BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Profil Puskesmas Batu Aji

Berdasarkan Peraturan Walikota Batam Nomor 40 Tahun 2010 tentang

Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
(PUSKESMAS) Batu Aji pada Dinas Kesehatan Kota Batam, merupakan unit
struktural Pemerintah Kota Batam di Bidang kesehatan di Tingkat Kecamatan dan
bertanggung jawab dalam menjalankan tugas pelayanan, pembinaan dan
pengembangan upaya kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah
kerjanya. (Perwako, 2010)

Untuk melaksanakan tugas tersebut diatas, maka puskesmas mempunyai fungsi

(Permenkes, 2014):

a. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan

b. Pusat pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan

c. Pusat pelayanan kesehatan perorangan strata pertama

d. Menyelenggarakan pengelolaan administrasi umum, kepegawaian

perencanan dan keuangan.

Puskesmas Batu Aji, yang beralamat di Jl. Raya Batu Aji II, Kec. Batu Aji mulai
beroperasi sejak bulan Maret tahun 2009. Puskesmas Batu Aji sendiri mencakup 4
kelurahan wilayah kerja yaitu Bukit Tempayang, Buliang, Kibing, dan Tanjung
Uncang (Profil Puskesmas Batu Aji, 2016)

Puskesmas Batu Aji mempunyai visi “menjadikan masyarakat kecamatan Batu Aji
yang mandiri ber-perilaku hidup bersih dan sehat” dan mempunyai misi :

1. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan

lingkungannya.

2. Menggerakan pembangunan daerah berwawasan kesehatan.

4
 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta lingkungan yang sehat.

4. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang prima, adil, merata dan

terjangkau.

5. Mewujudkan manajemen kesehatan yang bermutu.

Fasilitas sarana dan prasarana puskesmas Batu Aji tahun 2015 diantaranya :

1. Gedung puskesmas

Lantai I : ruangan UGD, ruangan poli anak, ruangan poli umum, ruangan poli
KIA/KB, ruangan poli gigi, ruangan apotik, ruangan medical record/loket,
ruangan imunisasi, pojok ASI dan pojok Upaya Rehidrasi Oral, ruangan tunggu,
gudang dan toilet.

Lantai II : ruangan laboratorium, ruangan keuangan, ruangan pertemuan, ruangan

pimpinan, ruangan program, ruangan tata usaha, koridor, dan toilet.

2. Jumlah tenaga kesehatan 41 orang dengan rincian sebagai berikut :

a. Dokter Umum : 4 orang

b. Dokter Gigi : 1 orang
c. Apoteker : 1 orang
d. Perawat Gigi : 3 orang
e. Bidan : 18 orang
f. Perawat : 12 orang
g. Asisten Apoteker : 1 orang
h. Analis Laboratorium : 1 orang
i. Sopir : 1 orang
3. Perlengkapan kantor : komputer, printer, AC, speedy, telepon, mesin fax,
daya listrik, infokus, laptop, dan kamera digital.
4. Puskesmas pembantu sebanyak 4 unit
5. Rumah dinas sebanyak 4 unit
6. Puskesmas keliling/ambulance 1 unit

5
 7. Motor dinas sebanyak 1 unit
2.2 Tuberkulosis

Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan

oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB
menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Depkes RI,
2008).
2.3 Etiologi

Mycobacterium Tuberculosis adalah sejenis kuman berbentuk batang,

berukuran panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen
M.Tuberculosis adalah berupa lemak/lipid sehingga kuman mampu tahan terhadap
asam serta tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini adalah
bersifat aerob yakni menyukai daerah yang banyak oksigen. Oleh karena itu M.
Tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru-paru yang kandungan
oksigennya tinggi. Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk penyakit
tuberkulosis (Somantri, 2008).
Kuman ini mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan, oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman
TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup
beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini
dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.
Karakteristik Mycobacterium Tuberculosis adalah sebagai berikut
(Darmajono, 2001) :
1. Merupakan jenis kuman berbentuk batang berukuran panjang 1-4 mm
dengan tebal 0,3-0,6 mm.
2. Bakteri tidak berspora dan tidak berkapsul.
3. Pewarnaan Ziehl-Nellsen tampak berwarna merah dengan latar
belakang biru.
4. Bakteri sulit diwarnai dengan Gram tapi jika berhasil hasilnya Gram
positif.
5. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron dinding sel tebal,
mesosom mengandung lemak (lipid) dengan kandungan 25%,

