ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN CA MAMAE

DIRUANG KUMALA (BEDAH UMUM) RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien

Nama : Ny.R

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Jln. Kebun bunga

No. Medical Record : 1-38-13-xx

Tanggal Masuk : 21-03-2018 (16:00)

Tanggal Pengkajian : 22-03-2018 (10:00)

Diagnosa Medis : CA MAMAE

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn Y

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

1
 Hubungan Dengan Klien : Anak pertama

Alamat : Jln. Gudang Hirang

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

klien mengeluh nyeri pada luka di payudara sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

klien mengeluhkan nyeri pada bagian payudara sejak ± 1 bulan

terakhir dan semakin memberat 3 hari SMRS. Awalnya pada

payudara kiri muncul benjolan sebesar telur ayam, keras, tepi rata dan

tidak bisa digerakkan serta terasa nyeri. Benjolan muncul pertama

kali pada 7 tahun yang lalu kemudian klien memeriksakan diri ke RS.

dari hasil pemeriksaan dirumah sakit klien di diagnosa menderita

kanker payudara dan disarankan dokter untuk melakukan operasi dan

kemoterapi tetapi klien menolak dan memilih untuk dirawat dirumah

berobat herbal hingga sekarang. 2 bulan terakhir benjolan membesar

dan pecah serta mengeluarkan darah. Melihat keadaan klien yang

mulai memburuk keluarga pun langsung membawa pasien ke RSUD

Ulin banjarmasin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat diabetes

dan darah tinggi

2
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan dikeluarganya memang ada yang

menderita kanker, kakak dan orangtua dari klien. dan mereka pun

meniggal karena penyakit kanker.

5. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal
: Klien (Ny.R)
: Tinggal serumah

Keterangan :

klien adalah anak ke 3 dari 3bersaudara, ayah, ibu dan kedua

saudaranya sudah meninggal, klien juga tinggal serumah dengan

suami dan ketiga anaknya.

3
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas Sebelum MRS
1. Nutrisi – Cairan Makan 2-3 x/ hari , makan nasi,
ikan dan sayur, kesulitan tidak
ada
Minum: 6 gelas/hari
Jenis : air putih, teh
2. Eliminasi BAK : 3-4 x/hari volume tidak
teridentifikasi Warna kuning
jernih Frekwensi 5x/24 jam
Kesulitan tidak ada
BAB : frekwensi 1x/hari Warna
kuning Konsistensi lunak
Kesulitan tidak ada
3. Tidur-istirahat klien jarang tidur, dan tidurnya
pun tidak nyenyak karena nyeri
yang dirasakan
4. Aktivitas klien tidak bisa beraktivitas
sendiri, semuanya dibantu oleh
suami dan anaknya seperti
makan, minum, mandi, dan
aktifitas lainnya.
5. Ketergantungan Kebiasaan merokok (-)
penggunaan obat
bebas (-)
ketergantungan terhadap bahan
kimia (-) jamu (-),
MRS
Diet cair susu 4x200cc
BAB 1x, dan BAK
±200ml/hari warna
kuning.
Tidak terpasang DC
klien dibantu keluarga
bila ingin BAB/BAK
klien tidak bisa tidur,
dan apabila tertidur klien
sering terbangun karena
mengeluh nyeri
klien hanya berbaring
ditempat tidur, dengan
terpasang infus, klien
juga tidak bisa
beraktifitas sama klien,
klien hanya bisa
berpindah posisi
ditempat tidur, semua
kegiatan pasien dibantu
oleh keluarganya.
Tidak ada
4
 Olah raga/gerak badan (+)

6. Psikososial Hubungan klien dirumah Klien tidak biasa

baik,akrab dengan keluarga dan berinteraksi dengan klien
tetangga sekitar lain

7. Spiritual Klien bisa melakukan ibadah Klien kesulitan

(sholat) duduk /berbaringn beribadah di RS
dirumahnya dengan dibantu oleh
keluarga

E. Data Psikologis

Keadaan umum klien lemas dan lesu, pasien juga terlihat gelisah.

F. Data Sosial

Keluarga mengatakan klien mau berbicara seperti biasa, keluarga

juga mengatakan klien sering berbicara dengan keluarga yang

menjenguknya, keluarga juga mengatakan klien sering berbicara dengan

perawat diruangan.

G. Data Spiritual

Keluarga mengatakan klien tidak menjalankan ibadah (sholat)

karena pasien tidak bisa beraktifitas sama sekali kecuali berpindah posisi

ditempat tidur.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

klien tampak gelisah, lemas, dan lesu. klien juga tampak pucat

2. Tanda-tanda vital

a. Suhu :36,80C

b. Nadi : 72x/mnt

5
 c. Respirasi :20x/mnt

d. Tekanan darah : 110/70mmHg

e. SPO2 : 98%

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos mentis

b. Kuantitatif : GCS : E=4, V=5, M=6

4. Sistem pernafasan

a. Inspeksi :

Pola pernapasan teratur dengan frekuensi 20x/menit, bentuk

dada simetris, terlihat tidak ada otot bantu pernafasan tambahan,

perkembangan dada simetris antara hemithorax dextra dan sinistra,

terlihat ada luka pada payudara sebelah kiri.

b. Palpasi :

Terdapat luka pada payudara sebelah kiri, terdapat nyeri

tekan pada dada sebelah kiri, perkembangan dinding dada simetris

antara hemithorax dextra dan sinistra,taktil premitus bergetar di

kedua hemithorax, tidak terdapat clubbing finger.

c. Perkusi :

Suaraperkusi sonor pada hemithoraxdextra, dan sinistra.

d. Auskultasi :

Terdengar suara vesikuler pada hemithorax dextra dan

hemithorax sinistra

5. Sistem kardiovaskuler

6
 a. Inspeksi :

Iktus cordis terlihat berdenyut pada Ics 5 line mid clavicula

sinistra, tidak terdapat clubbing finger

b. Palpasi :

Iktus cordis teraba jelas pada Ics 5 line mid clavicula, nadi

radialis teraba kuat dan teratur dengan frekuensi72x/mnt, terdapat

oedema pada tangan kanan dan kiri, CRT < 2 detik

c. Perkusi :

Dari hasil perkusi yaitu mencari batas jantung dengan cara

mendengar perubahan dari perkusi sonor ke pekak.

Batas kanan jantungberadadi :Ics 4 parasternal line sinistra

Batas kiri jantungberadadi :Ics 5 mid clavicula sinistra

Batas atas jantung berada di :Ics 4 parasternal line sinistra

Artinya tidak terdapat pembesaran / Hipertropy pada jantung.

d. Auskultasi : suara jantung normal s1-s2 tunggal

6. Sistem persyarafan

Tingkat kesadaran klien compos mentis, klien mengalami

kelemahan (Hemiparase) pada bagian tangan kanan dan kiri
Pemeriksaan syaraf kranial :
N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
klien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum
dan minyak angin

N.II : Optikus (Tajam penglihatan) :

Penglihatan klien tajam, tidak ada kelainan mata.

7
N.III : Okulomotoris (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,
gerakan otot mata) :

Dilatasi reaksi pupil normal, refleks pupil klien pada saat ada
cahaya mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam) :

Klien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam,

tidak ada gangguan dibagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah dan gigi) :

Klien dapat menggerakan rahang, dan pasien juga dapat

mengunyah makanan

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral) :

Klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kanan dan kiri.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah) :

Klien dapat berbicara, pasien bisa tersenyum,bisa mengangkat

alis mata, pasiendapat menutup kelopak mata dengan tahanan, pasien
juga bisa menjulurkan lidah.

N.VIII : Auditorius (pendengaran dan keseimbangan ) :

Klien tidak mengalami gangguan pendengaran pada kedua

telinganya, pasien mampu mendengar bisikan pada telingan kanan dan
kiri.

