 Es

un registro escrito elaborado por el personal

de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.
 SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente
y el modo en que lo expresa.

 OBJETIVOS: estos datos comprenden como las

medidas de lo signos vitales, diarrea,
 Llevar un registro escrito de los cambios
efectuados en el estado del paciente.
 Dejar constancia de los problemas
presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del
paciente.
 Servir como instrumento de información en
el campo de la salud como documento
científico legal.
 Estudios de investigación
 Podemos valorar la evolución de la
enfermedad del paciente.
 Sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal.
 Se puede identificar las necesidades del
paciente.
 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma
 Observaciones hechas en el momento de
admisión del paciente.
 Condición general del paciente tomando en
cuenta su estado físico, emocional.
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados
 Observaciones objetivas y subjetivas
 Efectividad de ciertos medicamentos o
tratamientos
 Enseñanza impartida y apoyo brindado y
evaluación del aprendizaje.
 Cada registro de las notas de enfermería
estará firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la
titulación. Ej.
Srita. Morales
Licda. en Enfermería
 Valoración del paciente por el distinto
personal de enfermería, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educación del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
 Intervención de enfermería dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.
 Evaluación de la eficacia de cada
intervención de enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico
 Visitas de los miembros del equipo de salud
como: nutricionista, fisioterapista, etc.
 En resumen un enfoque de enfermería indica
las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo,
describe lo que está sucediendo al paciente
como resultado del diagnostico medico.
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
 Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia

2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como:
 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
3) Cualquier signo o síntoma físico que:
 Sea grave, un dolor intenso
 Un aumento de la temperatura corporal
 Perdida de peso gradual
 Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería

proporcionada como:
 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación
 ¿Cómo se encuentra el paciente?
 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
 ¿Qué le hace?
 ¿Cómo lo deja?
 Que sean  La narración con
sistemáticas orden lógico
 Lógicas  El vocabulario sea
 Claras técnico
 Concretas  Lenguaje claro

 Precisas  Evitar abreviaturas

 Breves
 Objetivas
 Todas las anotaciones de enfermería se
realizan con tinta oscura, el color dependerá
de las normas institucionales, por lo general
su utiliza color azul para los turnos diurnos y
color rojo para los turnos nocturnos. Deben
evitarse los borrones y los tachones, no
utilizar corrector.
 Recuerde las notas que realice en el
expediente tienen carácter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.
 Es esencial que las anotaciones en los
registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interpretaciones de una observación. Por
ejemplo: Es más exacto decir que el
paciente rechazó la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
 Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no está seguro
como escribir una palabra debe consultar un
diccionario.
5/Nov./11
7 a.m. Se realiza curación de herida
operatoria de región abdominal con
SSN y jabón yodado, se observa
salida de secreción color amarillo
claro en poca cantidad, no fétida,
se aplica sufrexal, se deja con
apósitos limpios. Refiere poco dolor.
Srita. Vargas
Licda. en Enfermería