Asuhan Keperawatan pada Klien Hipoglikemia

Data dasar yang perlu dikaji adalah :

1. Keluhan utama : sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi
merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia,
kejang, sepsis.
2. Riwayat :
a. ANC
b. Perinatal5
c. Post natal
d. Imunisasi
e. Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
f. Pemakaian parenteral nutrition
g. Sepsis
h. Entera feeding
i. Pemakaian Corticosteroid therapy
j. Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
k. Kanker
3. Data focus
a. Data Subyektif:
 Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
 Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
 Rasa lapar (bayi sering nangis)
 Nyeri kepala
 Sering menguap
 Irritabel
b. Data obyektif:
 Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
 Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler,
keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma
 Plasma glukosa < 50 gr/%
4. Diagnose dan Rencana Keperawatan
a. Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti,
gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom,
koma hipoglikemi
Rencana tindakan:
 Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
 Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab
 Monitor vital sign
 Monitor kesadaran
 Monitor tanda gugup, irritabilitas
 Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
  Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi
 Cek BB setiap hari
 Cek tanda-tanda infeksi
 Hindari terjadinya hipotermi
 Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
 Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt – 2 lt /menit
b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
Rencana tindakan:
 Lakukan prosedur perawatan tangan sebelum dan setelah tindakan
 Pastikan setiap benda yang dipakai kontak dengan bayi dalam keadaan bersih
atau steril
 Cegah kontak dengan petugas atau pihak lain yang menderita infeksi saluran
nafas.
 Perhatikan kondisi feces bayi
 Anjurkan keluarga agar mengikuti prosedur septik aseptik.
 Berikan antibiotik sebagai profolaksis sesuai dengan order.
 Lakukan pemeriksaan DL, UL, FL secara teratur.
c. Resiko Ggn Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan
pengeluaran keringat
 Cek intake dan output
 Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan bayi /kg BB/24 jam
 Cek turgor kulit bayi
 Kaji intoleransi minum bayi
 Jika mengisap sudah baik anjurkan pemberian ASI
d. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot
 Bantu pemenihan kebutuhan sehari-hari
 Lakukan fisiotherapi
B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
1. Pengkajian
a. Airway
Tidak ada gangguan
b. Breathing
Merasa kekurangan oksige dan napas tersengal-sengal
c. Circulation
Kebas,kesemutan di bagian ekstremitas,keringat dingin,hipotermi, dan penurunan
kesadaran
2. Diagnosa dan Intervensi
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi
SSP dan oedema
 Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil :
 tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK
 Tanda – tanda vital dalam batas normal
 Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi
 Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
 Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
 Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
 Pantau tekanan darah
 Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
penglihatan kabur
 Pantau suhu lingkungan
 Pantau intake, output, turgor
 Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
 Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
 tinggikan kepala 15-45 derajat
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi
b. Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah
seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf
otonom, koma hipoglikemi
Rencana tindakan:
 Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
 Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab
 Monitor vital sign
 Monitor kesadaran
 Monitor tanda gugup, irritabilitas
 Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
 Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi.
 Cek BB setiap hari
 Cek tanda-tanda infeksi
 Hindari terjadinya hipotermi
 Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
 Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt – 2 lt /menit
c. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan ola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

jam
Kriteria hasil:
  RR 16-24 x permenit
 Ekspansi dada normal
 Sesak nafas hilang / berkurang
 Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
 Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
 Auskultasi bunyi nafas.
 Pantau penurunan bunyi nafas.
 Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
 Berikan instruksi untuk latihan nafas dalaM
 Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
 Berikan oksigenasi sesuai advis
 Berikan obat sesuai indikasi