N.IX : Glosofaringeus :

Klien mampu membedakan rasa manis dan asin

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Klien mampu menelan ludah, air, dan makanan

8
 N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
:

Kekuatan otot trapezeus pasien baik, pasien dapat menggerakan

bahu, kekuatan otot sternocleidomastoid juga baik, pasien dapat
menoleh ke kanan dan ke kiri.

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Respon lidah baik, pasienbisa menggerakkan lidah dari sisi yang
satu ke yang lain,tidak terdapat kesulitan dalam menelan.
7. Sistem pencernaan

a. Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, tidak terdapat benjolan,

asites, maupundistensi

b. Auskultasi: Peristaltikusus6x/mnt

c. Perkusi : Suara perkusiterdengar timpani disemua kuadran

d. Palpasi :Tidak terdapat asites maupun distensi, tidak terdapat nyeri

tekan pada bagian abdomen.

8. Sistem muskuloskeletal (Ekstermitas atas dan bawah)

Ekstermitas bagian atas :

klien mengalami penurunan kekuatan otot pada tangan kanan dan kiri,

klien dapat mengankat kedua tangannya tetapi tidak bisa menahan

tahanan ringan.

Ekstermitas bagian bawah :

9
 Klien mengalami penurunan kekuatan otot pada kaki kanan dan kiri,

klien mampu mengangkat kedua kakinya tetapi hanya mampu menahan

tahanan sedang.

Skala otot :

3333 3333

4444 4444

Ket:

5. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan

4. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang

3. hanya mampu melawan gaya gravitasi

2. tidak mampu melawan gaya gravitasi

1. Ada kontraksi otot tanpa gerakanpersendian

0. Tidak ada kontraksi otot

9. Sistem integumen

Warna kulit kuning lansat, tidak terdapat sianosis terdapat

oedema pada tangan kanan dan kiri, akral dingin, dengan suhu tubuh

36,8֯C, terdapat luka pada payudara sebelah kiri. Terlihat kemerahan

pada kulit disekitar luka, adanya pus dan dasar luka berwarna putih

Penkajian Luka :

 Panjang luka 10 cm

 Lebar luka 5cm

 Kedalaman luka 2cm

10
 10. Sistem endokrin

Distribusi rambut merata, terlihat ada beberapa uban dirambut,

klien terlihat berkeringat, tidak terdapat demam

11. Sistem genitourinaria

Tidak ada kelainan pada alat genital, dan tidak ada nyeri,

produksi urine ± 200-ml/hari, warna kuning jernih, dan berbau khas.

I. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 Maret 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemogobin 5.1 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 36.84 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 2.42 4.00-5.30 juta/ul
Hematokrit 16.8 37.00-47.00 vol%
Trombosit 416 150-450 ribu/ul
RDW-CV 19.9 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 69.4 75.0-96.0 Fl
MCH 21.1 28.0-32.0 Pg
MCHC 30.4 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil# 0.02 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.04 <3 ribu/ul
Gran# 32.59 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.39 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 1.8 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 117 <200 mg/dl

11
HATI
SGOT 73 0-46 U/l
SGPT 37 0-45 U/I
Albumin 3.04 3.5-5.5 g/dl
GINJAL
Ureum 104 10-50 mg/dL
Creatinin 1.27 0.6-1.2 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 131 135-146 mmol/l
Kalium 4.1 3.4-5.4 mmol/I
Clorida 100 95-100 mmol/l

b. Pemeriksaan USG Hepar dan Thorax

Tanggal 1 Februari 2018

12
 USG Hepar :
 Hepar tidak membesar, kontur reguler, densitas parenkhin
homogen, tak tampak SOL
 Vena porta dan vena hepatika tidak dilatasi
 Kandung empedu dan duktus biliaris dalam batas normal
 Lien kedua ginjal dalam batas normal

13
 Kesimpulan :
USG abdomen dalam batas normal

Thorax :
Skeletal normal
Cor dan sinuses normal
Pulmo : tampak lesi nodul diparu kanan dan kiri
Kesimpulan :
Susp. Metastasis intrapulmonal

