ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Klien

1. Klien

Nama : Ny. “R”

Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 05 Mei 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SMU
Pekerjaaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Magelang, Jateng
No. CM : 01. 77. 33.00
Tanggal Masuk RS : 30 April 2018
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn “R”
Umur : 51 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kebumen Hubungan
dengan klien : Adik kandung klien

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah pundak, skala 3 (ringan),

nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri
datang terkadang disertai rasa kesemutan kebas, pusing.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan pasien ingin periksa ke dokter syaraf dan jantung di

RSUP Dr Sardjito (30 April 2018), karena ketika di rawat di RSUD
Sudirman dianjurkan periksa di RSUP Dr Sardjito, setelah sampai
RSUP Dr Sardjito pasien tiba tiba pusing dan pingsan lalu dibawa oleh
satpam yang menolong ke UGD RSUP Dr Sardjito, Setelah itu pasien
diberikan penjelasan ia
 mengalami penyumbatan darah pada otak, setelah itu pasien dibawa ke
ruang Anggrek 2 untuk dilakukan perawatan rawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelum masuk rawat INAP RSUP DR

SARDJITO 3 minggu yang lalu pernah di rawat di RSUD Sudirman
karena penyakit jantung, kurang lebih dirawat disana selama 5 hari.
Pasien memilikiriwayat penyakit hipertensi, diabetus mellitus dan
stroke ringan 7 tahun yang lalu
2. Riwayat Keluarga

a. Genogram ( 3 generasi)

X X X
Keterangan :

: laki-laki : perempuan

: meninggal : garis perkawinan

: garis keturunan : tinggal serumah

: pasien
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang

menderita penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus (DM), Jantung,
Stroke dan gangguan jiwa. Serta tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti AIDS, HIV, TBC.

C. Pola Kebiasaan Pasien

1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi
satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah.
Minum teh dan air putih 8-10 gelas per hari, ± 1600–2000cc per hari.
Klien menyukai makanan yang berlemak dan kolesterol seperti daging,
telur, jeroan dll.
Selama sakit

Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari sesuai
dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah dan makan
tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih dan terkadang teh ± 8-
10 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien tidak ada keluhan pada nafsu
makan.
2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien BAB satu hari sekali dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feces, dan tidak ada lendir darah. BAK 7-9x per
 hari, ± 1400-1800 cc per hari, warna kuning jernih dan bau khas urin.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK.
Selama sakit

Pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari, dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feses, dan tidak ada lendir darah. BAK 6-7 kali
sehari ± 1500 cc dengan mandiri.
3. Pola Aktivitas-Istirahat-Tidur

a. Sebelum sakit

1) Aktivitas sehari-hari

Pasien mengatakan aktifitas sehari- hari dengan bekerja dan

berkumpul dengan keluargannya.
2) Keadaan pernafasan

Pasien tidak mengalami sesak nafas ketika melakukan aktivitas.

Tidak ada batuk
3) Keadaan kardiovaskuler

Keluarga mengatakan pasien tidak ada keluhan nyeri dada, dada

berdebar-debar dan merasa cepat lelah ketika beraktivitas maupun
istirahat.
4) Kebutuhan tidur

Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam ± 6-7 jam dari pukul

20.00 – 05.00 WIB, tidur siang kadang ± 2 jam, tidak ada gangguan
tidur, sebelum tidur biasanya pasien berdoa.
 5) Kebutuhan istirahat

Pasien mengatakan meluangkan waktunya untuk beristirahat untuk

berkumpul dengan temannya.
b. Selama sakit

1) Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri

tanda √)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:

0 = mandiri

1 = dengan dibantu alat

2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain danalat
4 = tergantung total
Kesimpulan:
Aktivitas pasien untuk makan minum, toileting, berpakaian,
mobilisasi, berpindah, ambulasi/ROM dilakukan secara mandiri.
 2) Keadaan Pernapasan

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Nafas spontan

tanpa bantuan O2. RR = 21 kali/ menit.
3) Keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak berdebar- debar dan nyeri di dada.

