Atlas de Mamografia Segunda edicién Ellen Shaw de Paredes, m. p. Departnent of Radiology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, VirginiaContenido PrBLORO sess vii Prefacia de la Segunda Edicién cc... Prefacio de la Primera Fidiciin 0... ai 1 / Anatomia de 1a Mama 2 / Téenicas y Colocacién en la Pantalla Radiogrifica del Mamégrafo 3 / Planteamiento del Anilisis Mamografico . 4 / Lesiones Bien Definidas ....... 5 / Lesiones Mal Detinidas 6 / Calcificaciones . 7 / Dilatacién Ductal . 8 / El Patrén de Piel Engrosada 9 / LaRegién Axilar .. 10 / La Mama Masculina I / Técnicas Intervencionisias 12} La Mama Poxtquindrgica ... InticeCAPITULO, 1 ANATOMIA DE LA MAMA La mama 0 gléndula mamaria es una ghindula sudoripara ‘modifivada con una funcidn especifica: La produccién de le che. EI conocimiento de su anatan fisiologia e hisiologfa es importante para la interpretacién de Ia mamo- rafia y para la correlacion rudiopatoldgica de tas distintas centidades, Desarrollo Fl desarrollo de Ia mama comienza en Is quinta semana del perfodo embrionario con 1a aparieién de una lines lactea pri- mitiva que se extiende desde ta avila hasta la ingle. Esta banda ca lugar al esbozo mamario en el sted toracica y re- gresa en ol resto de lovalivaciones, Si la rogresin de la linea lactea es incompleta 0 dispersa, parecer tejido manuario accesorio en la edad adulta, hecho que ocurre en un 2-6% de las mujeres (1). Fl tejido mamario accesorio, principalmente el de la zona axilar, esté separado del resto del parénquima y puede identificarse en la mamo- araffa 2), ‘A las Tu 8 semanas tiene lugar una invaginacin en el me= sénguima de la pared tordeica. Las eélulas mesenquimales se dsferencian para formar et misculo liso de la angola y el peebn (1,3). A las 16 semanas se desarroilan y ramifican los esbo- 10s epiteliales. De ha semanet 20 a la 32. las hormonas sexu les placentarias que entrun en la eisculacién fetal inducen la canalizaciGn de las yemas epiteliales, fonwandose los conduc tos mamarios. Entre a semana 32 y ta 40 se proxtuce una die renciacion del parénquima, con formacién de ldbulos (3,4) La gldindula mamaria aumenta hasta cuatro veces su tama y 3¢ desartalla cl complejo aréole-pezda (1). Las altera clones dal desarrollo ineluyen: polimastia (mamas acceso- ria « lo largo de la Tinea Hictea), politelia (pezones aeceso- ros), hipoplasia mamaria, amastia (ausencia de la mama) y amocia (auseneia de parénquima mamatio) (1). Durante fa pubertad, fas hormonas luteinizante (LH) y fo- liculo-estimulante (FSH) producidss por la hipofisis estimu- Jan la produccién y liberacidn de fos estrGgenos oviricos. EL cstimulo hormonal induce el crecimiento y ta maduracicn de les mamas. La sintesis de estrogens ovarices predomina so- bre la de progesterona en la adolesvencia temprana, Fl efec~ to fisioldgica de los estizenos sobre Ja mama en desarrollo cconsiste en la estimulacion del crecimiento ductal longitudi= nal y en la formaci6n de los eshozos de los conductos termi rales (1), Tambign aumenta la cantidad ee tejido conectivo, periductal y el depdsito de grasa (1). Estructura La mama adulta estd compuesta por tres estructuras bisicas: la piel, la grasa subcutdnea y el tejido mamario, con paren y estroma, Per debajo de la mama se encuentra el pectoral mayor, que tambien puede verse ent fa ma parénquimia mamatio esti delimitado por les fascias superficial y profunda; los ligamentos de Cooper. 0 bandas fibrosas que sirven de soporte al tejido mamanio, atraviesan el parénquima y se insertan en las hojas Lasciales, El parénquima se divide en 15-20 segmentos, cada uno de los cuales est drenado por un conduct galactofora (Fig, L,I), Los ductos convergen haciat el pezon de modo que a es~ Figura 1.1. Anatomia macroscépica de la mama normal4 Ailas de Mamogratia te nivel drenan unos 5-10 conductos principales (Fig. 1.1) Cada uno de los eonducies drena un Iébulo formado por 20: 40 obutillos (1). La anatomia microsepica de a mama fue deserita por Parks en 1959 (4). Cala lobulillo tiene de 1 a 2 mm. de dif metro y contiene un complejo sistema de conducts muy fi nos, los duictulos © conductilos. que terminan en fondos de Loy diiciules proliferan y pueden formar alvéolos por esti mulo hormonal durante el embarazo (3). Pueden abservarse dos tipas de estroma: ¢1 tejido coneetivo perilobulillar, con cokigeno y grasa, y el tejido conjuntivo intralobuliliar, que ‘0 conticne grasa (4), Wellings y col, (5) clasificaron ta estructura microseé- piica de [a mama en unidades lobulillares ductales termina- les (ULDT) (Fig. 1.2). Las pequettas ramiticaciones de los vonduectos galaetsforos dan lugar a los ductos terminales que drenan un lobulillo tnico, Los conductos terminales estan formados por un segmento intralobulillar y otro ex tralobulillar. El Lobulillo, a su vez, esté compuesto por el condueto terminal intralobulillar y sus ramificaciones dis tales cieges (5). Los conductillos estén tapizades por una capa de células epiteliales y otra periférica de células mio epiteliales (5). Un estroma de tejide conectivo fibroso la- Xo proporciona el soporte adecuado a los duictulos del lo- bulillo. La ULDT es una ghindula sensible a las distintas hormo- nas, de tamaio variable entre | y 8 mm, en la mama en re oso y con capacidad para procucir leche (6). Los lobulilios hormalments regresan en la menopausia, dejando conducts terininales ciezos (6), aungue Jenyen y col, han demostrado la existencia de ULDT desarrolladas én mujeres mayores de 55 eho con carcinoma de mama (5). El trabajo de Wellings y col, (5) sugiere que Ia ULDT es, tuna unidad histopatokizica basica de la mama a partir de ta ‘que pueden surgir muchas lesinnes benignas y malignas. En 1 propio lobulillo pueden desarrollarse fibroadenomas, ade- nosis esclerosante, quistes apocrinos, quistes epiteliales: y Condueto terminal Lobulito exratobumtar _—— ‘a terminal Intralotulllar (gi, Sk Unidad’ . lobuiliar ductal aA termiral \b+-- Conduetillo Figura 1.2. Clasincacion ge ta estructura microscopica oe lamama (tomado de Wellings y col. (5)). carcinoma lobulillar in sin: en 1a ULDE, lobulilles atipicos y carcinoma ductal y en los conductos galactoforos principa ies, papilomas intraductales e hipesplasia epitelil (4). Los estudies de correlacién radiopaioligica del parénguima ma- mario sugieren que las densidades nodulares de pequeno ta aio que se ven en la mamografia representan lesiones de as unidades lobulitlares dictates terminales y que ‘dues lineales son secundarias a fibrosis periductal y hulillar 7). densi crilo- Aporte sanguineo y drenaje linfatico La irrigacién arterial de la mama tiene lugar principalmente a través de las ramas perforantes de la arteris mamaria inter na y de las arteriay tordcieas laterales. En menor medida contribuyen ramas de las arterias toracoacromial, subesca: ular y torscodorsal (1). Fl drenaje venoso se realiza fund: mentulmente por ramas de lay venas mamaria interna, inter costal y acilar. Si existe una obstruceién de a vena subcli via, ef drenaje colateral da lugar a una serie de estructuras vascularcs dilatadas y tortuosas que pueden verse en la ma- mogratia (Fig. 1.4 EI drenaje linfstico se hace deste el plexo superficial al pleco profunde y a Jos ganglios linfaticos axiares y de la cadena de Ja mamaria interna. Los zanglios axilares inferi esa menudo se ven en yarafia, al igual que los queiios ganglios intramamarios. No es muy frecuente identi ficar estos ganglios intramamarios en otras lacslizaciones que no sean la region superticial del cuadrante supercexter: ho de la mama. Fases dela mama Al nacer y durante la infancia s6lo existen comductos eudi- mentarios (Fig, 1.3). En la puberiad los conduetos erecen y se alargan y se firman las vemas de los fururas lobules en el extreme distal de los ductos (4, 8). También se deposita coldgeno periductal, lo que hace que Ha mama aparezea muy densa y homogenea en ta mamografia, En la mama adults y baje los efectos de la progesterons tiene lugar la Segura fa- se del desarrollo glandular, es decir, ka formacion de los lo bulillos (8) (Figs. 1.5 y 1.6). Diferentes influencias sist © yalrogénieas en hi inlancia pueden estar relacionadas con la hiperplasia mamaria o la amacia. Las causas yatroge- nicas de amacia incluyen la exeisién del estazo mamario en 1 curso de una biopsia de la mama prepuberal y el uso de ragliterapia torseica (1) (Figs 17-19) Durante el embarazo curren cambios en el parénguima samario destinados a la producciéin y secrecién de leche (8) Hay un aumento importante del nimero, tamatio y eompleji- ddad de los lebulillos (4), En el segundo y terexr trimesires del éembarazo los dctulos teminales se desarrollan formant y€olos secretores 4), La prolaetina, en presenciu de insulin hhormona del crecimiento (GH) y comisol, transform las o&- Iulas epiteliales alveolares ex células secretoras (1). AL inicio de Is Inetancia tos alvéolos se dilatan al maximo y tiene Lugar |i prociuecisn de leche. En la mamosrafia Figs. 1.10 1.11),Puberiod Figura 1.3. la mama lactante es extremadamente densa y pueden verse los conductos dilatados, Cuando cesa el periodo de lactan- ci, fos lobulillos hiperiréfieos represan y pueden desapare~ cer, Las mamas de las multiparas suelen ser mas grasas y ra diolucentes que las de las nuliparas (Figs. 112-114), En la menopausia la involucién del parénguima es mayor. Los Jobulillos terminales desaparecen y los conductos de pe= ‘queiio calibre se atrofian, Los ductos principales mo se afec~ tan de mode importante (4), La mama posimenopausica es rnis radiolucente (9) y, en general, se ven pocos elementos. sglandulares (Pigs. 1.15-1.17). ‘Se han estudiado los cambios histolGgicas de la miata not ‘mal en relacidn con los efectos de las hormonas endogenas lo largo dal ciclo menstrual (10). Bi la primera mitad del ci- clo, los estrogenos estimulan la proliferacion epitelial de la ‘mama. En la segunda mitad del ciclo menstrual, despus de la ovulacién, la progesterona da luger # una dilatacicn ductal y ala diferenciacicn de las eélulas epiteliales de los conduc- fillos en eélulas secrotoras. Tres @ cuatro das antes de: ta menstruscién se produce un edema y un aumento de la pro- liferacién acinar ductular (1, 10, 11). La realiracivin de una mamografia en este periodo es més dificil porque las mamas son mas sensibles y puecien aparecer ids lensis (Fig, 1.18). Después de la menstruacién el edema disminuye y 1a activi- dad secretora de las eélutas epiteliaes seytesa (1, 10), Les hormonas exégenas tambien pueden alterar la ay riencia de la ghindula en ki mamogratia (Figs, 1.19 y 1.20). En algunas mujeres someticias a un tratamiento estrogenica sustiutiv pucde observarse un aumento gencralizado de la ‘duit Fases de la mama allo largo dela vida Anatomia de fa mama Lactancia Posimenopausia densidad mamaria (12). Stomper y col. (13) encontraron cambios relacionadas con una influencia hormons! en el 249) de las pacientes tratadas con estnégenos; estos cambios inclufan un numenio difuso cle ki densi (( 4%), deas mul- focales de asimetria mamaria (4°%) y formacion de quistes (6%). Trepido y col. (14) observron un aumento le 1a inci= dencia de patologia mamaria benigna, tanto de fibroxdeno: mas como de msstopatia fibroquistica, en tas mujeres con terapia estrogénica sustitutiva, en comparacién con un grupo contiol. Bl rieseo de patologfa mamaria benigna era mayor uantos mis aflos de tratamiento se hubiesen seguid y tam- ign aumentaba en lay mujeres con ooforectomia bilaceral cn felacion 3 ofras mujeres postinenopsusieas (14) El danazol se utiliza a veces en el tratamiento de la mas topatia fibroquistica y quistica severa de a mama. Bl efecto de este férmaco sobre la glindula es la disminucidn del do lorimiento y a sensibilidad, La densidad de ta mama tam- bién puede disminuir en la mamografia, permitiendo una mejor visualizacidn del parénquima (15), Oia influeneia sistémiva en la mama, como la péndida de peso, puede producir un cambio sorprendente en la mamo grafta (Fig. 1-21). La disminucion de ta grasa corporal se acompaia de una pérdida de grasa mamaria y ta demided det parenquimss puede ser mucho mayor en la mamograt Si se tiene en cuenta la estructura normal macrose6pica y micraseépica ce Ia mama (Figs, 1.22-1.24) y los efectos cle los cambios hormonales a lo ango de la vida, se estara mejor preparado para interpretar una mamografia normal y una pax toldgica.6 Atlas de Mamogratia Figura 1.4 Clinica: Mujer de 65 anos con un engrosamianto del cua- drante superointerno de la mama izquiorda de reciente apa. Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (B) de lamama izquerda. La mama es moderadamento densa, pero no se idontitca una masa on fa zona prooloma. So obsorva, sin embargo, una densidad tubular ligoramonte ondiulada (fe chas) on ol cuadrante suporointorno que pareee una vena diateda, Esta estructura vascular contrasta con las arterias foruosas, amplamente calcficadas y de menor calibre (fle has curvas). En los anlecedenies clinicos de la paciente se enconird una trombosis de la vera subclavia Impresion diagnéstice: Colatere! venosa dilatada, secun datia a la trombosis de la vena subelavia.Anatomia de la mama 7 Figura 1.5. Giliniea: Nulipare de 15 anos, Mamogratia: La mama adelescente es muy densa y glandu lar, debido, sobre todo, a la gran cantidad de colagano. Se observa una paqueia Cantidad de grasa subcuténea y en el parénquima,8 Atlas de Mamogratia Figura 1.6. Clinica: Mujer de 25 anos con dos em barazos (2G) y dos parts (27), con do- lor en la mama dereche. Mamogratia: Proyecciones oblicuas (A) y craneocaudales (B) bilaterales. Las mamas son muy densas y glandular pero aparentemente simétricas. E! patrén mamogratico es normal para la edad y \a parcad de Ia paciente Impresion diaqnéstica: Patrén mai normal para una mujer de 25 afios.Figura 1.7. Clinica: Nulipara de 26 afios con una displasia ectodérmica, Protesis mamarias bilaterales implantadas en la adolescen cia dobido a la ausencia de desarrollo mamario, Memogratia: Proyecciones obiicuas bilaterales en las que se muasiran ambas protesis. En la mama izquierda se ob- setva ura pequena caniidad de iejide glandular denso en la region rotroaraolar, pero s6lo se ven ducios rudiment fios on la derecha (flecha). El patrén ce la mama deracha es similer al de la mama normal do| varon 0 al de la mama Anatornga de mama 9 femenina de la preadolescencia. En los casos de disp grmica existe una falta del desarrollo normal de las ras eplteliales, tales como las ufias, los dientes. la piel. el pelo y las glandulas sucoriparas. Coma la mama 85 una glandula susoripara modificada y un derivado epi telial, cu desarrollo osta alterado en osta entidad patole gica Impresién diagndstica: Desarrollo andmalo ce la mama secundaro a una displasia ecrodérmicaFigura 1.8 Clinica: Mujer de 48 afos con 1G y 1P y una masa en ol cuadrarke superointerno de la mama derecna, sin histora de irugia previa. Las mamas eran de distinto tamario desde el cesarrolo. Mamografia: Proyecciones bilaterales oblicuas (A) y craneo- caudeles (B) y ecogtafia de la mama derecha (C). Las ma mas son de tamafio distinto, stendo la derecha mayor y mas glandular que la izquerda. En la mama derecha se cbservan os masas bien detinidas de densidad media feciias) (A ¥ B); la mas medial correspondia ala zona palpable. La eco {gratia (C) domostré quo las lesiones eran quistes simpes anecoicos con una pared posterior bien definida y buena transmision del sonido Impresion dlagndstica: Hipopiasia mamarie 2quierda aso: cada a alteraciones floroouisticas en una mama més gian ular y de mayor tamaro. Anatomia de la mama12 _ Atlas de Mamogratia Figura 1.9. Clinica: Mujer de 49 aos con 2G y 2P y Un granuloma de ccélulas plesmaticas en el pulmén izqulerdo, tretada con neu monestomia y radioterapia a los 4 afos ce edad. En el acto uirurgico se habia realizado una reseccion total de la quin- lay sexta cosillas izquierdas, La mama izquierda habla sito de tamano mas pequefo que la derecha desde el desarro- lo. A ia paciente no se le habia realizado cirugia mamana ‘Mamografia: Proyecciones bilaterales oblicuas (Al y eraneo- caucales (B), Se observa una asimetria importente cuando se comparan ambas mamas. La izquierda es mucho mas pe: ‘uefia y tiene meno” cantided de tejido glandular que la dere: cha, Esta falta de desarrollo glandular eslé probablemente relacionada con la faka de desatrallo del esbozc mamario, bien come consecuencia de una atiofa par radioterapia 9 se. Cundaria a la cirugia toracica izquierda, en ta que se pudo re- seew acedentalmente una parte de la yema mamaria Impresién diagnéstica: Hipoplasia mamaria izquierda. po- sblemenle yairogéricaAnatomia de lamama 13Atlas ¢ Mamogratia Figure 1.10. Clinica: Muor do 20 63, ros mesos cespués dol porta, con muy don Mamogratia: Proyecciones oblicuas bilatarales (A) y ecagia- e20N corresporden a cenductos galact fae Bs mamas derecha (8) e laquietda (C} Ambas mamas. impresién dlagndstica: Mamas lactantesAnatomiade lamama 18 Figura 1.11 Clinica: Mujar do 34 aftos con 2G y 2°, seis meses des: pués del parto con lactancia materna sélo en la mama iz- auierda Mamogratia: Proyaccones craneocaudales bilaterales. Las mames 50n de distin tamano y densidac. La izquierda (lac tante) es signiticativamente mayor y més glandular que la cerocha, Estos cambios estan relacionados con la lactancia, fen [a qua les acini y ducios se data, Impresian diagnéstica: Asimetria mamaria secundaria a la lactanciaFigura 1.12, Clinica: Mujer premenopéusica de 35 afios con 26 y 2P. Mamografia: Las mamas son de una densidad media, aun- que se cbservan zonas de ‘ej do graso medalas y suporticia ies. Este es un patron normal para la edad y la paridad ce la paciente. Obsérvese la sombra Aormal dal muscule pectoral mayor (tlecha) del lado dere cho. Este masculo puede ser de mayor tamano en @! lado de la mano dominante de la pa siente, Figura 1.13. Clinica: Mujer obosa do 36 afios con 4G, 2P y 1A (aborto) Mamogratia: Se observa una sustitucion graca de las ma mas, mayor que la que corres: ponde a la mayoria de las ‘mu Jores. Esto grado do sustitucion grasa 0 mas frocuente on mu jetes mulliparas y obesas.womiade lamama 17 Figura 1.14 Clinica: Mujer de 49 afios con 2G y 2P. Mamogratia: Se observa una glandularidad moderada en los cuadrantes superiores y una sustitucién gresa cel resto 6 las mamas.18 Atlas de Mamogratia Figura 1.15 Clinica: Mujer postmenopsiusi cade 50 afles con 5G y 3P Mamogratia: Sustitucion grasa giandular residual. La involy ién parcial del parénquima es norinel (os 50 acs de edad, Figura 1.16. Clinica: Mujer de 64 aos con 3G y 3P, Namografia: Sustitucion grasa de las mamas, La involucion del parenquima es mayor en las paciontes post menopsusican,Anarom‘a de la mama 19 Figura 1.17. moderadamante densas y al- una mujer posimenopausica, aunque puede verse en una mas dengo do lo habitual para nulipara.20 Atlas de Mamogratian Figura 1.10, Clinica: Paciente premenopausica do y dolorimiento en ambas mamas. Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal |B) de la mama izquierda el dia 21 del cicio menstrual, y proyec: ciones obiicua (C) y craneccaudal (D) de la misma mama el ia 10 dal siguiente ciclo. En las placas iniciaies (A y B) la mama izquierda es densa y 69 observa una zona focal ¢ i 47 alos con 2G y 2P gular de mayor densidad (flecha) en al cuadrante superoex femno. En las placas de la fase precoz del siguiente ciclo menstrual (Cy D) han disminuido tanto la Gensicad general de la mama como la de Ia zona asimetrica tocal deco al es- timulo hormonal. Impresion diagnostics: Efectos hormonales intrinsecos en la densidad mamariaAatomnfa de fa namAtlus de Masnograla Figura 1.19. Clinica: Control de rutina de una mujer postmenopéusica de ‘afos con 2G y 2P. Las pla cas iniciales se obluvieron an tes de comenzar la terapia es trogénica sustitutiva, Mamografia: Proyecciones oblicuas bilaterales de octubre de 1988 (A) y de diciembre de 1989 (B). En las primaras (A las mamas son moderademen: ie Glandulares y no se observan lesiones focales. En la explora: 0ién posterior (B), y despues de un ato de terapia estrogénica susitutiva, se demuestia un au mento generalzzado ce la dens\- dad de ambas mamas, secun dario al efecto hormonal Impresion diagnéstica: Au- mento de la glardularidad por efecto de los estiégenos.Anatomia de la mama Figura 1.20, Clinica: Exploracion rutinaria de una mujer de €3 afios con 3G y 3P. (La pacente habia si do tratada con estrdgenos enire Un estudio y otro.) Mamogratia: Proyecsiones obi cuas bilatoralos iniciales (A) y un afio después (B). En las prime ras placas (A) las mamas sor moderadamente glandulares me corrosponda a una pa ciente postmenopéusica. Des pués de un ano de tratamiento strogenico sustitutive (B), se cerva el aumento dfuso do la densidad y la glandularidad de las mamas. similar a un patron premenopeusica Impresion diagnéstica: Ciectos ‘del tratamiento con estragenos24 Allas de Mamografis Figura 1.21. Clinica: Nuligosta do 44 afios on pérdida de unos 23 kg da peso en los 2 ukimos afios. Mamogratia: Proyecciones ot neocaudales bilaterales en 1981 (A) y 1986 (B). En 1981 |A) so observa una suetitucion grasa de ambas mamas, con escasas elementos glaniiula res. En 1986 (B) las mamas. g0n bastante mas densas, pro bablemente por ia perdida de Impresién diagnéstice: Etec tos de la pérdida de peso sobre | pation mamaro,Anatomia de la mama Figura 1.22. Cuando la mama se comarime adecuads- mente pueden verse los poros cutaneos. En algurias muje- res, como en esta paciate, los pores son muy evidentas en 'a Superticie de la pial (A y B)26 Atlas de Mamogratia Figura 1.23. Mamografia: Proyoccion eraneocaudal de la mama izquior da, La losién ovoidea de bordes suaves localizada en la zo na posterior (‘lecha) conesponde al musculo pectoral yor. En genefal, esta muscula no se ve an les proyacciones craneocaudales, pero su insercon medial si puede serio y, cuando es focalmente prominente, puede simular una masa,Anavoméa de la m Figura 1.24. Clinica: Control de rutina de una mujer de 49 afies con his: tovia familiar de cancer de mama. Mamografia: Proyecciones oblicuas de las mamas izquerda (A) y derecha (B). Ambas tienen una glandularidad modera- a. En o| cuadranta superoaxterno de la mama derecha, en la regién axilar inferior, So obsorva una zona focal de teyico amerto, dseretamente irregular (Mecha) (B). Esta zona no se palpaba y no se habia modificado con respecio a axploracio hes anteriores, Esle hallazgo sugiere [a existencia de tejido ctopiea 0 accesorio eta cova axliar de la mama. Impresién diagnéstica: Tejido asimétrico focal en la cola mamaria derectia,28 Alas ce Mamogratia Referencias Osborne M. Breast development anid anatomy. In: Hartis JR tal, eds, Breast diseases, Philadelphia: JB Lippincott, 1987. Adler BD, Rebner M, Pennes DR. Accessory breast tissue in the axilla: mammographic appearance. Radiology 1987, 163.709-711 Hughes ESR. The development of the mammary gland) Aan R Coll Sure Engl 1950:6:99-105 Parks AG. The micro-anatomy of the breast, Ann R Coll Surg Eine! 1959:25:235-251 Wellings SR, Jensen HM, and Marcum RG. Aa atlas of subgross pathology of the human breast with special reference 1 precancerous lesions. INCI 1975;55:231-273. Jensen HM. On the origin and progression of huraan breast feancer Am J Obstet Gynecol 1986;154: 1280-1284 Wellings SR, Wolle JN. Correlative studies of the histological and raciggrephic appearance of the breast parenchyma, Ra diology 1978:129:299-306, Newer F The reproductive system. 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Hebert G, Ladouceur 1 Elect of danazol on the radiographic density of breast paren hymna 1 Can Assoc Radiol 1981;32:159-161 Increasing age‘CAPITULO 2 TECNICAS Y COLOCACION EN LA PANTALLA RADIOGRAFICA DEL MAMOGRAFO Durante las dos itimas décaday se ha desasrollado un im- ortante mejoramiento en el equipo y en les sistemas de re: agistro de imigenes para el mamdgrafe, Ademss de propor Cclonar buenas imggenes, estas mejoras han resultado en una signifjcante reduecion de la dosis le radiacidn. La importan- cela de hacer énfasis en la mancografia se debe a la promta de teceién que tiene del edncer de mama, asi, es de maxima im- portancia que se utilicen téenicas meticulosas. Los factores ‘que afectan a la calidad ce la imagen dependen del equipo, Jos sistemas de registro ce igen, el procesamiento, 1a ‘eompresign de La mama y la habifidad de! téenico en la colo ‘eacign de la pacieate, Ei adoptar unas normas seguras y es Irictas en i mamografia es vital para mantener una épiim cealidad de [a imagen (1, 2). Las nabilidades de interprota- cin del radiGlogo estén Limitadas por unas imsigenes no del todo buenas, Una mamografia de baja calidad o de incorree- 1a colocacidn puede resultar en una menor deteceion de cin ccenes por ésta (3, 4), ¥ los errores técnicos no deben ser pi sadoy por alto 0 aceplados. Para que ec} radislogo detect sipnos sutiles de malignidad le es completamente neceszrio fobiener inwigenes de alia calidad. Este libro hace hincapi¢ en la intorpreteidn y en el reconoeimiento de signos mamogra. feos, pero es importante revisar brevemente los factores réenices que afectan a la nagen mamogrifica, EL equipo Solo las unidades especiales podrian ser util en un mamografo. Las unidades especiales son aqquetlas con dete inades puntos de enfogue, sinodes y materiales de filtrado, bajo kilovoltage y a ¢ compresién designadoy pari optimizar ls imagen radiogratica a bajas dosis de sadiacion. En ninguna circunstancia se producen imagenes de mayor calidad en los equipos Fig. 2.0. Hay dos tipos de dnodos que se uti Ainodio de molibileno y el de tungsteno. Con el libdeno se emplean 0,03 mm de filtracion: los dnodos de molibdeno estin particularmente bien incicados para unt ma- mégrafo por los bajos kiluelectruvoltios de los rayos X que se producen, E] nivel caracteristico para el molibdeno esti enite 17,9 y 19.5 keV, que proporciona imagenes de alto ‘contraste pana las mamas de mayor espesor y densidad. Cuando se utiliza un filtro de molituleno de 0,03 mm, les fotones de energia mayor de 20 keV se suprimen, y un mie mero mayor de forones de baja enensia se utilizan en el re stro de imagen (5). El nivel de kilovoltios (kVp) adecuado para los sinodos de molihdeno esti generalmemte entre 25-28, AV (0) Con los dinodas de tungsteno, se recamienda una ventana de berilia y una minima filtracién de alurniniv. En compara idn con el énodo de melibsleno, incluso a adec voltages de baja enengia, ef nado de tungsteno tones de alta cnengia, y el objeto de eonteaste es, por lo tan to, menor. Generaimente, un nivel de 22-26 KVp se podria uilizar para los dnodos de tnysteno (5-7). Un nuevo tipo de tubo para ef mamégrafo utiliza un anodo de tungsten con una ventana de berilio y un filtro fino de molibeiene 0 de ro- dio k para producir imagenes de allo contraste. Para muchas de las pacientes un filtro de molibdenc de 0.06 mm a hajos Kp puede ser suficiente: para penetrar mamas densas y _gruesas puede utilizarse un filtro de rodio de 0,05 mm a al ros kVp). La medida de! punto de foco del tubo es de particutar im portancia en la mamografia debido a ia alta resolucién re- querda para esta operacion. P jrento geométrico, el tamafo del punto de enfoque y It distancia entre la mama y el receptor de imagen debe ser mantenida lo mais pequeila que sca posible, y la distancia del punto de Fo 0 al objeto podria ser maximizads (8). EI punto focal Neva la operacivn be magnificacién (5), donde se recomienda generaimente que las medidas del tamano det punto foea! no sean mayares de 0.3 mim (9) y preferiblemente en un range entre 0.1-02 mm, (10, 1). Fl uso de rejillas en el mamdgrafo mejora la calidad de ka imagen debido a la reduceién de la dispersidn; asi, e} eon taste aumenta, pero existe un ineremento concomitamte de la dosis de radiacin a la paciente (12). Las rejilay son de particular ventaja en la obtencién de imdgenes en mamas mids gruesas y densas en kis cuales esid presente mis tadia- cidn dispersa, pero debido al mejoramiento de la imagen con la rgjilla muchos radiGlogos utilizan la rjilla pars todas. kas ‘mamografias dk tina. Muchas de las nuevas unidadcs espe cies han incorporado una rejilla eon una relacién de 5:1 (5). Si se utiliza una unidad antigua especializada, puede ser ad ser incluso muy importanteM0 Atlas de Mamogratia quivida separadamente una rejilla fija con una cinta de alta sidad y una relacién de 3,5:1 (5) y podra mejorar las es en algiin grado. Las rejillas uilizadas en el mamé- gralo son mii finay que lay refillas convencionales y contic= en fibras de carbon para una menor absoreion, Las reyilss Uupicas extn compuestas de cintas dinectoray de 16 yn sepa radas por resina ¥ fibra de carbs de 300 jam (6). EI ine? mento de la dosis de radiacion con una rejlla es dos veces ior que el de una radiogratia sin rejlla, pero puede ser compensaide por el uso dé combinaciones de radiogeatias rapidas. Las unidacles especiales mamograticas pueden estar equi- padas con un aparato de comprension firme radiolticide que Forma un angulo de 90° con la pared toricica, No ceberia ser utilizado ningin aparatc de comprension con bordes curva dos 0 redondeados porque la parte posterior de la mama no se visualizara adectuxlamente (13), Las compresiones view. rosas de kx mama durante la mamogratia son extremadamen- te importantes porque conducen a inégenes de calidad die néstiea satisfactorias, Lu compresién de la lor muy importante para 1a reduceién de 1a radiacién dispersa que degrada la imagen. Con la compresi6n fay un esparcimiento del tejido, asi, pequefias lesiones dentro del parenquima se loealizan mis ficihente. La inmovilizacin de la mama disminuye la imagen difusa debida al movi- mento, y ta localizaciin de estructuras en La mama cerca de la placa receptora también disminuye la difusiGn geometrica de ka imagen. Existe menos variacién en la densidad