Semiología Oftalmológica

Dr. Jorge Rosas - 18.04.18

Semiología Oftalmológica
No solo el globo ocular, si no también los anexos oculares, entre los que se cuentan el párpado,
algunas glándulas y las estructuras óseas cercanas. El nervio óptico y la región asociada en el
cerebro.

Se habla de que el ojo es una proyección del SNC.

1. Repaso anatómico
2. Anamnesis
3. Examen Oftalmológico básico
4. Examen en niños

Ojo
3 capas

 Esclera, capa rígida de colágeno, que da la estructura al ojo, en su parte anterior se relaciona
con la córnea, también de colágeno, pero transparente, avascular y muy inervada. La córnea
es el principal lente del ojo.
 Coroides, capa intermedia vascular que proporciona la irrigación a la capa interna. Hacia
anterior se relaciona con la capa ciliar y la pupila
 Retina, capa más interna, los axones de los fotorreceptores forman el nervio óptico

Otro lente importante es el

cristalino, en la zona central,
sostenido por el musculo ciliar en
una zona que se llama zónula1.
Además, tenemos el humor vítreo
en la zona interna y la externa por
el humor acuoso.

El musculo ciliar retrae y acomoda

(estira) la zónula, de modo que el
cristalino se acomode, y permita
la observación de objetos
cercanos o lejanos. Por otro lado,
la pupila también tiene
musculatura propia, y es la que permite que se acomode y permita la entrada de más o menos luz.

A modo de estudio se divide el ojo en:

 Segmento anterior, delante del iris, todo lo que se observa a simple vista
o Posee la cámara anterior, detrás de la cornea y delante del iris y el cristalino. Entre
la córnea y el iris se forma el ángulo de la cámara anterior. En ese lugar encontramos
el trabéculo y el conducto de Schlemm, que es por donde filtra el humor acuoso. En
condiciones patológicas, cuando se encuentra ocluido o tapado el trabéculo, se

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zona donde se adhiere el cristalino al músculo ciliar

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puede producir un aumento de la presión ocular por falta de drenaje, generando un
glaucoma.
o Cámara posterior (distinta a la vítrea), entre el cuerpo ciliar y el iris + cristalino.
 Segmento posterior, detrás del iris incluido el nervio óptico, lo que se ve cuando se realiza
un fondo de ojo.

El glaucoma es un tipo de neuropatía, generada por un aumento de la presión intraocular, que el

promedio normal es de 16 mmHg. Glaucoma crónico es cuando la filtración del humor acuoso está
impedida o disminuida. Se considera neuropatía, porque el punto débil del ojo es donde se
encuentra el nervio óptico, y es ahí donde se concentra la presión y lo aplasta. Si el ángulo se
“cierra”, se produce un glaucoma agudo, donde el trabéculo se encuentra obstruido por la
angulación del ojo.

La irrigación de la retina viene por dentro del nervio óptico, generando capilares no fenestrados en
la retina, lo que en condiciones normales no libera contenido sanguíneo a ésta.

La cornea tiene 44-46 dioptrías y el cristalino 20 a 26 dioptrías

Anexos oculares
 Músculos extraoculares son 7
o 4 rectos
o 2 oblicuos
o Elevador del párpado
 Párpados
 Glándula lagrimal principal y accesorias
 Vía de drenaje de la lagrima, puntos, canalículos, saco lagrimal y conductos lacrimonasales.
 Glándulas de Meibomio, generan secreción serosa que ayudan a que el parpado se deslice
sobre el ojo sin que exista roce

La Epifora o lagrimeo, drena hacia la nariz, lo que explica porque cuando uno llora bota moco, o
cuando hay exceso de moco lagrimea, por la conexión directa con la conjuntiva.

“revisar el recorrido del nervio óptico hasta la corteza occipital”

Anamnesis oftalmológica
En el momento de obtener la historia del paciente debe incluir:

 Historia actual, incluyendo los síntomas y signos como en cualquier anamnesis normal
 Edad, existe propensión a ciertas patologías y a consecuencias distintas de acuerdo a la edad
(ambliopía)
 Si es unilateral o bilateral
 Forma de inicio y progresión (Ag o Cr)
 Entre otros

Antecedentes familiares
Para enfermedades que tienen un componente hereditario es importante:

 Glaucoma, buscar en parientes

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 Estrabismo, durante la infancia

 Desprendimiento de retina, algunas causas son hereditarias y no traumáticas
 Coroido-retinopatías hereditarias, existe toda una familia de enfermedades que son
principalmente hereditarias, es el caso por ejemplo, retinitis pigmentaria, puede ser una
mutación de novo o ser familiar.
 Otras

Antecedentes personales
 Patologías neurológicas
 DM (glaucoma, rertinopatía DM, etc.)
o Edad de inicio
o Tiempo de evolución
o Tipo
 HTA (Fondo de ojo anual es recomendado)
 Enfermedad tiroidea

Antecedentes farmacológicos, Relativo a su uso Cr:

 Cloroquina: toxico retinal, “maculopatía en ojo de buey”
 Amiodarona, impregnación corneal, deposito corneal generando filamentos de un color
característico
 Antidepresivos y algunos psicotrópicos, baja agudeza visual y disminución de la lágrima
(ojo seco)
 Corticoides, glaucoma y catarata, cuando su uso es descontrolado o muy prolongado
 Antialérgicos, ojo seco
 Otros

Evaluación inicial
 Síntomas referidos
 Signos evidentes
 Actitud del paciente
 Postura (tortícolis)

Hay una gran ventaja en la oftalmología debido a que, en un buen número de casos, la patología
salta a la vista, siendo evidente el MdC. Por otro lado, actualmente los exámenes modernos
permiten un análisis a profundidad tanto de las capas como de los anexos oculares.

Por ejemplo, los niños con estrabismo, generan una postura compensatoria, que muchas veces
pueden generar dolores de cuello o “malformaciones” cervicales.

Síntomas visuales
 ↓ de la visión
 Visión de puntos negros (entopsias) – “moscas volantes”, por alteraciones en el humor
vítreo,” un ojo lleno de grumos”.
 Visión de sombras (escotomas) – áreas oscuras en el campo visual, también conocida como
puntos ciegos

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 Visión de luces (fotopsias)

 Visión distorsionada (metamorfopsias)
 Visión de halos luminosos
 Ceguera nocturna (hemeralopía)
 Visión doble (diplopía)

Una visión óptima y buena se puede definir como el punto donde el cristalino realiza un “auto foco”
en conjunto con la córnea, similar al realizado por las cámaras fotográficas modernas.

“Ver bien” se define por medio de un examen de agudeza visual, y con un campo visual
completo

Por lo tanto, una visión deficiente puede generarse por un fallo en el largo del ojo, un cristalino con
poco aumento o una córnea con poco aumento.

Síntomas no visuales dolorosos

 Sensación de cuerpo extraño
 Fotofobia
 Ardor
 Dolor periocular
 Cefalea de origen ocular, pocas veces un problema visual explica una cefalea a pesar de la
gran atribución

Síntomas oculares no visuales no dolorosos

 Disminución de la hendidura palpebral
 Prurito ocular
 Epifora
 Secreción ocular
 Párpados pegados
 Escamas palpebrales
 Sensación de arena
 Parpadeo frecuente

Examen oftalmológico básico o simplificado

Modificado para que sea realizado por el médico general comprende 5 puntos:

 Medición de la agudeza visual, usualmente se utiliza el tablero de Snellen, pero si no se

tiene a mano, se puede evaluar de formas más prácticas, con calendario o algún tipo de

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escritura, comparando con lo que el mismo profesional está viendo (es una forma indirecta
de la medición)
En los niños hay que ver la prueba de alternancia, para revisar cada ojo por separado.
 Examen externo de los ojos, por simple observación, verificando que no exista daño
 Tinción de la córnea con fluoresceína, requiere anestesia, pero sirve para evaluar
alteraciones de superficie
 Examen de la motilidad ocular
 Examen del fondo de ojos

Como mínimo el profesional tiene que tener el siguiente material:

 Tablero de Snellen
 Oclusor
 Linterna
 Oftalmoscopio
 Cintas de fluoresceína
 Gotas anestésicas de propacaína al 0,5%

Examen de visión
Examen de la visión mide la agudeza y el campo visual

La agudeza visual evalúa la capacidad funcional de los fotorreceptores centrales y de alguna manera
también la indemnidad de la vía óptica. Exige la cooperación del paciente.

Todo paciente mayor de 40 años pierde el poder acomodativo del cristalino que interfiere en la
visión cercana (presbicia).

Para analizarla tenemos:

 Tableros de optotipos: letras o números de mayor a menor

 10 cm equivalente a 0,1 o 200/200
 1 cm equivalente a 1.0 o 20/20
 5 a 6 metros de distancia
 Agujero estenopeico, es una superficie con un agujero pequeño (alfiler), que se utiliza en
una persona con problemas de visión, si la persona puede ver mejor el problema es por un
vicio de refracción, mientras que si no mejora se trata de un problema orgánico.
 Cartillas de lectura

Escala de agudeza visual

 20/20 en pies
 5/5 en metros
 1 si es logarítmica o decimal
 100% si es porcentual

Son equivalentes y las mas usadas son: la decimal, donde la visión 100% es 1, o en pies, donde la
visión ideal es 20/20.

En el caso del GES de cataratas, se habla de una AV menor a 0,3 (decimal).

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Si la persona no tiene capacidad de ver la cartilla, se utilizan alternativas como cuantos dedos se
ven, o algo más macro. Va en decrecimiento desde:

1. La “visión cuenta dedos”, y se dice a cuantos metros

2. Visión movimiento manos
3. Luz, ilumina cada ojo por separado, viendo de donde viene:
a. Si percibe de donde viene es luz buena proyección (lbp),
b. Si solo percibe la luz y no la dirección de la que viene es luz mala proyección (lmp)
c. no luz, en caso que no la perciba.

OMS establece la AV normal como la que se encuentra entre 0,4 a 1, es decir, > 40%. La visión
subnormal es entre 0,1 a 0,3 lo que constituye un criterio importante de referencia a especialista

Se determina la ceguera con AV < 0,05 y reviste un criterio de referencia urgente al especialista para
determinar su causa y tratamiento.

Para la conducción de vehículos se exige una AV > 0,8 mientras que para vehículos mayores se
requiere 1,0 de ambos ojos.

Pruebas especiales
 Agujero estenopeico
 Visión de colores
 Test Rojo Verde, para obtener una mejor medición de la dioptría
 Test de sensibilidad al contraste, para distinguir los tonos de gris
 Respuesta al encandilamiento

Vicios de refracción

 Miopía, ojos largos y córnea curva

 Hipermetropía, ojos cortos o cornea plana
 Astigmatismo (“sin punto”), distorsión de la córnea, donde la imagen generada en la retina
es multifocal, con dos líneas de enfoque (no en un solo punto). El astigmatismo puede ser
miope, mixto o hipermétrope.
 Presbicia

Un ojo emétrope (normal), los rayos de luz enfocan en la retina en un único punto

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 Ojo miope: la imagen se genera antes de la retina

 Ojo hipermétrope: la imagen se proyecta detrás de la retina

Campo visual
 Revela la amplitud de visión periférica, en
el glaucoma el paciente en etapa terminal
presenta visión en túnel
 Retina periférica detecta entorno, bultos,
no los detalles (predominio bastones)
 Campo por confrontación, es la forma más
fácil de determinar el campo visual, donde
el examinador y el examinado se cubren el
ojo opuesto el uno del otro, y se evalúa
cuando dejan de percibir una imagen que
el examinador desplaza.
Existen ciertos patrones que pueden
expresarse para los escotomas afectados
(ppt)
 Detección de alteraciones cuadrantópticas
o hemianópticas y escotomas centrales
 Lesiones de vía óptica o lesiones retinales

Examen externo
 Parálisis facial
 Ptosis palpebral, afectación del V par craneal
 Entropion, con las pestañas invirtiéndose hacia el ojo, y Ectropion evertido, con las pestañas
y conjuntiva tarsal expuestas
 Exoftalmos, signo de enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo
 Herpes Zoster, presentando vesículas en la conjuntiva
 Chalazion (quiste en la glándula de Meibomio) y orzuelo (en la glándula accesoria del
folículo piloso de la pestaña).
El chalazión tiende a hacerse crónico y el orzuelo es una especie de espinilla que drena por
si solo generalmente.
 Transparencia corneal, se ve afectada en el caso de las cataratas
 Presencia de congestión y secreción conjuntival, puede ser signo de algunas enfermedades
como la conjuntivitis
 Edema conjuntival (quemosis), clásica de enfermedades como el Chagas
 Pingüecula
 Pterigion
 Simetría pupilar

Melanocitosis, más marcada que los nevos ¿conjuntivales?

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Ojo rojo
Ojo rojo es un MdC frecuente, que puede ser:

 Superficial, cuando respeta el limbo corneal, por elementos irritantes, donde el ojo
responde con eritema, aumento de la epifora y ardor.
 Profundo, no respeta el limbo (inyección periquerática), se ve en situaciones mucho más
compleja, como con fragmentos impactados. Lesión blanquecina acompañada de hipopion
(presencia de una secreción blanquecina en la cámara anterior, relacionada con procesos
inflamatorios o infecciosos, se ve en uveítis o en ulceras corneales), es una ulcera infecciosa
corneal
 Hemorragia subconjuntival, sangre debajo de la conjuntiva, asusta mucho por la gran
cantidad de sangre (color muy rojo) pero no reviste mucha gravedad, es un cuadro benigno
que se resuelve solo.
 Hifema, acumulación de sangre dentro de la cámara anterior, generalmente de origen
traumático (es diferencial del hipopion). Esta sangre es peligrosa porque su acumulación
puede hacer que se tape el trabéculo y se genere un glaucoma secundario.

Lesiones fibrovasculares
 Pingüécula, carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o
temporal, se ve en personas que están expuestas a radiación UV, acumulación de material
inflamatorio debajo de la conjuntiva
 Pterigion, deriva de la pingüécula, creciendo encima de la córnea, pudiendo incluso llegar a
tapar la pupila. PUC: Engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente
en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente
en personas que trabajan expuestas a luz solar

En general se trata de no operar ya que son de curso benigno, y porque se extraen y vuelven a
aparecer, solo se realiza en caso de que empiecen a comprometer a la visión.

Semiologia de conjuntivitis en eversión palpebral

Conjuntivitis, inflamación de la conjuntiva con patrones característicos, que llevan a sospechar el
origen de la conjuntivitis (causa), dentro de los patrones encontramos:

 Normal
 Folículos
 Papilas
 Papilas gigantes

No todas las conjuntivitis son iguales, y para determinarlo necesitas realizar una eversión del
párpado (similar a lo que se hacía jugando de niños).

Tinción con fluoresceína

Se realiza para determinar la presencia de úlceras corneales, por ejemplo, con el herpes en sus
periodos de reactivación. Se utiliza la fluoresceína, que frente a luz cobalto (que viene en el
oftalmoscopio) da ciertos patrones característicos:

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 Ulcera Dendríticas, en lesiones corneales por herpes

 Erosión geográfica, en lesiones mecánicas
 Ulcera geográfica, similar a la anterior, pero de mayor profundidad
 Erosion lineal, cuando se alojan cuerpos extraños en el párpado y que con cada parpadeo
raspa la cornea

Ulcera Dendrítica Erosión geográfica

Ulcera Geográfica Erosión Lineal

Iluminación ocular
Para evaluar el brillo pupilar

Test de Brukner

Test de Hirschberg, se debe pedir a la persona que observe la luz y aparece el brillo en el centro de
la pupila (persona normal), determina el enfoque y el alineamiento de los ojos.

 Ortotropia, ojos derechos

 Endotropia, uno caerá en la pupila (el ojo fijo), mientras que el otro caerá hacia adentro
 Exotropia, en uno de los ojos cae más hacia medial que el centro pupilar

Examen del rojo pupilar

 Se realiza con un oftalmoscopio, requiere una penumbra

 Iluminar con oftalmoscopio la pupila
 Se produce por la reflexión de la luz en el fondo del ojo
 Si está presente significa que la luz atravesó los medios transparentes del ojo
 Ausencia de rojo orienta a causa orgánica

Se alterará el rojo pupilar en:

 Hemovítrea, con presencia de sangre

 Catarata muy densa

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Reflejos pupilares
 Evalúa las reacciones pupilares a la luz
 Aferencia: nervio óptico, núcleo parasimpático mesencéfalo
 Eferencia III par, si está comprometido habrá midriasis ipsilateral, produciendo anisocoria

Dentro de la evaluación inicial se evalúa el reflejo fotomotor, reflejo fotomotor consensual y DPA o
defecto pupilar aferente (donde en vez de contraer dilata la pupila en presencia de luz)

Pupilas simétricas (isocoria)

Tensión ocular digital

Forma más simple es por medio de la tensión digital, ejerciendo una leve presión con los pulpejos
de los dedos índices, apreciando la fluctuación del globo al deprimir, existen aparatos más finos,
pero son de uso por parte del especialista.

Oftalmoscopia
 Exige tener un instrumento, con una fuente de luz, algunos filtros y la capacidad de
modificar la capacidad visual del enfermo y/o del examinador
 Idealmente realizar con pupila dilatada, por medio de distintos fármacos, con distintos
tiempos de acción
 Observar: cabeza de nervio óptico, vasos, retina, etc

FÁRMACO MÁXIMO EFECTO DURACIÓN

EFECTO

MIDRIATICO

Fenilefrina (Mydfrin 2,5%) 20 minutos 3 horas

CICLOPLEJICO/MIDRIATICO

Tropicamida (Mydriacyl 1%) 20-30 minutos 3-6 horas

Ciclopentolato (Cyclogyl 1%) 20-45 minutos 24 horas

Atropina 1% 30-40 minutos 1-2 semanas

Que ver en el fondo de ojo:

 Papila: Su color, presencia de excavación o edema

 Vasos sanguíneos: relación 2/3 arteria y vena, cruces AV, lesiones
 Periferia: presencia de lesiones (exudados, hemorragias o tumores)
 Polo posterior: alteraciones de la mácula o lesiones

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Motilidad ocular
 Versiones y ducciones
 Convergencias

Útiles para determinar las parálisis de los músculos oculares

Cover Test

 Examen para diagnóstico de estrabismo

 Intermitentes y alternante
 Estrabismo real o tropía (son los que requieren tratamiento y eventual Cx)

Desarrollo visual normal

El niño al nacer no ve bien, lo que va mejorando a medida que pasan los meses:

 RN al 1er Mes, movimientos irregulares de los ojos independientes de los estímulos

luminosos
 1er mes: reflejo de fijación
 3er mes o más, totalmente desarrollada la fijación
 5to mes, reflejo acomodación y convergencia
 6to mes coordinación ojo mano
 8vo mes, visión de profundidad
 Al año los niños ven 20/40 o 0,5
 Desde el primer año en adelante ocurre el perfeccionamiento de la visión hasta los 8 años

Se preguntará:

1. Hipopion e Hifema
2. Vicios de refracción
3. Diferencias entre ojo superficial y profundo más algunas causas.

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