DIAGNOSA DAN INTERVENSI GANGGUAN PERSYARAFAN

PADA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

Asti Rosanti Dewi 34403515014

Asty Lestari Octaviani 34403515015
Eneng Risma 344035150
Ferry Muhammad Taufik 344035150
Intan Meriyani 344035150

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
2018
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI GANGGUAN PERSYARAFAN
PADA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
Ditandai :
a. Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
b. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
c. Defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
d. Perubahan tanda-tanda vital
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular, ketidakmampuan
dalam persespi kognitif
Ditandai :
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,
keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
a. Gangguan artikulasi
b. Tidak mampu berbicara / disartria
c. ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
d. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensif.
4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai :
a. Disorientasi waktu, tempat , orang
b. Perubahan pola tingkah aku
c. Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
d. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
e. Perubahan pola komunikasi
f. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik
 5. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun, hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
a. Keluhan masukan makan tidak adekuat
b. Kehilangan sensasi pengecapan
c. Rongga mulut terinflamasi

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx 1 :
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
Ditandai :
a. Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
b. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
c. Defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
d. Perubahan tanda-tanda vital

Tujuan Pasien / kriteria evaluasi :

a. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /

motorik
b. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
c. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :

a. Monitor dan catat status neurologis secara teratur

Rasional : melihat penurunan dan peningkatkan saraf
b. Monitor tanda-tanda vital
Rasional : menentukan keadaan klien
c. Evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0
Rasional : melihat reaksi dan fungsi
d. Bantu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan
lapang pandang / persepsi lapang pandang
Rasional : mengurangi penurunan penglihatan
e. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami
gangguan fungsi
 Rasional : mengurangi penurunan fungsi
f. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.
Rasional : agar tidak kaku
g. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan
sesuai indikasi
Rasional : Untuk kenyamanan
Kolaborasi :
a. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
b. Berikan medikasi sesuai indikasi
c. Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )
d. Antihipertensi
e. Vasodilator perifer, misal cyclandelate, isoxsuprine.
f. Manitol

2. Dx : 2
Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuskular, ketidakmampuan
dalam persespi kognitif
Ditandai :
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,
keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan Pasien / kriteria evaluasi :
a. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian
tubuh
b. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaannya
c. Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi :

a. Ubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

Rasional : mencegah terjadinya dekubitus
b. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
Rasional : agar tidak terjadinya kekakuan
c. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama
periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
 Rasional : kenyamanan klien
d. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
Rasional : untuk kenyamanan, dan memudahkan pengaturan posisi
e. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
Rasional : untuk kenyamanan

Kolaborasi :

a. Konsul ke bagian fisioterapi

b. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
c. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Dx 3 :
Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
a. Gangguan artikulasi
b. Tidak mampu berbicara / disartria
c. ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
d. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensif.

Tujuan pasien / kriteria evaluasi

a. Pasien mampu memahami problem komunikasi

b. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
c. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi :

a. Bantu menentukan derajat disfungsi

Rasional : agar tidak terjadinya disfungsi
b. Sediakan bel khusus jika diperlukan
Rasional : mencegah kegawatdaruratan
c. Sediakan metode komunikasi alternative
Rasional : untuk kenyamanan
d. Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien
Rasional : untuk kenyamanan
 e. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
Rasional : terciptanya saling kepercayaan
f. Bicara dengan nada normal
Rasional : mencegah terjadinya prasanka buruk dan mengurangi keadaan
g. Kolaborasi : Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Dx 4 :
Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai :
a. Disorientasi waktu, tempat , orang
b. Perubahan pola tingkah aku
c. Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
d. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
e. Perubahan pola komunikasi
f. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / kriteria hasil :

a. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
b. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
c. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi :

a. Kaji patologi kondisi individual

Rasional : mencegah penurunan kesadaran
b. Evaluasi penurunan visual
Rasional : mencegah penurunan kesadaran
c. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
Rasional : agar pasien tidak tersinggung
d. Sederhanakan lingkungan
Rasional : untuk kenyamanan dan memepercepat kesembuhan
e. Bantu pemahaman sensori
Rasional : mengurangi ketidak reaksi saraf
 f. Beri stimulasi terhadap sisa-sisa rasa sentuhan
Rasional : mengurangi kematian sel-sel saraf
g. Lindungi psien dari temperatur yang ekstrim
Rasional : menjaga kenyamanan
h. Pertahankan kontak mata saat berhubungan
Rasional : meningkatkan kepercayaan
i. Validasi persepsi pasien
Rasional : menentukan keluhan

5. Dx 5 :
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun, hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
a. Keluhan masukan makan tidak adekuat
b. Kehilangan sensasi pengecapan
c. Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi :

a. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu

makan
b. BB stabil
c. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi :

a. Pantau masukan makanan setiap hari

Rasional : untuk menentukan intake dan output
b. Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
Rasional : melihat penuruna BB
c. Dorong pasien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
Rasional : menjaga keseimbangan BB
d. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak
dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
Rasional : untuk kenyamanan
e. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Rasional : mengkur output pasien
Kolaborasi:
a. Pemberian anti emetic dengan jadwal regular
b. Vitamin A,D,E dan B6
c. Rujuk ahli diit
d. Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral