INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMATO

NOMBRE DE LA CONTRATISTA:
Escriba la razón social y/o el nombre comercial del contratista.

PROYECTO
Seleccione el proyecto de ChevronTexaco Occidente de Venezuela para el cual la empresa contratista ejecuta su trabajo (Boscán /
LL-652).

LOCALIDAD O AREA
Seleccione o escriba la o las localidades ó áreas específicas (Richmond, EF-2, EF-3, Z-9, Area Norte, Area Sur, Plataforma, etc.). Si
son varias localidades para un mismo proyecto y un mismo departamento, escriba el área (Area Norte, Area Sur, Lago, Tierra, etc.)

DEPARTAMENTO
Seleccione de la lista el departamento para el cual el contratista ejecuta actividades, en caso de trabajar para más de uno, elabore
un reporte por departamento indicando las horas correspondientes.

MES Y AÑO REPORTADO

Escriba el nombre del mes en curso y el número del año en curso del período al que corresponden las estadísticas MMMM-AAAA. Ej.: Junio-2004.

FECHA DE ENTREGA
Indique la fecha en la cual se entregó este reporte (dd/mm/aa). Ej. 26/05/02 NOTA: Debe ser entregado los día 26 de cada mes

Horas/Hombre
Incluya las Horas/Hombre correspondiente al personal utilizado por el contratista para ejecutar sus actividades, incluya
las horas de empresas sub-contratistas utilizadas.
Número de H/H Represente la sumatoria total del número de horas hombre correspondientes al personal del contratista o sub-contratista que prestó servicios
fisicamente en las instalaciones de ChevronTexaco Occidente de Venezuela durante el mes en curso. No debe ser un promedio diario, ni
tampoco debe incluir horas hombre correspondientes a otros proyectos, se debe incluir las empresas sub-contratistas involucradas en el área.
En el caso de trabajos fuera de nuestras instalaciones, si el trabajo es supervisado por un representante de ChevronTexaco incluir estas horas
en un reporte indicando en la localidad ó área el Patio del Contratista.

Número de Personas Representa la sumatoria total del número de personas del contratista o sub-contratista que prestaron servicios fisicamente en las instalaciones
de ChevronTexaco o en instalaciones del contratista bajo supervisión directa de un representante de ChevronTexaco durante el mes en curso.
No debe ser un promedio diario, ni tampoco debe incluir horas hombre correspondientes a otros proyectos. Incluir horas/hombre trabajadas
por el personal de empresas sub-contratadas.

LAGGING INDICATORS (REACTIVOS):

Eventos Reportados
Tiempo Perdido Inserte el número total de lesiones de tiempo perdido correspondientes al mes en curso.
Trabajo Restringido Inserte el número total de lesiones de trabajo restringido correspondientes al mes en curso.
Tratamiento Medico Inserte el número total de lesiones de tratamiento medico correspondientes al mes en curso.
Primeros Auxilios Inserte el número total de lesiones de primeros auxilios correspondientes al mes en curso.
TOTAL El total de lesiones es calculado automáticamente por la fórmula insertada en dicha celda. Usted
no podrá modificar el contenido de la celda.

Número de Dias Cargados (DAFW)

Tiempo Perdido Inserte el número total de días de tiempo perdido correspondientes a los accidentes de tiempo perdido del
mes en curso.
Trabajo RestringidoInserte el número total de días de trabajo restringido correspondientes a los accidentes de
trabajo restringido del mes en curso.
TOTAL El total de días cargados o perdidos es calculado automáticamente por la fórmula contenida en
dicha celda. Usted no podrá modificar el contenido de la misma.

Desempeño (Incidentes Registrables)

Fecha Ultimo IR Introduzca la fecha del último incidente registrable ocurrido al contratista en el año en curso.

Dias sin IR Introduzca los días transcurridos desde el último Incidente Registrable ocurrido al contratista.

Meta Dias sin IR Coloque en este recuadro la meta a alcanzar en días sin Incidentes Registrables.

FECHA Y TIPO DE LOS ACCIDENTES REGISTRABLES Y DESCRIPCION DE OTROS ACCIDENTES OCURRIDOS SIN LESIONES PERSONALES / ACCIDENTES
VEHICULARES:
Incluya la fecha y clasificación de los eventos descritos en los "Eventos Reportados" si los hubo, Describa otros eventos o casi-accidentes ocurridos durante el mes en
curso que no incluyan lesiones personales. Ej.Explosion, derrame, incendio, daño material, accidente vehicular, etc.

ACTIVIDADES ORIENTADAS HACIA LA PREVENCION DE ACCIDENTES:

Indique todas aquellas actividades ejecutadas en el mes orientadas a la prevención y reducción de accidentes y lesiones personales.
OBSERVACIONES DE LA CONTRATISTA:
Indique otros aspectos importantes para usted que no hayan sido mencionados en los campos anteriores.

INDICES
IFB El Indice de Frecuencia Bruta es calculado automaticamente por la fórmula contenida en dicha
celda. Usted no podrá modificar el contenido de la misma.
IFN El Indice de Frecuencia Neta es calculado automaticamente por la fórmula contenida en dicha
celda. Usted no podrá modificar el contenido de la misma.
Severidad El Indice de Severidad es calculado automaticamente por la fórmula contenida en dicha celda.
Usted no podrá modificar el contenido de la misma.

Lleve un acumulado de sus horas e incidentes, calcule una frecuencia mensual y una frecuencia acumulada en el año.
Incluya esto como parte de la revisión del desempeño del gerente del contratista.

LEADING INDICATORS (PROACTIVOS):

H/H Actividades de Seguridad: Este indicador corresponde a todas las horas/hombre invertidas en actividades de seguridad
(Entrenamientos, inspecciones, seguimiento, investigación de eventos, charlas de seguridad, revisión de ART, reuniones pre-trabajo,
etc.) y se calcula por la cantidad de horas por persona. Describir estas actividades en las observaciones.

Eventos reportados / Casi-Accidentes: Todos los eventos "Registrables", primeros auxilios, accidentes vehiculares y casi-
accidentes reportados por el contratista en el mes, especificando en el área de observaciones la descripción y fecha del evento.

Investigaciones Realizadas: En base a los eventos reportados, indicar el No. de investigaciones realizadas.

Actos y Condiciones Reportados por los Trabajadores: Incluir todos los reportes "documentados" realizados por los trabajadores
a través de algún programa de observación o directamente a su supervisor.

Inspecciones realizadas en campo: Colocar el número de las inspecciones realizadas "DOCUMENTADAS" realizadas por
supervisores de obra ó supervisores de seguridad.

Inspecciones Gerenciales: Colocar el número de inspecciones Gerenciales "DOCUMENTADAS" realizadas por la gerencia.

No. de Seguimiento a Inspecciones: Del No. de inspecciones realizadas colocar cuales han tenido un seguimiento formal
DOCUMENTADO.

Entrenamientos Realizados: Colocar el Número de entrenamientos formales y según programa en Salud, Seguridad o Ambiente
realizados (No incluye charlas de seguridad), se debe mantener registro de estos entrenamientos.

Charlas de Seguridad: Colocar el No. de charlas de seguridad realizadas durante el mes, incluyendo charlas pre-trabajo y charlas
semanales. (El No. de horas se suma en la columna de H/H actividades de seguridad.

Es importante que TODAS las empresas llenen con información REAL estos recuadros, la información debe ser auditable, de los
números reportados se deben mantener registros (inspecciones, charlas, seguimientos, reportes de los trabajadores).

POR LA EMPRESA CONTRATISTA

FIRMA: coloque su firma en original

NOMBRE: Coloque su nombre y apellido

C.I.: Coloque su número de cédula de identidad.
 HOSPITALIZACION FALCON S.A.
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE
REPORTE MENSUAL DE ESTADISTICAS DE ACCIDENTABILIDAD
MES Y
AÑO
NOMBRE DE LA EMPRESA SUCURSAL AREA DE OPERACIONES DEPARTAMENTO FECHA DE ENTREGA
REPORTA
HOSPITALIZACION FALCON, SA PRINCIPAL/ UNICA ADMINISTRACION/ OPERACIONES SIAHO DO
Sep-16 30/09/2016

INDICADORES (REACTIVOS)
Desempeño
Horas/Hombre Eventos Reportados Número de Dias Cargados (DAFW)
(Incidentes Registrables)
Trabajo
Número de Tiempo Tratamiento Primeros Tiempo Trabajo Fecha Dias sin META Dias sin
Número de H/H Restringid TOTAL TOTAL
Personas Perdido Medico Auxilios Perdido Restringido Ultimo IR IR IR
o
2,080 380 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FECHA Y TIPO DE LOS ACCIDENTES REGISTRABLES Y DESCRIPCION DE OTROS ACCIDENTES OCURRIDOS SIN LESIONES PERSONALES / ACCIDENTES VEHICULARES:
Sin Observaciones

ACTIVIDADES ORIENTADAS HACIA LA PREVENCION DE ACCIDENTES:

Charlas, Inspecciones,

FRECUENCIA BRUTA (IFB) = N° TOTAL DE ACCIDENTES x 1.000.000 H/H = 0 x 1000000 =

0.00
N° TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS 2,080
IR = Incidentes Registrables para
COPRA Tratamiento Médico, Trabajo
Restringido, Tiempo Perdido y
FRECUENCIA NETA (IFN) N°=TOTAL DE ACC. CON INCAPACIDAD x 1.000.000 H/H
= 0 x 1000000 =
0.00 Fatalidades, etc.
N° TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS 2,080

SEVERIDAD = N° DE DIAS CARGADOS x 1.000.000 H/H = 0 x 1000000 =

0.00
N° TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS 2,080

INDICADORES (PROACTIVOS) COORDINACION SIAHO

NOMBRE ING. CARLOS SOTO
Reportados por los
H/H actividades de

Reportados / Casi-

Entrenamientos
Investigaciones

Seguimiento a
Inspecciones

Inspecciones

Inspecciones
trabajadores
Condiciones

Gerenciales
Accidentes

Realizados
Realizadas

Charlas de
Seguridad
realizadas
seguridad

Eventos

Actos y

No. de

C.I. 15.053.778

16 0 0 0 8 0 0 0 3