ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG DAHLIA II
RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : Senin,12 -2- 2018

Jam : 13.00 WIB
Ruang : Dahlia II

A. BIODATA

1.) Biodata pasien

Nama pasien : Tn. S

Umur : 58 Tahun

Alamat : Bongsari,Rt 4/ Rw 4, Semarang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Tanggal masuk : 12 -2- 2018

Jam masuk RS : 09.00 WIB

Jam masuk Ruang :12.00 WIB

Diagnosa Medis : IHD (Ischemic Heart Disease)

Nomor register : 483037

2.) Biodata Penanggung jawab

1
 Nama : Tn. R

Umur : 32 Tahun

Alamat : Bongsari Rt 4/ Rw 4 Semarang

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak nafas

C. RIWAYAT KESEHATAN

1.) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 12 Februari 2018 jam 04.00 pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, serta
nyeri dada. Pasien sudah minum obat dari dokter, tetapi sesak nafas dan nyeri dada tidak ada
perubahan, selanjutnya oleh keluarga, pasien dibawa ke rumah sakit melalui IGD, pukul
09.00 WIB, dengan tekanan darah 206/ 113 mmHg, suhu badan 36, 2°C, nadi 112x/ menit,
serta RR 26x/ menit.Kemudian pasien dibawa ke ruang Dahlia II, dan dilakukan pengkajian
jam 14.00 WIB. Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak dan dahak tidak bisa keluar.
TD: 206/ 113 mmHg, S : 36, 2°C, N : 112x/ menit, RR; 26x/ menit.

2.) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah mengalami sakit seperti sekarang ini. Pasien sebelumnya pernah 3 kali
dirawat di rumah sakit dan belum pernah di operasi. Jika pasien merasa sesak nafas dan nyeri
dada, pasien minum obat dari dokter.

3.) Riwayat Kesehatan Keluarga

2
 Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang
dialami pasien, dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit kronis atau
menular.

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1.) Pola Persepsi danManajemen Kesehatan

Pasien atau anggota keluarga tidak melakukan program pemeriksaan kesehatan secara
teratur. Jika pasien atau anggota keluarga mengalami masalah kesehatan, fasilitas pelayanan
yang digunakan adalah puskesmas, jika tidak sembuh di bawa ke RSUD. Pasien mengatakan
tidak ada masalah budaya yang berpengaruh terhadap manajemen kesehatan.

2.) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pasien makan secara teratur 3x sehari dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi,
lauk dan sayur. Dalam sehari pasien minum air putih kurang lebih 2 liter atau sekitar 8 gelas.
Pasien juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan.

Saat sakit : Saat dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun karena merasa
mual. Pasien makan 3x sehari dengan porsi setengah mangkuk dari menu yang disediakan
rumah sakit, yaitu bubur,sayur, dan lauk. Pasien minum air putih kurang lebih 5 gelas per
hari.

3.) Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir,
dan tidak ada darah. BAB pada pagi hari, dan tidak ada hambatan ketika BAB. Pasien BAK
5 kali sehari warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, jumlah urine ± 1000 ml, dan
tidak ada hambatan saat BAK.

Saat sakit : Pasien tidak mengalami masalah dalam BAB. Sejak dirawat di rumah sakit
tanggal 12 Februari 2018, pasien BAB/ BAK dibantu oleh keluarga di tempat tidur , yaitu
tanggal 12 Februari 2018 siangi hari BAB dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak
ada lendir, tidak ada darah, tidak merasa nyeri saat BAB.

3
 BAK warna urine kuning jernih, bau khas amoniak

4.) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mampu beristirahat dan tidur dengan baik. Pasien tidur malam sekitar
pukul 23.00 WIB, dan bangun pagi pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang karena
bekerja. Tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur dan pasien merasa nyenyak saat tidur.

Saat sakit : Pasien belum mampu beristirahat dan tidur dengan baik karena mengalami
sesak nafas dan nyeri dada. Selain itu suasana rumah sakit yang banyak pengunjung membuat
pasien terbangun saat akan tidur.

5.) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Aktivitas sehari-hari pasien sebelum sakit adalah pekerja.Pasien bisa
melakukan semua aktivitas secara mandiri.

Saat sakit : Pasien merasakan kelelahan, tidak mampu melakukan aktivitas secara
mandiri karena mengalami nyeri dada dan sesak. Untuk makan, minum, BAB, BAK, dan
aktivitas lain, pasien dibantu keluarga atau perawat.

6.) Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dan merespon dengan baik.
Saat sakit :Pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik, hanya sedikit diam dan
merenung

7.) Pola Persepsi Sensori

Sebelum sakit : Pasien selalu berpikir positif, mampu berinteraksi dengan lingkungan dan
masyarakat sekitar. Pasien masih dapat merasakan nyeri.

Saat sakit : Pasien mampu berkomunikasi dan bekerjasama dengan perawat. Pasien
merasakan pusing, berdenyut saat bangun/ sewaktu tidur ,dengan tanda tanda adannya
perubahan mental, kelemahan, nyeri ketidaknyamanan. Pasien mampu menjawab setiap
pertanyaan yang diberikan.

4
8.) Pola Persepsi diri/ Konsep diri

a. Body image : Pasien merasa kurang percaya diri dengan kondisinya

sekarang yang tidak bisa berakativitas, selain itu pasien
merasa kondisinya sekarang merepotkan keluarganya.

b. Identitas diri :. Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan

lingkungan masyarakatnya ia memiliki identitas layaknya
orang pada umumnya dan dihargai layaknya orang sehat.

c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa ia kurang percaya diri dengan

keadaannya saat ini namun keluarga dan lingkungannya
sangat menghargai pasien walaupun saat ini dirinya
sedang sakit.

d. Peran diri : Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai ayah dari anak
anaknya dan terganggu akibat ia sakit.

e. Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa ia ingin kondisinya cepat

membaik dan kembali dapat berkumpul dengan keluarga
dirumah

9.) Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien melakukan hubungan seksual dan tidak ada gangguan
dalam kebutuhan seksualitasnya.

Saat sakit : Pasien tidak melakukan hubungan seksual, tetapi tidak ada gangguan dalam
kebutuhan seksualitasnya

10.) Pola Mekanisme Koping

5
 Sebelum sakit : Pasien mampu menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah. Pasien
mampu beradaptasi dengan baik di lingkungannya.

Saat sakit : Pasien merasa sedikit stress dengan kondisinya sekarang, namun pasien
terlihat tetap tenang menghadapi kondisinya sekarang. Pasien hanya mengeluh jika merasa
sesak.

11.) Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah sholat lima waktu
sesuai aturan yang diyakini.
Saat sakit : Pasien masih dapat menjalankan sholat walaupun di lakukan di tempat tidur
dan dalam posisi berbaring. Pasien mengetahui tata cara sholat dengan berbaring.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1.) Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

2.) Tanda – tanda vital :

- Tekanan darah : 206 /113 mmHg - BB : 60 kg

- nadi : 112 kali/menit - TB : 165 cm

- suhu : 36, 2°C - LILA : 30 cm

- RR : 26 kali/menit

3.) Rambut : bersih, tidak berketombe, tidak terdapat kutu, tidak rontok, tidak

berbau, warna hitam dan terdapat uban.

4.) Kepala : bentuk simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.

5.) Mata : letak mata simetris, tidak ada lesi , sclera putih,konjungtiva tidak

anemis, refleks pupil isokor, dan tidak memakai alat bantu

6
 penglihatan.

6.) Telinga : simetris,tidak ada peradangan telinga,sistem pendengaran baik,

tidak ada penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu

pendengaran.

7.) Hidung : simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, tidak ada secret,

terpasang nassal kanul O2

8.) Mulut dan rongga mulut : tidak ada stomatitis, lidah kotor, gigi

bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada pembesaran

tonsil, bibir simetris, permukaan bibir kering.

9.) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

10.) Thorak :

a. Paru

- Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.

- Auskultasi : vesikuler

b. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba

- Perkusi : terdengar bunyi redup

7
 - Auskultasi : terdengar S1 dan S2 reguler

11.) Abdomen

- Inspeksi : bentuk datar, simentris, tidak ada luka

- Auskultasi : bising usus 12x menit

- Perkusi : timpani

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

12.) Ekstermitas Superior

Tidak ada lesi,infus RL 20 tpm terpasang di punggung tangan kanan

13.) Ekstremitas inferior

Tidak ada edema,tidak ada cacat,tidak ada lesi pada kaki.

F. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Dikeluarkan tanggal : 12 Februari 2018 Jam : 12.10 WIB

8
 Parameter Hasil Harga Normal

Hematologi
Leukosit 11.09 4,5 – 10
Eritrosit 3.26 L : 4,5 – 5,5 P : 4 – 5
Hemoglobin 9.20 L : 14 – 18 P : 12 – 16
Hematokrit 29.10 L : 40 – 54 P : 38 – 47
MCV 88.70 FL 85 – 100
MCH 28.00 Pg 28 – 31
MCHC 31,60 g/dL 30 – 35
3
Trombosit 304 x 10 / µL 150 – 450
Golongan darah B
Kimia Klinik
Gula sewaktu 149mg / dL < 144
Ureum 127.0 mg / dL 10 – 50
Creatinin 5.30 mg/ dL L < 1,4 P < 1,1
Natrium 142.4 mmol/ c 135 – 155
Kalium 4.71 mmol / c 3,6 – 5,5
Chlorida 102.8 mmol / c 95 – 108
Calsium 7,9 mg/ dL 8,1 – 10,4

2. EKG : Normal Sinus Rhythm Possible Left Atrial Enlargement ST dan T wave
Abnormality, consider Lateral Ischemicia

3. PROGRAM TERAPI

Oksigen 3 liter/ menit

Injeksi Furosemide 20 mg 2x 1 ampul IV

Infus RL 20 tpm

Per Oral :
9
 Fandesartan 16 mg 1x1
Isosorbid dinitratrat 3x1
Calcium carbonas 3x1
Amlodipin 10 mg 1x1
Asam Folat 1 mg 1x1
Aspilet 100 mg 1x1

ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD

10
1. 12 FebruariData Subyektif: Peningkatan Ketidakefektifan
2018 PukulPasien Tn. SSputum bersihan jalan nafas
15.00 mengatakan sesak
nafas.

Data Obyektif :
- Tekanan darah
206/ 113mmHg
- Nadi :
112x/menit
S : 36, 2°C
- RR : 26x/menit
- Dahak tidak bisa
keluar
- Pasien
menggunakan
Oksigen 3 lt/
menit.

Data Subyektif :
2 12 FebruariPasien Tn. Siskemia Pola nafas tidak efektif
2018 Pukulmengatakan sesakjaringan
15.00 nafas jantung

Data Obyektif :
TTV :
TD : 206/113
mmHg,

S : 36, 2°C, Nadi :

112x/ menit, RR :
26x/ menit
-Terpasang

11
 Oksigen 3 Lt/
menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan jalan nafas b.d penumpukan sekret di jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif b.d iskemia jaringan jantung

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/ jam Diagnosa Tujuan Rencana TTD

Keperawatan
1. 12 Februari 1 Setelah dilakukan1. Pantau tanda-tanda
2018 Pukul tindakan vital dan keadaan umum
15.10 keperawatan 3x242. Ajarkan teknik batuk
jam diharapkan,efektif
bersihan jalan nafas3. Beri air minum
efektif sesuai denganhangat.
kriteria : 4. Beri posisi yang
-Menunjukkan jalannyaman seperti posisi
nafas semi fowler
Bersih. 5. Sarankan keluarga
agar tidak memakaikan
-Suara nafas normalpakaian ketat kepada
tanpa suarapasien
tambahan.
12
 - Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas
-Mampu melakukan
perbaikan bersihan
jalan nafas

Setelah dilakukan
tindakan 1. Kaji frekuensi
2 12 Februari 2 keperawatan 3 x 24 pernafasan pasien
2018 Pukul jam, diharapkan pola 2. Tinggikan kepala
15.10 nafas efektif dengan dan bantu
kriteria hasil : mengubah posisi
-Menunjukkan pola 3. Ajarkan teknik
nafas efektif dengan bernafas dan
frekuensi nafas 16 – relaksasi yang
20 x/ menit dan benar.
irama teratur. 4. Kolaborasikan
-Mampu dalam pemberian
menunjukkan obat.
perilaku
peningkatan fungsi
paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan, Drs.H.Syaifudin, Amk. 2007

2. Nanda. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

13
3. Jakarta: EGC.Wartonah dan Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

4. Muttaqin. (2005). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Pernafasan. Salemba

Medika. Jakarta

5. Alimul, Hidayat A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

14