Factores de riesgo: hogar disfuncional, padre

alcohólico
Antecedentes personales: ingesta alchólica
excesiva de vários años
Perfil temporal de las manifestaciones: agudo de la
hematemesis, crónico de distensión abdominal,
ictericia y las otras manifestaciones señaladas.

EVOLUCIÓN MÉDICA

Es la evaluación que se realiza del estado del paciente

hospitalizado, en las últimas 24 horas.

Importancia

Una buena evolución hace posible una toma de

decisiones adecuadas y pertinentes en la prescripción,
en los requerimientos de una evaluación especializada
(interconsultas), en derivar al paciente a terapia
intensiva, justifica la solicitud de nuevos exámenes, los
cambios en la estrategia diagnóstica y terapéutica y el
alta del paciente.

Contenido

La evolución debe incluir:

1. Los días de hospitalización.

2. Los diagnósticos establecidos y los que se
mantienen con el carácter de presuntivos.

41
 aliza el paciente de
, ue re s~
aloracion q ueda hacer.
3. La autov aso que lo p síntomas y
estado, en e signos y . s~
lución de los signos vitales.
4. La evo c1uyen d
. terpretación. In fecto logra o con la
in , del e f
5· La valoracion ·t·cación de sus e ectos
, . 1dent1 1
terapeut1ca.
colaterales. exámenes realizados
dos de los ., ,
6. Los resu 1ta , su interpretac,on
. ¡magenes.
laboratorio e omendaciones de los
7 La valoración Y las rec d
· • onsulta os.
especialistas rnterc

Forma de exponer

Debe considerarse que la evolución no es la descripción

congelada de datos sobre el estado del paciente sino la
evaluación dinámica de sus últimas 24 horas de
hospitalización. Así, si un paciente tiene una presión de
90/60 y el día anterior marcó 130/90 su situación
clínica está empeorando, no así, si el día anterior
registró una presión de 70/50 la situac,·o' n d ,
po na ser
valorada como mejor. Si una pacient
e con una masa
muscular muy limitada (90 libras d .
primer día una creatinina de O e/ peso), tiene el
, ·60 mgs di y ,
0.90mgs/dl podna interpretars en tres d1as
insuficiencia renal aunque amb e que está en
. os valore ,
rango considerado normal, lectura s estan en el
realizar si estos valores no que no se Pod ,
son . na
contexto y comparados en el t' analizados
rempo Al en su
nos puede ayudar a dar este · gunos t ,
. . sentido errninos
meJor, peor, se eleva dismin de n, 0 .
, uye v,rnie t
pendiente, igual, etc. ' se norn, . n o:
al,za , e st,a

42
Recomendaciones

• Se recomienda no usar abreviaturas que no son

reconocidas internacionalmente.
• Los diagnósticos deben ser los que constan en
el CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades, décima versión).
• No reiterar en la valoración semiológica de
campos que inicialmente se encontraban
normales y que no tienen vanac1on
identificable. Recuerde que dispone de un
espacio limitado para realizar la evolución y
que debe poner en prueba su capacidad de
resumen.
• La evolución debe estar fechada y al final de la
misma debe estar el nombre de la persona que
la realizó

Ejemplo de evolución

Evolución de un paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

con descompensación hiperglicémica por abandono de
su tratamiento, en su 2º dia de hospitalización

Fecha 00- 00-2012

Hora:

Evolución
Paciente en su 2º d1a de hospitalización con diagnóstico
de Diabetes Mellitus tipo 2 (Ell.9), en
descompensación hiperglicémica, dice sentirse mejor,
supera polidipsia, se normaliza diuresis, ya no se
evidencia signos de deshidratación. Sus signos vitales

43
se encuentran en valores normales, su glicemia se
mantiene por debajo de 2oomgs, excepto a las 17hoo
que hace un pico de 2somgs. Hoy se realiza examen de
º
f~ nd de ojo y se inicia plan de educación. Balance
h1drico positivo.

Firma NN
<1u/(J p
aru 10 1'róct/co Clfr,1w

PRESCRIPCION
Una vez establecido;; los díagnósti~ ~ :"'E" •... - - ,
- :r.
realizado un plan pa ra ll~ga r ~ 1'Y~ i~,g.~ :,..,._,,:
-✓

definitivos y su correspondiente ata -~ --:-, :

• ,A

procede a la prescripción, es deCJr, esur:.,~ --=::,

conjunto de decisiones dirigidas a ef ect· ÍZ.ó r e ~ -11
~

las siguientes 24 horas, siempre oue- ,a s· • ~ .&- .. r

demande un mon itoreo pe rm anente. D~ es, .. :r_,:,.
tiene el siguiente orde n:

1. Alimentación

La alimentación debe aj ust arse = 12s 5: _ 2 f ,:)~

clínicas del paciente, po r ej er-iolo a!i~ e ::i::·,:,

para Diabetes, insuficiencia ca r d e-:: , :. s· .- c:e -'.¿
renal, etc. En algun as sit acior. es e: - .:::s
puntualizarse el núme o de c:: I r 2s ~ e
contener esta ali m e t acio , oc e:c- !- 1.:- : .~:
calorías, seña lar el n m ere de ce.,~.;(:2S ... ~- : ::
como es el caso de las pers0n3s C"' ~ :2::-¿,:¿s .:-•-:
reciben insulina a quienes st? les
además de las co m idas prin i ales
media mañana, ,1 m edia tJ rde ) en
Igualmente, se ind icara si el ~ ac,~, te "
alimentos solo o con a uda. "' j na j J :~I ~"
NPO que significa nad,1 p ~r v,a l, r.,11, ~t t"St~ ',l~,·

considerar l,1 Jdmini$t ra i0 1 t' h 11 ,

elertrolitos, r.11 n\1s. ~ , r v1.1 p.H~ntt.' r.ll . ., . . t, ¡ :

 Hoj_ger Dután, Lorena Encalada
, /'ráct /e.a (. /In /ca
i ulu ¡,uro /~1

que la alimentación juega un papel importante en

eración del paciente .
la recu P

l. Controles y Cuidados.

Incluye el control de los signos vitales : presión

arterial, pulso, frecuencia respiratoria y
temperatura . Si los signos vitales están estables en
valores normales, este control se realizará según el
protocolo de enfermería, pero si la situación del
paciente es crítica podría requerir controles a
intervalos cortos e inclusive en monitoreo
permanente.

Otro control es el ingreso de líquidos, ya sea por

ingesta o por vía parenteral, y el egreso, ya sea en
forma de diuresis o a través de pérdidas anormales
como sudor, vómito diarrea, etc. Se calcula el
balance que puede ser positivo si hay ganancia de
líquidos o negativo si hay una pérdida mayor que el
ingreso. Este control es obligatorio en pacientes
con alteración hemodinámica, en choque, con
pérdida anormal de líquidos (vómito, diarrea,
fístulas), uso de diuréticos, edema, insuficiencia
cardíaca o renal, entre otras situaciones clínicas . En
pacientes edematizados el control de peso es
igualmente necesario.

47
 Y.ÍS!.J~~~~~~-
Guía
Q ara la Práctica Clínica -- -~ H=
º'=e:..r=
:. . Du::..:.to::.:..
' n'.L..!:Loreno e,,. . l
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El contro 1d icar
. . nte se encuentra con afectación
si el pac1e . o en
. d alteración de la misma. Se podría ut·1·
riesgo e ''Zar
la escala de Glasgow, que valora el estado de
. ci·a a través de la apertura ocular respu
conc1en ' esta
motora y respuesta verbal.

Si un paciente tiene pérdidas de sangre debe

indicarse la realización del control de sangrado
indicando además la decisión a tomarse en caso
positivo.

Igualmente si el paciente ha hecho una convulsión

se debe solicitar control de las mismas, señalando
la decisión a tomarse en caso de presentarse.

Entre los cuidados se indicará la posición que se

recomienda al paciente, medidas antiescaras, el
tipo de reposo y actividad recomendada, loi
cambios de posición señalando los intervalos, el
cuidado de sondas y drenes, las curacionei
indicando el intervalo y las soluciones a utilizar.

48
Gu[p_para lo ~ráctico Cllnico _ _ _ _ _ _ H_ol~e_r_D_
u t_án---'-
Lo_re_n_o _En_c_;_
ol-'-'
od--'-
o

Otros controles podrían ser indicadas como las del

dolor que se puede realizar utilizando la escala
conocida como EVA (escala visual analógica), y, el
control de saturación de oxígeno por
pulsioximetría .

3. Medicación.

En esta sección se ubicarán las soluciones a utilizar,

la velocidad del goteo y la cantidad a pasar en las
24 horas; los analgésicos, antibióticos,
antihipertensivos, antidiabéticos, etc. según sea el
caso, señalando la dosis, los intervalos y la vía de
administración . En los establecimientos de salud
estatales y de la seguridad social, la prescripción de
los medicamentos debe realizarse utilizando los
nombres genéricos. Se tendrá cuidado de verifixcar
la fecha de expiración. En caso que ciertos
medicamentos tienen un tiempo definido de
administración se harán señales indicando los días
que ha recibido el paciente. Igualmente debe
señalarse si el medicamento se administrará
directamente o si se requiere disolverse
previamente, señalando el tipo de solución y el
tiempo en el que se debe pasar. Hay medicamentos
especiales como los biológicos cuya administración
requiere personal entrenado y ciertas precauciones
para el caso de reacciones adversas.

49
 , d. tratante debe considerar sien.-1
El me ICO '' Pt~
. . , medicamentosa, los efectos colat lq
mteracc1on . . era
. protocolos inst1tuc1onales. I~~
previstos y 1os

4.Exámenes, interconsultas y
procedimientos

, e prescriben los exámenes de sangre, or.n

Aqui s 1

hec es,
secreciones, líquidos anormales; se dis a,
. . . Pone
la realización de endoscopias, b1ops1as, Puncio
. 1, . nes,
d
estudios de imagen: ra _10 og1cos~ . ecográficos:
tomográficos, de resonancia magnet1ca; estudio
· t , d s
especiales como: espirome na, ensitometría
electrocardiogramas, ecocardiograrna '
s,
electroencefalogramas.

En esta sección también se solicita las valoración Y

recomendación de los especialistas, en situaciones
clínicas que a criterio del médico tratante requiere
el aporte especializado de otros médicos.

LAINTERCONSULTA
Un recurso importante que tiene el médico para la
atención de su paciente en situaciones complejas de
diagnóstico y tratamiento o cuando existen
comorbilidades que no son del dominio de médico
tratante y cuyo abordaje incide directamente en la

so