4) Kebutuhan tidur

Kebutuhan tidur pasien tercukupi. Pasien mengatakan tidur malam

pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul 05.00 WIB, kadang pasien
terbangun jika ada perawat yang memberikan terapi dimalam hari
dan pasien bisa tidur kembali sampai pukul 05.00 WIB. Pasien juga
tidur siang selama ±3 jam per hari.
5) Kebutuhan Istirahat

Pasien menggunakan waktu istirahatnya untuk berbaring di tempat

tidur.
4. Pola Kebersihan Diri

a. Kulit
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya mandi dua kali sehari pagi dan sore
menggunakan sabun mandi, mandi di kamar mandi, dilakukan dengan
mandiri. Keadaan kulit bersih dan wangi.
 Selama sakit

Pasien mengatakan mandi secara mandiri 2 kali sehari dipagi dan sore
hari, pasien mandi di kamar mandi menggunaakan air hangat dan
sabun mandi secara mandiri. Kondisi kulit pasien bersih.
b. Rambut

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasa keramas 2 kali sehari, keramas

menggunakan shampo, dilakukan mandiri. Keadaan rambut bersih dan
tidak ada ketombe.
Selama sakit

Pasien mengatakan pasien kemarin sore keramas, keadaan rambut

bersih, wangi, tidak lengket .
c. Telinga

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya membersihkan telinga setiap terasa kotor

dan setelah mandi serta menggunakan cutton bud .
Selama sakit

Pasien mengatakan mandiri dalam membersihkan telinga. Telinga

dibersihkan setiap hari bersamaan saat mandi, keadaan telinga bersih.
d. Mata
Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya membersihkan mata setiap mandi,
wudhu dan cuci muka menggunakan air bersih.
 Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan mata bersamaan saat mandi

menggunakan air bersih, keadaan mata bersih.
e. Mulut
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa membersihkan mulut dengan menggosok gigi
dua kali sehari bersamaan dengan mandi dan dilakukan mandiri.
Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan gigi dan mulut dengan menggosok

gigi menggunakan pasta gigi dan sikat gigi secara mandiri. Tidak ada
gusi berdarah. Tidak terdapat bau mulut serta gigi bewarna putih
bersih.
f. Payudara

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya membersihkan payudara bersamaan

dengan mandi menggunakan air bersih dan sabun.
Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan payudara bersamaan dengan mandi.

Keadaan payudara bersih.
 g. Genitalia
Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasa membersihkan genitalia saat mandi
setelah BAK dan BAB menggunakan sabun dan air bersih secara
mandiri.
Selama sakit

Pasien mengatakan dalam membersihkan genitalia bersamaan dengan

mandi dan setelah BAK dan BAB. Kondisi genetalia bersih.
h. Kuku/kaki
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya memotong kuku tangan dan kaki setiap
satu minggu sekali secara mandiri.
Selama sakit

Pasien mengatakan belum memotong kuku, kuku tangan dan kaki

pendek dan bersih.
5. Pola Reproduksi Seksual
Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem
reproduksinnya, pasien sudah tidak haid lagi
Selama sakit
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinya

6. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual

a. Konsep Diri

1) Identitas Diri
 Pasien mengatakan merupakan seorang wanita dan berpenampilam
layaknya wanita yang berstatus janda mempunyai seorang anak yang
sudah berkeluarga dan tinggal beda provinsi.
2) Harga Diri

Pasien mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya sekaranag,

pasien optimis kalau dirinya akan sembuh.
3) Gambaran Diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya karena

merupakan anugerah dari Tuhan
4) Peran Diri

Pasien mengatakan dirinya seorang wiraswasta yang selalu rajin

bekerja.
5) Ideal Diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa cepat pulang

kerumah.
b. Intelektual

Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter

memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang
dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta
pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat
ini. Pasien bertanya tentang penyakitnya.
c. Hubungan interpersonal
Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman-teman, saudara dan
tetangga terjalin baik.
Selama sakit

Hubungan pasien dengan keluarga, perawat, dokter di rumah sakit

terjalin baik. Terbukti selama opname selalu ada yang menjenguk dan
selama di rumah sakit pasien kooperatif dengan tim medis.
d. Mekanisme Koping

Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu dibicarakan

kepada keluarganya. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
ke rumah berkumpul dengan keluarga serta temannya.
e. Support Sistem

Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga, perawat dan dokter untuk

segera sembuh dan pulang ke rumah.
f. Mental /Emosional

Pasien mampu mengontrol emosinnya, terbukti saat ditanya perawat dan

dokter mampu merespon dengan baik.
g. Intelegensi

Pasien lulusan SMA, pengetahuanya baik, pasien sedikit mengetahui

tentang sakitnya. Pasien mengatakan saat ini ada kesulitan dalam
menjawab perhitungan ( matematika ).
 h. Sosial

Pasien mampu membina hubungan baik dengan orang lain. Pasien juga
aktif dalam kegiatan
i. Spritual

Pasien beragama islam dan menunaikan ibadah sesuai agama. Pasien

juga berdoa agar cepat sembuh.

D. Pemerikasan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik.

2. Kesadaran : composmentis, GCS = E4V5M6

3. Antropometri : BB : 86 kg

TB : 172 cm

IMT : = = 29.07

4. Status gizi : gemuk (normal: 18,5-25 menurut WHO)

5. Tanda – tanda vital

a. Tekanan darah : ⁄ mmHg.

b. Frekuensi nadi : 81 x per menit

c. Suhu : 36, 1

d. Respirasi : 21 x per menit

e. Nyeri : skala ringan 3 (ringan : 1-3)

6. Pemeriksaan Cepalo Caudal

a. Kepala

1) Bentuk dan Kulit Kepala

Bentuk kepala mesocephalo, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak
terlihat adanya bekas luka atau jahitan, tidak ada benjolan.
2) Rambut

Rambut pasien berwarna hitam, pertumbuhan merata, bersih, pendek

, tidak bau dan tidak mudah rontok.

3) Kesan Wajah

Pasien agak lemas dan menahan nyeri, pasien agak bingung saat
ditanya penyakitnya.
4) Mata

Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjugtiva anemis,
sklera berwarna putih, bersih tidakk ada kotoran. Tidak terdapat
konjungtivitis, tidak mengalami kesulitan penglihatan pada malam
hari, tidak melihat obyek ganda. Fungsi penglihatan normal, pasien
teidak menggunakan kaca mata untuk melihat atau membaca.
5) Telinga

Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang keluar dari kedua
telinga, tidak terdapat massa, daun telinga bersih, fungsi
pendengaran normal.
 6) Hidung

Hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada secret,pertumbuhan

rambut hidung merata, fungsi pembau normal.
7) Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir terlihat lembab, bibir berwarna merah, tidak ada

stomatitis, tidak ada gangguan menelan dan mengunyah. fungsi
pengecap normal, tidak terdapat perdarahan dimulut.
b. Leher

Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, bentuk leher simetris, tidak
terdapat massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
c. Tengkuk

Tidak ada kaku kuduk.

d. Sirkulasi

Arteri temporalis teraba lemah, arteri karotis teraba kuat. Arteri

femoralis teraba kuat, arteri radialis teraba kuat. Tidak terdapat sianosis
pada kuku. Nadi radialis teraba 81 x /menit.
e. Dada

1) Jantung

a) Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak pada ICS IV-V mid clavicula sinistra
 b) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada ICS 5 garis mid
clavikula sinistra.
c) Perkusi

Terdengar suara pekak, intercosta 2 garis parasternal dektra,

intercosta 2 garis parasternal sinistra, sampai intercosta 4 garis
parasternal sinistra, dan intercosta 5 garis mid klavikula sinistra.
d) Auskultasi

Terdengar S1-S2 terpisah, regular.

