ASUHAN KEPERAWATAN

1.3 Pengkajian :
a) Identitas pasien
Nama : Ny. L
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Suku : Indonesia
b) Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti
penyakit payudara jinak ,hyperplasia tipikal.
Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel
proliferative mempunyai resiko dua kali lipat biasanya mengalami kanker
payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali
lipat untuk mengalami penyakit ini
Biasanya pasien mempunyai riwayat pemakaian terapi penggantian
hormon dalam waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun)seperti estrogen
suplemen.
c) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba
dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak
beraturan, Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai
membesar, Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer dari puting
susu pada wanita yang tidak hamil, Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan
piting kulit, biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan
, mual, muntah, ansietas.Terdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan
kulit, ruam kulit, dan ulserasi.
d) Riwayat kesehatan keluarga :
Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak
perempuan serta saudara perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika
ibunya terkena kanker pada usia kurang dari 60 tahun. Risiko meningkat 4-6
kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung.
 Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga yang sama terkena kanker
payudara atau ovarium.
Dua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau
ovarium dibawah 40 tahun.
Adanya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau
ovarium.Adanya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga.
e) Pemeriksaan Fisik
 umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran klien, BB,Tinggi
badan, tekanan darah, suhu, RR, Nadi, Kepala, Rambut.Biasanya kulit
kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna pengaruh
kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih.Wajah biasanya tidak
terdapat edema atau hematon.
 Mata :Biasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva anemis
disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat Sklera tidak
ikterik,palpebra tidak edema.
 Hidung : Biasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya
pernafasan cuping hidung yang disebabkan klien sesak nafas terutama
pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru-paru.
 Bibir : Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih.
 Gigi :Biasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya
pembuluh darah dan caries positif
 Lidah : Lidah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Dada atau Thorak.
f) Dada atau Thorak
a) Inspeksi
Pada stadium 1 : biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan
yang disebabkan oleh pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2
cm.
Pada stadium 2 : biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan
yang juga disebabkan payudara dengan ukuran dengan tumor 2,5-5 cm.
Pada stadium 3A : biasanya dada klien juga tidak simetris kiri dan kanan
yang disebabkan oleh pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam
payudara besar tumor 5-10 cm.
Pada stadium 3B : bentuk dada juga tidak simetris kiri dan kanan yang
disebabkan oleh pembengkakan dan kanker sudah melebar ke seluruh
bagian payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan
otot dada.Pada stadium 4 Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang
disebabkan oleh pembengkakan dan mestastase jauh keorgan lain seperti
paru-paru.
g) Sistem intergument
Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien
tidak elastis
1.4 Analisis Data

Data KEMUNGKINAN DIAGNOSA

PENYEBAB KEPERAWATAN
KELUARGA
Data subyektif : Ketidakmampuan Nyeri pada Ibu Y di
 Keluarga mengatakan belum keluarga dalam keluarga bapak X.
mengerti tentang perawatan merawat anggota
penyakit Ca mamae keluarga dengan Ca
 keluarga mengatakan belum mamae
mampu menjelaskan cara-
cara untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan pasien .
 Ibu Y tidak memeriksakan
ke dokter saat merasakan
nyeri.
 Ibu Y tidak minum obat anti
nyeri
 Ibu y mengatakan nyeri
hebat terjadi pada saat
melakukan aktivitas.

Data Obyektif :
 Wajah Ibu Y tampak
meringis kesakitan
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : >100x/mnt
 RR : > 20x/mnt
 Skala nyeri : 6

Data subjektif : keluarga klien Ketidakmampuan Kerusakan integritas kulit

mengatakan luka pada payudara keluarga dalam pada keluarga bapak x
klien semakin membesar dan merawat anggota Ny. Y
terasa gatal. keluarga dengan Ca
mamae
Data objektif :
 Luka pasien berbau
 Luka tampak kemerahan
 Terdapat push pada luka
 Luka teraba hangat
 Luka melebar dan
membengkak.
Rumusan Diagnosa Keperawatan :

Nyeri pada Ibu Y keluarga bapak X berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga dengan Ca Mama

Kerusakan integritas kulit pada ibu Y keluarga bapak X berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

Skoring prioritas masalah

Nyeri pada Ibu Y keluarga bapak X berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga dengan Ca Mamae.
 Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

a. Sifat masalah : aktual 3 1 3/3x1=1 Ibu Y mengalamiCa Mamae

ditandaidenganwajah ibu Y
tampak meringis kesakitan, skala
nyeri pada ibu Y. : 6
Bp. IbdanIbu Y
memilikikeinginanuntuksembuh
danadaperawat yang
memberikaninformasitentangper
awatanuntukCa mamae
Masalah lebih lanjut belum
terjadi, adanya keinginan
keluarga untuk sembuh serta
adanya dukungan dari keluarga

b. Kemungkinan
masalah dapat diubah 1 2 1/2x2= 1 Keluarga merasakan adanya
: sebagian masalah, tapi tidak ditangani.
keluarga saat ini tidak minum
obat dan tidak memeriksakan
kondisinya ke dokter
c. Potensial masalah
untuk dicegah : tinggi
3 1 3/3x1=1
Masalah lebih lanjut belum terjadi,
adanya keinginan keluarga untuk
sembuh serta adanya dukungan dari
keluarga

d. Menonjolnya
masalah: Tidak perlu
segera ditangani Keluarga merasakan adanya
1 1 1/2x1=1/2 masalah, tapi tidak ditangani.
keluarga saat ini tidak minum obat
anti diabetik, tidak diet dan tidak
olah raga

Total skor 31/2

 Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

e. Sifat masalah : aktual 3 1 3/3x1=1 Ibu Y mengalami Ca Mamae

ditandai dengan keluarga klien
mengatakan luka pada payudara
klien semakin membesar dan
terasa gatal.

f. Kemungkinan
masalah dapat diubah 1 3 1/2x3= 3/2
: tidak dapat Luka pasien berbau, Luka
tampak kemerahan, Terdapat
push pada luka,Luka teraba
hangat, Luka melebar dan
membengkak.
g. Potensial masalah
untuk dicegah :
3 1 3/3x1=1 Bapak x dan ibu Y memiliki
rendah
keinginan untuk sembuh dan ada
perawat yang memberikan
informasi tentang perawatan untuk
Ca mamae, namun keadaan luka
semakin memburuk.

h. Menonjolnya Masalah lebih lanjut belum

1 3 1/2x1=1/2
masalah: segera terjadi, adanya keinginan
ditangani keluarga untuk sembuh serta
adanya dukungan dari keluarga

TOTAL SKOR ½
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

D Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

X Umum Khusus Kriteria Standar

1 Setelah Tujuan Khusus :

dilakukan
tindakan Setelah melakukan
keluarga kunjungan 5 x 60
mampu menit keluarga
merawat dapat mencapai:
anggota
keluarga
yang Tuk 1 :
mengalami
Keluarga mampu
nyeri
merawat anggota
keluarga dengan
Ca mamae

a. Menjelaskan
penyebab a. Keluarga dapat Diskusikan dengan
terjadinya menyebutkan keluarga :
perubahan penyebabnyeri
nyeri Verbal yaitu adanya  Penyebab terjadinya
b. Keluarga nyeri
tanda dan
mampu  Penggunaan obat
gejala CA secara teratur
menggunakan
mamae  Cara-cara
obat untuk
mengatasi b. Keluarga dapat mengurangi nyeri
nyeri mengunakan  Mengontrol kondisi
obat secara ke dokter
teratur yaitu 2x
c. Keluarga sehari untuk
mampu Verbal
mengurangi
menjelaskan
nyeri
cara-cara
mengurangi
nyeri. c. Keluarga dapat
menyebutkan
cara-cara
mengurangi
 nyeri yaitu
d. Keluarga eknik distraksi
mampu seperti :
mengontrol
membaca buku,
kondisinya ke
dokter dan teknik
relaksas seperti
: nafas dalam.

d. Keluarga dapat
mengontrol
kondisinya ke
dokter