Ensayo

Tramite y procesos de facturación

(Hospital)

William Daniel Ordoñez Jiménez

Cod: 20151134847

Universidad surcolombiana
Facultad economía y administración
Programa administración de empresas
Pitalito (Huila)
2018
En la actualidad las entidades prestadoras de servicios de salud, se han visto enfrentadas a nuevos
retos y proyectos de administración tendientes a desarrollar modelos eficientes que permitan ser
suficientes y que les den la oportunidad de interactuar en el mercado ofreciendo buenos servicios,
cumpliendo con los elementos que deben regir las Empresas Sociales del Estado y que al mismo
tiempo faciliten y demuestren su viabilidad financiera.
La facturación médica, la facturación de planes médicos o la facturación en si, como también se
le conoce, es uno de los componentes más importantes en el éxito de cualquier práctica médica
individual o grupal. Desde el punto de vista administrativo, definitivamente es la más importante.
De ello depende la continuidad de dicha operación.
No obstante, su importancia, en muchas ocasiones no se le presta la atención, el cuidado y la
supervisión necesaria para que no se afecte la eficiencia en la operación de la oficina médica. La
relación entre una facturación médica eficiente y una rentabilidad que vaya de acuerdo al volumen
de pacientes que sean atendidos, es una relación directamente proporcional, sin considerar el
control de gastos, que también es una parte integral de la ecuación.
La rentabilidad se afecta cuando se reciben denegaciones o recobros de las compañías
aseguradoras o los planes médicos, como también se les conoce. En la gran mayoría de los casos,
estas denegaciones o recobros son el resultado de errores en la facturación médica.
Los errores más comunes en la facturación médica son la duplicidad de facturas, errores en la
elegibilidad de los pacientes, procedimientos que no corresponden a los códigos sometidos,
códigos no cubiertos, códigos inválidos, modificadores incorrectos o no aplicables, tarifas no
actualizadas o incorrectas, falta de documentación clínica relevante, falta de referidos y/o
autorizaciones, entre otros. Todos estos errores provocan la denegación recobros de las compañías
aseguradoras, lo que impacta negativamente, y en algunos casos dramáticamente, el flujo de
efectivo de la práctica médica. En estos casos, una auditoria médica podría ser muy beneficiosa
para identificar la causa y magnitud de dichos errores.
En la medida en que dichos errores sean controlados y minimizados, la certeza de las proyecciones
de ingresos de la oficina médica será más confiable. Tener una información financiera certera
redundará en aumentar el valor de la práctica médica y poder maximizar el uso de los recursos,
que definitivamente impactará significativa y positivamente la rentabilidad de la práctica médica.
A continuación, se presentan algunas definiciones y estatutos presentes en el trámite y proceso de
facturación en las entidades de salud mediante la ley 3047

Anexo técnico 5 resolución 3047

SOPORTES DE LAS FACTURAS
Denominación y definición de soportes factura o documento equivalente: es el documento que
representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud. detalle de cargos: es la
relación discriminada de la atención por cada usuario, de cada uno del ítem resumidos en la factura
debidamente valorizado. la autorización corresponde a la garantía para la prestación de un servicio
de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios
determinado.
Autorización: corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una
entidad responsables del pago a un usuario, en un prestador de servicio determinado. resumen de
atención o epicrisis: resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de
urgencias, hospitalización o cirugía.
Exámenes de apoyo diagnóstico: reporte que el profesional responsable hace de exámenes
clínicos y paraclínicos
Registro anestesia: corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte
de un acto anestésicos que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. comprobante de
recibido del usuario: corresponde a la conformación de prestación efectiva del servicio efectiva
del servicio por parte del usuario, con su firma o huella digital
Hoja de traslado: resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en
ambulancia de un paciente.
Orden o formulas medicas: documentos en el que el profesional de la salud tratante prescribe los
medicamentos y solicita otros servicios médicos, quirúrgicos o terapéutico
Cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en sus atenciones. solo podrá
ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo. hoja de atención de urgencias: es
el registro de la atención de urgencias.
Hoja de administración de medicamentos: corresponde al reporte detallado del suministro de
medicamentos a los pacientes hospitalizados, incluyendo el nombre, presentación, dosificación,
vía, fecha y hora de administración.
Listado de soportes de facturas según tipo de servicio para el mecanismo de pago por consultas
ambulatorias: factura o documento equivalente. detalle de cargos. en caso de que la factura no lo
detalle. autorización. si aplica. comprobante de recibido del usuario. orden o formula médica.
aplica cuando no se requiere la autorización. recibo de pago compartido. no se requiere en el caso
de que a la entidad responsable del pago solo se facture el valor a pagar por ella.
Servicio de odontológicos ambulatorio factura o documento equivalente. detalle de cargos. en el
caso de que la factura no detalle autorización. si aplica. comprobante de recibo del usuario. orden
o formula médica. aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
Odontograma: recibo de pago compartido. no se requiere en caso de que a la entidad responsable
del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnostico ambulatoria factura o documento
equivalente. detalle de cargos. en el caso de que la factura no lo detalle. autorización. si aplica.
resultado de los exámenes de apoyo diagnósticos
Procedimientos terapéuticos ambulatorio facturado o documento equivalente. detalle de cargos.
en el caso de que la factura no lo detalle. autorizaciones. si aplica. comprobante del recibido del
usuario fotocopia de la formula médica. recibo de pago compartido. no se requiere en caso de que
a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar.
Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio factura o documento
equivalente. detalle de cargos. en el caso de que la factura no lo detalle. autorización. si aplica.
orden o formula médica. aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades. comprobante de recibo del usuario. recibo de pago
compartido. no se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el
valor a pagar por ella.
ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y
RESPUESTAS UNIFICACION Resolución 3047
La Glosa es un consentimiento que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud la devolución es
una no aprobación que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión anterior y que impide dar por
presentada la factura. Las causales de devolución son específicas y se refieren a falta de
competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias
u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio
electivo no autorizado y servicio ya cancelado.
La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes
causales de la misma.
Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un
registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos
por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad
responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado
dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la
solicitud enviada la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de
salud.
Para las Respuestas a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta
que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad
responsable del pago. El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es
estandarizar la denominación, clasificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a
las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.