ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

D CONGESTIF KIDNEY DISSES (CKD)

DI RUANG ICU RSUD Dr. M. ASHARI
PEMALANG

Nama mahasiswa : Marwono, S.Kep

NIM : 15149013903040

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Tn. D
Usia : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : kebon dalem pemalang
Diagnosa medis : CKD
No. RM : 03.13.03
Penanggung jawab
Inisial nama : Ny. S
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Kebon Dalem Pemalang
Hub. dengan pasien : Istri
B. PENGKAJIAN
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemes
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan ± 3 hari pasien mengeluh lemes, pusing, muntah mulai
jam 14.00 pasien susah komunikasi dan badan panas. kemudian pasien di bawa ke
IGD RSUD Dr. M Ashari oleh keluarganya, setelah ditangani di IGD pasien
dipindah ker uang Rajawali karena keadaanya yang semakin memburuk pasien di
pindah ke Ruang ICU.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai darah tinggi
d. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti yang
sedang dialaminya.
e. Riwayat pekerjaan :
Pasien sudah tidak bekerja, dia sebagai pensiunan.
f. Riwayat geografi :
Pasien tinggal di rumah milik sendiri di kebondalem pemalang dengan kondisi yang
baik.
g. Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai alergi
h. Kebiasaan sosial :
Pasien biasa makan dirumah, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan makan teratur.
i. Kebiasaan merokok :
Pasien tidak merokok

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Composmentis, E: 4, M: 6, V: 5
2. Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : irama nafas cepat, pengembagan dada kanan kiri sama
Palpasi :focal fremitus kanan kiri sama
Perkusi :sosnor
Auskultasi : ronchi
Respiratory rate : 22x/menit
Oksigenasi : 3 lpm. SpO2 : 97
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ic V
Perkusi :pekak
Auskultasi : s1 dan s2
Heart rate : 91x/menit
Irama nadi : regular
Kualitas nadi : kuat
Akral : dingin
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4, M: 6, V: 5
Reaksi pupil :isokor
6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU : Tidak
Urine : 100 ml dalam 8 jam
Warna urine : Kuning pekat
Alat bantu : Kateter
7. B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi : tidak ada asites
Palpasi : hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :timpani
Auskultasi : terdengar bising usus 12x/mnt
8. B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot :
5 5
5 5

ROM : penuh
Hemiplegi/parase : tidak
Turgor : < 3 detik
Kelainan vertebra :tidak
Fraktur :tidak
9. Data tambahan pemeriksaan lainnya yang mendukung analisa data
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 6.4 g/dl
Lekosit 4.80 10’3/ul
Trombosit 196.000 /mm³
Hematocrit 18.3 %
Eritrosit 2.16 Juta/mm3
MCV 84.70 Um3
MVH 29.60 Pg
MCHC 35.00 g/dl
LED 1 jam 77 mm/jam
Basophil 0.0 %
Eosinophil 1.0 %
Neutrophil 80.4 %
Limfosit 16.5 %
Monosit 2.1 %
Ureum 209.04 Mg/dl
Kreatinin 18.24 Mg/dl
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. EKG, tanggal : 30 januari 2016
E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien : Tn D
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1.paracetamol Oral 20.00 Menurunkan
panas
2. aspilet 3x1 Oral 20.00 antitrombotik
3.ceftriaxon 2x1gr 18 Antibiotik
4.ranitidin 3x 1 18 Asam lambung
5.infus RL 20 tpm -
LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN
Inisial klien : Tn. D Hari ke :1
Hari, tanggal : Sabtu, 30-01-2016
Jam
Pengukuran
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00
TD - - 169/75 160/82 147/84 154/80 164/84 152/89 150/84
MAP - - - - - - - - -
HR - - 77 85 74 84 86 84 84
RR - - 20 21 20 20 21 22 21
Suhu - - 38.2 38.0 37.6 37.8 38.0 37.6 37.4
SaO2 - - 97 97 99 97 100 98 98
CVP - - - - - - - - -
GCS (EMV) E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5 E4.M6.V5
Pupil Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor Isokor
Nyeri
Irama EKG
Ventilator
Tipe
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm 3 lpm
INTAKE
Line 1
Line 2
Enteral
Parenteral
Total
OUTPUT
NGT
Urine
BAB
Drain
IWL 300
Total
 LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN
Inisial klien : Tn. D Hari ke :2
Hari, tanggal : 31-01-2016
Jam
Pengukura
21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00
n
TD 174/83 169/80 170/82 155/80 158/82 152/83 156/84 160/82 164/86 170/86 167/84
MAP - - - - - - - - - - -
HR 86 82 90 94 89 90 89 94 90 91 92
RR 24 22 22 23 24 26 26 21 20 22 22
Suhu - - - - - - - - - - -
SaO2 100 98 98 99 99 100 98 98 99 97 97
CVP - - - - - - - - - - -
GCS E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V E4M6V
(EMV) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Pupil
Nyeri
Irama EKG
Ventilator
Tipe
PEEP/CPAP
RR
 TV
FiO2

