ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PADA TN. U DENGAN POST OP BATU URETER

DIRUANG GILI MOYO

RSUP NTB

2018

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. U
Umur : 46 thn
Jenis kelamin : laki – laki
Alamat : Bima
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : mbojo
Pendidikan : SMA
No . RM : 601154
Tanggal ,jam masuk RS : 20 januari 2018 jam 10.00 WIB
Tanggal , jam pengkajian : 31 januari 2018 jam 17.00 WIB
Sumber informasi : pasien, keluarga dan status pasien
Yang bertanggung jawab : istri klien
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan nyeri pinggang kiri
3. Riwat Kesehatan
A. Keluhan utama saat masuk RS
Nyeri pinggang kiri
B. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri bekas post operasi
C. Riwat penyakit sekarang
13 januari 2018 klien mengeluh nyeri pada pinggang kiri dan dibawa kerumah sakit Bima
pada tanggal 18 januari 2018 sekitar jam 05.30 pagi masuk IGD Bima dengan tindakan
pemasangan infus setalah itu klien masuk ruang inap sekitar jam 12.00 WIB dan 2 hari
dirawat tidak ada perubahan lalu dirujuk ke rumah sakit provensi NTB pada tanggal 20
januari 2018 sekitar jam 10.00 WIB dibawa ke IGD dengan tindakan anamnesa dan
pengambilan darah vena setelah itu klien dibawa ke ruang gili Moyo untuk rawat inap pada
sekitar jam 18.00 WIB. Dan klien di operasi pada tanggal 31 januari 2018 jam 08.00 dan
kembali ke ruang gili Moyo jam 12.00 WIB.
D. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien pernah mengalami nyeri pinggang kiri 6 bulan yang lalu dan pernah dirawat dirumah
sakit Bima.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperi dialami klien.
4. Genogram
5. Pengkajian saat ini
A. Persepsi dan memelihara kesehatan
Hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah kapan penyakitnya bisa sembuh, harapan setelah
perawatan adalah dapat pulang kerumah dan melanjutkan aktivitas seperti biasanya.
B. Pola rasa nyaman nyeri
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien nyaman dengan kondisinya dan dapat beraktivitas.
Saat sakit :
Klien mengatakan nyeri pada pinggang nyeri aktivitasnya terganggu dan tidak nyaman
beraktivitas seperti biasanya.
P = Luka post op
Q = Seperti ditusuk tusuk
R = Pinggang kiri
S = skala 8 ( 0-10) berat
T =setiap saat
C. Pola nutris / metabolik
Sebelum sakit :
Klien makan dengan frekuensi 2-3 kali/ hari dengan nafsu makan baik dan tidak ada
pantangan makan makanan apapun.
Saat sakit :
Klien puasa setelah operasi selama 6 jam dan porsi yang diberikan dirumah sakit belum
dimakan.
D. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB kurang lebih 2 kali/hari dan tidak ada masalah dengan konsistensi
kuning lembek dan bau khas. BAK kurang lebih 3kali/hari dengan konsistensi kuning jernih
dan bau khas.
Saat sakit :
Klien mengatakan BAB 1 kali sebelum operasi dan tidak ada masalah dan konsistensi lembek.
Dan susah BAK apabila BAK merasakan sakit,kencing yang keluar sedikit dikit, post operasi
klien terpasang selang kencing dan pembuangan dengan kencing yang keluar kemerahan
jumlah kencing yang keluar kurang lebih 800cc/hari
E. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 1
Berpakaian 1
 Eliminasi 3
Mobilisasi 1
Pindah 1
Ambulanisasi 1
Naik tangga 1

