TINJAUAN KASUS

Tn.A umur 23 tahun di rawat di RS, Pasien mengeluh nyeri kepala

sejak 1 bulan yang lalu, terasa di seluruh kepala, seperti tertekan, pasien demam,
mual, muntah. Pasien lalu dirawat di RS pada tanggal 9 junii 2017, selama 5 hari
dan didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid. setelah pulang selama 2 hari,
pasien masih mengeluh sakit kepala, dan demam. Kemudian pasien dibawa
kembali ke RS pada tanggal 17 juni 2017. Selama perawatan klien masih demam
terus menerus selama 3 minggu perawatan. klien masih mengeluh nyeri kepala,
demam, kesadaran Compos Mentis, GCS : 15, terdapat kaku kuduk, tanda
lasique (+), tanda Kernig (+), Tanda bruzinski I-II (+), pasien dirawat di ruang
perawatan, setelah dirawatan selama 1 minggu, di ruang Perawatan Pasien
mengalami penurunan kesadaran, kemudian pasien dirawat di ruang ICU
pada tanggal 24 Juni 2017. Keadaan pasien saat ini lemah, kesadaran Sopor
Coma GCS: 4 E1V1M2. Pasien terpasang ventilator mekanik.Tanda Vital :
TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt T: 38,5°C, SPO2 : 100%.

1
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.A
DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS DI RUANG ICU RSUD .
HASANUDDIN MAKASSAR
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : islam
Alamat : Makassar
Tgl / Jam masuk : 17 juni 2017, Jam : 22.30 WIB
Tgl / Jam Pengkajian : 24 juni 2017, Jam: 08.00 WIB
Diagnosa Medis : Meningitis
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.W
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Alamat : makassar
Hubungan Dengan Pasien : Bibi
2. Keluhan Utama
Penurunan tingkat kesadaran
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, kemudian pasien
dirawat di ruang ICU pada tanggal 24 Juni 2017. Keadaan
pasien saat ini lemah, kesadaran Sopor Coma GCS: 4 E1 V1
M2. Pasien terpasang ventilator mekanik.

2
 Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25
x/mnt
T: 38,5°C, SPO2 : 100%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan sejak kecil pasien sering dirawat di Rumah
Sakit karena demam, tidak ada riwayat kejang. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala, hipertensi, DM, penyakit menular
seperti TBC, dan hepatitis.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien, tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan asma.
Genogram

23 th

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien Sdr. A (23 th)

: Tinggal 1 rumah

3
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat produksi sekret di jalan nafas, klien terpasang
Endotrakheal tube dan ventilator, produksi sekret banyak,
warna putih, terdapat suara napas tambahan ronkhi.
b. Breathing
Klien terpasang Endotrakheal tube dan ventilator dengan mode
SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator: 12, Pressure
Inspiration: 15, Volume tidal: 345, RR: 25 x/mnt. Tampak retraksi
dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Circulation
Nadi perifer dan karotis teraba kuat, akral panas, capilary refill
kembali 4 detik, TD 130/80 mmHg, N: 120 x/mnt, S: 38,5 oC,
tidak ada sianosis, tidak ada edema, Hasil pemeriksaan EKG :
Sinus Takikardi.
d. Disability
Keadaan umum lemah, pasien Sopor Coma GCS: 4, E1 M2 V1,
pasien tidak berespon dengan rangsangan suara, tidak
berespons terhadap rangsang nyeri, reaksi pupil terhadap
cahaya (+/+), ukuran pupil (4/4).
e. Exposure/Event
Kulit teraba panas, T: 38,5°C, tidak terdapat oedema, turgor kulit
baik kembali < 3 detik. Pasien dirawat di RS selama 5 hari dan
didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid. setelah pulang
selama 2 hari, pasien masih mengeluh sakit kepala, dan demam.
Kemudian pasien dirawat kembali di RS. Selama perawatan masih
demam 3 minggu. Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1
minggu setelah masuk RS, kemudian pasien dirawat di ruang ICU.
Keadaan pasien saat ini lemah, kesadaran Sopor Coma GCS : 4
E1V1M2. Pasien terpasang ventilator mekanik.
Tanda Vital : TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt

4
 T: 38,5°C, SPO2 : 100%.
5. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi paracetamol,
pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan tidak ada
alergi cuaca/ suhu dingin.
2) Medikasi
Keluaga mengatakan sebelum masuk RS klien tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan tertentu.
3) Past Illness
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien merasakan nyeri
kepala, demam tidak turun-turun selama 3 minggu.
4) Last Meal
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSDM sore harinya
pasien makan nasi dan sayur sop serta lauk. BB : 60 Kg, TB :
178 cm, IMT : 18,9 (Normal)
5) Environment
Pasien seorang pegawai swasta, pasien tidak merokok.
Keluarga mengatakan pasien merupakan seorang pekerja
keras, ketika bekerja pasien sering lupa makan, dan istirahat
kurang. Sebelumnya klien sering mengalami pusing tetapi
sembuh dengan istirahat. Kemudian 1 bulan yang lalu nyeri
kepala muncul dan disertai dengan demam.
b. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam, tidak terdapat
trauma kepala, tidak ada oedema, dan tidak ada
lesi pada kepala.

Mata Bentuk simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, ukuran pupil 4 mm
kanan kiri, reaksi terhadap cahaya (+/+), pupil
isokor.

5
Telinga Bentuk simetris kanan kiri, telinga bersih tidak
ada bekas luka, tidak terdapat serumen.

Hidung Bentuk simetris kanan kiri, terdapat polip, tidak

ada cuping hidung dan terdapat penumpukan
sekret, klien terpasang NGT.

Mulut Bentuk simetris, tidak ada lesi pada mulut,

mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah
kotor, klien terpasang ET dan Ventilator.

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

bekas luka, tidak terdapat peningkatan JVP.
Terdapat kaku kuduk.

Dada Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri,

tampak retraksi dinding dada, tidak ada bekas
luka, terdapat sputum.
Klien terpasang ventilator mekanik dengan
Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama,
tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan
kiri sama.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: terdapat suara napas tambahan
ronkhi.

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tak kuat angkat, ictus cordis
teraba dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra.
Nadi: 120 x/menit.
Perkusi: Pekak, tidak terdapat kadiomegali
Auskultasi: suara jantung I & II reguler, tidak
terdapat bising jantung,
Abdomen Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi/ bekas luka, tidak ada distensi pada
abdomen.
Auskultasi: Peristaltik usus terdengar
12X/menit.
Perkusi: tympani pada kuadran II, III, dan IV,
redup pada kuadran I kanan atas.
Palpasi: tidak ada asites, lien dan hepar tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan.

6
 Genitourinaria Pasien terpasang dower cateter, alat kelamin
pasien tampak bersih.

Muskuloskeletal Tidak terkaji karena Pasien mengalami

penurunan kesadaran

Neurologis Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran

Sopor Coma dengan total GCS: 4 (E1V1M2),
terdapat kaku kuduk, tanda laseque (+), tanda
brudzinski I-II positif

Kulit Kulit teraba panas, tidak ada oedema, integritas

kulit baik, tidak ada lesi, akral teraba panas, kulit
tampak kemerahan.

Ekstremitas Tidak ada edema pada ektremitas atas maupun

ekstremitas bawah, terpasang infus pada tangan
kiri dan terhubung dengan infus pump dan
syringe pump.

Kemampuan Daily Living/ ADL Kurtz

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri
Makan/Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mandi V
Mobilisasi di V
tempat tidur
Ambulasi V
ROM

Keterangan:
0 : Mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1 : Menggunakan alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium

7
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah 128 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.7 Mmol/L 3.3 – 5.1
Calsium ion 1.15 Mmol/L 1.17-1.29
Analisa Gas Darah
PH 7.450 7.350-7450
BE 2.2 Mmol/L -2 - +3
PCO2 40.0 mmHg 27.0-41.0
PO2 139.0 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 43 % 37-50
HCO3 27.2 Mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 28.6 Mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.0 % 94.0-98.0

Sekresi
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Slight
Cloudy
Kimia Urin
Berat jenis 1.023 1.015-1.025
PH 7.5 4.5-8.0
Leukosit Negatif /uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal

8
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 25 /uL Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel Squamous 1-2 /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel bulat - /LPB Negatif
Silinder
Hyline 0 /LPK Negatif
Granulated - /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Bakteri 28.5 /uL 0.0-2150
Kristal 2.9 /uL 0.0-0.0

Analisa Gas Darah

PH 7.408 7.350-7450
BE -4.7 Mmol/L -2 - +3
PCO2 30.6 mmHg 27.0-41.0
PO2 171.2 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 43 % 37-50
HCO3 20.6 Mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 16.8 Mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.5 % 94.0-98.0

Hasil pemeriksaan Rontgen Thoraks

- Cor : CTR tidak valid dinilai

- Pulmo : tampak perselubungan dengan air bronchogram (+) di
paracardial kanan, corakan bronkovaskuler normal
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

9
 - Hemidiapraghma kanan kiri normal
- Trakhea di tengah
- Sistema tulang baik
- Kesimpulan : Pneumonia
7. Terapi
Diet RS: Sonde TKTP 1700 KKal
Terapi Farmakologi:

Nama Obat Rute Dosis Indikasi

Cairan Parenteral
RL IV 60 cc/jam Asupan elektrolit
dan nutrisi
Asering IV 60 cc/ jam Pengganti ion
alkali dari tubuh
Kabiven IV 60 cc/ jam Nutrisi parenteral
jika tidak mampu
makan melalui oral
Terapi injeksi
Mannitol IV 100 cc/8 jam Menurunkan TIK
dan edema serebral
Metronidazol IV 500 mg/8 jam Antibiotik,
pencegahan infeksi
anaerob
Ciprofloxacin IV 200 mg/12 jam Antibiotik
Ceftazidim IV 1 gr/12 jam Antibiotik untuk
septikimia,
meningitis.
Omeprazole IV 40 mg/24 jam Tukak duodenal,
tukak gasrik,
refluks esofagitis,
ulseratif
Kalnex IV 500 mg/8 jam Hemostatik
Metylprednisolon IV 62.5 mg/8 jam Kortikosteroid,
eksaserbasi akut
dari multiple
sklerosis,

10
 meningitis
tuberkulosa
Citicolin IV 250 mg/8 jam Ketidaksadaran
karena trauma
serebral,
vasodilator
Cymeven IV 250 mg/12 jam Antibiotik, infeksi
citomegalovirus
(CMV)
Bisolvon IV 1 ap/8 jam Mukolitik dan
expektoran,
Terapi oral
Sucralfat Oral 3x1 Gangguan saluran
cerna
Sistenol Oral 4x1 Antipiretik dan
mukolitik
Imunoz Oral 1x1 Meningkatkan daya
tahan tubuh
Ambroxol Oral 3x1 Ekspektoran
Gloucon Oral 3x½

11
Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Ketidakefektifan Penurunan tingkat

pola napas kesadaran
Keluarga Pasien mengatakan
pasien sesak nafas Simple Pathway

DO : Reaksi peradangan
jaringan serebral
- Tampak retraksi
dinding dada Infeksi/septikimia
- Terdengar suara ronkhi jaringan otak
- Klien sopor coma
dengan GCS: 4 Perubahan fisiologis
E1V1M2 intrakranial
- Tampak penumpukan Peningkatan
sekret pada ET permeabilitas darah
- Klien terpasang ET dan serebral
ventilator mekanik
dengan mode SIMV- Penurunan tingkat
PC, FIO2: 50%, RR kesadaran
setting ventilator: 12,
Penurunan
Pressure Inspiration: 15,
kemampuan batuk dan
Volume tidal: 345, RR:
peningkatan produksi
25 x/mnt.
mukus

Ketidakefektifan pola
napas

2 DS : Hipertermi Inflamasi pada

meninges
Keluarga pasien mengatakan
pasien demam Simple Pathway

DO : Reaksi peradangan
jaringan serebral
- Kulit teraba panas, akral
teraba panas Infeksi/septikimia
- Kulit tampak kemerahan jaringan otak

12
 - Tanda vital : Perubahan fisiologis
TD : 130/80 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt, intrakranial
T: 38,5°C
Hipertermi

3. DS : pasien mengalami Perubahan Inflamasi jaringan

penurunan kesadaran perfusi jaringan serebral
serebral
DO : Simple Pathway :

- Keadaan Umum: Lemah, Reaksi peradangan

- tingkat kesadaran Sopor jaringan serebral
Coma dengan total GCS: 4
(E1V1M2), Trombus daerah
- terdapat kaku kuduk, reflek korteks
laseque > 60°, reflek Infeksi/septikimia
brudzinski I-II positif. jaringan otak
- Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg, Perubahan fisiologis
HR : 120 x/menit, intrakranial
RR: 25 x/mnt,
Peningkatan
T: 38,5°C,
permeabilitas darah
SPO2 : 100%
serebral
Gambaran EKG sinus
takikardi Perubahan perfusi
jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan tingkat kesadaran

2. Hipertermi b.d inflamasi pada meninges
3. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d inflamasi jaringan serebral

13
Intervensi

No. NOC NIC

Dx

1. Setelah dilakukan tindakan Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan

keperawatan selama 3 x 24 jam usaha respirasi
pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil : R/ Tipe dari pola pernapasan merupakan tanda
dari adanya peningkatan intrakranial dan
- Mendemonstrasikan merupakan indikasi perlunya melakukan intubasi
peningkatan ventilasi dan disertai pemasangan ventilator mekanik
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas dari Lakukan pengukuran/buat grafik terhadap
tanda distress pernapasan kapasitas vital, volume tidal, kekuatan
- Suara napas bersih, tidak pernapasan
ada sianosisdan dyspneu
- Tanda vital dalam rentang R/ Untuk menentukan fungsi otot-otot
normal pernapasan dan memperkirakan terjadinya gagal
N : 60-100 x/menit napas
RR : 16-24 x/menit Pertahankan jalan napas: posisikan pasien
T : 36.5-37.5°C semi fowler jika dapat ditoleransi pasien
untuk memaksimalkan ventilasi
R/ Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan peningkatan
aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK

Lakukan suction pada ET untuk

membersihkan sekret
R/ Membantu membersihkan sekret dan
memaksimalkan ventilasi

Pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari

R/ Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
mukus

Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada

R/ terapi fisik dapat meningkatkan batuk lebih

14
 efektif

Berikan informasi kepada keluarga tentang

penggunaan dan alat-alat ventilasi mekanik
R/ Menambah pengetahuan keluarga dan
menyatakan keadaan pasien

Kolaborasi pemerikasaan analisa gas darah

arteri dan/atau nadi oksimetri
R/ Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigenasi, contoh : hiperventilasi (PaO2
rendah/ PaCO2 meningkat) atau adanya
komplikasi paru).

Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai

indikasi.
R/ membantu mengencerkan sekret

2 Setelah dilakukan tindakan - Monitor suhu tubuh klien

3x24 jam klien tidak R/ peningkatan suhu tubuh dapat menjadi
mengalami hipertermi dengan stimulus rangsang kejang
kriteria hasil : - Monitor tanda vital
R/ menambah informasi untuk menentukan
- Suhu 36.5-37.5°C intervensi
- Nadi dan respirasi dalam - Pantau masukan dan haluaran
batas normal R/ hipertermi meningkatkan IWL dan
N : 60-100 x/menit meningkatkan risiko dehidrasi
RR : 16-24 x/menit - Beri kompres hangat pada aksila, lipatan
- Tidak ada perubahan paha, dan leher
warna kulit R/ membantu vasodilatasi dan menurunkan
suhu tubuh
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
R/ mambantu menurunkan suhu tubuh, dan
mencegah terjadinya dehidrasi.
- Berikan informasi kepada keluarga
tentang penyebab dan cara mengatasi
hipertermi.
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga.
- Kolaborasi pemberian antipiretik ssesuai
indikasi
R/ membantu mengatasi hipertermi

3. Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda peningkatan

keperawatan selama 3x24 jam intrakranial selama perjalanan penyakit
perfusi jaringan serebral (bradikardi/takikardi, TD meningkat,

15
meningkat dengan kriteria penurunan kesadaran, napas aritmik, refleks
hasil : pupil menurun)
- Tingkat kesadaran R/ Mendeteksi tanda-tanda syok, sebagai
meningkat, nilai GCS intervensi pencegahan dini.
meningkat
- Menunjukkan tidak Monitor tanda-tanda vital dan neurologis
adanya tanda peningkatan setiap jam
TIK
R/ perubahan-perubahan ini dapat
- Tanda vital dalam batas
mengindikasikan perubahan intrakranial
normal
N : 60-100 x/menit Tinggikan sedikit kepala dengan hati-hati,
RR : 16-24 x/menit cegah gerakan tiba-tiba sesuai indikasi, dan
T : 36.5-37.5°C hindari fleksi leher.
- Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi R/ Membantu mengurangi tekanan intrakranial
- Pupil seimbang dan reaktif
- Bebas dari aktivitas kejang Pantau masukan dan haluaran. Catat
karakteristik urin, turgor kulit, dan keadaan
membran mukosa.
R/ Hipertermi meningkatkan IWL sehingga
meningkatkan risiko dehidrasi. Terutama jika
tingkat kesadaran menurun.

Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan

pasien
R/ mendengarkan suara yang menyenangkan
dari orang terdekat/keluarga menimbulkan
pengaruh relaksasi pada beberapa pasien dan
memungkinkan untuk menurunkan TIK

Kolaborasi pemerikasaan gas darah Arteri

R/ terjadinya asidosis dapat menghambat
masuknya oksigen dan meningkatkan iskemia
serebral

Kolaborasi pemberian cairan parenteral

sesuai indikasi dengan penggunaan infus
pump
R/ meminimalkan fluktuasi dalam aliran
vaskuler

16
Berikan terapi sesuai indikasi
- Steroid (dexametason, metilprednisol)
R/ dapat menurunkan permeabilitas kapiler,
dan menurunkan risiko terjadinya “fenomena
rebound” ketika menggunakan mannitol
- Klorpomasin (thorazine)
R/ untuk mengatasi kelainan postur tubuh
atau menggigil yang dapat meningkatkan TIK
- Asetaminofen (tylenol)
R/ Menurunkan metabolisme
seluler/menurunkan konsumsi oksigen dan
risiko kejang.

17
Implementasi dan Evaluasi

No. Implementasi Intervensi

dx

1 1. Memonitor rata-rata, kedalaman, S:

irama, dan usaha respirasi
2. melakukan pengukuran/buat grafik
terhadap kapasitas vital, volume tidal,
kekuatan pernapasan
3. mempertahankan jalan napas:
posisikan pasien semi fowler jika
dapat ditoleransi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. melakukan suction pada ET untuk
membersihkan sekret
5. mempertahankan asupan cairan 2500
ml/hari
6. melakukan fisioterapi dada; vibrasi
dada
7. memberikan informasi kepada
keluarga tentang penggunaan dan alat-
alat ventilasi mekanik
8. mengkolaborasi pemerikasaan analisa
gas darah arteri dan/atau nadi
oksimetri
9. mengkolaborasi pemberian
bronkodilator sesuai indikasi.
Keluarga Pasien mengatakan
pasien sesak nafas
O:
- Tampak retraksi dinding
dada
- Terdengar suara ronkhi
- Klien sopor coma dengan
GCS: 4 E1V1M2
- Tampak penumpukan sekret
pada ET
- Klien terpasang ET dan
ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%,
- RR setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration: 15,
Volume tidal: 345, RR: 25
x/mnt.

A : Ketidakefektifan pola napas

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor rata-rata, kedalaman,

irama, dan usaha respirasi
2. Lakukan pengukuran/buat
grafik terhadap kapasitas
vital, volume tidal, kekuatan
pernapasan
3. Pertahankan jalan napas:
posisikan pasien semi fowler
jika dapat ditoleransi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Lakukan suction pada ET
untuk membersihkan sekret
5. Pertahankan asupan cairan

18
 2500 ml/hari
6. Lakukan fisioterapi dada;
vibrasi dada
7. Berikan informasi kepada
keluarga tentang penggunaan
dan alat-alat ventilasi
mekanik
8. Kolaborasi pemerikasaan
analisa gas darah arteri
dan/atau nadi oksimetri
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator sesuai indikasi.

2 1. Memonitor suhu tubuh klien S:

2. Memonitor tanda vital
3. memantau masukan dan haluaran Keluarga pasien mengatakan
4. memberi kompres hangat pada aksila, pasien demam
lipatan paha, dan leher
5. meningkatkan intake cairan dan O:
nutrisi
6. memberikan informasi kepada - Kulit teraba panas, akral teraba
keluarga tentang penyebab dan cara panas
mengatasi hipertermi. - Kulit tampak kemerahan
7. mengkolaborasi pemberian antipiretik - Tanda vital :
ssesuai indikasi TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5°C

A : Hipertermi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor suhu tubuh klien

2. Monitor tanda vital
3. Pantau masukan dan haluaran
4. Beri kompres hangat pada
aksila, lipatan paha, dan leher
5. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
6. Berikan informasi kepada
keluarga tentang penyebab
dan cara mengatasi
hipertermi.
7. Kolaborasi pemberian

19
 antipiretik ssesuai indikasi

3 1. Memonitor tanda-tanda peningkatan S:

intrakranial selama perjalanan
penyakit (bradikardi/takikardi, TD pasien mengalami penurunan
meningkat, penurunan kesadaran, kesadaran
napas aritmik, refleks pupil
menurun) O:
2. Memonitor tanda-tanda vital dan
neurologis setiap jam - Keadaan Umum: Lemah,
3. meninginggikan sedikit kepala - tingkat kesadaran Sopor Coma
dengan hati-hati, cegah gerakan tiba- dengan total GCS: 4
tiba sesuai indikasi, dan hindari (E1V1M2),
fleksi leher. - terdapat kaku kuduk, reflek
4. emantantau masukan dan haluaran.
laseque > 60°, reflek
Catat karakteristik urin, turgor kulit,
dan keadaan membran mukosa. brudzinski I-II positif.
5. mengannjurkan keluarga untuk - Tanda vital :
berbicara dengan pasien TD : 135/84 mmHg,
6. mengkolaborasi pemerikasaan gas HR : 120 x/menit,
darah Arteri RR: 25 x/mnt,
7. Kolaborasi pemberian cairan T: 38,5°C,
parenteral sesuai indikasi dengan
penggunaan infus pump SPO2 : 100%
8. Memberikan terapi sesuai indikasi
A : Perubahan perfusi jaringan
serebral belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda-tanda
peningkatan intrakranial
selama perjalanan penyakit
(bradikardi/takikardi, TD
meningkat, penurunan
kesadaran, napas aritmik,
refleks pupil menurun)
2. Monitor tanda-tanda vital dan
neurologis setiap jam
3. Tinggikan sedikit kepala
dengan hati-hati, cegah
gerakan tiba-tiba sesuai
indikasi, dan hindari fleksi
leher.
4. Pantau masukan dan
haluaran. Catat karakteristik
urin, turgor kulit, dan

20
 keadaan membran mukosa.
5. Anjurkan keluarga untuk
berbicara dengan pasien
6. Kolaborasi pemerikasaan gas
darah Arteri
7. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral sesuai indikasi
dengan penggunaan infus
pump
8. Berikan terapi sesuai indikasi

21