de kis, freas de kx mama. con ta compresion un espesnir ce terminado desde el pezdn a la pared toricica, Tambid importante saber que Ia dasis de radine rye eon la compresion (6). ama es un fae El sistema de registro de imagenes importante conocer que cl sistema de pantalla espeeitica- mente designado para el mamdgrato ses utilizado para obte- ner la calidad diagndstiea propis de las imagenes, Coa las nuevas unidades especiales y ol uso comin de rejillas y tSeni- cas de magnificacion, tambisn es imporiante tener en cuent que la combinacisn de le pantalla escogida obtenga la menor ddosis de radiacion, mientras gue la calidad de fas imagenes se manteng. Una pelfcuta de emulsidn dniea se recomienda pa ra la mamografia de contacto, debido a la degradacién de la imagen secundaria al cruzamiento con sistemas de doble pulsién. En 197% DuPont introxtujy los sistemas de pelicu- las LoDose, que se siguieron por el sistema DuPont LoDo: se 2. Kochak introdujo el sistema Min en 1976 y OM film en. 1980. Varias peliculas y paniallas nuevas estin actualmente disponibles para la mamografia. Entre estas peliculas estan: Kodak OMSOI77, Konica CM, DuPont Microvision y Fuji MiMa films (114), Algunas de estas peliculas se han desarr- lado especificamente para utlizarse en cualquier process dor estindar de 90 segundos © procesadores extendidos de 3 minutos. Las pantallas utilizadas para las mamozratios ew rias son puntallas de una sola vuela, La pelicula y ls pane talla estén en intime contacto con la emnulsién que, a su vez, esti en contscto con el tope de la pantalla (15). Las combi- naciones de la radiografia y la pantalla mamogréificas tien tuna relacién mucho mayor que los sistemas de radiogra convencional (2), Kimme-Smith y coliborudores (14) « ccontraron que las pantallas soa de primera importancia para una buena resolucion, mientras que el contraste esta mas afectado por el tipo de pelicula y el procesamiento (2. 14), Los chasis Gesignades especiticamente para Ia mamoge fia son de uso eomtin, pero los chasis de polietileno vacios y sellados son también disponibles. El chasis y su pantalla d ben ser limpiados diariamente pata mantener un control de calidad propio y reducit los artefactos debidos al polve, EL control de calidad del procesamiento de la pelicula es ce gran importancia en la mamografia, Es importante seguir las recomendaciones de manufacturacién para el procesa- mienio de las radipgrafias en lo que se refiere a loss produc tos quimicos uiilizados, razén de relienado, tiempo de desi rrollo, tenperatura y mauitenimiento det provesador (2). La temperatura empleada que seu menor que La recomendada por el fabricante de! mamégrafo origina una. peérdida cn la calidad de Ia radiografia y en el contrasts (2), por lo tanio, se necesitay jor dosis para producir radiograttas de ensidac! Sptica satisfactoria (16). Actuulmente existe un in eromento en [a utilizacidn del processumiento de cielo exten lo para racine nica (2, 17), Comel pro- cesumiento de ciclo extendido la radiografia se toma mas tiempo en el desarrollo, por lo tanto, incrementa en 3 minu- tos el tiempo total de procesamiemio. Fx importame tener en cuenta que el processdor sea especifico para el mamégrafo Sie utiliza ef procesamienio de ciclo extentiido, Se observe tuna reduceidn en la dosis de radiacion del 30% (2, 17) que contrasta con el ineremento (17) del 11% que se encontré cuando se uilizé una pelicula Kodak Om1-SO177 con 3 mi Autos de procesamiento mas que con 00 segundos, La dosis de radiacion FI paurénguima de ta mam, ne la piel, es un area de mayor preocupacidn temiendo en cuenta la exposicion, Per lo tanto, a dosis glandular absoebida, no la entrada de radiacidn en ls piel, es Iu medida més importante (5), Para una mama de un igrosor de Sem la principal dosis absorbida utilizando uns, pelicula OM 9 28 kVp can un gnodo ile molibyfese es aprer simadamente de 0,05 rads (5). Los factores cue afectan la dosis de radiaeian ineluyen: el grosor de composicion del te- Jide marnario, los materiales de composicién de! dnodo del lubo de rayos X, la filtracion, kVp, uso de raj, combina clon de radiogratfa-pamalla y el procesamiento (2), Con el desarrollo de equipos de mamozrafia especiticos y el mejo: ramiento de sistemas de radiogratia-pamtalla se ha propor- clonado jnucicn importante de las dosis de radia cin en Ja exploracion mamogrs lin La coloe Muchos autores estin de acuerdo en que dos proyecciones pueden Hevarse a cabo para ka 19), La proyeeeién craneocaudal y la oblicua lateral (20) s& recomienclan comp proyecciones estindar Las prayecciones,‘Técnicas y coloceeion en la pantalla radiogrifica del mamdgrafo—_3L adicio fcas demir de lm wes pueden ser necesarias pura evalunr freas expect 4 (21-23). Las técnicas para la colo cacign de la paciente estin deseritas en este capitulo. En to- das las proyecciones es de extrema importancia que la ma- tn sea comprimicka firmemente con el aparate compresor: Proveecién craneocaudal La proyeccién craneocaudal es una proyeccién transversa de Jo mama (Fig, 2.2), La pactente esti de pie 0 sentuda dando la cara a la unidad mamoprifica con la eabera girade de ba mama examinada. La paciente puede inclinarse ligerament hacia delante para incluir ka poreién ms posterosuperior de la mama en la placa. La mama se Hevard hacia delante sobre cel chasis y el portachasis se levantara hasta que et pliegue inframamario exté liso. Los pliegues y arrugas de la piel pueden ser alisades rotando el hombro ligeramente hacia aris, lo que ayuda ailisar Los pliegues de la piel y la Iew axilar anterior El pein se pond completamente de perfil, sies posible (Fig, 2.3). La pelicula esta marcada en la region axilar. Se aplicard a la mama una compresién vigarosa Ocasionalmente, una lesiGn se verd solo en la proyeecion cranieocatdal y no en a sagital, La prayeccisn eraneocaudel puede ser obtenida desfizando la porcién superior de la ma rma medialments © kiteralmente y la poreién inferior de ta mama en direccisn opuesta (22). Si la alesidn» persiste, | dlireccidn de sus relatives movimientos a su posieién de lt proyeccidn eraneocaudal estindar indica st re vertical en Ix mam. Proyeecion lateral oblicua Cuando 1a paciene es colocada correctamente, la posicién blicua demostrara el misculo pectoral mayor y a mama entera, incuyendo la porcidn inferior y el apéndice axiar sobre la pelicula. EI misculo pectoral mayor tiene una for~ tna triangular con el vsriice a nivel del pezén (Pig. 24), La proyeccidn oblicua se Heva & cabo onguland la pelicula, et ono de compresisa y el chasis 45-60 caudalmente desite ta posicidn vertical; la paciente se inelina 45-60" lateralmente hacia el lado ipsilateral (Pig. 2.5). El grado de oblicuidad depende del abito corporal de la paciente; una paciente del gua necesita una excesiva oblicuidad, y una paciente grue Sa puede scr examinada con un grado menor de oblicuicad La puciemte estara sentaca 0 permanecera de pie. dando la cara tla unidad mamegtifica, con el brazo ipsilateral elev {do no mas de 9, El chasis se sta dete: de mama, alto ena axl, y la pacieme puede agarrar el portachasis En esta posicién, el miseulo pectoral mayor puede ser ‘mas fivilmente empujack hacia delante de ka pared traces, permitiendo una mayor visualizacion de las partes posterio- res de la mama (Figs, 2.6-28). A la paciente no se le perm tind que fense el baz poryue también vensard ct pectoral mayor, no permitigndose asi que Ia mama seu desplazaia fi cilmente hacia delunte, Todas tas poreiones de la cara lateral die fu mama y de ke ania estarén en contacto con el chasis: si la mama opaosta esta en el campo radiografico, 1a paciente presionaudi la mama hacia arriba contra lt pares! torici esto no se hace, el pezén opueste puede proyectarse en el ‘campo ridiogrifico simulando un ndduly (24). La compres sid vigorusa debe ser aplicada sin permitir que la mama se abombe en el chasis, Cualquiers de las posiciones descritas puede Hevarse a exbo con la paciemte sentada o de pie, Fre~ ‘cuntemente es mds confortable para In paciente sentarse durante In mamografia, pero en pacientes con un abdomen prominente, la posicién de pie puede dar lugar a una mejor imagen, con menos solaparmiento del teyido interiorment Proyeccisin mediolateral La proyeceidn mediolateral puede no demostsar la porcién, posterior y axilar de la mama en toda su extension; por ko ‘mio, la prayeccidn oblicua se recomienea en lugar del exa- men de rutina (20), La proyeeci6a mediolateral, sin embar 20, es evencial pata localizar una lesidn y puede ser tambien de ayuda para diferenciar uaa lesiGn verdadera ce una super- imposicién dol tejido glandular. Con el ehasis situzddo con- ja la porcion laieral de kx mama, y la compresién se aplica desde la direceién medial (Fig, 2.9), la proyeecién mediols teral es uni verdadera proyeccion sagital. La proyeccion mediolateral puede ser también extremadamente itil para demostrar una lesion localizada alta en el cuadrante supe- rointemo, un dca a veces no incluida en Ia proyeccin obli- cua (Fig. 2.10), 0 una lesién profunda cere de la pared to raciea en la parte snferomedial o inferolateral de la mama (Fig. 2.11). La proyecci fal puede ulilizarse tambin para localizar una lesidn demostrada en la proyeccisn blicua, pero no en la proyeccidn crineocaual. Unt tesicn jor en la proycecion mediolate ral que en la proyeccion oblicua estars localizada lateralmen- te; una lesi6n que esti mas alta en la proyevei6n mediolateral que cn la proyecei6n oblicua estard localizada medialmente, {que estd en posicidn mas in nedial ‘royeceiin oblicut La ventaja de Mevar a cabo la proyecci6n oblicua medial es para ver lesiones localizadas medioposteriormente que 24ue- lias vistas en ka proyecci6n eraneveaudal. 0 ver lesiones pal pables en Tos cuadrantes intcrnos que no se ven en fa mamo- grafia, Para colocar a la pacieate en esta proyeccisn (Fig. 2.12), el tubo y el portachasis estin angulados 45° con la mama contralateral. La parte medial de la mama gue va a ser examinada estd situads contra el portuchasis y el bravo ipsi lateral deseansa sobre la corredera del clnasis, Lat mama esti clevada y se aphica una compresion dese la direccién late ral (Fig. 2.13), Proyecciones craneocaudales forzadas El tcjido en has poreiones mis Tateroposteriores (Fig, 2.14) 0 rmedioposteriores (Fig. 2.15) de la mama puede no ser vista lizado completamente en las proyecciones craneceaudales de rutina, Cuando una lesin se halla en la proyeccicn obli ‘um lateral de utina, prifunda en la mama y no s€ ve en la32 Atlas de Mamografia proyeccion craneocaudal, Ia proyeccidn lateral forzads o raneocaudal medial ayudarin a definir la localizacién de la lesidn. Fan una proyecei6n ct lateral forza, I poreién tateral de la mama se sittia mas delamte del chasis que en Ia posicidin craneocaudal (Fig. 2.16), Para que apéndice uxilar de la mama esté en buen contacto con Ia ra- diggraffa, la paciente debe inclinarse ligerammente hacia airs, manteniendo el brazo ipsilateral entendido sobre el chasis, En la proyeceién craneocaudal medial forzada (Fig. 2.17), la paciente rotard anteriormente, extendiendo su pecho hacia adelante, para que quede reflejack la po nis medioposierior de la mana. $i ta lesién est localizail alta en el cuadrante superointerno, puede ser necesario ele- var el portachasis y comprimir en la parte mas superior de manna (Pigs. 2.18-2.21), La compresion localizada Muchas unidades mamogrifieas tienen una pequeiia paleta de compresion que puede uiilizarse para una compresion to calizada, El grea a examiner, identificada en la proyeccién ‘estindar, se comprime en ef punto de interés. con el 1ejido normal circundante desplazado por cl aparaty de compre si6n. El tecnico debe estimar la localizacion de La lesibn en la mame a partir de imag ales y tener espe dado p: gure de que el area de interés extd incl en la compresién localizada, Este tipo de compresisn es par ticularmente ttl yaaa la evaluaeigin de Tos bondles dle ndklulos y donsidades focales que pueden representar tanto lesiones Yerdaderss como tejido solapado, Oa utitidad de ts com- presisa localizada ¢5 la evaluacin de un nédulo palpable no visto claramente por la mamografia. FI wenico rotars la Te sida palpable con ta tanzente del haz de tayo X y hard uma compresign localizada en este drea (21), La mag puede combinarse con Ia compresidn localizada, partic mente en la evaluacicn de pequefioy nodulos 0 calcificacio- nes (Fig. 2.22), estar 3 iHicacisn Proyeccién axilar A pesar de que el apéndice axilar de Ka mama y 1a por inferior de la axila se ponen de manifiesio en La proyeceié Dbliews, pede ser necesario obtener proyecciones adiciona. fes para evaluar la axila més superior. El ubo y of chasis se angulan 45-607" desde la direccion superomedial a la infero laveral La pseiemte se gita 15° de 11 unidad mamogritiea y el brazo ipsilateral se sittin a un dingulo de 90° de fa mara chasis se colnes detris dle las costillas con ef borde us to cncima de la cabsza humeral de la paciente y ésta se gira ligeramenta alrds para optimizar el coniaeto con el chasis (Fig. 2.23), La axila es la dnica drea que tiene que ser inclui- den fa radiogratia (Pig, 2,24), Una compresion vigorosa no se podiri obtener debido a las muchas estructuras que se in- terponen. Imagen de La mama con implantes La presencia de implantes mamarios plantea una dificultad particular en la ofeencién de adecuadas imagenes mamogrt cas del parénquima adyacente. En las proyeeciones esti: ar, oblicus y craneoeaudal, $° utilizan tenieas manuals ppara obtener imagenes de las porciones postetinves de la mit ky del implance Eklund y colaboradores (25) describieron una téeniea de ccolocacisn modificada que permite una mejor corapresion y Cobiencion cle imagenes de estructura del parénquims ante rior En la colocaciéin de la paciente para ta weenica modifi ead, el tSenico primero palpa el margen anterior del im: plante (Fig. 2.25), B! tejide mamario anterior al implanto se empuja hacia delante y se sitia sobre el chasis. En ha pro yyeecisn craneocausal, ef portachussis se levanta un poco mis, {que para la proyeecién estindar y e} borde inferior del im- plante se descoloca deinis del poitachasis. Como el plato de compresiéa se leva havia abajo, el ténico empuja suave mente ef parénguima hacia delante y descoloca ct implanie posteriormente. guiando el margen superior de| implante de ted del aparaio de compresion descendents, En a proyee- cid lateral (Fig, 2.26) se utiliza ef misino procedimiento; bore lateral se sitia detrés del portachasis y kx compresicn se guia sobre la poreign medial del implante Fig. 227) La magnificacion en la mamografia La magrificacién mamoerifiea directa da come resultado luna mejora en li gudeza y en los detalles (26), compsrada con la mamogratia convencional (Fig. 2.28). Existe un me: oramiento en la sesolucion efectiva del sisterna de registro Uismninuci6n de la dispersién efeetiva y reduceién de ta diacicn dispersa (8). Se utlizan pequetios puntos focales pa- fa la magnificacion: as, existe ura dismninucion de la salida de 1ay0» X del tubo y un incremento ene ticmpo de eaposi- ion. Esto produce un ineremento en le borrosidad de Ia imagen debido al movimiento de la paciente-v un incremento en las dosis de radiaciée (8). La mogaficucion ayuda a de mir los bordes de musis, define ef numero y morfologia de Jas miciocaleificaciones (Figs. 2.29 y 230) y cexistencia de un tumor mnulticgnirico (27), Hay un ineromen- tw en la dosis de radiacién en la mass de 15-4 veces que en Ja mamogratia convencional (26). A pesar de todo, incluso con téenicas buenas, un 5.10% rt no se detectan por [x muamogea fia, Asi, de méxima importancin que el radislogo tenga normas establecidas de seguridad diagnostica, que ests cierto de que una bucna colocacién se esté Hevando a ca bo y que correlacione el examen clinica con la mamogra fia (Pig. 2.31) para determinar que la regicn ce interes es- 14 contenida en la radiografia, Manteniendo estas norms, el numero de caneeres no detectados por la mamogeatia s¢ ‘mantendind en el rn‘nime. de los edinceres de 1Técnicas y colocacién en la pantalla radiogrifica del mamografo 33 Figura 2.1. Proyeccién craneocaudal igquierda desavrolleda de la imagen. Hay una pardida de contr ‘en ura unidad no especiaizads (Al y en una unidad especiali- compresién inadecuada en el equive no: zada (B) que muast‘a un mejoramiento matcado en la Calidad 10, asi como una ecialzado,Figura 2.2. Posicién correcta en la proyeccion craneacaudal A 8 Figura 2.3. En is proyeccion craneocaudal derecha inicial pezén no visio de perfil, Cuando la paciente se recoloca con ‘A) se observa una masa bien dofirida, que representa a! | pez6n puesto de perti (B), Ia «masa» desaparece.nicas y colocacién en la pantalla radiogratica del mamégralo 3S Figura 2.4. Cuande la paciente se coloca corractamente en la proyeccién oblicua, o! miscule pectoral mayor se visualize al menos ms bajo que el nivel del pezén.icas y colocacién en la pantalla radiogritiea del ma yerafo 37 Figura 26. Clinica: Muier de SO afos con un bulto profunde er lama- dad en la mama corca de |a pared toracica. Esto resalta la importancia de levar a cabo la proyeccién oblicua rutinania Mamogratia: Proyeccién mediolateral (A), craneocaudal (B) "ele para visualizar las porciones posteriores de la mama y oblicua (C). No se observa ninguna anormaiidad en las adecuadamente proyacciones craneocaudal y mediolateral. Sin embargo, en Impresion diagnéstica: Carcinoma. fa proyeccién oblicus hay una masa nodular de alta dens- Histopatologia: Carcinoma ducta intitrante, Figura 2.7. Gortes axlares de torax que muestran el apén: dice axilar de la mama no incluida en la proyeccién mediola- fal (A), pero en la proyecci6n oblicua (B) el apéndice axilar y el miiscule pectoral mayor se observana8 Aslag de Mamograffa Figura 2.8. La proyeccién craneocaudal (A) no muestra inguna anormalidad focal. La proyeccién oblicua (B), sin ‘embargo, muestra un fibroadenoma calcificado (fecha) en el cuadrarile superior. La proyevcion obicua debe ser llevada a ‘cabo de forma rutinaria porque @! tejda localizade posterior- mente, partcularmente en el apéndice ailer, esta mejor vi sualizado con esia proyeccion.Técnicas y colocacién en Ia pantalla radivgritfica del mamégrafo 39 Figura 2.9. Posic’én correcta en la proyeccion mediolateral,40 Atlas de Mamografia Figura 2.10. Cliniea: Mujer de 59 anos con historia familiar de edncer de mama en un examen de rutina, ‘Mamogratia: Proyoccién cblicua izquierda |), craneocau: Cel (B), madiolatera’ (C) y ultrasoridos (D). En las proyeccio es iniGiales (A y B) se ve un area ‘oval de densidad aumen: tada (flecnas) en la porcion medial interna de la mama iz cuie'da. La proyecoion modiolatoral (C) co llova a cabo para mayor evaluacén de Ia densidad. La densidad asimétrica aparece menos prominent, pero una segunda area, una ‘masa nodulat, se chserva profunda en la poreién superior ce la mama izquierda. Esta lesion puede ne ser identiicada en las proyecciones craneocaudales forzadas adicionales. La ‘al se necesita ocasionalinente para idontticar la localizacion de una lesion protunda. Los ultraso- nidos (D) se llevan a cabo ¢ identifican una masa (fecha) on el cuadrante superointero. Con la guia ce los ultrasonidos puede palparse cicha masa Impresion diagnéstica: Carcinoma an el cuadrante supe- rainiemo de la mama izquerda. Nota: La proyeccion mediolateral puede visualizar una masa localizada en situacién alta en el cuadrante sureroiniemo ‘mojor que la preyeccion obiicua o craneocaudalTécnicas y colocaciGn en ta pantalla radiogriifica de] mamografo42 Atlas de Mau wografia Figura 211 Clinica: Mujer de 56 aos con historia de multiples biopsias realizadas en las mamas, cuyos resullados demostraron be: rignidad, se presanta ahora con nistagmus y hallazgos neu. rologicas que sugieren un sincrome paraneoplasico. Una mamografia ha sido interoretada como no sespechose ce céncer de mama primaric. Mamograffa: Proyeccién oblicua derecha aumentada |A) y magnificada (x 2) (B) y proyeccones craneocatidal oblicua lateral dorecha (C) y mediolateral (D) desda una localizacion mediante aguja. La mama es moderadamente densa. Hay os aclmulos (ilecinas) y microcalcificaciones, irregularida: ‘ces en el contorno y separadas aproximadaments 2 cm en ‘el cuadrante inieroexterno derecho (A y B). Estas calcifica: clones se consideraron muy sospechosas de ralignidad y la localizacion por modio de la aguja so realiza antes de la biopsia excisional, Las dos proyecciones desde le localiza clan de la aguja (Cy D) muestran una masa de 8 mm espi culada (fecha), profunda, en el cuadrante inferoexiemno cer- ca ¢o la pared toracica, Histopatologia: Carcinoma ductal multicéntrica @ infitrante Nota: La proyeccén mediolateral puade demestrar una le sidn cerca de la pared torécica en la porcién inferior de la mama mejor que lo que pudiara hacer la proyeccién oblicua de rutina, En este caso, la demostracion de la masa fue go sible al incluirse la proyeccion mediolateral de una forme es tancarjeadel mamogrifo 48 Técnicas y colocacién en Ta pantalla radFigura 2.12. Posicién adecuada para la proyeccién oblicua medialTécnicas y aliogrifica del mamégraty 4 Figura 2.13, Clinica: Mujer de 44 aos G3, P2, Abi, sin hellazges a la palpacién. Screening, Mamogratia: Proyecciones oblieva derecha (A). craneocay dal (B), craneocaudal oblicua media (C) y oblicua medial (D). Aunque no se aprecia alteracion alguna en proyec ‘én ablicua de rutina (A), ol borde de una masa bien delim tada (flecha) se observa en el exitemo posteromedial de la proyeccsin craneocaudel (B). Une proyeccién craneocaudal oblicua medial exagerada (C) demuestra la lesion mes cia: mente, Se realizo, para determinar 'a posicon exacta de la maga, la proyeccion oblicua media’ (D), identificandose la masa en el cuadrante supercintero, Histopatologia: Fioroadanoma Nota: La proyeccién ablicua medial es espaciatmente iniare ssante para domostrar losicnes localizadas mediamenta, corca de la paced toracic46 Atlas de Mamograftia c D Figura 2.14. En la prayeccién craneocaudal estandar (Ay _proyeccién craneovaudal lateral exagerada (C y D), la lesién 8) ouede no aparecer Incuica an imagen una lesiGn local- queda pioyeciada en el campo radiogralico, zada posterolatoraimonts, pore rotando la paciente para unai c En la prayeccién craneocaudal estnder (A y ‘oraneocaudal medial exagerade (C y D), la una proye proyectada en el campo radioaratico. lesién que Figura 2.15. B) puods no aparocer incluca en imagen una lesién local zada posteromedialmante, poro rotanda \a paciente para48 Atlas de Mamografia Figura 2.16, Colocacién para la proyaceién craneocaudal Figura 2.17. Colocaclén para la proyeccién craneocaudal latoral exagerada, modial oxagoreda.Técnicas y colocaciéa en la pantalla radi Figura 2.46 Clinica: Mujer de 65 anos de edad. Ga, P3, Ab. Screening, Mamogratla: Proyecciones obticu2 (A), craneocaudal (B) y craneocaudal oblicua Iataral (C). La mama es moderada: mente densa, Aparace lesion focal espiculada on la parte eu perior de la mema en la proyeccien oblicua (A), pero esta le (on se aprecia vagamente (ilecha) en la proyeccén craneo: ‘saudal (B). Se realize proyeccion craneoraudal ablicua lateral (G) para doterminar la localizacion y el aspecto de la lesion (flecha). La toma craneocaucel oblicua lateral se reali cifica del mamdgralo za en primer |ugar sila lesién sélo se aprecia en las obli cuas, ya que (os carcinomas se sidan mas lateral que me dialmente. Si una lesion no so absorva en la proyeccion late ral exagerada, entonces se realiza la proyeocion craneocau dal oblicua mesial Impresion diagnostica: Lesion espiculada, de lecalizacién posteriar en el cuadrante superoexterno, altamente sospe chosa de malignidad. Histopatologia: Carcinoma lobular inti »Mamogral Figura 2.19. Cliniea: Mujer de 48 aos, con masa palpable de cuadrante supsrointerna de mama derecha, Mamogratia: Proyecciones oblicua (A), mediolateral (B) y craneocaudal medial oxegerada (C}. La croyaccion oblicua no 2s de éptima calidad, ya Que tanto la parte posterior de ia ma ma como el misculo pectoral no se visualizan completamen te. Existe una masa relativamente bien delimitada en la por aién de la mama, Posterar a la mama se observa un area mal definida de densidad aumentada, que se extiende a! bor de de la placa (Mecha). Es importante que si se identifica una zona d2 densidad aummeniada como ésta, el avea postetior a fella debe ser avaluada mediante proyecciones avicionles. Al recolocar la mama (B), la masa de 3-5 om de alta densidad se identifica junto a la pared tordcica (fecha). Una proyeccion ‘raneocaudal medial exageraca (C) demuestra la lesion esp culaca en e! extrema de la zona posieromedial de la mama, Impresion diagnostica: Carcinoma ce mama. Carcinoma ductal infltrante,cas y colocacidn en la pantalla radiogritica del mamégrafo.52 Atlas de Mamogratia Figura 2.20. Clinica: Mujer de 56 atos cola axilar derecha. Mamogratia: Proyecciones oblicua izquierda (A), craneo caudal (B) y craneocaudal lateral exagerada (C), En la pro- yecoion ablicva aparece una masa espiculada en la parte suporior (fecha) do la mama izquierda. La maca ro aparece fe edad, con engrosamisnto en la ria_en una preyeccién craneocaudal de rutina (B). Una pro aneocaudal oblicua lateral exagerada demuestra que Ia masa so situa lateralmente y produce engrasamianto y retraccion de la piel (fecha) (C), Histopatologie: Carcinoma ductal inftranteTécnicas y colocacién en Ju pantalla radiogréfica del mamografo 83 Figura 2.21 Mamogratia: Proyecciones oblicua izquierda (A), cran2o ‘caudal (B) y Graneocaudal lateral exagerada, Faisie una ma: £2 ce unos 2 em, relativamanta deinida, ce localizacién pro- funda en la mama izquierda, que no es visible en la proyo: cién craneocaudal de rutina (B). Una proyeccién craneocau: dal lateral oblicua exagerada demuestra la masa qhiecta) es ia parte extarna de la mama (C)$4 Atlas de Mamogratia Figura 2.22. Clinica: Mujer de 56 afios G10, P10. En screening. Mamogratia: Proyecciones oblicua bilateral (A), al derecha (B) y compresién localizada (C}. Existe asime Via entve ambas mames (A), con un aumento irregular de considad (flecha) en | area ratroaraoiar, El area (#echa) aparece ligeramente espiculada en la preyecoién oransocau- dal, Sin embargo, la compresion localzada en ese area (C) demuestra claramente a masa espiculaca bajo el pazén. S aparioncia os altamente sospechosa de carcinoma, Histopatologia: C einoma ductal infitrante.Tecnicas y colocacién en la p: mamdgrafo $556 Atlas de Mamogratia Figura 2.24. Posicién y técnica oor ecias en la pro ayilar_que muestra un ganglia axilar au Figura 2.23. Colocacibn para la proyaccion axllarTécnicas y colocacién en la pantalla radiogeifica de] mam@grato 57 Figura 2.25. La colocacién corre paciemte con protesis para la proyeccion craneocaudal incluye Identificacion de ia ca: ra anterior do la proiosis (A) n det parénquima anterior sobre el portachasis (B) y compresion del parénquima mamario con {a protesis cesptazada posteriormente (C:Atlas de Mamografia Figura 2.26. Para colocar |a pacier 10 con protesis para la proyeccion oblicua se localize la cara medial de la arétesis (A) y se aplica comoresion el parénquima (B) desplazando el implante hacia la caja toraeica,Técnicas y colocacién en la pantalla r Figura 2.27. Clinica: Mujer de 42 anos de edad. Mamogratia de rutina después de mamoplastia de aumento. Mamogratia: Proyacciones ablicuas bilaterales (A) y pro- jacciones oblicuas dilaterales segun técnica de ENund |B) las proyeccicnes estandar (A) los implantes subpectora: les bilaterales estan presentes. Las protesis osc parte del paranquima mamario suprayacente, que aparece moderadamonts danso, Con la técnica de Eklund (B), los implantes son muy empujados fuera del campo de compre sion y el parénquima suprayacente es vista mucho mas co rractamente. Impresién diagndstica: Mama normal post-aumento, de mostrando la ventaja de la técnica de Eklund, (Caso coriesia de Dr. Cherie Songer, Richmond, VA)60 Atlas de Mumogratia Figura 2.28. Colocacién para la magnilicacién localizada.Técnicas y colocacién en Is pantalla radiograifica del n Figura 229. En proyeccitn craneocaudal (A) de la mama iz- gunas areas. En proyeccién con magnifcacién localizada (B) querda hay una masa de alta censicad situada lateralmente, se muestra la inegularidad de los margenes. asf como las nu que parece toner mérgenas parciamenta bien definidos en al metosas microcatcifcacianes presentes en esta masa malignaFigure 2.90, Clinica: Mujer de 72 afos de edad. G6, P4, Ab2. Sercening oe tutina Mamagratia: Proyecciones madiolateral derecha (A), craneo: ‘caudal magnificada (x 1.5) (B), locaizada con magnificacion (« 2} (©) y pieza bigpsica (D). Exist modorada glandular dad, Se ven extensas calciticaciones vesculares ‘cabezas Ge fechas) (A y B). En la proyeccion craneocauda inicial (B) hay microcaicificaciones (fecha), que aparecen proyectades mas alld de la luz do los vasos caleticados, Estas microcal ficaciones (flecha) se valoran mejor con la compresién io: calizada magnificada (C), en la cual se ven claramente des: plazadas fuera del vaso calcilicado (cabeza de Contorno 8s ligeramente ‘regular y son. por fo tanta, madera- damento sosoechosas de maligndad. Se biopsaron despues de localizacien con aguja (D) y la mamogratia de la pinza do: muestra su agrupacén y morfologia moderadamenie irregular. Impresion diagnéstica: Calcficacionor modoradamente 505 echosas demostradas por compresién localizada con megni- feacion, Histopatologia: Carcinoma intraductalTécnicas y colocacién en la pantalla radiozrifica del mamégrafo 664 Atlas de Mamografia Figura 2.31 Clinica: Mujer de 85 anos de edad, G2, P2, con una masa blanda en la cola avilar derecha nes oblicua derecha (A) y oblicua 7 la proyeccion inicial (A) la mama es moderadamente densa y no se ven anormalidades sos pechosas La pacente tenia un nédulo palpable en la cola Axilat, por lo qua el técnica la recolocé para lievar la masa hacia adelante, dentro del campo de proyecaién (B). En esia, proyeccién se ve mas area axliar (B), pero la mama propia- ante dicha no estd tan bien comprimida como en la pro: yeccion oblicua estandar (A). Existe una gran masa parcial mente crounserita con bordes nociulares en la cola axllar de- recha, siendo mas compatible con carcinoma de mama, aun- ‘que habria que considerar también la pesiblidad de nddulo metastasico Impresién diagnéstica: Carcinoma, cola axilar derecha, de mostrado tras recolocacion de la pacient, Histopatologia: Adenocarcinoma pobremente diferenciedo, Nota: Es importante que el (écnico palpe cualquier masa no- ‘ada por 2 clinica o la paciente y se asegure de que el area palpable afectada este incluida en el campo de proyaccon.Téenicas y colocacién en fa pantalla radios 68 fica del mamégrato Referencias Shaw de Paredes E, Frazier AB, Hartwell GD, et al. Devel ‘opment and implementation of a quality assurance prozram for mammography. Radiology 1087:168-83-85, . Haus AG. Technologie improvements in screen-film mam: ography. Radiology 1990;174:628-697 |. Martin JE, Moskowitz M, Milbrath JR. Breast cancer missed by mammography. AIR 1979;132:757-739 Kalisher L. 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Ra- dilogy 1979, 131°599-607 2. a cay 7CAPITULO PLANTEAMIENTO DEL ANALIS 3 MAMOGRAFICO Debido a que las mamas presentan una imagen radiolégica bastante variable de una paciente a otra, ¢s importante que durante la interpretacion de las mamografias situemos éstas ‘como imigenes en espejo De esta manera vainos a ser capa: cces de identificar con mayor facilidad nédulos o asimetrias suliles que pueden constiluir 2 nico signo de care Con las mamogratias situadas cn eypejo (Fig. 3.1), se debe evar a cabo una comparacisn sistemstica de las diversas direas de cada un de las mamas Seleceién de las proyecciones radiografieas adecuadas in primer lugar es importante correlacionar cualquier ha, nieo eristente con los hallzgos mamoy téenico debe indicat la presencia de cualquier les cicatriz © masa palpable, y el radidlogo debe correlacionar la localizacidn de estas hallizgos con la imagen (Fig. 3.2). Se debe individualizar el estudio mamografico para cada paciemte (1), Debemos prestar especial atencian a lay regiones profunds de [as mamas, ¥ en el caso de que el pa- ronquima mamario se extienda mas alld del borde de ka mografis en ambas proyecciones, sera necesario obener proyecciones adicionales eraneocaudales exageradas para as! evaluar por completo is poreiones profundas. En p1- cientes jévenes con mamas densas de pequeio tamaito, la Fogion posteroinferior de Las mamas puede no ser vis zac adecuadamente en la proyeccién oblicua lateral; 1 me~ rude, una proyeccién adicional mediolateral muestra ese te jido posterior, En el andlisis de cada una de lay mamas se debe pres- tar atencion al grosor de la piel, simetrfa del tejido subcu- inco y presencia de tejido asimétrico, nddulos 0 caleitiea: cciones (2). La arg mas debe ser siméirica, ccon el tejido fibroglandular orientado hacia el pezdn y con los ligamentos de Cooper formando fines arcos que atravic: satn la grasa, La correlucicin con el examen clinica y ta loca: lizacién de cualquier cicattiz es importante en la confirma clon de la presencia de un sirea de asimetsta 0 de distorsion de la arquitectura, Una distorsidn focal, incluyendo densida- des lineales orientadas en una direccién diferemte a las otras estructuris, © una traccisn focal del tejido glandular hacia dentro o hacia afuera pucde indicar la presencia de un carci oma subyacente. Los careinomas pueden infiltrar a grasa 0 cel parénquima produciendo un cngrosamienio de tos liga menios de Cooper. Tal afectacién puede produc miento o remaccién de ki piel, que puede ponerse de mani fiesto por vez primera durante 1a realizacidn de la mamogri- fia. Los carcinomas centrales pueden fijar ef complejo _areola/pezén, lo cus puede ser detectado por ef tecnico en ra » durante la compresisn de la al produ- ‘eirse en ese momento la retruceiGn del pezdn; este halkizgo puede no manifestarse en Ia mama no comprimida, zona con unt rkdulo 0 eon ana diy= orsign focal. Ja compresion focal adicional puede desplazar el tejido circundante y ayudar a identifiear a pres tuna lesion subyacente «Figs. 3.3 y 2.4), Berkowits ef al. (3) encontraron durante cl anlisis de 75 lesiones que la com presidn focal fue de mayor utilidad que las proyecciones de ruling en cuanio 2 Ia calificacion de esias lesiones como mis ‘© menos sospechosas de malignidad, La compresién Heal ex lidad en la determinacion de: a) si una dersidad repre Senta tejido superpuesto 0 un lesidn verdadera. b) si Los bordes de un nédulo estan bien circunseritos 0 no, y ¢) si un rea focal de distorsidn de la arquitectura esta preducida por una lesidn estrcllada, Las proyecciones adieionales, incluyendo mediolate- ral, Jateromedial oblicus © craneocaudal con rodamiento Je a mama, puedea ser necesarias para ceterminar la presen- cia y Ia locatizacion de una lesién, Una proyeccién medio- Jateral puede rotar una lesién en tangeneial y mostrar dis. torsidn © nodularidad, que en la proyeccidn oblicua (Fig. 3.5) estaba oculia por tejido glandular. La proyeccion me~ diolateral es también ventajosa en: a) la demiostracion de la lovalizacién relativa medial © lateral de una lesisn en base a cOmo se mueve en relacion a la proyeceisn oblicua; b) la visualizacién de la regién posteroinferior de la mama, y ©) la visualizacion de la regiGn medioposterior de la mama. La proyeccidn oblicua lateromedial se realiza en el easo de lesiones palpables profundas en el cuadrante interno y que no se ven en mamograia, © para lesiones que aparecen en la proyeccién eraneocaudal localizadas en la regiGn pro- funda medial de la mama, La proyecciGn eraneocaudal con rodamiento se utiliza para determinar Ix posicion relativa inferior © Superior de una lesign detectada en la proyeccién ¢raneocaudal y no visible en la proyeceién oblicua. Si k porcidn superior de la mama es rotuda Tateralmente y 1a le- }6n en la proyeccion craneocaudal, sta se localiza en la porcién superior de la engeosae sncia de sin se mueve lateraPlanteamiento del andlisis mamosnifico 67 Evaluacién de los nédulos mamarios En la evaluacién de una masa ve deben valorar sus mirgenes (4,5), densidad, localizaeion, orientacisn, presencia o no de ut halo g1as0, coniorno y tamaiio. Las lesiones pueden ser divididas en cute grupos. ba sindonos en su densidad: rediolucentes, de densidad mixta, de densidad media o de densidad elevada, Las lesiones cir ccunseritas de densidad grass 9 mixta son benignas, mientras duc lay unsas de densided media o elevada pueden tener un tigen benigno o maligno. Las lesiones henignas tienden a presentar una densi dos y estin rodeadas por un h esto n0 constituye un diagadstico de ben)xnidad con cei 24 (6), El siguo del halo es una linea radiolucente fina que rodea masas eircunscritas. Gordenne y Malchair (7) descr: heron efecto ie la hanes de Mach como responsable de la produccién de una zona radiolucente alrededor ée les malignas, si bien esta radiolucencia preventaba un grosor snedio de Sia 10 ‘La compresion focal es importante para definit, como completa, o parcialmente bien definido, el borde de un né dulo cireunserto pequefio (Fig, 3.7), La ausencia de un halo completo obliga & una investigacién mis en profundidad, La posibilidad de que uaa masa bien definida sea benigna $ clevadas sin embargo, diferentes estutios (8-10) man de que hay un rtimero significutivo de carcinon dcaltos preseates en nikdulos que se encuentren al menos parcialmente bien definidos. Sickles (9) envonts6 en una xe Tie de 300 cinceres no palpables que solo la mitad de las le siones no caleificadas eran eypiculaday y que el resto eran nédalos bien © pobremente definidos, o dreas de distorsion de ta arquitectara, Swann er al. 6) encontraron que exist 4 menos ui signo del huh parcial asociado a 25 de 1.000 cnceres de mama, y qu2 en el 60% de las lesiones el hilo ‘era completo, Los nédulos que son completamente bien definidos y de un tamana inferior a em de diimetro a menude son sei dos @ intervalos de 6 meses durante afios, debico a su rela tivo bajo riesgo de malignidad. La ecografia pede demos- tua quistes en alguna de estas Tesiones, aunque puede no confirmarlos, debido @ su pequefio tamano, Si la ecogratia fag demuestra existencia de una uimiento con mamogralia. Es importante que durante el se- fEuimiento de estas Hesiones los eximenes subsigiientes se realicen de manera que se permita una companiciéa lo mis cexacta posible con el estudio inicial (11). La aspiracién de estzs fesiones con apufa fina es una alterativa a fa biopsia abiertao al seguimiento, especialmente si la puncton-aspirs- ‘cin con aguja fine puede demostrar quae el nodal e> ‘quiste 0-un Tibroadenoma (11), Cuando encontrames un dulo redondeado u ovoideo bien Gefinido de 1 cm a mis, se eben determinar sus caracterfsticas intermay por ecgrafa 0 por aspiracisa, Si la lesiGn es sSbda y no es un quiste 0 un eanglio intramamerio, « menudo se indica I biopsia. Oca sionalmente el aspecto mamogrifico de un eareinoma es el Ge una masa nodular no caeiticada. Los bordes no son lisos| 6 lobules, sino que son multinedulares (Fig. 38). Una lesion mal detinidh 0 de contornos espiculados, en) la que no existe una hisioria clara de traumatisme que su pera hematoma o necrosis gris, es sugestiver Ge proceso maligno, La presencia de una densidad clevada central con lana espiculucion tina cireundante coastituye una imagen al tamente sospechosa. La compresion focal puede ser de ayuda en la diferenciacién entie esta imagen y el paren guima denso, En el caso de los carcinomas no pralpables. y ny caleificados, Stomper e7 al (10) concluyeron, tray el and Lisis de las radio, sy del estudio histols- ico de los micmos. que Las espicukaciones macroxedpicus superiores a 2 mm