Antivomitive – setroni, antagoniști NK1

1. Introducere

Voma este un act reflex, rezultat în urma stimulării controlate a neuroreceptorilor

(localizați în stomac, duoden, aparat biliar, faringe, uter, vestibul, meninge) și constă în
evacuarea bruscă a conținutului stomacal și duodenal. Impulsuri aferente sunt trimise
centrului vomitiv (localizat în medulă) de la zona chemoreceptoare declanșatoare a vomei
(ZCD), nucleul tractului solitar bulbar, al nervului vag, aparatul vestibular, prin
intermediul cerebelului și centrii superiori corticali, influențați de influxurile senzoriale și
de memoria anticipativă pentru greață și vomă. Mecanismele efectoare ce contribuie la
actul vomei sunt contracția duodenului, pilorului și mușchilor abdominal și relaxarea
esofagului, sfincterului cardial și a stomacului.
Majoritatea populației se confruntă cu senzația de greață sau vomă cel puțin o dată,
fără să se țină cont de vârstă. Uneori aceste simptome pot apărea pe tot parcursul vieții,
dependent de starea fiziologică sau patologică sau de mai multe ori într-o zi, în cazul
afecțiunilor acute. Totodată, cele mai frecvente situații însă, și cele mai atent studiate în
cadrul literaturii de specialitate sunt cele în urma chimioterapiei și la femeile însărcinate.
La gravide, vorbim de o stare de rău general, cel mai adesea instalată dimineața, care
poate persista sau nu pe o durată mai lungă. Tratamentul în acest caz fie facultativ, dacă
vorbim de senzația obișnuită de greață din sarcină, fie obligatoriu, atent ales, cu doze
precise, luându-se în calcul balanța beneficiu – risc, daca vorbim de starea de rău matinal.
În urma chimioterapiei, 80% din pacienții se confruntă cu aceasta problemă în mod
constant, fiind necesar un tratament adecvat,cât mai eficient și individualizat în funcție de
starea generală a fiecărei persoane. Implicațiile clinice sunt numeroase și au repercursiuni
directe asupra complianței pacienților la tratament, asupra stilului de viață adoptat de
aceștia și nu în ultimul rând asupra spitalizării.
Din aceste considerente, managementul vomei și al stării de greață induse de
chimioterapie este imperios necesar a fi implementat și în permanent actualizat pentru o
mai bună aderență și cunoaștere a posibilelor variante și scheme de terapie.
 2. Clasificarea și riscurile CINV

Înainte de a se stabili un tratament exact, este necesară clasificarea acestei reacții

adverse des întâlnite în 3 mari categorii:

a. atacul acut – în primele 24 de h de la prima sesiune de chimioterapie

b. atacul întârziat – după primele 24 de ore până la câteva zile
c. atacul anticipat – observat la pacienții la care simptomele se declanșează
dependent de gust, miros, vedere, gândirea anxioasă, datorită unui
răspuns anterior nefavorabil la terapie (review-update and new trends)

Riscul de CINV este direc proporțional cu factorii de mediu și cei sociali, putându-se
asocia fie cu tratamentul, fie cu pacientul.???? Factorii legați de tratament, cum ar fi tipul
chimioterapiei, dosajul agentului anticanceros și rata de administrare sunt direct responsabili de
riscul apariției CINV. Cu toate acestea variabilitatea individualăv(sex, vârstă, factori fiziologici
și patologici, medicația deja existentă, modul de viață) trebuie luată în calcul înainte de a pune
totul pe seama chimioterapiei. (review-update and ne trends)

Frecvența cu care voma apare are un trend ascendent, mai ales după mai multe cicluri de
chimioterapie, fiind tot mai greu de controlat și cu o durată mai mare (perioadă mai lungă de
timp).

Se încearcă astăzi anticiparea acestor stări, cu scopul atenuării intensității lor, după modelul
pavlovian????
 Practic, un stimul controlat, cum e zgomotul făcut de o asisttentă în salon, se asociază cu
unul necontrolat, cum e răspunsul la chimioterapie, ce inevitabil duce la vomă. După o perioadă
de timp, stimulul controlat poate produce aceleași efecte cu cel necontrolat, deci un răspuns
identic. În timpul sedințelor de chimioterapie, pacientul e înconjurat de zgomote, mirosuri și
sunete nefamiliare, cu care se acomodează greu sau cel mai des deloc, fiind prezenți de asemenea
și numeroși factori cognitivi, sociali și psihologici. De cele mai multe ori aceste lucruri sunt
asociate cu senzația de greață pe care pacienții o resimt pe durata sedințelor și câteva zile după.
După mai multe sedințe, toți acești stimuli reprezintă un factor trigger pentru greață și vomă, de
cele mai multe ori chiar înainte să înceapă chimioterapia. (anticipatory nausea and vomiting)

3. Mecanismul emezei

Mecanismul emezei implică trei componente localizate în zone diferite ale creierului
și aferente vagale abdominale?? Neuronii responsabili de declanșarea vomei sunt
împrăștiați în medulă, susținând ideea că, un generator coordonează secvența de
 evenimente din timpul emezei.????? Generatorul primește mesaje indirecte atât de la
zona chemoreceptoare declanșatoare a vomei (ZCD), cât și de la nucleul tractului solitar
(NTS) bulbar, al nervului vag.
În urma expunerii repetate la radiții sau la chimioterapie neuroreceptorii sunt
stimulați prin iritație (mecanică, chimică, toxică) și eliberează serotonină din celulele
enterocromafine adiacente la neuroni vagali unde se află receptorii 5-HT3. Stimulând
receptorii 5-HT3 se stimulează totodată și fibrele aferente vagale, declanșând reflexul
vomei.
!!!! schema articol fixex bla bla pag 3
Substanța P acționează ca un neurotransmițător sau neuromodulator pe nervii centrali
și periferici, legându-se preferențial de receptorul NK-1. De asemenea, studii au
demonstrat faptul că substanța P este un relevant neurotransmițător în CINV, fiind
incriminată în inducerea emezei.

4. Agenți antiemetici

4.1 Antagoniști 5-HT3

În ultimii 20 de ani, inhibitorii acțiunii serotoninei au fost cel mai des uilizați în
managementul CINV. Dintre aceștia, numai 5 sunt disponibili în Europa și SUA, și
anume: ondasetron, granisetron, tropisetron, dolasetron și, mai recent descoperit,
palonosetron. Administrați în doze echivalente, în cazurile acute pot fi
interschimbabili, deoarece eficacitatea este aceeași.

!!!!!Formule medicamente

De asemenea, s-a demonstrat faptul că, schemele de tratament cu doză unică au

o eficacitate similară cu cele cu doze multiple, și că, în anumite cazuri, formele orale
sunt la fel de eficiente ca și cele injectabile. Cele mai frecvente reacții întâlnite la
pacienți sunt cefaleea, constipația și creșterea nivelului aminotransferazelor. Se
preferă utilizarea lor în cazurile acute, existând o reticență când vine vorba de o
terapie standard administrată profilactic în CINV întârziată, exceptând
palonosetronul.

4.2 Antagoniști NK-1

În urma inhibării substanței P de la nivelul sistemului cenral și periferic se exercită

efectul antivomitiv. Primul antagonist NK-1 aprobat în 2003 a fost aprepitantul, deși în
curs de dezvotare se află noi molecule aflate în studiile clinice, și anume casopitantul,
netupitantul și ralopitantul.