ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

P DENGAN STROKE
HEMORAGIC PENURUNAN KESADARAN DI RUANG ICU
RSUD dr. SOEHADI PRIONEGORO SRAGEN

Tanggal/ jam MRS : 21 April 2018 jam 11.21 WIB

Tanggal /jam pengkajian : 21 April 2018 jam 14.00 WIB
Metode pengkajian : autoanamnesa dan alloanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Bedoro SambungMacan Sragen
Tanggal MRS : 21 April 2018
Diagnosa Medis : stroke hemoragic penurunan kesadaran
No. Reg : 526xxx
Dokter : dr. Sp.S,
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. G
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bedoro SambungMacan Sragen
Hubungan dengan Klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro pada 21 April
2018 jam 11.21 WIB, dengan keluhan pasien ditemukan tidak sadar
oleh keluarga di depan kamar mandi, penurunan kesadaran sejak pagi,
keluarga mengatakan klien tidak mau makan sejak 2 minggu SMRS,
ekstremitas kiri lemah untuk digerakkan sejak semalam. Hasil
pemeriksaan fisik di IGD, tanda – tanda vital: TD. 190/100 mmHg, N.
 106 x/menit, R. 24 x/menit, Sh. 36.3oC, SpO2 82%, GDS 102 mgdl,
GCS E1 V1 M5 Terapi di IGD, infuse Nacl 0.9% 20 Tpm, injeksi
ceftriaxone 2 gram/24 jam, inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam, inj. Manitol
125 cc /6 jam, inj. Kalnex 500 g/24 jam, inj. OMZ 1 vial/ 24 jam.
Terapi per Os: Amlodipin 1 x 10 mg, candesartin 1 x 16 mg. Kemudian
pasien di pindahkan ke bangsal ICU.
Saat di kaji kondisi pasien kesadaran somnolent, GCS E 1 V1 M5, sesak
nafas, terpasang O2 mask 5 liter, terpasang bed side monitor, infuse
pump, terpasang NGT diet cair, tanda – tanda vital: TD. 175/125
mmHg, R. 30 x/ menit, N. 70 x/menit, Sh. 36.3 oC. terdapat kelemahan
pada ekstremitas kiri
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien belum pernah mondok di RS. Keluarga
mengatakan tidak mengetahui apakah klien punya riwayat hipertensi
atau DM karena tidak pernah sakit dan tidak pernah periksa kesehatan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak mengetahui apakah keluarganya mempunyai
penyakit yang menular dan penyakit menular.
Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal Serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga mengatakan lingkungan sekitarnya bersih tidak ada penyakit
yang menular, lingkungan jauh dari sungai dan tempat pembuangan
sampah.
III. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
 Inspeksi: pergerakan dada simetris, terdapat penggunaan otot-otot
pernafasan, tidak ada bekas trauma, nafas cepat, posisi trakhea
berada di tengah.
 Palpasi: tidak terdapat bekas luka/jejas/krepitasi, tidak ada reaksi
nyeri, ekspansi paru kanan kiri sama
 Perkusi : sonor pada semua lapang paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, ada suara nafas tambahan
didapatkan ronchi (+)
 Tanda vital : R. 30 x/menit, SpO2. 98 %
2. Blood
 Tanda vital: TD. 175/125 mmHg, N. 70 x/menit, nadi teraba kuat
 Warna kulit warna kulit sawo matang/ tidak sianosis, akral teraba
hangat, capilarry refill < 3 detik,
 Tidak terdapat perdarahan eksternal,
3. Brain
Kesadaran somnolent, GCS E:1, M: 5, V: 1, Pupil mengecil saat diberi
cahaya, Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
4. Blader
Sebelum sakit klien biasa BAK 8 – 10 x dalam 24 jam, saat ini Klien
terpasang kateter menetap, jumlah urine saat di kaji 700 cc
5. Bowel
Sebelum sakit klien biasa BAB 1 kali sehari, BAB terakhir sebelum
masuk RS, klien tidak pernah menggunakan obat pencahar
6. Bone
Klien tidak mengalami gangguan fungsi musculoskeletal, klien
mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Kesadaran: somnolent
Tanda- Tanda Vital
 Tekanan Darah : 175/125 mmHg,
 Nadi
⁻ Frekuensi : 70 x/menit
⁻ Irama : ireguler
⁻ Kekuatan : kuat
 Respirasi
⁻ Frekuensi : 30 x/menit
 ⁻ Irama : ireguler
 Suhu : 36, 3oC
2. Kepala
 Bentuk kepala : mesocephal
 Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut rata, rambut nampak
beruban di beberapa tempat
 Kulit kepala : kulit kepala bersih tidak terdapat lesi
Muka
a. Mata
⁻ Palpebra : tidak oedema
⁻ Konjungtiva : tidak anemis
⁻ Sclera : tidak ikterik
⁻ Pupil : anisokor
⁻ Diameter ka/ki : ±3mm/±3mm
⁻ Reflek terhadap : Pupil mengecil
⁻ Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat secret, nafas cuping
hidung, terpasang O2 Mask 5 liter/menit
c. Mulut : mukosa oral kering, tak ada stomatistis,
d. Gigi : gigi agak kotor, terdapat caries, bau nafas khas
e. Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran normal, tidak
terdapat secret,
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran JVP
4. Dada
a. Paru- paru
 Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris Pernafasan
melalui hidung. Frekuensi 30 x/menit. Nafas cepat, ada
penggunaan otot tambahan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama di
seluruh lapang paru
 Perkusi : Suara hipersonor pada area paru
 Auskultasi: Terdengar bunyi Suara ronchi
b. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS ke 5
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara pekak, batas kanan jantung dan batas kiri
jantung
 Auskultasi: Terdengar suara Lub – Dub

5. Abdomen
  Inspeksi : Simetris, warna sama dengan kulit sekitar, tidak
ada achites
 Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
 Perkusi : Suara tympani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia
Klien mengatakan genetalianya bersih, terpasang kateter menetap
7. Rectum
Tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas
 Atas

Kiri Kanan
Kekuatan otot kanan / kiri 0 5
ROM kanan dan kiri Lemah Aktif
Perabaan akral Hangat Hangat
Perubahan bentuk tulang - -
Capilary refill time 2 dtk 2 dtk
Keluhan Kelemahan
  Bawah
Kiri Kanan
Kekuatan otot kanan / kiri 0 5
ROM kanan dan kiri Lemah Aktif
Perabaan akral Dingin dingin
Perubahan bentuk tulang - -
Capilary refill time 2 dtk 2 dtk
Keluhan Kelemahan

9. Balance Cairan
Intake Output Analisa

a. Minuman 800 cc a. Urin 1800 cc Intake 2500

b. Makanan 200 cc b. Fases 100 cc Output 2800
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah -
d. IWL 900 cc

Total : 2500 cc Total 2800 Balance -300 cc

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Tgl 21 April 2018
 Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal
HEMATOLOGI
(Darah Rutin 2)
Hemoglobin 13.10 g/dl 11.5-16.5

Eritrosit 7.80 juta/µL 4.04-6.13

Hematokrit 39.7 % 37.7-53.7

Leukosit 11.60 ribu/µL 4,5-11.5

Trombosit 255 ribu/µL 150-450

Gol darah B

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu 102 mg/dl <200

Lemak

Cholesterol total 151 mg/dl <220

Trigliserida 59 mg/dl <150

Ginjal

Ureum 29.0 mg/dl 10 – 50

Creatinin 0.59 mg/dl 0.6 - 11

Asam Urat 2.0 mg/dl 2.5 – 5.7

2.
3.

2.

2. Pemeriksaan EKG tgl 21 April 2018

EKG terlampir
 Hasil : sinus ritme

VI. TERAPI
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
21/04/2018 Cairan IV : 20 tpm (micro) Cairan isotonis menganti cairan tubuh.dan
Nacl 0.9 %
suplai elektrolit
Obat Parenteral: 2 gr /12 jam Antibiotik Menghentikan dan
- Ceftriaxone
mematikan pertumbuhan
bakteri
- Citicolin 500mg/12 jam Neurotropik Mengurangi kerusakan
vasodilator jaringan otak dan
meningkatkan metabolisme
glukosa otak
- Manitol 125 cc/ 6 jam Diuretic Meningkatkan
pembentukan urine,
membantu pengeluaran
natrium dan air
- Omeprazole 40 mg/ 24 jam Penghambat Mengurangi produksi asam
pompa proton lambung
Per Os Calcium Mengobati tekanan darah
- Amlodipin 10 mg/24jam
channel blokers tinggi dan serangan anina
(antagonis
pectoris
calcium)
⁻ Candesartane 16 mg/24 jam Penghambat Menurunkan tekanan darah
reseptor
angiotensin
22/04/2018 Cairan IV : 20 tpm (micro) Cairan isotonis menganti cairan tubuh.dan
Nacl 0.9 %
suplai elektrolit
Obat Parenteral: 2 gr /12 jam Antibiotik Menghentikan dan
- Ceftriaxone
mematikan pertumbuhan
bakteri
 - Citicolin 500mg/12 jam Neurotropik Mengurangi kerusakan
vasodilator jaringan otak dan
meningkatkan metabolisme
glukosa otak
- Manitol 125 cc/ 6 jam Diuretic Meningkatkan
pembentukan urine,
membantu pengeluaran
natrium dan air
- Omeprazole 40 mg/ 24 jam Penghambat Mengurangi produksi asam
pompa proton lambung
Per Os Calcium Mengobati tekanan darah
- Amlodipin 10 mg/24jam
channel blokers tinggi dan serangan anina
(antagonis
pectoris
calcium)
⁻ Candesartine 16 mg/24 jam Penghambat Menurunkan tekanan darah
reseptor
angiotensin

VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. P No. CM : 526xxx
Umur : 62 tahun Diag. Medis : stroke hemoragic
No Hari/tangg Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
al/Jam
1 21/04/2018 DS: Ketidakefektifan aliran darah
 Keluarga mengatakan klien perfusi jaringan ke otak
tidak sadar sejak pagi sebelum cerebral
terhambat
dibawa ke rumah sakit
DO:
 Kesadaran somnolent
 GCS E1 V1 M5, pupil miosis ( 2
mm ), reaksi pupil +/+.
 klien terlihat lemah
 Penurunan respon motorik
 Terdapat kelemahan pada
ekstremitas kiri

2 21/04/2018 DS : - Pola napas tidak Depresi

DO: efektif pusat
 RR 30x/menit pernapasan
 terdapat retraksi intercosta,
 napas cepat,
 terdengar bunyi rochi basah di
basal paru
 terpasang O2 Mask 5 liter

3 21/04/2018 DS: keluarga klien mengatakan Hambatan Kelemahan

semua kebutuhan klien dibantu. mobilitas fisik otot

DO:
 Klien terlihat berbaring di
tempat tidur.
 Klien tidak mampu sama sekali
bergerak pada ekstrimitas yang
lumpuh
 Eksteremitas kiri kekuatan otot
0 rentang gerak tidak aktif,
 mengalami kelemahan
 Aktivitas semua di bantu
keluarga
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral bd aliran darah ke otak
terhambat
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
3. Hambatan mobilitas fisik bd Kelemahan otot

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. CM : 526xxx
Umur : 62 tahun Diag. Medis : stroke hemoragic
Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

21/04/2018 1 Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis

keperawatan diharapkan suplai 1. Monitor ukuran,
aliran darah ke otak lancar dengan kesimetrisan, reaksi dan
kriteria hasil: bentuk pupil
2. Monitor tingkat
NOC:
kesadaran klien
Circulation status
3. Monitir tanda-tanda vital
Tissue perfusion cerebral 4. Monitor keluhan nyeri
 Nyeri kepala / vertigo kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien
berkurang sampai dengan
terhadap pengobatan
hilang
Terapi oksigen
 Berfungsinya saraf dengan
1. Bersihkan jalan nafas
baik
dari secret
 Tanda-tanda vital stabil 2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
 pemberian oksigen
6. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
21/04/2018 2 Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3x24 jam Airway Management
diharapkan pola nafas dapat 1. Atur posisi tidur untuk
efektif dengan batasan memaksimalkan ventilasi.
karakteristik : 2. Kaji adanya pucat dan
NOC
sianosis
Respiratory status : Ventilation
3. Monitor kecepatan, irama
Respiratory status : Airway
usaha respirasi, dan tanda
patency
vital tiap 8 jam
Vital sign Status
4. Ajarkan teknik relaksasi
a. sesak nafas berkurang.
5. Kolaborasi: medis (untuk
b. Nyeri berkurang.
c. Tidak ada penggunaan alat program terapi: pemberian
bantu pernafasan. oksigen, obat, cairan,
d. Tanda – tanda vital stabil.
nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu
nafas), dan fisoterapi
21/04/2018 3 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy :
keperawat 3 x 24 jam klien dapat ambulation
bergerak dan dapat beraktivitas 1. Kaji penyebab intoleransi
dengan KH: aktivitas.
NOC: 2. Kaji tonus otot.
 Joint Movement : Active 3. Ubah posisi 2 jam sekali.
 Mobility level 4. Lakukan ROM pasif.
5. Lakukan perawatan kulit.
 Klien dapat bangun dan
beraktivitas sendiri.
 Tidak terjadi kerusakan
 integritas kulit.
 Kekuatan otot normal.

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. CM : 526xxx
Umur : 62 tahun Diag. Medis : stroke hemoragic
Hari/ Tgl/ No. Dx Implementasi Respon Ttd
Jam

21/04/2018 1. 1. Memonitor ukuran, DS: -

Jam 14.00 DO:
kesimetrisan, reaksi dan
s/d 21.00 Pupil isokor, diameter
bentuk pupil
kanan/kiri 2mm/2mm,
reaksi cahaya +/+.
2. Memonitor tingkat DS-
DO:
kesadaran klien
Kesadaran klien somnolent
GCS: E1 M5 V1
DS: -
DO:
3. Memonitor tanda-tanda
TD: 150/100mmhg, nadi
vital
80x/menit, suhu 36ºc, RR.
34 x/mnt
DS:-
DO:
4. Memberikan oksigen
Klien terpasang O2 Mask 5
sesuai intruksi
liter, sesak nafas (+)
DS: keluarga mengatakan
 paham penjelasan perawat
5. Memberikan penjelasan DO:
kepada keluarga tentang Keluarga dapat menjawab
pentingnya pemberian pertanyaan perawat setelah
oksigen selesai pendkes.

21/04/2018 2 1. Mengatur posisi tidur DS:-

Jam 14.00 DO:
untuk memaksimalkan
s/d 21.00 Klien tidur dengan posisi
ventilasi.
terlentang dengan 1 bantal
DS: -
DO:
2. Mengkaji adanya pucat
Konjungtiva tidak anemis,
dan sianosis
ektremitas tidak cyanosis
DS:-
DO:
TD: 150/100mmhg, nadi
3. Memonitor kecepatan,
80x/menit, suhu 36ºc, RR.
irama usaha respirasi,
34 x/mnt
dan tanda vital tiap 8 Nafas cepat ireuler
DS:-
jam
DO:
Obat masuk infuse lancer
tak ada tanda alergi
4. Memberikan terapi :
inj. Citicolin 500 mg/
12 jam, inj. Manitol 125
cc /6 jam
21/04/2018 3 1. Mengkaji penyebab DS: -
Jam 14.00 DO:
intoleransi aktivitas.
s/d 21.00 Klien mengalami
kelemahan ekstremitas kiri
DS:-
DO:
2. Mengkaji tonus otot.
Eksteremitas kiri kekuatan
otot 0 rentang gerak tidak
aktif, mengalami
 kelemahan
DS:-
3. Mengubah posisi 2 jam DO:
sekali. Pasien di ubah posisi
miring kanan
. DS:
Keluarga bersedia
4. Mengajarkan keluarga
DO:
untuk mengubah posisi Keluarga mampu
klien setiap 2 jam. melakukan alih baring dan
mengetahui manfaatnya

22/04/2018 1. 1. Memonitor ukuran, DS: -

Jam 14.00 DO:
kesimetrisan, reaksi dan
s/d 21.00 Pupil isokor, diameter
bentuk pupil
kanan/kiri 2mm/2mm,
reaksi cahaya +/+.
DS-
DO:
2. Memonitor tingkat
Kesadaran klien somnolent
kesadaran klien
GCS: E1 M5 V1
DS: -
DO:
TD: 150/100mmhg, nadi
3. Memonitor tanda-tanda
80x/menit, suhu 36ºc, RR.
vital
34 x/mnt
DS:-
DO:
Klien terpasang O2 Mask
5 liter, sesak nafas (+)
4. Memberikan oksigen DS: keluarga mengatakan
sesuai intruksi paham penjelasan perawat
DO:
Keluarga dapat menjawab
pertanyaan perawat
5. Memberikan penjelasan
 kepada keluarga tentang setelah selesai pendkes.
pentingnya pemberian
oksigen

22/04/2018 2 1. Mengatur posisi tidur DS:-

Jam 14.00 DO:
untuk memaksimalkan
s/d 21.00 Klien tidur dengan posisi
ventilasi.
terlentang dengan 1 bantal
DS: -
DO:
2. Mengkaji adanya pucat
Konjungtiva tidak anemis,
dan sianosis
ektremitas tidak cyanosis
DS:-
DO:
TD: 150/100mmhg, nadi
3. Memonitor kecepatan,
80x/menit, suhu 36ºc, RR.
irama usaha respirasi,
34 x/mnt
dan tanda vital tiap 8 Nafas cepat ireuler
DS:-
jam
DO:
Obat masuk infuse lancer
tak ada tanda alergi
4. Memberikan terapi :
inj. Citicolin 500 mg/
12 jam, inj. Manitol 125
cc /6 jam

22/04/2018 3 1. Mengkaji penyebab DS: -

Jam 14.00 DO:
intoleransi aktivitas.
s/d 21.00 Klien mengalami
kelemahan ekstremitas kiri
DS:-
DO:
2. Mengkaji tonus otot.
Eksteremitas kiri kekuatan
otot 0 rentang gerak tidak
aktif, mengalami
kelemahan
DS:-
DO:
 3. Mengubah posisi 2 jam Pasien di ubah posisi
sekali. miring kanan
DS:
Keluarga bersedia
4. Mengajarkan keluarga DO:
Keluarga mampu
untuk mengubah posisi
melakukan alih baring dan
klien setiap 2 jam.
mengetahui manfaatnya

X. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. P No. CM : 526xxx
Umur : 62 tahun Diag. Medis : stroke hemoragic
No Hari / tgl / jam Evaluasi TTD
Dx

1 21/04/2018 S:
Jam 21.00 keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
 kesadaran somnolent, GCS E1 V1 M5
 Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
 TD: 150/100mmhg, nadi 80x/menit, suhu
36ºc, RR. 34 x/mnt
A: masalah belum teratasi.
P: pertahankan intervensi
 Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
 Monitor tingkat kesadaran klien
 Monitir tanda-tanda vital
  Berikan oksigen sesuai intruksi
 Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
2 21/04/2018 S:
Jam 21.00 keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
 Klien tidur dengan posisi terlentang
dengan 1 bantal
 Konjungtiva tidak anemis, ektremitas
tidak cyanosis
 TD: 150/100mmhg, nadi 80x/menit, suhu
36ºc, RR. 34 x/mnt
 Nafas cepat ireuler
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
 Kaji adanya pucat dan sianosis
 Monitor kecepatan, irama usaha
respirasi, dan tanda vital tiap 8 jam
 Kolaborasi: medis (untuk program
terapi: pemberian oksigen, obat,
cairan, nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis, pemasangan alat
bantu nafas), dan fisoterapi
3 21/04/2018 S:
Jam 21.00 keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
 Klien tidak mampu sama sekali bergerak
 pada ekstrimitas yang lumpuh,
 Eksteremitas kiri kekuatan otot 0 rentang
gerak tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
 Kaji tonus otot.
 Ubah posisi 2 jam sekali.
 Ajarkan keluarga untuk alih baring
tiap 2 jam
1 22/04/2018 S:
Jam 21.00
keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
 kesadaran somnolent, GCS E1 V1 M5
 Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
 TD: 150/100mmhg, nadi 80x/menit, suhu
36ºc, RR. 34 x/mnt
A: masalah belum teratasi.
P: pertahankan intervensi
 Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
 Monitor tingkat kesadaran klien
 Monitir tanda-tanda vital
 Berikan oksigen sesuai intruksi
 Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
2 22/04/2018 S:
Jam 21.00
keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
  Klien tidur dengan posisi terlentang
dengan 1 bantal
 Konjungtiva tidak anemis, ektremitas
tidak cyanosis
 TD: 150/100mmhg, nadi 80x/menit, suhu
36ºc, RR. 34 x/mnt
 Nafas cepat ireuler
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
 Kaji adanya pucat dan sianosis
 Monitor kecepatan, irama usaha
respirasi, dan tanda vital tiap 8 jam
 Kolaborasi: medis (untuk program
terapi: pemberian oksigen, obat,
cairan, nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis, pemasangan alat
bantu nafas), dan fisoterapi
3 22/04/2018 S:
Jam 21.00
keluarga klien mengatakakan klien masih
belum sadar, klien belum bisa diajak
komunikasi
O:
 Klien tidak mampu sama sekali bergerak
pada ekstrimitas yang lumpuh,
 Eksteremitas kiri kekuatan otot 0 rentang
gerak tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
 Kaji tonus otot.
 Ubah posisi 2 jam sekali.
 Ajarkan keluarga untuk alih baring
tiap 2 jam