Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
Gagal ginjal akut adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal
sehat sebelumnya, dengan atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai
kenaikan ureum dan kreatinin darah.(Imam Parsoedi A dan Ag.Soewito :Ilmu Penyakit
dalam Jilid II;91 )
C. PENGKAJIAN
Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data pada pasien yang harus ditanyakan adalah identitas
klien,riwayat kesehatan sekarang,dahulu,kesehatan keluarga,kesehatan
lingkungan,riwayat psikososial,pola kesehatan pada klien.
a. Identitas klien
Nama :
Umur:
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Agama:
Pendidikan :
Alamat :
No registrasi :
Tanggal waktu datangor ang yang di hubungi telefon diterima dan .rumah sakit
datang sendiri lain-lain.
Gejala:
- Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut)
- Diare, Konstipasi, abdomen kembung,
Tanda:
- Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, coklat, kemerahan, berawan
- Oliguria, dapat menjadi anuria
4).Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
Gejala:
- Kelemahan malaise
- Kelelahan ekstrem,
- Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)
Tanda:
- Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
5).Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6).Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7).Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8).Peran dan hubungan dengan sesama
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9).Reproduksi dan seksualitas
10).Mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11).Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama
yang
dianut?
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital :
4. Status gizi :
Pemeriksaan Head to toe
a) Kulit, rambut, dan kuku
1.Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2.Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
3.Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b) Kepala:
1.Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
2.Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis
kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan
nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c) Mata
1. Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2.Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang
orbital.
3. Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan
warna, edema, dan lesi.
4. Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan
menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5. Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan,
ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6. Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7.Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8. Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan
pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9. Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
10. Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa
secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
d.Hidung
1. Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau
lesi, dan cairan yang keluar.
2. Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa
dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3. Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien
bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan
pasien membau (nervus olfaktorius).
4. Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang.
Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e.Telinga
1.Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2.Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3. Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan
tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4. Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5. Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun
telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan,
dan peradangan.
6. Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes
Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
g.Leher
1.Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan
parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2. Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3. Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid
pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4. Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5.Palpasi kelenjar tiroid
k.Abdomen
1. Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan
umbilikus)
2. Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
3. Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4. Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
5. Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
6.Mengukur lingkar perut
l.Genitourinari
1. Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche
(khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2. Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan,
ciran, bau.
3. Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan
rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
4. Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
m.Ekstremitas
1. Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
2. Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3. Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
4. Kaji kemampuan pergerakan sendi
5.Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
6. Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Menentukan derajat kegawatan GGA, dapat menentukan gangguan sistem dan membantu
menetapkan etiologi.
Urine
Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.
Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.
Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.
Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah
ginjal rusak.
Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin,
porfirin.
Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh :
glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk memekatkan;
menetap pada 1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.
PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal
kronik.
Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio
urine/serum sering 1:1.
Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan
kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna.
Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak
mampu mengabsorbsi natrium.
Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik.
SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.
Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila
SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM
menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.
Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular
dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA.
Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.
Darah
Hb. : menurun pada adanya anemia.
Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.
PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan
ginjal untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.
BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1
Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.
Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular
( asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi
Ph; kalium, dan bikarbonat menurun.
Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.
Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui
urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena
kekurangan asam amino esensial
CT.Scan
MRI
EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
2. Pemeriksaan USG
Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa
pembesaran ginjal.
3. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia
dan gangguan elektrolit
EKG : Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
Foto Kaki, Tengkorak, Kolmna Spiral dan Tangan : Dapat menunjukan demineralisasi
g. Analisa data
h. Penyimpangan KDM
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air
2) Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak
mampu mengeluarkan sisa metabolism
3) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
katabolisme protein Nutrisi seimbang
4) Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit sehubungan dengan efek uremia.
5) Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
6) Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses pikir sehubungan
dengan abnormalitasnya zat – zat kimia dalam tubuh yang dihubungakan dengan uremia
7)Kurang mampu merawat diri sehubungan dengan kelemahan fisik.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air Volume
cairan tubuh normal
Kriteria hasil :Tidak terjadi oedem, tidak ada keluhan pada tubuh
Intervensi :
1. Timbang berat badan pasien setiap hari, Ukur intake dan output tiap 24 jam, Ukur
tekanan darah (posisi duduk dan berdiri), kaji nadi dan pernapasan (Termasuk
bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji status mental, Monitor oedema, distensi vena
jugularis, refleks hepato jugular, Ukur CVP dan PAWP
2. Monitor data laboratorium : Serum Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat.
3. Monitor ECG
4. Berikan cairan sesuai indikasi
2) Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak
mampu mengeluarkan sisa metabolisme
Kriteria hasil :Metabolisme kembali normal
Intervensi :
4. Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap
pengobatan.
3. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan
Klien.
4. Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.
4) Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit sehubungan dengan efek uremia.
Kriteria hasil :Tidak terjadi Kerusakan integritas kulit
Intervensi :
1. Kaji terhadap kekeringan kulit, Pruritis, Excoriations dan infeksi.
2. Kaji terhadap adanya petechie dan purpura.
3. Monitor Lipatan kulit dan area yang oedema
4. Lakukan perawat kulit secara benar.
5. Berikan pengobatan antipruritis sesuai pesanan.
6. Gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih.
5) Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
Kriteria hasil :Tidak terjadi infeksi
Intervensi :
4. Pertahankan kebersihan diri, status nutrisi yang adekuat dan istirahat yang cukup.
Kebiasaan hidup yang sehat membantu mencegah infeksi.
6. Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses pikir sehubungan
dengan abnormalitasnya zat – zat kimia dalam tubuh yang dihubungakan dengan uremia
Proses pikir normal
Kriteria hasil : Tidak terjadinya gangguan persepsi / sensori
Intervensi :
1. Kaji status neurologic : Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang : Pola tidur ;
Tingkat kesadaran dan ktivitas motorik (kejang)
2. Kaji tipe kepribadian
5. Pertahankan tindakan kenyamanan : Tutup rel tempat tidur, tempat tidur tidak
boleh terlalu tiggi, jaukan barang – barang tajam, letakan bel dekat pasien.
6. Sempatkan waktu anda untuk bersama – sama klien, tanyakan klien dengan
kalimat terbuka.
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Gagal ginjal akut adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat
sebelumnya, dengan atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai
kenaikan ureum dan kreatinin darah.(Imam Parsoedi A dan Ag.Soewito :Ilmu Penyakit
dalam Jilid II;91)
Lampiran
A.DATA SUBJEKTIF
Identitas klien
Nama:
Tempat,tanggal lahir:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat:
Identitas penanggung jawab
Riwayat Keperawatan/kesehatan
1).Keluhan Utama
Apa yang dirasakan klien saat itu?
2).Riwayat kesehatan sekarang
Bagaimana sifat terjadinya gejala, lokasi gejalanya dimana dan sifatnya
bagaimana, apakah klien merasakan nyeri, pusing, mual, muntah.
3).Riwayat keperawatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, kencing batu, DM
Kebiasaan buruk: menahan kencing, minum bersoda?
Operasi: ginjal?
4).Pola kesehatan :
1) Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Apakah klien tahu tentang penyakitnya?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2) Nutrisi metabolic
Apakah klien merasa mual/muntah?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?
3).Eliminasi
Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
4).Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
5).Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6).Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7).Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8).Peran dan hubungan dengan sesame
Bagaimana hubungan dengan orang lain ( keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9).Reproduksi dan seksualitas
10).Mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11).Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran
Agama yang dianut.
DAFTAR PUSTAKA
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan)
Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta;EGC
Http//G:/ASKEP.GGA.html