Professional Documents
Culture Documents
P
DENGAN HERNIA INGUINAL DEXTRA DI RUANG MAWAR
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Ngrambe Ngawi
Umur : 69 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki -laki
Umur : 34 th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngrambe Ngawi
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 6 bulan yang lalu muncul benjolan
dari lipatan paha kanannya, awalnya benjolan tersebut kecil. Jika
pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun saat
berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak
pernah merah. Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah
menurun. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang
keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Sejak 1 hari yang lalu benjolan
tidak dapat dimasukkan lagi. Pasien merasa mual, tidak muntah, tidak
mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa
kentut. Pasien datang ke poli bedah untuk memeriksakan kondisinya,
setelah di periksa pasien di sarankan untuk mondok dan akan
dilakukan tindakan operasi. Saat pengkajian di dapatkan data pasien
mengeluh terasa nyeri pada lipatan paha kanan, nyeri hilang timbul
skala 6 nyeri terasa seperti tertusuk. Pasien mengatakan merasa cemas
karena hari ini akan dilakukan tindakan operasi. Tanda vital pasien
160/90mmHg, S. 37.60C, N. 90x/menit, R. 24x/menit. Terapi yang
didapatkan inf. RL 20 tpm, inj. Pycin 750 mg/ 8 jam, inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam, inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah punya riwayat mondok di RS.
Pasien selama ini hanya sakit biasa seperti batuk, pilek dan hanya di
periksakan ke puskesmas. Pasien merasa tidak punya riwayat alergi
makanan ataupun obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menurun / penyakit menular.
Genogram :
Keterangan
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: meninggal
: Tinggal satu rumah
II. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien
sakit biasanya membeli obat dan periksa ke dokter.
B. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
1. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
a. Antropometri
BB = 60 Kg, TB = 165 Cm
IMT = BB/TB(m)2 = 60 Kg/(1,65)2 = 60 Kg/2,72 = 22.05
(Normal)
Klarifikasi IMT =
Angka Tergolong Gizi Kategori
< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus
17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus
18.5 – 25.0 Gizi baik Normal
25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk
b. Biokimia
Leukosit : 11.36 (High)
Trombosit : 298
Hematokrit : 39.8
Eritrosit : 4.19
Hemoglobin : 12.7
c. Clinical Sign
TD: 160/90 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,8 oC
d. Pola Diet
Diit Bubur Saring
2. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur
Porsi 1 porsi ½ porsi
Keluhan - -
C. Pola Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali sehari Blm BAB
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -
2. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6-7 kali sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100cc 2000cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan stlh berkemih Lega Lega
Total produksi - -
Keluhan - -
3. Peran diri
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga yang bertanggung
jawab atas kebutuhan istri dan anak-anaknya.
4. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai petani dan sebagai kepala rumah tangga
H. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik, begitu juga
hubungannya dengan masyarkat sangat baik.
I. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, dan
juga tidak ada masalah dengan seksualitasnya.
J. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan
dirinya dalam perawatan dirumah sakit.
K. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga
mengatakan percaya bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah
SWT
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Lemah, Kesadaran: Compos metis.
B. Tanda- Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 160/90mmHg.
2. Nadi : - Frekuensi : 88 x/menit.
- Irama : teratur.
- Kekuatan : kuat.
3. Pernafasan : - Frekuensi : 26 x/menit.
- Irama : teratur.
4. Suhu :37,8 ºc.
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Simetris ukuran normal.
b. Pertumbuhan rambut : Rambut hitam, pertumbuhan baik,
merata
c. Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe.
2. Muka
a. Mata
1) Kebersihan : Bersih.
2) Fungsi penglihatan : Baik.
3) Palpebra : Tidak oedema.
4) Konjungtiva : tidak anemis.
5) Sclera : Tidak icteric.
6) Pupil : Isokor.
7) Diameter ka/ki : Simetris uk ±3cm.
8) Reflek terhadap : cahaya positif ka/ki.
9) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada.
b. Hidung
1) Fungsi penghidu : Baik.
2) Secret : Tidak ada.
3) Nyeri sinus : Tidak ada.
4) Polip : Tidak ada.
5) Nafas cuping hidung : Tidak ada, terpasang oksigen 3 – 4
lt/mnt
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : Baik.
2) Keadaan bibir : Kering
3) Selaput mukosa : Bersih.
4) Warna lidah : Merah bersih.
5) Keadaan gigi : Bersih.
6) Bau nafas : Normal.
7) Dahak : Tidak ada.
d. Gigi
1) Jumlah : Tidak Lengkap.
2) Kebersihan : Bersih.
3) Masalah : Tidak ada.
e. Telinga
1) Fungsi pendengaran : Baik.
2) Bentuk : Normal.
3) Kebersihan : Bersih.
4) Serumen : Tidak ada.
5) Nyeri telingga : Tidak ada.
f. Leher
1) Bentuk : Normal.
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada.
3) Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran getah bening.
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada.
5) JVP : Tidak ada pembesaran JVP.
g. Dada
1) Paru- paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris.
Palpasi : Vokal premitus getaran kanan dan kiri
sama.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada.
suara nafas tambahan, inspirasi lebih pendek dari
ekspirasi.
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi : IC teraba di ics 5 mid clavicula.
Perkusi :Pekak, konfigurasi jantung dlm batas
normal.
Auskultasi : Reguler dan tidak ada bunyi tambahan.
3) Abdomen
Inspeksi : Warna sawo matang, jaringan parut tidak
terlihat, umbilicus bersih,
Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : ada nyeri tekan diperut sebelah kanan,
tidak ada nyeri lepas.
h. Genetalia : Normal tidak ada kelainan, bersih.
i. Anus dan rectum : Normal, tidak ada benjolan, bersih.
j. Ekstremitas
Atas
Penilaian Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Bawah
Penilaian Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak aktif aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak Ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -
Gol darah B
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 100 mg/dl <200
Fungsi Hati
Ginjal
B. Pemeriksaan diagnostik
Ro. Thorax : Pulmo dan besar cor normal
V. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
05/02/ Cairan IV : 20tts/menit Cairan menganti cairan
2018 RL
isotonis tubuh.dan suplai
elektrolit
Obat 750mg/8jam Antibiotik Menghambat
(Ampicillin
Parenteral : secara irreversible
Pycin dan
aktivitas enzim
sulbactam)
transpeptidase.
Ranitidine 50mg/12jam Antihistamin, Mengurangi
H2-antagonis produksi asam
lambung
Ketorolac 30mg/8 jam Anti Meredakan
inflamasi peradangan dan
nonsteroid rasa nyeri
(NSAIDs)
ANALISA DATA
Pertahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Ajarkan cara
menghindari infeksi
TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
j. 19.00 bersedia
DO : skin test lewat IC
2,3
lancar.
DS : Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
arahan perawat
j. 19..30
DO : Pasien nampak lebih
Menanyakan pengalaman
rileks.
2 nyeri dan bagaimana cara DS : Pasien mengatakan
mengatasinya
bersedia diberikan injeksi
DO : Pasien tampak
nyaman diberikan injeksi
J.20.30
dan injeksi masuk dengan
Melakukan skin test
2,3 lancar melalui iv.
pycin DS: Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
arahan perawat
Mengajarkan tehnik nafas DO: Pasien tampak duduk
06/02/20 dalam dan tehnik dg perlahan dg mengambil
18 distraksi nafas dalam
DS : pasien mengatakan
2,3 j. 07.30
bersedia untuk diukur TTV
nya
Menyiapkan dan DO :
memasukan injeksi: , TD : 150/80mmHg
N : 84 x/ menit
2 ketorolac 30 mg iv, Pycin RR : 22 x/ menit
750 mg, ranitidine 50 mg S : 36,7ºC
DS : Pasien mengatakan
J.08.30
bersedia diberikan injeksi
DO : Pasien tampak
Mengajarkan klien cara nyaman diberikan injeksi
ambulasi dan injeksi masuk dengan
lancar melalui iv.
DS:
j.10.30 P: luka post operasi
Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
2 Mengobservasi TTV S: 5
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak menahan
nyeri.
Pasien terlihat belum
2 berani alih baring.
DS :
Pasien mengatakan
bersedia mengikuti arahan
Menyiapkan dan perawat
DO : Pasien tampak lebih
j.11.45 memasukkan injeksi :
tenang dan relaks
Ketorolac 30 mg iv, DS:Pasien mengatakan
2 Pycin 750 mg, ranitidine bersedia mengikuti arahan
50 mg perawat
DO: Pasien tampak
Mengkaji lokasi. merubah posisi, dengan
j. 12,00 Karakteristik dan skala nafas dalam bila nyeri.
DS : pasien mengatakan
nyeri
bersedia untuk diukur
TTV nya
DO :
TD : 120/80mmHg
N : 84 x/ menit
2
RR : 22 x/ menit
j. 13.00 S : 36,2ºC
DS:
pasien mengatakan mau di
J.11.00 ajari teknik relaksasi
Mengobservasi TTV DO: pasien dapat
2,3 mengulangi cara teknik
relaksasi
J. 12.00
Penjelasan pada pasien
ttg penyebab nyeri dan
menganjurkan pasien
J. 13.00 untuk nafas dalam dan
distraksi
Menggunakan
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman dan
penerimaan respon nyeri
pasien.
mengajarkan tentang
tehnik non farmakologi :
nafas dalam, relaksasi,
distraksi,kompres
hangat/dingin
EVALUASI
Discharge Planing