ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY”R”

DI PUSKESMAS BUER

Tanggal :24-02-2011 No.REGISTER:

Jam:07.30

1.PENGUMPULAN DATA

A.IDENTITAS
Nama Ibu :Ny”R” Nama suami : Tn”S”
Umur :18 tahun Umur :20 tahun
Suku/bangsa :Sasak/WNI suku/bangsa :Sasak/WNI
Agama :islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Nelayan
Alamat :Kramat Alamat :Kramat

1.ANAMNESA
-.Alasan utama masuk kamar bersalin : mau melahirkan
-.keluhan umum:ibu datang dengan keluhan hamil 9 bulan di sertai sakit perut peni menjalar ke
perut sejak pukul 01.00 di sertai keluar darah bercampur lendir dari jalan lahir.

-.Tanda-Tanda persalinan

Kontraksi uterus kuat sejak jam 13.30

frekuensi:1 x dalam 10 menit
lama nya :45 detik
lokasi ketidak nyamanan :di daerah genetalia,pinggang,dan perut.
-.masalah-masalah khusus :tidak ada
-.Riwayat menstruasi
*menorele :13 tahun
*.Siklus :28 hari teratur
*Bau :Khas
*Warna :Merah
*Lama :7 hari
*banyaknya: ± 50 cc
-Riwayat kehamilan sekarang
*HPHT :25-6-2010
*HTP :2-4-2011
*ANC :teratur,frekwensi 4 x di posyandu dan puskesmas buer
*keluhan lain:tidak ada
*pergerakan janin dalam 24 jam >10 kali
* obat-obatan yang di konsumsi saat hamil
ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil
- Riwayat imunisasai: 2 x di posyandu
- Riwayat kehamilan persalinaan yang lalu
 Hamil Umur jenis tempat sex BB kesulitan
ke kehamilan persalinan persalinan (JK) Lahir K P N
ini

- pola kebutuhan sehari-hari

No Pola kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

1 Nutrisi Makan 3 x sehari,porsi:1 -2 piring Makan 3_4 x sehari

Menu:nasi,lauk,sayur,buah
2 Eliminasi BAB 1kali sehari,konsisten
lembek,BAK 4 kali sehari,warna
kuning jernih
3 Aktifitas Pagi sampai sore aktif bekerja
sebagai ibu rumah tangga
4 Istirahat Siang 1-2 jam,malam 6-7 jam
5 Pola personal
hyglene Mandi 2 x sehari,ganti pakaian
sehabis mandi
porsi:2-1/2 piring
menu:nasi,sayur,lauk,buah
BAB 2 kali sehari
konsisten lembek,BAK 6
x sehari
Aktif bekerja di pagi hari
sebagai ibu rumah pagi
Siang1-2 jam,malam 6-7
jam jam mandi 2 x sehari,
Mandi 2 x sehari,ganti
pakaian sehabis mandi
Mandi 2 x sehari,ganti
pakaian sehabis mandi

-psikologis
*tanggapan dan dukungan keluarga trhadap kehamilan nya
ingin mengatakan ini adalah kehamilan yang di inginkan
*pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami beserta keluarga
*keluhan lain:tidak ada

C.pemeriksaan fisik
1.keadaan umur :baik kesadaran :empocmentis
keadaan emosi:stabil
2.Tanda-Tanda Vital
To:110/80 mmhg,N:80 NM,5:37c,NR:20x/m

D.PEMERIKSAAN KHUSUS
1.Inspeksi
-kepala:bersih,tidak ada ketombe
-muka :tidak pucat
-mata :konjungtivei tidak anemis,sklera tidak ikhterik
-telinga:tidak ada sinaren
-hidung:tidak ada secret
-mulut:bibir tidak kering,tidak ada kories,pada gigi
-payudara:simetris,oreoki kehitaman,puting susu menonjol
-Abdomen:tidak ada luka bekas operasi
-kandung kemih:kosong
-perireum:tidak ada luka perut
-wiva dan vagina:merah tidak ada luka
-kelenjar botholin:tidak ada pembekakan
-Anus:tidak ada lemorroid

2.palposi
a.payudara :tidak ada bonjolan,tidak ada p\nyeritakan,sudah ada pengeluaran asi
b.abdomen
leopoid 1 :T-FUL:2b cm (2325gr),teraba bokong di fundis
loepoid 2 :keras,memanjang seperti papan di sebelah kanan ibu (puka)
loepoid 3 :bulat,keras,tidak dapat di gerakkan (prostep)
loepoid 4 :kepala masuk PAP 1/5

3.Auskultasi
djj :positif
irama :teratur
frekuensi:11-12-11=136 /m

4.perkursi
reflek patella:+/+
-pemeriksaan dalam
VT 0/ 8 CM,EFF 75%,KET (+),kep H3 teraba,ubun-ubun kecil koron depan,tidak
teraba bagian terkecil janin,kesan punggul normal

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak di lakukan karena tidak memiliki indekasi
2.INTERPRETASI DATA
a.Diagnosa
gipo Ao-ouk 3-38mgg,tunggal,hidup,intra uteri,letak kepala,klu ibu dan janin baik
dengan inportu kala 1 fase aktif
Dasar :
-ibu mengatakan hamil pertama
-ibu mengatakan tidak pernah melahirkan
-ibu mengatakan tidak pernah keguguran
-HPHT:25-6-2010
-HTP:2-4-2011
-T.FUT26 CM,let kep,djj +,irama teratur,frekuensi 11-12-11=136x/m
-hasil pemeriksaan di dapat TD:110/80 mmhg,N :80x/m,5:37c,RR:20NM
6 masalah

C.kebutuhan
-
3.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

4.MENETAPKAN KEBUTUHAN/TINDAKAN SEGERA,KONSULTASI,KALOBORASI

DENGAN DENGAN TENAGA KESEHATAN YANG LAIN

a.kebutuhan sendiri
b.kebutuhan kalaborasi
c.kebutuhan rujukan
4.RENCANA ASUHAN
1.melakukan pemeriksaan fisik
2.anjuran ibu untuk makan dan minum yang cukup
3.anjurkan ibu untuk miring kiri (posisi yang nyaman menurut ibu )
4.siapkan alat portus
5.observasi pembukaan,penurunan,TD.suhu tiap 4 jam
6.observasi DJJ,lis,nadi setiap 30 menit
7.dukungan moril beritahu ibu hasil pemeriksaan
5.PELAKSANAAN
1.mela