6
 kandungan lipid memberi sifat yang khas pada bakteri yaitu tahan
terhadap kekeringan, alkohol, zat asam, alkalis dan germisida tertentu.
6. Sifat tahan asam karena adanya perangkap fuksin intrasel, suatu
pertahanan yang dihasilkan dari komplek mikolat fuksin yang
terbentuk di dinding.
7. Pertumbuhan sangat lambat, dengan waktu pembelahan 12-18 jam
dengan suhu optimum 37oC.
8. Kuman kering dapat hidup di tempat gelap berbulan-bulan dan tetap
virulen.
9. Kuman mati dengan penyinaran langsung matahari.

Gambar 2.1
Mycobacterium tuberculosis
2.4 Cara penularan
Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA (+). Pada
waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
droplet (percikan dahak). Kuman yang berada di dalam droplet dapat bertahan di
udara pada suhu kamar selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu lain
bila terhirup ke dalam saluran nafas. Kuman tuberkulosis yang masuk ke dalam
tubuh manusia melalui pernafasan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh
lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran pernafasan,
atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Depkes RI, 2006).

7
2.5 Patogenesis tuberkulosis
2.5.1 Infeksi primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman
tuberkulosis. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat
melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus dan terus berjalan sampai ke
alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman tuberkulosis berhasil
berkembang biak dengan cara membelah diri di paru yang mengakibatkan radang
dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman ke kelenjar limfe di sekitar hilus
paru, dan ini disebut kompleks primer. Waktu terjadinya infeksi sampai
pembentukan kompleks primer adalah 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat
dibuktikan dengan terjadi perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya
respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya respon daya tahan
tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman tuberkulosis. Meskipun
demikian, ada beberapa kuman menetap sebagai kuman persisten atau dormant
(tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan
perkembangan kuman. Akibatnya dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan
menjadi pasien tuberkulosis. Masa inkubasi mulai dari seseorang terinfeksi
sampai menjadi sakit, membutuhkan waktu sekitar 6 bulan (Depkes RI, 2006).
2.5.2 Tuberkulosis pasca primer (post primary tuberculosis)
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau
tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat
terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca
primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi
pleura (Depkes RI, 2006).
2.6 Klasifikasi TB Paru
2.6.1 Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak
termasuk pleura.
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

8
TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan satu
spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.
2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.
tuberculosis positif.
2. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
1) Pasien baru TB : pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan
(< dari 28 dosis).
2) Pasien yang pernah diobati TB : pasien yang sebelumnya pernah menelan
OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis).
Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB
terakhir, yaitu :
a) Pasien kambuh : pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosa TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar
kambuh atau karena reinfeksi)
b) Pasien yang diobati kembali setelah gagal : pasien TB yang pernah
diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
c) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-
up) : pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up
(klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien
setelah putus berobat/defaul).
d) Lain-lain : pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir
pengobatan sebelumnya tidak diketahui

9
2.6.2 Tuberkulosis Ekstra Paru
Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard,
tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. Untuk
kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan
bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

2.7 Diagnosis tuberkulosis

Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan dengan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis.

2.7.1 Diagnosis klinis

Diagnosis klinis adalah diagnosis yang ditegakkan berdasarkan ada atau

tidaknya gejala pada pasien. Pada pasien TB paru gejala klinis utama adalah batuk
terus menerus dan berdahak selama 2 minggu atau lebih. Gejala tambahan yang
mungkin menyertai adalah batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, badan
lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan
(malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam/meriang lebih
dari sebulan (Depkes RI, 2006).

2.7.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris),
badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak
menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah
terinfiltrasi secara asimtomatik. Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas
sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bila TB mengenai
pleura, sering terbentuk efusi pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat
tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi
memberikan suara yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam
penampilan klinis TB sering asimtomatik dan penyakit baru dicurigai dengan

10
didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin
yang positif (Bahar, 2007).

2.7.3 Pemeriksaan Radiologis

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis
untuk menemukan lesi TB. Dalam beberapa hal pemeriksaan ini lebih
memberikan keuntungan, seperti pada kasus TB anak-anak dan TB milier yang
pada pemeriksaan sputumnya hampir selalu negatif. Lokasi lesi TB umumnya di
daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau daerah hilus
menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat lesi masih menyerupai sarang-
sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa bercak-bercak seperti awan dan
dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka
bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut
tuberkuloma (Depkes RI, 2006).

Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan

densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan
penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier terlihat berupa bercak-bercak halus
yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang sudah
lanjut, foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus seperti
infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema
(Bahar, 2007).

11
Sebagaimana gambar TB paru yang sudah lanjut pada foto rontgen dada di bawah
ini :

(Bahar, 2007)

Gambar 2.2

Tuberkulosis Yang Sudah Lanjut Pada Foto Rontgen Dada

2.7.4 Pemeriksaan Bakteriologis

a. Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan

ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya satu dari tiga
pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif
(Depkes RI, 2006).
b. Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka
penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil
pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto
toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter yang telah terlatih TB.
(pedoman TB Nasional 2014)
c. Pada saran terbatas penegakan diagnosis secara klinis dilakukan setelah
pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non kuinolon)
yang tidak memberikan perbaikan klinis.
d. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologi.

12
 e. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto
toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik
pada TB paru, sehingga dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun
underdiagnosis.
f. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya dengan pemeriksaan uji
tuberkulin.
2.7.5 Pemeriksaan Darah

Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit
meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah
normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,
jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai
turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia
ringan dengan gambaran normokrom normositer, gama globulin meningkat, dan
kadar natrium darah menurun (Depkes RI, 2006).

13
2.8 Penatalaksanaan

2.8.1 Pengobatan TB paru

14
Pengobatan TB harus selalu meluputi pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan
dengan maksud :

1. Tahap awal : pengobatan diberikan setiap hari, pasuen pengobatan pada

tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah
kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari
sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resisten sejak sebelum pasien
mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru,
harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara
teratur dan tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat
menurunkan setelah pengobatan selama 2 minggu.
2. Tahap lanjutan : pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap yang
penting untuk membunuh sisa sisa kuman yang masih ada dalam tubuh
khusunya kuman persister sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah
terjadinya kekambuhan.

Obat Anti tuberkulosis (OAT)

Tabel 1. OAT Lini Pertama

Tabel 2. Kisaran dosis OAT lini pertama bagi pasien dewasa

15
Tabel 3. OAT yang digunakan dalam pengobatan TB MDR

16
Paduan OAT Kategori-1 dan Kategori-2 disediakan dalam bentuk paket obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2
atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan
pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan
Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan
program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang terbukti mengalami efek
samping pada pengobatan dengan OAT KDT sebelumnya.

Paduan OAT Kategori Anak disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi dosis
tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 3 jenis obat dalam
satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien.

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan
tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan
(kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien
dalam satu (1) masa pengobatan.

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket KDT mempunyai
beberapa keuntungan dalam pengobatan TB, yaitu:

a. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin

efektifitas obat dan mengurangi efek samping.
b. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
c. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat
menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

17
2.8.2 Paduan OAT KDT Lini Pertama dan Peruntukannya.

A. Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)3

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
a. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
b. Pasien TB paru terdiagnosis klinis
c. Pasien TB ekstra paru

Tabel 4. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1;2(HRZE)/4(HR)3

Tabel 5. Dosis Paduan OAT Kombipek Karegori 1: 2HRZE/4H3R3

b. Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati
sebelumnya
(pengobatan ulang):
a. Pasien kambuh
b. Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya
c. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

18
Tabel 6. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Tabel 7. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

Catatan:

a. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB pada keadaan khusus.

b. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan
aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).
c. Berat badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus
disesuaikan apabila terjadi perubahan berat badan. ( ² )
d. Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada
pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh
lebih rendah daripada OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga
meningkatkan risiko terjadinya resistensi pada OAT lini kedua.
e. OAT lini kedua disediakan di Fasyankes yang telah ditunjuk guna
memberikan pelayanan pengobatan bagi pasien TB yang resistan obat.

19