INTAKE
Line 1
Line 2
Enteral
Parenteral
Total
OUTPUT
NGT
Urine
BAB
Drain
IWL
Total

LEMBAR MONITORING HARIAN PASIEN

Inisial klien : Tn. D Hari ke :3
Hari, tanggal : Senin 02-02-2016
 Jam
Pengukuran
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
TD 166/87 162/86 157/82 156/83 152/82 156/80 150/84 152/82
MAP - - - - - - - -
HR 82 86 84 84 87 82 84 86
RR 22 22 23 20 21 19 18 18
Suhu - - - - - - - -
SaO2 97 97 99 97 98 98 99 99
CVP - - - - -- - - -
GCS (EMV) E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
Pupil
Nyeri
Irama EKG
Ventilator
Tipe
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2

INTAKE
Line 1
Line 2
Enteral
Parenteral
Total
OUTPUT
NGT
Urine
BAB
Drain
IWL
Total
F. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Problem Etiologi
1. 30-01-2016 Ds : klien mengatakan lemas. Ketidaefektifan Penurunan
17.00 Do: perfusi jaringan suplai oksigen
- kesadaran compos perifer
mentis.GCS 15
- TD 169/86
- RR: 22x/mnt
- HR 86
- Ureum 209
- creatinin10.24

2. 30-01-2016 Ds: Pola nafas tidak Depresi pusat

17.00 - klien mengatakan efektif pernafasan
nafas terasa sesak
- klien mengatakan
sesak nafas jika O2 di
lepas
Do:
- klien bernafas
mengunakan nasal
kanul 3lt
- kesadaran
composmentis GCS
15
- klien terliat lemas
- TD 169/86
- RR 22
- HR 86
 3. 30-01-2016 DS: Intoleransi Kelemahan
17.00 - klien mengatakan aktifitas fisik
badannya lemas
- klien mengatakan
sesak nafas jika O2
dilepas
DO:
- klien hanya bisa
tiduran
- klien terpasang nasal
kanul 3lt
- konjungtivaanemis
- aktifitas dibantu
keluarga
-

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai oksigen
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen.

H. INTERVENSI
Tanggal/ Dx NOC NIC
jam
30-01- I Setelah dilakukan tindakan NIC :
Airway Management
2016 keperawatan selama 3x24 jam di
 Buka jalan nafas, guanakan teknik
17.15 harapkan pola nafas efektif dengan KH: chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang  Posisikan pasien untuk
paten (klien tidak merasa tercekik, memaksimalkan ventilasi
irama nafas, frekuensi pernafasan  Identifikasi pasien perlunya
dalam rentang normal, tidak ada pemasangan alat jalan nafas
buatan
 suara nafas abnormal.
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan

30-01- II Setelah dilakukan tindakan
2016 keperawatan selama 3x24 jam
17.20 diharapkan perfusi jaringan perifer
efektif dengan KH:
- tekanan systole dan diastole pd
rentang yang diharapkan
- Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan
- Tidak terdapat hipoksia
- Akral hangat
- Tidak pucat/ sianosis
- Pasien tidak lemas
30-01- III Setelah dilakukan tindakan
2016 keperawatan selama 3x24 jam di
17.25 harapkan aktifitas normal dengan KH:
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Circulation status
- Kaji tanda dan gejala hipoksia (
kegelisahan, fatigue, takikardi,
takipnea )
- Berikan kenyamanan fisik/
pengaturan posisi
- Kolaborasi pemberian terapi
oksigen
- Monitor ttv
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian nagetik
- Monitor adanya tromboplebitis
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
 diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

