FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Escuela Profesional de Medicina Humana

PROGRAMA DE ASESORÍA Y TUTORÍA

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

Fecha:…………………………. N° Matricula:……………………………………. EP: Medicina Humana

I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres……………………………………………………………………… Edad………….
Lugar de Nacimiento…………………………………….. Fecha de Nacimiento…………………………
Domicilio en Huacho………………………………………………………………………………………….
Domicilio en Lugar de Procedencia………………………………………………………………………….
Documento de Identidad………………………………… Telef/Celular:………………………………….
Correo…………………………………………………………………………………………………………

II. DATOS FAMILIARES Y ECONÓMICOS (Padres y Hermanos)

Estado
Apellidos y Nombres Parentesco Edad Grado de Instrucción Ocupación
Civil

2.1 Vives con tus padres? Si ( ) No ( )

2.2 Si están tus padres separados. Indicar con cuál de ellos vives……………………………………..
2.3 De quién dependes económicamente………………………………………………………………….
2.4 Si no dependes de tus padres. De quien dependes…………………………………………………..
2.5 Trabajas: Si ( ) No ( ) Si trabajas, indicar dónde:

III. DATOS REFERIDOS A TU SALUD Y LA DE TU FAMILIA

3.1 ¿Cómo es tu estado de salud actual? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
3.2 ¿Sufres de alguna enfermedad permanente? ¿Cuál o cuáles?
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3 ¿Estás tomando algún medicamento para tratar esta(s) enfermedad(es)? ¿Cuál?
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.4 Tus padres o hermanos sufren de alguna enfermedad que afecta económicamente o psicológicamente a la familia?
Indicar la enfermedad
………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. DATOS ACADÉMICOS

4.1 ¿Cómo han sido tus calificaciones el semestre pasado? Malas ( ) Regulares ( ) Buenas ( ) Muy Buenas ( )
4.2 ¿Qué asignaturas te gustaron más?…………………………………………………………………………………………….
4.3 ¿Qué asignaturas no te gustaron?……………………………………………………………………………………………….

V. DATOS SOBRE TU VIDA SOCIAL

5.1 ¿Haces amigos con facilidad entre tus compañeros de clase?
5.2 Prefieres estar solo?.............................................................. ¿Qué deportes prácticas?..................................................
5.3 Qué haces en tu tiempo libre……………………………………………………………………………………………………….

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ALUMNO TUTOR

Hospital Regional Av. José Arámbulo La Rosa Nº 251 - Escuela Profesional de Medicina Humana –
Telefax Nº 2392395 – www.fmh-unjfsc.edu.pe