J. Therapy Farmakologi (Obat-obatan)

Inf. RL : 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Ranitidin 2x50 mg

Ketorolac 3x30 mg

Ekstra Inf PCT 500 mg

No NamaObat Dosis Cara Komposisi Gol. Obat Indikasi/KontraIndik EfekSamping

pemberian asi
1. Infus Ringer 24Tpm Intravena (mmol/1) : Na Indikasi: Nyeri dada,
Laktat (Infus) = 154, ci = 154 Mengembalikan detak jantung
Kemasan : keseimbangan abnormal,
100,500,1000 elektrolit, pada penurunan
ml keadaan dehidrasi, tekanan
dan syok darah,,
hipovolemik, kesulitan
Kontraindikasi: bernafas,
Hipernatremia, batuk,
kelainan ginjal, bersin-
kerusakan sel hati, bersin, ruam,
asidosis laktat gatal-
gatal,dan

14
 sakit kepala
2. Ceftriaxone 2x1gr Intravena Ceftriaxone Antibiotik Indikasi : Tempat
Na 1 g Mengobati bekas
meningitis, suntikan
mengatasi pnemonia, membengkak
mengobati gonore, ,
infeksi kulit dan mual,muntah
jaringan lunak, ,dan sakit
mengatasi sepsis, perut,
peradangan pelvis, pusing,sakit
infeksi saluran kepala,
kemih, infeksi berkeringat,
saluran pernafasan vagina terasa
bawah, infeksi intra gatal atau
abdumen, mengatasi mengeluarka
flu dan pilek, otitis n cairan
media, profilaksis
bedah

Kontra indikasi :
Hipersensitifitas
terhadap antibiotik
cephalosporin
neonatus

3. Ketorolac 3x30mg Intravena Ketorolak 10 Analgetik Indikasi :

mg/ ampul Untuk Ulkus,
(1ml) penatalaksanaan perdarahan
mengandung nyeri akut yang berat saluran
tromethamine jangka pendek cerna, dan
10 mg perforasi,
Kontra Indikasi : hemoragik
Hipersensitifitas pasca bedah,
terhadap ketorolac gagal ginjal
dan aspirin,pasien akut, dan
yang mempunyai gagal hati
riwayat ulkus
peptikum akut,
penderita gangguan
ginjal, pasien yang
menderita
perdarahanserebrova
skuler, pasien yang
mengalami proses
persalinan, ibu
menyusui, tidak
boleh di berikan
epidoral
4. Ranitidine 2x1amp Intravena Tiap ml injeksi antihistami Indikasi : Agitasi,

15
 mengandung n untuk tukak lambung gangguan
ranitidin HCL dan tukak duodenum penglihatan,
setara dengan ,refliks esifagitis alopesia,
ranitidin 25 ,dispepsia, episodik takikardi
mg kronis, ,tukak akibat
AINS, kondisi lain
dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat

Kontra Indikasi :
Penderita yang
diketahui
hipersensitifitas
terhadap ranitidin

5. Infus PCT 500 mg Intravena Mengandung Non-opioid Indikasi : Malise,

paracetamol dengan terapi jangka pendek kenaikan
500 mg-1000 onset untuk damam dan kadar
mg analgesic nyeri derajat ringan transaminase
dan sedang. , ruam, reaksi
antipiretik hipersensitif,
yang cepat Kontraindikasi: hepatotoksik
Hipersensitif dan (overdosis)
gangguan hati berat.

K. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Proses infeksi Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri
pada payudara sebelah kiri
P : nyeri karena infeksi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada payudara kiri
menjalar sampai ke tangan kiri
S : skala 3-4 (1-10)
T : hilang-timbul

DO:
 Klien terlihat gelisah
 Klien terlihat meringis
 TTV :
TD : 110/ 70 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,80C
SPO2 : 98%

16
2 DS: Penurunan konsentrasi Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengatakan lemah Hb dan darah jaringan perifer
dan pusing
DO:
- Kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- Membrane mukosa kering
- Terlihat edema pada kedua
tangan
- Hb: 5.1 g/dl
3. DS: Proses penyakit (kanker) Kerusakan integritas jaringan
 Keluarga mengatakan ada
luka pada payudara sebelah
kiri klien

DO:
 Terlihat luka pada payudara
klien.
Panjang : 10cm
Lebar : 5cm
Kedalaman : 2cm
 Terlihat PUS pada luka
 Dasar luka terlihat putih
 Pinggir luka agak
kemerahan
4. DS: Nyeri pada payudara Gangguan pola tidur
 Keluarga mengatakan klien
tidak bisa tidur
 Keluarga mengatakan
pasien sering terbangun
apabila tidur karena
mengeluh nyeri

DO:
 Pasien terlihat lemas dan
lesu

17
 L. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan konsentrasi Hb

dan darah

3. Kerusakan integritas jaringan b.d Factor mekanik (tekanan jaringan

mamae)

4. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

M. Rencana Asuhan Keperawatan (NCP)

NOC NIC
No. Dx. Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification)
1. Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama 3x24jam  Lakukan pengkajian nyeri
cedera biologis
diharapkan masalah dapat teratasi. secaran komprehensif
Kriteria Hasil: (lokasi, karakteristik,
- Mampu mengontrol durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri(tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi)
mampu menggunakan teknik  Observasi reaksi nonverbal
nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari  Kontrol lingkungan yang
bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri (suhu ruangan,
berkurang dengan pencahayaan, dan
menggunakan manajemen kebisingan)
nyeri  Pilih dan lakukan
- Mampu mengenali nyeri penangan nyeri
(skala, intensitas, frekuensi (farmakologi dan non
dan tanda nyeri ) farmakologi)
- Menyatakan rsa nyaman  Ajarkan tehnik non
setelah nyeri berkurang farmakologi
 Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil

18
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24jam Management
perifer b.d penrunan diharapkan masalah dapat teratasi. (Manajemen sensasi perifer)
konsentrasi Hb dan Kriteria Hasil: - Monitor adanya daerah
darah. Mendemonstrasikan status tertentu yang hanya peka
sirkulasi yang ditandai dengan : terhadap
- Tekanan systole dan diastole panas/dingin/tajam/tumpul
dalam rentang yang - Monitor adanya paretese
diharapkan - Instruksikan keluarga untuk
- Tidak ada ortostatik mengobservasi kulit jika
hipertensi ada isi atau laserasi
- Tidak ada tanda-tanda - Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih dari - Batasi gerakan pada kepala,
15 mmHg) leher dan punggung
Mendemonstrasikan - Monitor kemampuan BAB
kemampuan - Kolaborasi pemberian
kognitif yang ditandai dengan: analgetik
- Berkomunikasi dengan jelas - Monitor adanya
dan sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan - Diskusikan mengenai
- Menunjukkan perhatian, penyebab perubahan sensasi
konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan
benar

3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan

Pressure ulcer prevention
jaringan b.d Factor keperawatan selama 3x24jam wound care
mekanik (tekanan diharapkan masalah dapat teratasi.
- Anjurkan pasien untuk
jaringan mamae) Kriteria Hasil: menggunakan pakaian
- Perfusi jaringan normal yang longgar
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Jaga kulit agar tetap
- Ketebalan dan tekstur
bersih dan kering
jaringan normal - Monitor status nutrisi
- Menunjukkan pemahaman pasien
dalam proses perbaikan kulit
- Observasi luka : lebar,
dan mencegah terjadinya panjang, dan kedalaman
cidera berulang - Ajarkan keluarga tentang
- Menujukkan terjadinya
luka dan perawatan luka
proses penyembuhan luka - Lakukan tehnik perawatan
luka steril
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement
b.d kurang kontrol keperawatan selama 3x24jam - Determinasi efek-efek
tidur diharapkan masalah dapat teratasi. medikasi terhadap pola
Kriteria Hasil: tidur
- Jumlah jam tidur dalam batas - Jelaskan pentingnya tidur
normal 6-8 jam/hari yang adekuat
- Pola dan kualitas tidur dalam - Fasilitas untuk
batas normal mempertahankan aktivitas