Keterangan :
0 = mandiri
1 = mandiri sebagian
2 = perlu bantuan orang
3 = bantuan orang lain dan alat
4 = ketergantungan
F. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur nyenyak kuatitas tidurnya kurang lebih 3 jam siang, malam kurang
lebih 8 jam, dan tidak ada gangguan.
Saat sakit :
klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak ada gangguan kualitas tidurnya 2 jam siang,
malam kurang lebih 6 jam.
G. Pola perseptual
1. Penglihatan : normal
2. Pendengaran : normal
3. Pengecapan : normal
6. Persepsi kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting untuk melakukukan aktivitas sehari hari.
7. Repoduksi
Klien memiliki 3 anak, 1 laki-laki, 2 perempuan
8. Pola peran hubungan
Klien adalah seorang bapak hubungan antaraistri dan anggota keluarga lainnya baik, dengan pola
komunikasi yang baik dan terbuka, pembuat keputusan dengan cara musyawarah antara anggota
keluarga.
9. Pola mekanisme koping stress
Klien mengatakan bila ada masalah klien menceritakan masalahnya dan mengumpulkan seluruh
anggota keluarga dan bermusyawarah.
10. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam selama sakit klien selalu berdoa kepa Allah STW. Agar diberikan
kesembuhan.
11. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : compos metis GCS E = 4 V= 5 M= 6
B. Tanda- tanda vital
TD : 125/75 mmHG
N : 80X/menit
S : 36
RR : 18X/menit
 C. Kepala
- Bentuk : bulat
- Keluhan : tidak ada
- Warna rambut : hitam
D. Mata
- Bentuk : simetris
- Pupil : isokor
- Kunjungtiva : anemis
- Sklera : normal
E. Hidung
- Bentuk : simetris
- Reaksi alergi : tidak ada
- Pernah mengalami flu : pernah
- Ada sinus : tidak ada
F. Mulut dan tenggorokan
Keadaan mulut
- Gigi : caries
- Penggunaan gigi palsu : tidak ada
- Stomatis : tidak ada
- Lidah kotor : tidak
- Gangguan bicara : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak
G. Leher
- Bentuk : simetris
- Benjolan : tidak ada
H. Dada
- Bentuk : simetris
- Sakit dada : tidak ada
- Pola nafas : normal
I. Ektermitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, ekstermitas atas kanan
terpasang infus.
J. Kulit
- Warna : sawo matang
- Turgor : elatis

K. Abdomen
Ada nyeri tekan, ada luka di abdomen kiri bekas operasi, warna kemerahan, ada nanah saat
perawatan luka,terpasang drainase produksi kurang lebih 300 dan jahitan sekitar 9 cm.
12. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Lab

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Satuan

30 januari 18 Fungsi ginjal
ureum 225 Mg/dl
kreatinum 4,5 Mg/dl
 Asam urat 4,2 Mg/dl
Fungsi hati
albumin 1.9 Mg/dl
hemaglobin 10,2 g/dl
lekosit 83900 /ul
trombosit 3,69 Juta/ul
MCV 218000 %
MCH 32 fl
MCHC 85.9 pg
RDW-SD 27.7 g/dl
PDW 32,3 fl
MPW 40,7 %
D-LCR 26.4 fl
PCT 0.23 %

Terapy
- Katerolak
- Ondan sentron
- Ranitidine
- Ceftriaxon
- Kalnek
EKG : Irama sinus HR 75 kali/menit axis normal

1. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS = klien mengatakan nyeri pada Pengendapan garam Gangguan rasa
pinggang kiri dan nyeri perut kiri mineral nyaman nyeri
bekas operasi.
Pembentukan batu
P = Luka post op
Q = seperti ditusuk tusuk
Obstruksi saluran
R = Pinggang kiri
S = skala 8 ( 0-10) kemih
T = setiap saat
DO = klien tampak lemas, terdapat
Obstruksi diureter
luka bekas operasi
TD : 125/75 mmhg, N : 80X/menit,
Gesekan pada dinding
s = 36 , RR : 18X/menit
ureter
2
Perubahan
Penurunan reabsorsi
DS = klien mengatakan warna eliminasi urin
dan sekresi terbulen
kencing kemerahan
DO = terpasang katerer dan Gangguan fungsi
 drainase, produksi urin kurang ginjal
lebih 800cc/hari, warna urine
Perubahan eliminasi
kemerahan.intake cairan
urin
Infus= 8tpm
Minum =500cc/hari
3
Makan =50/hari
Resiko infeksi
Total = 1.318/hari
Terdapat luka bekas
TD : 120/80 mmHG, N: 80X/menit,
operasi
S : 36 bernanah

DS = klien mengatakan nyeri pada

kemerahan
pinggang kiri dan nyeri pinggang
kiri bekas operasi
DO = klien tampak lemah, luka resiko infeksi
warna kemerahan, keluar nanah
saat perawatan luka

2. DIAGNOSA YANG MUNCUL

1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Perubahan eliminasi urin b.d
3. Resiko infeksi b.d insisi bedah dan pemasangan kateter

3.INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

NO NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

DX HASIL
1 1 Setelah dilakukan tindakan 4. Kaji tingkat dan 6. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 reaksi nyeri yang berapa berat nyeri
jam diharapkan gangguan dialami pasien yg dialami klien
5. Jelaskan pada 7. Pemahaman pasien
rasa nyaman nyeri teratasi
pasien tentang tentang penyebab
dengan kriteria hasil :
sebab sebab nyeri yg terjadi
1. Pasien melaporkan
timbulnya nyeri akan mengurangi
nyeri hilang
6. Ciptakan
2. Pasien tampak rileks ketegangan klien.
3. Tanda tanda vital lingkungan yang 8. Rangsangan yang
dalam batas normal nyaman berlebihan dari
7. Berikan posisi yang
lingkungan akan
 nyaman mempererat rasa
8. Ajarkan tehnik
nyaman
distraksi dan 9. Posisi yang nyaman
relaksasi akan membantu
9. Kaloborasi dalam
memberikan
pemberian
kesempatan pada
analgetik
otak untuk
10. Observasi tanda-
relaksasi seoptimal
tanda vital
mungkin.
10. Tehnik distraksi dan
relaksasi dapat
mengurangi rasa
nyeri dirasakan
pasien
11. Obat-obat
analgetik dapat
mengurangi nyeri
12. Untuk mengetahui
perkembangan

1. Untuk
1. Kaji pola berkemih
membandingkan
Setelah dilakukan tindakan normal
2. Kaji keluhan apakah ada pola
2 2 keperawatan selama 3x24
distensi kandung berkemih
jam diharapkan pasien
2. Kandung kemih yg
kemih tiap 4 jam
berkemih dengan
3. Ukur intake dan tegang disebabkan
baik,warna urine kuning
output cairan karena sumbatan
jernih dengan criteria hasil : 4. Kaji warna dan bau
kateter
1. Pasien berkemih urin dan nyeri 3. Untuk mengetahui
5. Anjurkan klien
dengan baik keseimbangan
2. Warna urine kuning untuk minum air
cairan
jernih putih 2lt/hari bila 4. Untuk mengetahui
3. Dapat berkemih
tdk ada kontra fungsi ginjal
sepontan bila 5. Untuk melancarkan
indikasi
keteter dilepas bila urin.
 7 hari 1. Kaji dan laporkan 1. Mengintervensi
tanda dan gejala tindakan
Setelah dilakukan tindakan
infeksi luka selanjutnya
keperawatan selama 3x24 2. Kaji suhu tiap 4 jam 2. Peningkatan suhu
3. Anjurkan klien
jam pasien diharapkan tidak mendandakan
3 3
untuk menghindari
terjadi infeksi dengan infeksi
atau menyentuh 3. Menghindari
criteria hasil :
insisi infeksi
1. Insisi kering dan
4. Pertahankan tehnik 4. Unruk menghindari
penyembuhan mulai
steril infeksi.
terjadi
2. Drainase dan selang
kateter bersih

5. Tindakan keperawatan / implementasi

Hari/tgl/ja No dx implementasi Respon hasil

m
Rabu 1 1. Mengkaji tingkat dan 5. P= Luka post op
Q= seperti ditusuk tusuk
reaksi nyeri yang dialami
R=pinggang kiri
klien S=skala 8
2. Menjelaskan pada pasien T=setiap saat
6. Pasien mengerti
tentang sebab sebab
7. Pasien tampak nyaman
nyeri,batu yg kecil dapat 8. Pasien mempraktikan apa yg
keluar lewat urin dan diajarkan
9. Pasien tampak nyaman
akan menimbulkan rasa
dengan posisi semi flower
nyeri.
10. Injeksi katerolak masuk dan
3. Menciptakan lingkungan
tidak ada alargi obat
yg nyaman
11. TD : 125/75 mmhg, N :
4. Mengajarkan tehnik
80X/M S: 36, RR :16X/M
distraksi dan relaksasi
seperti bernafas dalam
5. Memberikan posisi yg
RABU 2
nyaman
6. Meinjeksi klien dengan
katerolak melalui iv
7. Mengobservasi tanda2
 vital 1. Pola berkemih kurang lebih
1. Mengkaji pola berkemih
800cc/hari
pasien 2. Setelah operasi tdk ada
2. Mengkaji keluhan
sumbatan
distensi kandung kemih 3. Infus= 8tpm
3. Mengukur intake output Minum =500cc/hari
3 Makan =50/hari
klien
Total = 1.318/hari
4. Mengkaji warna urin
Pengeluaran kurang lebih
klien
800cc/hari
4. Warma urin klien
kemerahan
1. Luka bekas operasi merah
1. Mengkaji dan
dan ada nanah
Kamis 1
melaporkan tanda gejala 2. S= 36
3. Klien tidak pernah
infeksi luka
2. mengkaji suhu tiap 4jam menyentuh insisi
3. menganjurkan klien 4. Klien mengikuti apa yg
untuk menghindari atau disuruh
menyentuh insisi
4. mempertahankan tehnik
1. K/U Klien lemah
steril 2. Skala nyeri 5 nyeri
1. mengobservasi K/U
berkurang
pasien 3. Tetesan lancer dan
2. mengaji ulang nyeri
menganti cairan infuse yg
2
pasien
habis
3. mengecek tetesan dan
4. Pasien tampak kesakitan
cairan infuse 5. Pasien tampak nyaman
4. melakukukan perawatan 6. Injeksi masuk dan tidak ada
luka alergi
5. menciptakan lingkungan 7. TD : 130/80mmgh N:80x/m
S: 36. RR: 18
yg nyaman
6. injeksi karterok 30mg
3
melalui iv 1. K /u sedang
7. mengobservasi TTV 2. Tetesan cairan infuse lancer
3. Pasien tampak nyaman
4. Injeksi masuk dan tidak ada
1. mengobservasi ulang K/U
alergi
pasien 5. TD : 125/75 mmhg, N:
2. mengecek ualang tetesan
 dan cairan infuse 80X/menit, S :36
3. menciptakan lingkungan
yg nyaman
JUMAT 1
4. injeksi ceftriaxon 1gr
1. K/u pasien sedang
melalui iv 2. Tetesan cairan infus lancer
5. mengobservasi TTV 3. Pasien tampak nyaman
4. Injeksi masuk dan tidak ada
1. mengobservasi ulang K/u
alergi
klien 5. TD : 130/90 mmhg, N :
2. mengecek tetesan cairan
80X/menit, S : 36
infuse
3. menciptakan lingkungan
yang nyaman
4. memberikan injeksi
1. K /u pasien baik
2 ranitidine 50mg melalui 2. Klien mengatakan nyeri
iv berkurang skala nyeri 2
5. mengobservasi TTV 3. Tetesan cairan klien lancer
4. Klien tampak tenang
1. mengobservasi K/u ulang 5. Klien tampak rileks
6. Injeksi masuk dan tidak ada
klien
2. mengkaji ulang nyeri alergi
7. TD :130/80mmhg, N :
klien
3. mengecek tetesan dan 80x/menit, S :36
cairan infuse
3 4. melakukan ulang
perawatan luka
5. melakukan up drainase 1. K /u pasien baik
2. Warna urine klien kuning
dan kateter
6. memberikan injeksi jernih
3. Tetesan cairan lancer
ceftriaxon 1gr melalui iv
4. Injeksi masuk dan tidak ada
7. mengobservasi TTV
alergi
1. Mengobservasi K/u ulang 5. Pasien tampak nyaman
6. TD :130/80mmgh, N :
pasien
2. Mengkaji warna urin 80X/menit, S : 36
klien
3. Mengecek tetesan dan
cairan infuse 1. K/u pasien baik
4. Memberikan injeksi 2. Luka pasien sudah tidak
 ceftriaxon kemerahan dan tidak ada
5. Menciptakan ulang
nanah
lingkungan yang nyaman 3. Tetesan cairan lancar
6. Mengobservasi TTV 4. Injeksi masuk dan tidak ada
alergi
1. Mengobservasi k/u
5. Klien tampak nyaman
pasien 6. TD: 130/80mmhg, N :
2. Mengkaji ulang adanya
80x/menit S:36, RR:
infeksi
18x/menit
3. Mengecek tetesan dan
cairan infuse
4. Meberikan injeksi kalnek
30mg melalui iv
5. Menciptakan lingkungan
yg nyaman
6. Mengobservasi TTV

7. Catatan perkembangan

NO HARI/TGL/JAM NO DX EVALUASI PARAF

1 JUMAT 1 S = klien mengatakan nyerinya berkurang
skala nyeri 2
O = k/u klien baik
TTV : TD : 130/80mmhg, N :80X/menit
S : 36, RR :18x/menit
A = Masalah teratasi sebagian (12,3,4,7)
P = Intervensi dipertahankan (1234567)
I = mengobservasi k/u pasien
E = K/u pasien baik
2 Jumat 2
S = Klien mengatakan urinya sudah tidak
warna kemerahan
O = k/u klien baik
Urin tampak kuning jernih
TD : 130/90mmhg, N :80X/menit,
A= masalah teratasi (1,2,3,4,5,6,7)
P= intervensi dipertahankan
( 1,2,3,4,5,6,7)
I= Mengobservasi k/u pasien
Menciptakan lingkungan yg nyaman
E = k/u klien baik
Klien tampak nyaman
3 jumat 3
S= klien mengatakan nyerinya
berkurang,skala nyeri 2
O = K/u klien baik
Luka tampak tidak merah dan tidak ada
nanah
A= masalah teratasi (1,2,3,4,5,6,7)
P= intervensi dipertahankan (1,2,3,4,5,6,7)
I = mengobservasi k/u klien
Menciptakan lingkungan yg nyaman
E =k/u klien baik
Klien tampak nyaman