INVESTIGACION DE CASO

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ÍNDICE

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE ...................................................................... 3

DETERMINACION DE ACCIDENTE, INCIDENTE O NO CONFORMODIDAD . 4

FACTORES DEL INCIDENTE............................................................................ 4

ANALISIS CAUSAL ............................................................................................ 5

ACCIONES CORRECTIVAS .............................................................................. 6

INFORME TECNICO DE INVESTIGACION ....................................................... 7

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DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Lunes 22.04.2010, siendo las 08:20 hrs. Aprox. En Calle Alto Horno Nº 777
Talcahuano, exterior obra Ampliación Hospital Higueras II parte, cuadrilla de
trabajadores dirigida por el capataz Sr. Juan Molina Gaete, realizaban trabajos
de retiro de pavimento y material de excavación, esto para la construcción de
nueva bahía de buses por exterior obra. La excavación se realizaba con una
retroexcavadora y palas manuales que disponía cada uno de los trabajadores,
vale destacar que pese a las condiciones climáticas desfavorables (neblina y
vientos sobre 40 km/H) la supervisión decidió realizar los trabajos a la
intemperie. En momentos que el balde de la retroexcavadora extrae material,
accidentalmente levanta cañería de 40 mm. Aprox. De poliuretano de alta
resistencia que en su interior llevaba gas natural, esto provocando el
rompimiento de la cañería y por ende escape de gas.

La cañería no estaba identificada y correspondía a un arranque de la

construcción antigua del hospital higueras por tanto no estaba identificada en
los planos de Ampliación Hospital Higueras. Luego de lo ocurrido los maestros
detienen el trabajo informan a su jefe directo y al Jefe de Prevención de
Riesgos de la Obra, quien lidera y activa el plan de emergencia.

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DETERMINACION DE ACCIDENTE, INCIDENTE O NO CONFORMODIDAD

De acuerdo a lo establecido en el procedimiento de investigación de incidente

y no conformidades de la empresa el incidente descrito como fuga de gas por
rotura de cañería ocurrido en la obra de Ampliación Hospital Higueras II en la
calle Alto Horno Nº 777 Talcahuano el día Lunes 22 de abril del 2010, se
determino de la siguiente manera:

Incidente/Accidente ambiental

De acuerdo a la definición estipulada en el procedimiento de investigación de

incidente y no conformidades de la empresa, la fuga de gas de considerara un
Incidente/Accidente ambiental

FACTORES DEL INCIDENTE

Fuente: retiro de pavimento y material de excavación

Agente: Pala de la retroexcavadora

Tipo de incidente: rompimiento de la cañería y por ende escape de gas.

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ANALISIS CAUSAL

Fuga de gas

Rompimiento de la cañería

Cañerías no Mala visión en

identificadas el lugar

Los planos no
contaban con
información de la
Condiciones Supervisión
construcción
adversas decide
antigua
(neblina) realizar los
trabajos
Falta de
Realizar
conocimiento en la
trabajo con
elaboración del
maquinaria en
plano
condiciones
desfavorable

Método de
trabajo
inadecuado
para las
condiciones
desfavorables
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 ACCIONES CORRECTIVAS

AREA / PERSONA
PLAZOS
ACCIONES CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR RESPONSABLE

Actualizar plano de la obra con las

instalaciones de la construcción antigua del
Jefe de obra 15 días
hospital higueras.

Cambiar el método de trabajo para las

condiciones desfavorables y capacitar al DPTO Prevención de
15 días
personal riesgos

Actualizar el procedimiento de trabajo de

DPTO Prevención de
excavación, tomando en consideración las 15 días
riesgos
condiciones desfavorables

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INFORME TECNICO DE INVESTIGACION

1- ANTECEDENTES DEL AREA

Empresa: sin información Dirección: Calle Alto Horno Nº 777

Talcahuano
Fecha de reporte: 22.04.2010 Hora: 08:20 hrs.

Nombre de quien reporta:Juan Molina Gaete

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL

Actividad que realizaba (tarea):

Retiro de pavimento y material de excavación
Lugar específico:
Calle Alto Horno Nº 777 Talcahuano, exterior obra Ampliación Hospital Higueras II
Evento:
Rompimiento de la cañería y por ende escape de gas.
Ecosistema ambiental afectado:
Aire
-ANALISIS CAUSAL

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Acción Insegura X Condición Insegura X
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
que contribuyó directamente al accidente ambiental) protecciones, etc. contribuyó al accidente ambiental)

 Supervisores deciden realizar los trabajo  Niebla y vientos de 40 Km/H

a pesar de las condiciones de neblina y
viento

Factores personales Factores del trabajo

 Los trabajadores no sabían que existía  En los planos no se encontraba identificada

esa cañería la cañería
 Los métodos de trabajo no eran los
adecuados para las condiciones del
ambiente.

MEDIDAS CORRECTIVAS
PLAZOS
ACCIONES CORRECTIVAS A AREA / PERSONA
IMPLEMENTAR RESPONSABLE
Actualizar plano de la obra con las Jefe de obra 15 días
instalaciones de la construcción
antigua del hospital higueras.

Cambiar el método de trabajo para DPTO Prevención de riesgos 15 días

las condiciones desfavorables y
capacitar al personal

Actualizar el procedimiento de DPTO Prevención de riesgos 15 días

trabajo de excavación, tomando en
consideración las condiciones
desfavorables
DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Cargo Firma

Emanuel Peña Meléndez Asesor en prevención de riesgos

Edgardo Silva Asesor en prevención de riesgos

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