19
 - Perasaan segar sesudah tidur /
istirahat
- Mampu mengidentifikasikan
hal-hal yang meningkatkan
tidur
sebelum tidur
( membaca )
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Kolaborasi pemberian obat
tidur
- Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang
teknik tidur pasien
- Intruksikan untuk
memonitor tidur pasien
- Memonitor waktu makan
dan minum dengan waktu
tidur
- Monitor / catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan
jam

N. Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal: Kamis, 22-03-2018

No Diagnosa. Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen S:
cedera biologis 1. Melakukan  Pasien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri payudara sebelah kiri
secaran komprehensif P : nyeri karena infeksi
(lokasi, karakteristik, Q : seperti ditusuk-tusuk
durasi, frekuensi, R : nyeri pada payudara kiri
kualitas, dan faktor menjalar sampai ke tangan kiri
presipitasi) S : skala 3-4 (1-10)
2. Mengobservasi reaksi T : hilang-timbul
nonverbal dari
ketidaknyamanan O:
3. Mengkontrol  Klien terlihat gelisah
lingkungan yang  Klien terlihat meringis
dapat mempengaruhi  TTV :
nyeri (suhu ruangan, TD : 110/ 70 mmHg
pencahayaan, dan N : 72 x/menit
kebisingan) RR : 20 x /menit
4. Mengajarkan tehnik Suhu : 36,80C
non SPO2 : 98%
farmakologi(tekinik
relaksasi) untuk A:
mengurangi nyeri Masalah belum teratasi

20
 5. Mengkolaborasi
pemberian analgetik P:
untuk mengurangi Lanjutkan intervensi 1-5
nyeri

2. Ketidakefektifan 1. Memantau TTV, S:

perfusi jaringan saturasi O2 dan GCS Klien mengatakan lesu dan pusing
perifer b.d 2. Meninggikan kepala
penurunan di tempat tidur sesuai O:
konsentrasi Hb dan indikasi - Kulit pucat
darah 3. Menganjurkan pada - Konjungtiva anemis
pasien untuk - Membrane mukosa kering
membatasi gerakan - Terlihat edema pada kedua tangan
pada kepala, leher - Hb: 5.1 g/dl
dan punggung GCS : EVM: 456
4. Memantau suhu - Kepala klien ditinggikan dengan
tubuh dan perasaan bantal
klien - TTV :
5. Mengkolaborasikan TD : 110/ 70 mmHg
dengan rencana N : 72 x/menit
pemberian tranfusi RR : 20 x /menit
Suhu : 36,80C
SPO2 : 98%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-5
3. Kerusakan integritas 1. Menganjurkan klien S:
jaringan b.d Factor untuk menggunakan  Keluarga mengatakan ada luka pada
mekanik (tekanan pakaian yang longgar payudara sebelah kiri klien
jaringan mamae) 2. Mejaga kulit agar
tetap bersih dan O:
kering  Terlihat luka pada payudara klien.
3. Monitor status nutrisi Panjang : 10cm
klien Lebar : 5cm
4. Mengobservasi luka : Kedalaman : 2cm
lebar, panjang, dan Terlihat PUS pada luka
kedalaman
5. Mengajarkan A:
keluarga tentang luka Masalah belum teratasi
dan perawatan luka
6. Melakukan tehnik P:
perawatan luka steril Lanjutkan intervensi 1-6

21
 4. Gangguan pola tidur 1. Memonitor kebutuhan S:
b.d kurang control tidur klien setiap hari  Keluarga mengatakan klien tidak bisa
tidur 2. Memonitor waktu tidur
makan dan minum  Keluarga mengatakan klien sering
dengan waktu tidur terbangun apabila tidur karena
3. Mejelaskan mengeluh nyeri
pentingnya tidur
4. Menciptakan O:
lingkungan yang  klien terlihat lemas dan lesu
aman A:
5. Menggunakan tehnik Masalah belum teratasi
non farmakologi
(Relaksasi distraksi) P:
untuk mengurangi Lanjutkan intervensi 1-6
nyeri
6. Menginstruksikan
keluarga untuk
memonitor tidur klien

O. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/ SOAP)

No Tanggal/jam Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
1. Jum’at Nyeri akut b.d S:
23-03-2018 Agen cedera  Klien mengatakan nyerinya berkurang pada
(11.00) biologis payudara sebelah kiri
P : nyeri karena infeksi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada payudara kiri
menjalar sampai ke tangan kiri
S : skala 1-3 (1-10)
T : hilang-timbul

O:
 Pasien masih terlihat gelisah
 Pasien masih terlihat meringis
 TTV :
TD : 120/ 70 mmHg
N : 56 x/menit
RR : 20 x /menit

22
 Suhu : 36,50C
SPO2 : 98%

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1-5
2. Jum’at Ketidakefektifan S:
22-03-2018 perfusi jaringan Pasien mengatakan masih lesu dan pusing
(11.000 perifer b.d
penurunan O:
konsentrasi Hb - Kulit masih terlihat pucat
dan darah - Konjungtiva masih anemis
- Membrane mukosa kering
- Terlihat edema pada kedua tangan
- Pasien terlihat sudah terpasang tranfusi
darah PRC yang pertama 1 kolf

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1-5
3. Jum’at Kerusakan S:
22-03-2018 integritas  Keluarga mengatakan ada luka pada
(11.000 jaringan b.d payudara sebelah kiri pasien
Factor mekanik
(tekanan O:
jaringan mamae)  Terlihat luka pada payudara pasien.
Panjang : 10cm
Lebar : 5cm
Kedalaman : 2cm
- Terlihat masih ada PUS pada luka
- Terlihat edema pada kedua tangan

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-6
4. Jum’at Gangguan pola S:
22-03-2018 tidur b.d kurang  Keluarga mengatakan pasien masih tidak bisa
(11.000 control tidur tidur
 Keluarga mengatakan pasien sering
terbangun apabila tidur karena mengeluh
nyeri

O:

23
  Pasien masih terlihat lemas dan lesu
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-6

No Tanggal/jam Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
1. Sabtu Nyeri akut b.d S:
24-03-2018 Agen cedera  Pasien mengatakan nyerinya berkurang pada
(10.00) biologis payudara sebelah kiri
P : nyeri karena infeksi
Q : hampir tak terasa
R : nyeri pada payudara kiri tidak
menjalar sampai ke tangan kiri
S : skala 1 (1-10)
T : hilang-timbul

O:
 Pasien terlihat tenang
 TTV :
TD : 120/ 70 mmHg
N : 56 x/menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,50C
SPO2 : 98%

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2. Sabtu Ketidakefektifan S:
24-03-2018 perfusi jaringan Pasien mengatakan masih lesu dan pusing
(10.00) perifer b.d
penurunan O:
konsentrasi Hb - Kulit masih terlihat sedikit pucat
dan darah - Konjungtiva masih sedikit anemis
- Membrane mukosa masih kering
- Terlihat edema pada kedua tangan
- Pasien terlihat sudah terpasang tranfusi
darah PRC yang kedua 1 kolf

A:
Masalah teratasi sebagian

24
 P:
Lanjutkan intervensi 1-4
3. Sabtu Kerusakan S:
24-03-2018 integritas  Keluarga mengatakan ada luka pada
(10.00) jaringan b.d payudara sebelah kiri pasien
Factor mekanik
(tekanan O:
jaringan mamae)  Terlihat luka pada payudara pasien.
Panjang : 10cm
Lebar : 5cm
Kedalaman : 2cm
- Terlihat masih ada PUS pada luka
- Terlihat edema pada kedua tangan

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-6
4. Sabtu Gangguan pola S:
24-03-2018 tidur b.d kurang  Keluarga mengatakan pasien sudah bisa
(10.00) control tidur tidur
 Keluarga mengatakan pasien kadang-kadang
msih terbangun apabila tidur

O:
 Pasien terlihat masih lemas dan lesu

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1-6

25