Caso de Clínicas

Base de Datos Interrogatorio- N= Normal, AN= Anormal

Sexo: Femenino Edad: 34
Estudios: NR Ocupación: secretaria
Estado civil: Casada Educación: NR
Residencia: NR Medicación: salbutamol inhalado
Procedencia: NR
Antecedentes Patológicos Antecedentes Familiares
Clínicos: Asma Cardiopatía isquémica
Quirúrgicos: NR ACV
Traumatológicos DTB
Internaciones HTA
Abuso de alcohol/drogas
Ca mama
Ca colon
Otros
Tabaco Protección solar
Alcohol Catarsis
Dieta Sueño
Actividad física Diuresis
Conduce Actividad sexual
Alergias a medicamentos F. de riesgo de sida

Evolución y grado de control de asma

Forma y fecha de diagnostico
Tratamiento inicial, respuesta,
problemas, cambios
Tratamiento actual cumplimiento
de la dieta y medicación
Sintomatología actual
Poliuria  Polifagia Polidipsia  Ganancia o pérdida de peso
Prurito  Astenia Forunculosis
Sintomatología especifica de la afección de órganos diana
Ojos  Corazón Arterias Riñón Sistema Nervioso
Ingresos hospitalarios y consultas a urgencias
Base de Datos- Examen físico N=Anormal, AN=Anormal
Peso NR Talla NR IMC NR Ta 100/60 F. Cardiaca F. respiratoria
86 16
Piel N
Boca N
Visión N
Audición N
Cardiovascular N
Pulso
periféricos 100/60
Respiratorio se auscultan sibilancias bilaterales expiratorias
AN
Abdomen blando depresible
N
Neurológico Reflejos Sensibilidad Sensibilidad Sensibilidad Sensibilidad
otendinosos profunda: N Táctil: N Dolorosa: N Vibratoria:
N
Trofismo de
las NF
extremidades
Pies
NF
 Evaluación de factores que influyen en los hábitos de salud

Condición física:

Hábitos de vida

Trabajos, horarios, esfuerzo físico, viajes

Familia: Relaciones familiares, Soporte familiar

Situación Económica

Barreras o dificultades para el autocuidado