I. IMPLEMENTASI
Implementasi hari pertama
Hari/ Dx Implementasi Evaluasi
tanggal
30-01- I Memberikan terapi oksigen S: pasien mengatakan sesak
2016 nafas
17.00 O: klien dipasang O2 nasal
kanul 3lt
mengauskultasi suara nafas, catat S:
adanya suara tambahan
O: terdengar suara sonor

memposisikan pasien untuk S: pasien mengatakan lebih

memaksimalkan ventilasi
nyaman
O: klien diberikan posisi
semifowler
mengatur intake untuk S:
mengoptimalkan cairan
 O: pasien terpasang infus RL
20tpm
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR S:
O: TD 174/86
N: 98. S: 37.4 RR 24
30-01- II memberikan kenyamanan fisik/ S: pasien mengatakan sesak
2016 pengaturan posisi jika tidur terlentang
17.15 O: terlihat pasien pada posisi
semifowler

Memonitor ttv TD 174/86

mengkaji tanda dan gejala hipoksia (
kegelisahan, fatigue, takikardi,
takipnea )
N: 98. S: 37.4 RR 24
SpO2: 97
S: pasien mengatakan lemas
O: pasien terlihat gelisah.
RR: 21x/mnt N: 92x/mnt

Memonitor kemampuan BAB S: pasien mengatakan BAB

keras
O: pasien sulit BAB
Mengkolaborasi pemberian analgetik S:
O: ceftri masuk

30-01- III membantu klien untuk S: pasien mengatakan bisa

mengidentifikasi aktivitas yang
2016 makan minum sendiri
mampu dilakukan
17.30 O: terlihat pasien masih di
bantu keluarganya dalm
aktifitasnya
membantu untu mengidentifikasi S: pasien mengatakan suka
aktivitas yang disukai
jalan jalan
O: terlihat pasien selalu ingin
 pergi dari tempat tidurnya

Implementasi hari ke dua

Tanggal/ DX Implementasi Evaluasi
jam
31-01- I Memonitor TTV S: pasien mengatakan sudah
2016 lebih baik dari kemarin
14.00 O: TD 166/84 N: 90 RR: 20
SpO2: 98%
Memposisikan pasien untuk S: pasien mengatakan
memaksimalkan ventilasi
nafasnya lebih ringan
O: terlihat pasien lebih rilex.
RR: 20
Memonitor frekuensi kedlaman dan S:
irama nafas O: RR 20x/ mnt.
Irama cepat. Kedalaman
dangkal.
31-01- II Memonitor tanda dan gejala edema S: -
2016 O: tidak terlihat adanya
14.15 edema di tubuh
Memonitor intake dan output cairan S:
O: input: 675
Output 233
Jumalah : +442
 III Membantu klien untuk S: pasien mengatakan sudah
mengidentifikasi aktivitas yang
31-01- mulai bisa makan sendiri
mampu dilakukan
2016 O: terlihat pasien sudah bisa
14.30 makan sendiri tetpai masih di
bantu keluarga.

Memberikan penguatan positif bagi S: pasien banyak bertanya

yang aktif beraktivitas
O: pasien mendengarkan apa
yang di katakana perawat

Implementasi hari ke 3
Hari/ Dx Implementasi Evaluasi
tanggal
01-02- I&2 Memonitor TTV S: pasien mengatakan sudah mendingan
2016 O: TD: 150/84. N: 82 S: 37,2 RR: 18
21.00
mengatur aliran oksigen S:
O: pasien terpasang oksigen 3 ltr/mnt
Mengobservasi adanya tnada tanda S:
hipoventilasi O: Nafas normal. RR 18
Memonitor kualitas nadi S:
O: kecepatan nadi normal. N 82
Memonitor suara paru S:
O: terdengar suara ronchi
06.00 II Memonitor intake dan ouput secara S:
akurat O: : input: 748
Output 352
Jumalah +396

Mengkolaborasi pemberian S:
analagetik O: ceftriaxone masuk
10.00 III Membantu klien dalam S: pasien mengatakan sudah enakan
mengidentifikasi aktifitas yang dari hari sebelumnya.
mampu dilksanakan O: terlihat pasien sudah segar dan bisa
duduk
Memberikan penguatan positif S:
bagi yang aktif beraktivitas
O: pasien terlihat mendengarkan
mtivasi yang diberikan perawat

J. EVALUASI SOAP
Evaluasi hari pertama
No Tanggal/Jam Dx SOAP
30-01-2016 I S : klien mengatakan lemas.
20.30 O:
- kesadaran compos mentis. GCS 15
- TD 169/86
- RR: 22x/mnt
- HR 86
- Ureum 209
- creatinin10.24
A:masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- berikan terapi oksigen
- auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- atur intake untuk mengoptimalkan cairan
20.45 II S: - klien mengatakan nafas terasa sesak
- klien mengatakan sesak nafas jika O2 di lepas
O:
- klien bernafas mengunakan nasal kanul 3lt
- kesadaran composmentis GCS 15
- klien terliat lemas
- TD 169/86
- RR 22
- HR 86
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan kenyamanan fisik/ pengaturan posisi
- Monitor ttv
- kaji tanda dan gejala hipoksia ( kegelisahan,
fatigue, takikardi, takipnea )
- Monitor kemampuan BAB
- kolaborasi pemberian analgetik

21.00 III S: - klien mengatakan badannya lemas

- klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas
O:
- klien hanya bisa tiduran
- klien terpasang nasal kanul 3lt
- konjungtivaanemis
- aktifitas dibantu keluarga
A: masalah belum teratasi
O: lanjutkan intervensi
- bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Evaluasi hari ke 2
No Hari/Tanggal/Jam Dx SOAP
31-01-2016 I S : klien mengatakan masih lemas.
21.30 O:
- kesadaran compos mentis. GCS 15
- TD 152/82
- RR: 20x/mnt
- HR 86
- Ureum 209
- Creatinin10.24
A:masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- berikan terapi oksigen
- auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- atur intake untuk mengoptimalkan cairan

31-01-2016 II S: - klien mengatakan nafas terasa sesak

21.45 - klien mengatakan sesak nafas jika O2 di lepas
O:
- klien bernafas mengunakan nasal kanul 3lt
- kesadaran composmentis GCS 15
- klien terliat lemas
- TD 152/82
- RR 20x/mnt
- HR 86
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 - berikan kenyamanan fisik/ pengaturan posisi
- Monitor ttv
- kaji tanda dan gejala hipoksia ( kegelisahan,
fatigue, takikardi, takipnea )
- Monitor kemampuan BAB
- kolaborasi pemberian analgetik

31-01-2016 III S: - klien mengatakan masih dibantu dalam

21.00 beraktifitas
O:
- klien terlihat sudah sedikit beraktifitas.
- klien terpasang nasal kanul 3lt
- aktifitas masih dibantu keluarga
A: masalah teratasi sebagian
O: lanjutkan intervensi
- bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Evaluasi hari ke 3
No Hari/Tanggal/Jam Dx SOAP
01-02-2016 I S : klien mengatakan lemas berkurang
06.00 O:
- kesadaran compos mentis. GCS 15
- TD 146/84
- RR: 18x/mnt
- HR 85
- Ureum 209
- Creatinin 10.24
A:masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- berikan terapi oksigen
- auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- atur intake untuk mengoptimalkan cairan

01-02-2016 II S: - klien mengatakan sesak berkurang, tapi masih

06.15 butuh bantuan oksigen
O:
- klien bernafas mengunakan nasal kanul 3lt
- kesadaran composmentis GCS 15
- TD 146/84
- RR 20
- HR 85
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- berikan kenyamanan fisik/ pengaturan posisi
 - Monitor ttv
- kaji tanda dan gejala hipoksia ( kegelisahan,
fatigue, takikardi, takipnea )
- Monitor kemampuan BAB
- kolaborasi pemberian analgetik

06.30 III S: - klien mengatakan masih dibantu dalam

beraktifitas
O:
- klien terlihat sudah sudah lebi aktif dalam
beraktifitas.
- klien terpasang nasal kanul 3lt
- aktifitas masih dibantu keluarga
A: masalah teratasi sebagian
O: lanjutkan intervensi
- bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai