ACA
ASURANS!
FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANSI MEDI +
PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM
1. Farmulr Kai ni herus si hanya untuk Naim rawat jalan dan beraku untuk set orang pasion sala
2. Formulirkiaim ini harus dis dengan lengkep oleh tertanggung/karyawan dalam hal etanggung berusiakurang dari 18
tahun dan doizer yang memoria.
43, Seti Mair harusciluken kepeda PT. Asurensi Central Asi (selanjunya disebut ACA dalem waktu paling lamba 5 har
‘ere sete tanggal pengobatan,
4, Semua kuitansi asi harus llampirkan dengan formulirin,disertal dengan dagnosa dokter dan dokumen sebagai beriut:
4] Untuk penunjang clagnostk, surat rujukan dari dokter den copy hasl pemefksasn laboratoriumrontgen
) Untuk cbat-obetan, copy resep dokter dan detail pemakaian obat.
5, Klim tidak dapat dibayar untuk keadzan-keadaan yang dikecualican seperti tercantum di dalam katentuan polis.
Cae Oe Eee ee)
Nomor Polis
Nomor Peserta:
Nama Pemegang Pols
Nama Karyswan
Nama TertanggunaiPasien
Saya, teranggunghkaryawan, dengan ini menyatakan bahwa Keterangan tersebut di stas adalah lengkap dan benar. Says,
teranggunghkaryawan, dengan ini member kuesa kepada dokter spesialls, doktor umur, rumah sakt atau Kinik, dongan siapa
tertangoung telah diperitsaateu cirawat, untuk memberkan keterangan lengkap mengenai eadaan/penyakittertanggung tetmasuk
dts mecisterdchulu kepada ACA dan pihak ketiga yang ditunjuksecara sah oleh ACA sebegei ecministretor.
Ditendatanganl dinnenu tangael
“TenanggungPesiealGryawan
ACA
ASURANS!
FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ASURANSI MEDI +
PETUNJUK PENGAJUAN KLAIM
4, Formlir aim ini harus si hanya untk tim rawat jalan den beraku untuk satu orang pasion saja
2, Formuli Kaim infharus dis dengan lengkap oleh trtanggungikaryawan dalam hal tetanggung berusis Kurang deri 18
tahun den doiter yang memeriksa
3, Sati Maim haruscljuken kepad2 PT. Asuransi Central Asia selanjunya disobut ACA dalam waktu paling lambat Shar
{eva selelahtanggal pengobatan.
4 Sema kutas\ si haus dlameitan dengan formalin dsr dengan iagnose dokter dn dolumen sebagai bait:
4] Untuk penunjana clagnostik, surat rujukan dal dlter dan copy hasl pemofiksaan laboratoriurontaen
) Untuk obatobatan, eapy resep dokter dan detail pemakaian ot.
5, Klsim tidak dapetdibayar untuk teadean keadean yang cikecusTian seperti terantum di dalam ketertuan pols.
CANN Cee
Nama Pamogang Polis Fs NOTEBOIE whic nen rooms
Nama Karyawan a oe Netto est et
Nama Tertanggung Pasion
Soya, terangaungikaryawan, dengan ini menyatakan bahwa Keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Saya,
tertanggunghkaryawan, dengan ini member kuasa kepada dokter spasialis, dokter umur, rumah sakt atau Klinik, dengan siapa
tertanggung telah diperiksa atau dirawat, untuk memberkan ketorangan lengkap mengerai eadaan/penyaktortanggung termasuk
data medisterdshulu kepada ACA dan pihak ketiga yang dtunjuk seeara sah oleh ACA sebagai adminlsirator.
Ditendatangani dono ng neem
TerianggungPesienKaryewanKETERANGAN DOKTER/RESUME MEDIS (diisi oleh yang memeriksa)
‘Nama dolter yang memeriksa
‘Tenggal pemeriksaan
‘Alamat dotaer yang memeriksa
‘Anamnesa
Diagnose
Terapianjuran pemerkszan
Saya, dokter yang merawat dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersabut di
‘adalah lengkap dan benar
Ditandatangant di. svonetanggat
‘Better Stempel Doktor
PT Asuronsi Centra Asia tidok monggantbiaya-biey®: fod supplement, susu,surt in sak, biaya katwbuku, kosmotih,
rmakana rede, act, proses st) & pomerksean togcetk besa intik Modal Shock up
KETERAN
Nama doktor yang memeriksa
Tanggal pemeritsaan
‘Alamst doktaryang memeriksa
‘Anarmnesa
Diagnosa
“Terapianjuran pemeriksaan
Saya, dokter yang merawat dengan Ini menyatakan bahwa keterangan tersebut dletae adalah lengkap dan benar
Ditandatangani di
. tanggal .
Bokter "Stempel Dotter
PT Asuransi Cental Asa tdak mengzand baya-bigya : food supplement. sus, surat jin sai, Baya karubuku, Kosmetik,
bredesitn a} & pomertsaan clagnostk berjuan intok Medic Check Up