Konsep Dasar Askep Preeklampsia

A. Pengkajian
Data yang dikaji pada ibu dengan preeklampsia adalah :
1. Data subyektif :
- Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
- Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, edema, pusing, nyeri epigastrium,
mual muntah, penglihatan kabur
- Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi
kronik, DM
- Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan preeklampsia atau eklampsia sebelumnya
- Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan
- Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya
perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
2. Data Obyektif :
- Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
- Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
- Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
- Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )
- Pemeriksaan penunjang ;
• Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam
• Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt
atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum
kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
• Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
• Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak
• USG ; untuk mengetahui keadaan janin
• NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
B. Masalah Keperawatan
a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
( vasospasme dan peningkatan tekanan darah )
b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan
lahir
d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan
C. Perencanaan
Diagnosa keperawatan I :
Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria Hasil :
- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )
- Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C
Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt
Intervensi :
1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH
2. Catat tingkat kesadaran pasien
R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan
respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru
yang mendahului status kejang
4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus
R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM
R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang
Diagnosa keperawatan II :
Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin
Kriteria Hasil :
- DJJ ( + ) : 12-12-12
- Hasil NST :
- Hasil USG ;
Intervensi :
1. Monitor DJJ sesuai indikasi
R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta
2. Kaji tentang pertumbuhan janin
R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR
3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas
janin turun )
R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin
4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
Diagnosa keperawatan III :
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi
rasa nyerinya
Kriteria Hasil :
- Ibu mengerti penyebab nyerinya
- Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya-
Intervensi :
1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan
perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya
2. Jelaskan penyebab nyerinya
R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi
paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi
4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
R/. untuk mengalihkan perhatian pasien
Diagnosa keperawatan IV :
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
- Ibu tampak tenang
- Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan
- Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan ibu
R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian
sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa
3. Jelaskan mekanisme proses persalinan
R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang
maladaptif
2. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif
3. Beri support system pada ibu
R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada
asehingga dapat membawa ketenangan hati

Koma Hipoglikemia
A. Pengkajian Primer
1. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang
menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :
§ Chin lift/ Jaw thrust
§ Suction
§ Guedel Airway
§ Instubasi Trakea
2. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
§ Beri oksigen
§ Posisikan semi Flower
3. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah
§ Cek capillary refill
§ Auskultasi adanya suara nafas tambahan
§ Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.
§ Cek Frekuensi Pernafasan
§ Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
§ Cek tekanan darah
Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
4. Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau
sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler,
esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan
kebutuhan, atau instruksi dokter.
B. Pengkajian Sekunder
Data dasar yang perlu dikaji adalah :
1. Keluhan utama :
sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose
sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.
2. Riwayat :
o ANC
o Perinatal
o Post natal
o Imunisasi
o Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
o Pemakaian parenteral nutrition
o Sepsis
o Enteral feeding
o Pemakaian Corticosteroid therapi
o Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
o Kanker
3. Data fokus
Data Subyektif:
o Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
o Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
o Rasa lapar (bayi sering nangis)
o Nyeri kepala
o Sering menguap
o Irritabel
Data obyektif:
o Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
o Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat
dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma
o Plasma glukosa < 50 gr/
Pengkajian head to toe
1. Data subyektif :
§ Riwayat penyakit dahulu
§ Riwayat penyakit sekarang
§ Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-
penyakit akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-
obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat
antihiperglikemik oral.
2. Data Obyektif
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus ototmenurun, gangguan
istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau
aktifitasLetargi/disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dankesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki, penyembuhan yanglama, takikardia.Tanda : Perubahan tekanan darah postural,
hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasanyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeritekan abdomen, diare.Tanda : Urine encer, pucat, kuning,
poliuri ( dapat berkembangmenjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut,
bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemahdan menurun, hiperaktif
(diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badanlebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi,
gangguan penglihatanTanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap
lanjut),gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendondalam menurun (koma),
aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi,
tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
 Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi/tidak)Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan
meningkat
i. Keamana
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulitTanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi,
menurunnyakekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.Penyembuhan yang lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai
pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadapglukosa darah.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan
perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi
2. Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
4. Kelelahan b/d penurunan energi metabolik
D. Intervens Keperawatan
1. Resiko komplikasi b/d kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan
perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi.
a) Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
b) Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab
c) Monitor vital sign
d) Monitor kesadaran
e) Monitor tanda gugup, irritabilitas
f) Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
g) Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi.
h) Cek BB setiap hari
i) Cek tanda-tanda infeksi
j) Hindari terjadinya hipotermi
k) Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
l) Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt – 2 lt /menit
2. Diagnosa keperawataan: Defisit volume cairan b/d kehilangan gastrik berlebihan.
Kriteria hasil:
Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba,
turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu, dan kadar elektrolit
dalam batas normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan ortostatik.
Hipoglikemia dapat dimanifestasikan oleh takikardia
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.
RR/ Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
Ukur berat badan setiap hari.
RR/Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti
Catat hal-hal yang sering di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.
RR/Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan
menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan dan elektrolit.
Kolaborasi
Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi, normal salin atau setengah normal salin dengan
atau tanpa dekstrosa.
RR/Mengembalikan cairan yang adekuat.
3. Diagnosa Keperawatan : Perubahan sensori perseptual b/d ketidakseimbangan glukosa.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan tingkat mental biasanya.
Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.
Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital dan status mental.
RR/Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat
mempengaruhi mental.
Panggil pasien dengan nam, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya, misalnya
terhadap tempat, orang, dan waktu.
RR/Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.
Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu.
Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika
pasien kemungkinan mengalami kejang.
RR/Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cedera, terutama
amalam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi.
Berikan tempat tidur yang lembut. Pelihara kehangatan kaki/tangan, hindari terpajan terhadap air
panas atau dingin atau penggunaan bantalan atau pemanas.
RR/Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit karena panas.
Kolaborasi
Pantau nilai laboratorium, glukosa darah.
RR/Keseimbangan nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi mental.
4. Diagnosa Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan masukan oral
Kriteria Hasil :
Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat.
Menunjukkan tingkat energi biasanya.
Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/yang
diinginkan dengan nilai laboratorium normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
RR/Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan utilitisnya).
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan pasien.
RR/Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral.
RR/Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika paien sdar dan fungsi gastrointestinalnya
baik.
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi.
RR/ Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi pasien.
Kolaborasi
Konsultasi dengan ahli diet.
RR/Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien.
5. Diagnosa Keperawatan : Kelelahan b/d penurunan energi metabolik
Kriteria Hasil :
Mengungkapkan peningkatkan energi.
Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
Intervensi Rasional
Mandiri
Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.
RR/Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktifitas meskipun
pasien mungkin sangat lemah.
Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.
RR/Mengidentifikasi tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat
ditoleransi.
RRMeningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat
ditoleransi pasien.

3.2 Koma Hiperglikemia

A. Pengkajian
a) Data subyektif :
- Riwayat Kesehatan Keluarga: Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien
- Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya:
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa,
bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk
menanggulangi penyakitnya.
b) Data obyektif
 Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,
tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
 Sirkulasi:
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah,
luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung.
 Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
 Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
 NeurosensorI
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma
dan bingung.
 Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
 Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
 Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
 Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.
 Integritas ego
Stess, ansietas
B. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
1. Defisit volume cairan b.d diuresis osmotic akibat hiperglikemia
Batasan karakteristik:
a. Peningkatan urin output
b. Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
c. Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit buruk.
d. Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill.
Kriteria Hasil:
a. Tanda vital stabil (nadi 80-88 x/menit, tekanan datrah 100-140/80-90 MmHg, suhu tubuh
36,5-37,40C, respiratory rate 20-22 x/menit)
b. Nadi perifer teraba pada arteri radialis, arteri brakialis, arteri dorsalis pedis.
c. Turgor kulit dan capillary refill baik dibuktikan dengan capillary refill kurang dari 2 detik
d. Keluaran urine dalam kategori aman (lebih dari 100cc/hari sampai batas normal 1500cc-
1700cc/hari)
e. Kadar elektrolit urin dalam batas normal dengan nilai natrium 130-220meq/24 jam, kalium
25-100 meq/24 jam, klorida 120-250 meq/liter, magnesium 1,2-2,5 mg/dl

INTERVENSI RASIONAL
1) Pertahankan untuk Mempertahankan komposisi cairan dalam
memberikan cairan 1500-2500 ml atau tubuh, volume sirkulasi dan menghindari
dalam batas yang dapat ditoleransi over load jantung
jantung jika pemasukan cairan melalui
oral sudah dapat diberikan
2) Pantau masukan dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan
pengeluaran, catat berat jenis urin cairan pengganti dan membaiknya fungsi
ginjal
3) Pantau tanda-tanda vital, catat Penurunan volume cairan darah
adanya perubahan tekanan darah (hipovolemi) akibat dieresis osmosis
dapat dimanifestasikan oleh hipotensi,
 takikardi, nadi teraba lemah
4) Pantau suhu, warna, turgor Dehidrasi yang disertai demam akan
kulit, dan kelembabannya teraba panas, kemerahan, dan kering di
kulit. Sedangkan penurunan turgor kulit
sebagai indikasi penurunan volume cairan
pada sel
5) Pantau nadi perifer, pengisian Nadi yang lemah, pengisian kapiler yang
kapiler, turgor kulit dan membrane lambat sebagai indikasi penurunan cairan
mukosa dalam tubuh. Semakin lemah dan lambat
dalam pengisian, semakin tinggi derajat
kekurangan cairan

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak cukupan insulin
Batasan Karakteristik :
a. Berat badan tidak normal (lebih rendah 10% dari berat badan ideal)
b. Lingkar lengan < 10 cm
c. Kelemahan, mudah lelah, tonus otot buruk
d. Kadar gula darah > 150 mg/dl
Kriteria hasil:
a. Pasien tidak lemah atau penurunan tingkat kelemahan
b. Peningkatan berat badan atau berat badan ideal/normal
c. Lingkar lengan meningkat atau mendekati 10 cm
d. Nilai laboratorium hemoglobin untuk pria 13 -16 gr/dl, untuk wanita 12-14 gr/dl
e. GDS 60-110 mg/.dl, kolesterol total 150-250 mg/dl, protein total 6-7 gr/dl

INTERVENSI RASIONAL
1) Berikan pengobatan insulin Insulin regular memiliki awitan cepat dan
secara teratur dengan teknik karenanya dengan cepat pula dapat
intravena secara intermitten atau membantu memindahkan ke dalam sel,
secara kontinyu pemberian melalui intravena merupakan rute
pilihan utama karena absorbs dari jaringan
sub kutan mungkin tidak menentu/sangat
lambat
2) Berikan diet 60% Intake kompleks karbohidrat(jagung, wortel,
karbohidrat, 20% protein, dan 20% brokoli, buncis, gandum) berdampak pada
 lemak dan penataan makan dan penekanan kadar glukosa darah, kebutuhan
pemberian makanan tambahan insulin, menurunkan kadar kolesterol, dan
meningkatkan rasa kenyang
3) Timbang berat badan atau Mengkaji indikasi terpenuhinya kebutuhan
ukur lingkar lengan setiap hari nutrisi dan menentukan jumlah kalori yang
sesuai indikasi harus dikonsumsi
4) Libatkan keluarga pasien Meningkatkan partisipasi keluarga dan
dalam memantau waktu makan, mengontrol masukan nutrisi sesuai dengan
jumlah nutrisi kemampuan untuk menarik glukosa dalam sel
5) Pantau tanda-tanda Karena metabolism karbohidrat mulai terjadi,
hipoglikemi (perubahan tingkat gula darah akan berkurang dan sementara
kesadaran, kulit lembab/dingin, pasien tetap diberikan insulin maka
denyut nadi cepat, lapar, peka hipoglikemi dapat terjadi
rangsang, cemas, sakit kepala,
pusing)
6) Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan dengan
laboratorium seperti glukosa darah, penggunaan terapi insulin terkontrol. Dengan
aseton, pH, dan HCO3 pemberian insulin dosis optimal glukosa
dapat masuk ke dalam sel dan digunakan
untuk sumber kalori. Peningkatan aseton, pH,
dan HCO3 sebagai indikasi kelebihan bahan
keton.

3. Resiko infeksi b.d kadar glukosa darah tinggi

Batasan karakteristik :
a. Angka leukosit > 11.000 ul
b. Suhu tubuh kadang mengalami periode naik dari 370C
c. Akral teraba hangat/panas
d. GDS > 150 gr/dl
e. Glukosa urin positif
Kriteria hasil
a. Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan infeksi seperti rubor, calor, dolor,
tumor, fungtioleisa, dan angka leukosit dalam batas 5000-11000ul
b. Suhu tubuh tidak tinggi (36,50C – 370C)
c. Kadar GDS 60-100 mg/dl
 d. Glukosa urin negative
INTERVENSI RASIONAL
1) Berikan pengobatan insulin Insulin regular memiliki awitan cepat dan
secara teratur dengan teknik intravena karenanya dengan cepat pula dapat
secara intermitten atau secara membantu memindahkan ke dalam sel,
kontinyu pemberian melalui intravena merupakan rute
pilihan utama karena absorbs dari jaringan
sub kutan mungkin tidak menentu/sangat
lambat
2) Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan dengan
laboratorium seperti glukosa darah, penggunaan terapi insulin terkontrol.
aseton, pH, dan HCO3 Dengan pemberian insulin dosis optimal
glukosa dapat masuk ke dalam sel dan
digunakan untuk sumber kalori. Peningkatan
aseton, pH, dan HCO3 sebagai indikasi
kelebihan bahan keton.
3) Libatkan keluarga pasien Meningkatkan partisipasi keluarga dan
dalam memantau waktu makan, mengontrol masukan nutrisi sesuai dengan
jumlah nutrisi kemampuan untuk menarik glukosa dalam
sel

4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual (penglihatan, pendengaran) b.d

perubahan kimia endogen (ketidakseimbangan glukosa-insulin dan elektrolit)
Batasan karakteristik :
a. Pasien mengeluh penglihatannya kabur atau diplopia
b. Visus dengan snellen card kurang dari 6 meter
c. Pasien mengeluh kepalanya pusing
d. Pasien mengeluh telinganya berdenging atau tidak jelas mendengar
e. Pasien mengeluh letih, pelupa
f. Nilai laboratorium natrium darah < 135 meq/dl
g. Kalsium darah < 3,5 meq/l
h. Klorida darah < 100 meq/l
Kriteria evaluasi
a. Pasien tidak mengeluh penglihatannya kabur/diplopia lagi
b. Visus 6/6
 c. Nilai laboratorium terkait eksitasi persarafan dalam batas : natrium 135-147
meq/l, kalsium darah 9-11 mg/dl, kalium darah 3,5-5,5 meq/l, klorida darah 100-106
meq/l

INTERVENSI RASIONAL
1) Pastikan akses penggunaan Meningkatkan pendengaran dan
alat bantu sensori , seperti alat bantu penglihatan yang masih tersisa
dengar, dan kacamata
2) Bantu pasien dalam ambulasi Meningkatkan keamanan pasien untuk
atau perubahan posisi dan secara beraktivitas. Aktivitas dapat
bertahap dinaikkan derajatnya meningkatkan sirkulasi dan fungsi
jantung
3) Buat jadwal intervensi Meningkatkan tidur dapat menurunkan
keperawatan bersama pasien agar tidak rasa letih dan dapat memperbaiki daya
mengganggu waktu istirahat pasien fikir
4) Pantau tanda-tanda vital dan Sebagai dasar untuk membandingkan
status mental temuan abnormal, seperti suhu yang
meningkat dapat mempengaruhi fungsi
mental
5) Pantau pemasukan elektrolit Meningkatkan eksitasi persarafan dan
melalui makanan maupun minuman mencegah kelebihan elektrolit
6) Pantau nilai laboratorium Ketidakseimbangan nilai laboratorium
seperti glukosa darah, elektrolit, ureum ini dapat menurunkan fungsi mental
kreatinin

5. Kelelahan b.d penurunan produksi energi metabolic

Batasan karakteristik :
a. Pasien mengeluh badannya terasa lemah
b. Skor kekuatan otot ekstremitas baik kanan dan kiri, atas maupun bawah kurang
dari 4
c. Ketidakmampuan untuk melakukan kegiatan harian seperti mandi, gosok gigi,
berjalan
d. Pasien terlihat terhuyung atau mau jatuh saat berdiri
Kriteria hasil :
a. Pasien mengatakan badannya tidak lemah lagi
 b. Skor kekuatan otot ekstremitas kanan, kiri, atas, serta bawah 5
c. Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
seperti mampu berdiri dan berjalan
INTERVENSI RASIONAL
1) Buat jadwal perencanaan dengan Aktivitas akan lebih terarah dan
pasien dan indikasi aktivitas yang menghindari kelelahan yang
menimbulkan kelelahan berlebihan
2) Berikan aktivitas alternatif Memberi kesempatan untuk
dengan periode istirahat yang cukup/tanpa mencukupkan produksi energi untuk
diganggu aktivitas
3) Tekankan pentingnya Membantu menciptakan gambaran
mempertahankan periksaan gula darah setiap nyata dari produksi energy metabolic
hari dari unsur glukosa
4) Pantau nadi, frekuensi Mengindikasikan tingkat pemenuhan
pernapasan dan tekanan darah energi dengan tingkat aktivitas
sebelum/sesudah melakukan aktivitas
5) Pantau aktivitas pasien dan Aktivitas yang tidak sesuai dengan
jumlah bahan energy yang masuk jumlah energi yang mempu
diproduksi pasien dapat meningkatkan
kelelahan

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat

diobati, ketergantungan pada orang lain.
Batasan karakteristik :
a. Mengakui perasaan putus asa
b. Ketidak mampuan mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.
c. Ketidak mampuan membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara
mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri.
Kriteria hasil
a. Mengakui perasaan putus asa
b. Mampu mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.
c. Mampu membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri
mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri
INTERVENSI RASIONAL
1) Anjurkan pasien/keluarga Mengidentifikasi area perhatiannya
untuk mengekspresikan perasaannya dan memudahkan cara pemecahan
 tentang perawatan di rumah sakit dan masalah
penyakitnya secara keseluruhan.
2) Tentukan tujuan/harapan dari Harapan yang tidak realistis atau
pasien atau keluarga adanya tekanan dari orang lain atau diri
sendiri dapat mengakibatkan perasaan
frustasi.kehilangan kontrol diri dan
mungkin mengganggu kemampuan
koping
3) Berikan dukungan pada Meningkatkan perasaan kontrol
pasien untuk ikut berperan serta dalam terhadap situasi
perawatan diri sendiri dan berikan umpan
balik positif sesuai dengan usaha yang
dilakukannya.
4) Berikan dukungan pada Meningkatkan perasaan kontrol
pasien untuk ikut berperan serta dalam terhadap situasi.
perawatan diri sendiri

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya pemajanan/mengingat, keselahan interpretasi informasi
Batasan karakteristik :
a. Ketidakmampuan mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.
b. Ketidakmampuan mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan
menghubungkan gejala dengan faktor penyebab.
c. Tidak dapat melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan
Kriteria hasil:
a. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.
b. Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan
gejala dengan faktor penyebab.
c. Mampu melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan.
INTERVENSI RASIONAL
1) Ciptakan lingkungan saling Menanggapai dan memperhatikan
percaya perlu diciptakan sebelum pasien
bersedia mengambil bagian dalam
proses belajar
2) Diskusikan dengan klien Memberikan pengetahuan dasar
tentang penyakitnya dimana pasien dapat membuat
 pertimbangan dalam memilih gaya
hidup
3) Diskusikan tentang rencana Kesadaran tentang pentingnya kontrol
diet, penggunaan makanan tinggi serat. diet akan membantu pasien dalam
merencanakan makan/mentaati
program
4) Diskusikan pentingnya untuk Membantu untuk mengontrol proses
melakukan evaluasi secara teratur dan penyakit dengan lebih ketat.
jawab pertanyaan pasien/orang terdekat
C. EVALUASI
Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian
tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi
keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan diabetes
mellitus adalah :
1) Kondisi tubuh stabil, tanda-tanda vital, turgor kulit, normal.
2) Berat badan dapat meningkat dengan nilai laboratorium normal dan tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.
3) Infeksi tidak terjadi
4) Tidak terjadi perubahan sensori perseptual
5) Rasa lelah berkurang
6) Penurunan rasa lelah
7) Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
8) Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.

BAB IV
PENUTUPAN
4.1 KESIMPULAN
Hipoglikemia merupakan salah satu kegawatan diabetic yang mengancam, sebagai akibat dari
menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl. Adapun batasan hipoglikemia adalah:
Hipoglikemi murni : ada gejala hipoglikemi, glukosa darah < 60 mg/dl
Reaksi hipoglikemi : gejala hipoglikemi bila gula darah turun mendadak, misalnya dari 400
mg/dl menjadi 150 mg/dl
Koma hipoglikemi : koma akibat gula darah < 30 mg/dl
Hipoglikemi reaktif : gejala hipoglikemi yang terjadi 3 – 5 jam sesudah makan.
Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah daripada rentang kadar puasa
normal 80 – 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 – 160 mg /100 ml darah
( Elizabeth J. Corwin, 2001 )

4.2 SARAN
1. Untuk mahasiswa sebaiknya dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
kegawat daruratan endokrin diharapkan mampu memahami konsep dasar hipoglekemia dan
diabetic ketoasidosis serta konsep asuhan keperawatan.
2. Untuk institusi pendidikan hendaknya lebih melengkapi literatur yang berkaitan dengan
penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E.(1999). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati.
Jakarta : EGC
Isselbacher, K,dkk, editor Asdie,H.(2000).Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit
Dalam.Jakarta:EGC
Kidd, Pamela S, Patty Ann Sturt dan Julia Fultz.(2010).Pedoman Keperawatan Emergensi.
Jakarta:EGC
Lippincot williams and Wilkins.(2011).Nursing the series for clinical excellence, Memahami
berbagai macam penyakit. Jakarta: PT Indeks
Mansjoer,Arif dkk.(2007).Kapita Selecta Kedokteran jilid 1.jakarta: Media Aesculapius FKUI
Setiadi.(2007).Anatomi dan Fisiologi Manusia.Yokyakarta:Graha Ilmu
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare(2002).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta : EGC.
Soegondo,Sidartawan dkk.(2011).Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpada.Jakarta: Balai
Penerbit FKUI
Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi delapan.Jakarta : EGC
Scanlon,Valerie C. Sanders,Tina. 2006. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. Edisi ketiga.
Jakarta:EGC
Emedicine Journal, Emergency medicine. http://doctorsjournals.wordpress.com/