2) Paru-paru

a) Inspeksi

Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada
retraksi dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot bantu nafas.
b) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang kanan dan
kiri, teraba gerak dada kanan dan kiri simetris.
c) Perkusi

Terdengar suara sonor.

d) Auskultasi

Suara nafas vesikuler, RR= 21x/ menit perbandingan inspirasi dan

ekspirasi 1:2.
f. Payudara

1. Inspeksi

Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka.

2. Palpasi

Tidak teraba massa secara patologis, tidak ada nyeri tekan.

g. Punggung

Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak terdapat massa, tidak ada

luka.
h. Abdomen

1. Inspeksi

Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna kulit konsisten

dengan yang lain, umbilikus bersih, perut buncit.
2. Auskultasi

Terdengar peristaltik usus ± 15x per menit di kuadran 3.

3. Perkusi

Terdengar redup pada kuadran pertama bagian limfe, pada kuadra

kedua terdengar timpani pada bagian lambung, pada kuadra ketiga
dan keempat pada ileus terdengar redup.
4. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati di kuadran 1

(kanan atas), dan tidak ada pembesaran limfa di kuadran 2 (kiri
atas) tidak terdapat asites.
i. Panggul

Bentuk panggul android, tidak ada keluhan nyeri panggul.

j. Anus dan Rectum

Tidak ada kemerahan/ iritasi, tidak ada pembesaran vena/hemoroid.

k. Genetalia

Pasien seorang wanita, tidak ada kelainan bentuk, genetalia lengkap,

tidak ada luka
l. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas :

Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, jumlah jari
lengkap 10, tidak ada oedem, terpasang infuse Nacl 0,9% pada
tangan kiri 20 tpm sejak tanggal 01/06/ 2016. Kekuatan otot tangan
kanan 5 dan tangan kiri
2) Ekstremitas bawah
5 5
Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari dan bentuk,
tidak ada oedem, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada varises, kapileri refill < 2 detik, reflek patela positif. kekuatan
otot kaki kanan 5 dan kaki kiri 5.

5 5
 E. Pemeriksaaaan Nervus

Tabel 1. Pemeriksaan nervus ( 30 April 2018 )

No Nervus HasilPemeriksaan Interpretasi

Nervus Pasien dapat membedakan bau minyak Baik

1 kayu putih dan parfum
Olfaktoriu
s
Pasien mampu membedakan warna mampu
membaca, ketajaman mata kanan baik dan
2 Nervus kiri baik, lapang pandang mata kanan Baik
Optikus baik dan kiri tidak, pasien dapat
mengikuti gerakan tangan.
Pasien tidak mampu mengangkat
kelopak mata atas, reaksi pupil kanan
Nervus dan kiri terhadap cahaya baik, ukuran Baik
3 pupil kanan dan kiri ± 3mm.
Okulomotor
is
Nervus Gerakan bola mata menuju oblig
superior baik, dapat membuka kemudian Baik
4 Tochlearis menutup matanya kembali.
Pasien bisa menggerakkan rahang ke
kanan dan ke kiri baik.
Nervus Baik
5
Trigeminu
s
Pasien mampu menggerakkan bola Baik
6 Nervus mata rektus rateralis.
Abdusen
Pasien mampu untuk mengerutkan dahi,

7 Nervus menutup mata, menyengir, Baik

Facial memoncongkan bibir, memperlihatkan
gigi.
 No Nervus Hasil Pemeriksaan Interpretasi

Nervus Tidak ada gangguan fungsi

8 pendengaran, pasien membuka mata Baik
Trigeminu ketika dipanggil.
s

Nervus
9 Pasien bisa mereflekkan rasa muntah Baik
Vestibulokokle
ar

10 Nervus Vagus Pasien tidak mengalami gangguan menelan. Baik

Nervus Pasien dapat memfleksikan kepala ke Tidak

11 bahu. Tetapi nyeri norma
Aksesoriu l
s

12 Nervus Pasien bisa menjulurkan lidah keluar. Baik

Hipoglosu
s
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 April 2018
Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium

Hasil
No Jenis Pemeriksaa Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan n
1. Kimia klinik

HbATc 7.8% 4.0-6.5% Tinggi

2. Diabetes
Glukosa puasa
145 mg/dl 70-99mg/dl Tinggi

3. Lemak

Cholestrol total 275 mg/dl mg/dl Tinggi

Trigeserid 180 mg/dl mg/dl Tinggi

HDL cholesterol 34 mg/dl mg/dl Rendah

LDL direct 121 mg/dl mg/dl Tinggi

2. Pemeriksaan Radiologi: ( tanggal 01-05-2018 )

Kesan = pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal
3. EKG: hasil EKG (30-04-2018) belum dibacakan hasil baru
dikonsultasikan.
 4. Scanning: ( tanggal 01 – 05- 2018 )
CT-scan Tanggal 01 – 05- 2018
Hasil: Infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry,
tidak terdapat perdarahan.

G. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT KLIEN

Tabel 3. Terapi medis klien (30/04/2018)

No. Nama Obat Dosis Fungsi Rute

1. Infus Nacl 0,9% 20 tpm Terapi cairan IV

2. Mecobalamin 500 mcg/12 Vitamin syaraf IV

jam

500mg/12 jam

3. Citicolin Vitamin otak IV

2x 5 mg

4 Flunarizin Mencegah migrain PO

2x1

5 Aspar K Anti deuretik PO

1x 10 mg

6 Simvastatin Obat kolestrol PO

(stop 07/06/2016 )
Deuretik osmotik IV
125 ml/ 6 jam

7 Manitol
H. Analisa Data

No DAT PENYEBAB MASALAH

A
1. DS:
Klien mengatakan bahwa klien
pernah mengalami stroke ringan Hipertensi, Risiko perfusi
tujuh tahun yang lalu, hiperkolesteronem serebral tidak
DO: ia efektif (D0017)
a. TTV :

TD : 140/90
mmHg N : 81
x/ menit
R : 21
x/menit S
: 36,1 C
Nyeri : skala 3 (ringan)

b. Kesadaran:
Composmentis

c. GCS : E4V5M6

d. HCTS : Infark
capsula interna
dextra, anthropy
cerebry, edema
cerebry,
tidak terdapat perdarahan.
e. Hasil lab Cholestrol total:
275 (tinggi). HDL rendah,
LDL tinggi
I. Masalah keperawatan
1. Diagnosis : Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan
hiperkolesterolmia, hipertensi, embolisme
Kategori : fisiologis
Sub kategori : sirkulasi
Kode : D.0017
Sumber : SDKI 2016
J. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan asuhan Management edema cerebral:
serebral tidak efektif keperawatan 3x8 jam 1. Observasi tingkat
dibuktikan dengan diharapkan masalah risiko umum dan kesadaran
hiperkolesterolmia, perfusi serebral tidak klien
hipertensi, efektif dapat teratasi 2. Monitor tanda-tanda
embolisme (D.0017) dengan : vital
1. Perfusi jaringan 3. Jalankan advice dokter
serebral (0406). dalam memberikan
Skala target terapi
outcome : 4. Posisikan elevasi (head
a. (040602) up)300
tekanan 5. Monitor TIK, monitor
intrakranial intake dan output
b. (040613) Fall prevention:
tekanan darah 1. Gunakan rel sisi tempat
sistolik tidur (penghalang
c. (040614) tempat tidur) untuk
tekanan darah mencegah jatuh dari
diastolik tempat tidur
Ditingkatkankan 2. Membantu semua
dari angka 1 ke kebutuhan ADLs klien.
angka 5 3. Berikan penanda untuk
memberikan peringatan
pada staf bahwa pasien
berisiko jatuh