represenlaluun mieroscépicamente ishotes de eélulas neapkisieas rodewias de estroma calsigema dense, Generalmente es necesaria la biopsia para analizar una Le sidn mal dehnica o espiculada visible e (Figs. 3.93.12). as de expect dos. proye ivaluacién de densidades asimétrieus Cuando aanalizamos un drca de tejido asimétrico mal defi nido, sin otros hallazgos asociades, debemos determina inictalmeme Si |v asimetia aparece realmente en dos pro- yecciones o si simplemente represents tejido glandular su perpuesto en una proyeceién (Fig, 3.13), Si la paciente pre Senta una cicateiz o ha tenido un traumatismo en esta zona, Ia densidad puede corresponder a una neerasis grass, Sia una densidad asimétrica comesponde rosammiento © una masa palpables, la densidad. especialmente si es ‘grinde, se considera mavigns: con un elevado grado de sos- pechia, Kopans ef uf, (12) detectaron asimetria glandular en cel 3% de las pacientes sometidas 1 mamograffx: x diagnos tied carcinoma en 3 pacientes con asimetria en las m Jn otros signos de malignidad, pero en ellas existian alt ciones concurrentes a la palpacion. Si la paciente es un: mujer premenopausica, especialmente si presenta otros ‘cambios fibroguistieas en la mamogrsfa. unit asin palpable y mal definida sucle ser seguida cada 2 a 3 meses, inmediatamente despues de un ciclo menstrual, pudiendo Tegar a disminuir de tamano o desapareeer compleiamente, En uma paciente postmenopdusica, si no existen mamogra- fas antiguas para comparar, una densidal asingtvics 10 palpable, debe ser seguida © biopsiada dependiendo del ado de asimetria, del estado glandular de 1a mama, de los Factores de riesgo y del examen elfnico. Qeasionalmente, tuna gran zona de asimetria puede contener en el estudio histoparologico un carcinoma 7 sine o wn carcinoma inva sor pequeio rodeado de un srea mayor de cambios fibre. uisticos, responsables ce los cambios mamogrilicos Fi 3.143.100). Evaluaciin de las caleificaciones Fa la mayoria de lay mamografins aparecen calcificacio. ney de alatin tipo, y es necesario excluir aquellas curact risticamente benignay para cyitar biopsias innecesarias. Las microcalcificaciones, mas que lay macrocaleiticacio.68 Atlas de Mamografia rente como, © nies, son las que se presentan mas frecu asociadas a, carcinoma y representan un gran problema diagnostico, El anslisis de las calcificaciones en cuanto a su distribucién, tarnafio, morfologfa y variabilidad, asi como la presencia de hallazgos asociadas, como Ia ectasia ductal 0 un nédulo, nos permiten decidir cuziley son benig nas, cudles deen ser sceuidas cuidadosamente y cuales deben ser biopsiadas. Junto al aniilisis del patron de calci ficacidn el radidlogo debe tener en cuenta la historia elf nica de fa pacienle y los factores de riesgo. Una mujer con tn carcinoma de mama contrahateral sincrénico. v que pre- senta un riesgo elevado por cualquier otro motive, debe ser biopsinda con mayor prontituc que otras mujeres, en et caso de que presente un grupo de caleificaciones de natu raleza indeterminada, Las calcificaciones mal den a localizarse en el interior de los conductos anormales y adoptan formas que son moldes del revestimiento epite- al irregular del conducto (13). Las ealcificaciones malig nas pucden ser identificadas cuando presentan un patron Hneal o ramifieado, con margenes irmegulares. dentados y definidus, Esta indicada la biopsia cuando descubrimes sta morfologia en las mamografias, tanto si las caleifica- nes aparecen aayrupadas esirechamente formande gru- pos come si estin distribuidas en diversos grupos, & in cluso reparticas por todo un cuadrante o toda una mama (Figs. 3.17-3.20), Sin embargo, muchas de las calcifica clones malignas pueden no presentar estos halluzgos cla 0s y sf poseer unos co cen este caso suelen presentar variabilidad en cuanto a su tamaio y a su fone. Las microcaleificaciones que son hemogéness, redondea- das, lisas, que pueden estar agrupsdas, ser difusas 0 aparecer con forma de diminutas “florccillas” generalmemte represen- tan calcificaciones lobulillares (13) (Fig. 3.21), Estas caleif caciones aparecen a menudo en miltiples cuadrantey y son bi- Interales. Con mucha frecuencia estas calcificaciones representan eambies Tibroquisticus henignos —adenois, adle= nosis esclerosante, hiperplasia lobulillar—, si bien tambien pueden aparecer en In neoplasia lobulillar y en el carcinoma lobulllar in size, Por este motivo, cuando estas caleificaciones ‘aparecen de Forma local 0 agrupadas, sino son biopsiadas, de- ben ser segniddas con mamogtafia de forma cuidadosa. Paxisten diversas opiniones en cuanto a la recomendacién de sega imiento de estas hallazgos, Si se decide seguir a la paciente ‘con mamografia en vez de biopsiar las caleificaciones, se de ben obtener mamografias a intervalos de 6 meses durante, por fo menos, des afios y a continuecién anualmente, con la finali- dad do confirmar cualquier aumento en su nimero, Las magnificaciones son especialmente tiles en el es- tudio de la morfologia de lay microcalcifieaciones, ast como en Ia mis exacta determinacién de su distribuci6n. Fl andlisis de las micracalcificaciones debe incluir el andlisis ‘cuidadoso de todas las regiones de cada una de las mamas, Puede existir una amplis variedad tanto de calc mes benignas como malignas que aparccen de forma sineronica cen la misma mams, y por ello debemos analizar cuidadosa- mente todas las regiones mamarias para as! evitar la no de: teceidn de una neoplasia oculta calcificada (Fig. 3.22). La mamografia cambiante La compara sirve de referencia ¢s de gran ayuda en Ia decision cerca de una alteracién marnogrifiea focal. El desarrollo de un nuevo réulo, de un érca asimétrica de tejidos blandos, un froa do distorsion © Ia presencia de microcalei! dehen alertar al radislogo indicdndole que existe actividad fen esa zona identificada y que es necesaria una investiga cin mas profurda, Del mismo modo, son importantes los cambios en tamaio, densidad 0 métgenes de un nédulo, 0 el aumento en ef numero de microcale La comparacién con estudios previos. y no inicamente con 1 mis reciente, es importante en la determinacién de cual 4quier cambio en una zona que estamos eoatrolando con se- -guimientos periédicos. Los tiempos de doblaje en los carci nomas do mama varian amphamente, de 44 2 1.86 dias, C4}, ¥. por tanto, los cambios aparecidios a los 6 meses 0 al afo pueden ser muy variables. Aunque no es frecuente ampoco es raro observar el desarrollo de una Lesi6n de Tem en el intervalo de | aio, 0 Ia ausencia de cambios percepribles en oir lesion tras | ao. Por iodo ello const- twye una actitud razenable la realizacidn al prineipio de tuna mamografia cada 6 meses, y a continu ‘mograffa anual tras 2 aos de estabilidad de la lesion (Figs 3.23.4.26). Cusndlo se identifica una lesin sospechosa de malign dad, es necesario tener un gran cuidado en la evaluacién del resto de la mama que contiene fa anormalidd y de la mama, ‘opuesta (Figs. 3.27 y 3.28). Una paciente con carcinoma multicénirico en una mama no es considerads una buena candida ya la radiocetapia, debide a un mayor riesgo de recurrencia, El earcinema contialaterl sn nico ceurre en 0,1-2.0% de las pacientes (15), y por ella se debe prestar una atencién cuidadesa a ambas mamas euando encontramos un carcinoma que resulta evidente La mamograf'a tiene un papel signicativo en el estudio preoperatorio cuando existe une masa palpable, Se puede confirmar Ia presencia de una neoplasia: se puede ieniticar tuna Tesidn claraments benigna, como un lipoma © un quiste dleoso, que no requiere biopsia: se puede demostrar un eat cinoma multicéstrico ipsilateral: se puede detectar un eave roma contralateral oculto; y se puede demostrar una neopla- sia oculta en una mama en la que se va‘ extirpar una Tesion palpable (165). La ecografia de Ia mama offece una considerable infor macién adicional a la mamogratia en diversas circunstan- La evogratia no debe considerarse una herramienta de screening en el céncer de mama, aunque sf sirve como auxi- Tiar de la mamogratia (17-21), La ecografia se realiza con transductones de tiempo real de alta resotuci6n —7.5 0 10) Milz—o con ecdarafos automiticas especiales La mama normal muestra en ecogeavia lobulillos prasos de baja ecogenicidad imterpucstos entre igamentos de Coo- per altlamente ecogénicos. El misculo pectoral mayor apa rece coma una banda de bajo nivel de eeos, ¥ es una teferen- cia importante en la determinacién de st una Lesién se encuentra en Ia mama o siesta detris de ella (22). Fl parén- én con una mamografia basal previa que nos jcactones focales la tumorectomiPlanteamiento del andlisis mamoerifico 69 guima mamario esta compuesto por ecos de nivel medio imerpuestos entre los ligaments de Cooper mis ecogéni- La ecogratis es, Sobre todo, title fa iiferenciacion en tre quiste y masa sélida cuando se detecta con la mamogra fia una lesion bien definids, Si existe una lesisn palpabie y fa mamoprafia muestra icamente una mama densa, la eco- araffa del cea palpoda demostrara las caracteristieas intr- nas de la lesion y daterminars si uma Fesiin es sida gute tica, En cl easo ce und paciente com mamas muitinodlares que eparecen densas y nodulares en Ia mamogrstfa, la eco- grafia también demuestra las caracteisi . palpacis. En el caso de lesiones localizadas muy posterior mente y que no pueden ser demostrackas con dos proyeccio- nes, puede cmplearse la ccozrafia para situar la lesion en tuna segunda proyeccion. Lx ecogratia puede tambien Ser uti lizada come guia en wenicas intervencionistas, incluyende entre las mismas la puncion de un quiste, [= puncicn -agpira cin con agua fina y los procedimentos de localizacién con aguia (Figs. 3.29-3.36). Los quistes aparecen en ecagratfa como lesiones cas, bien circunseritas, que presentan una pared posterior bien definida y un tefuerzo acistico posterior (19. 23). Sila desion es rlativamente quistica, pero presenta ccos iniemos cn su interior, estéindicada Ia puncion; la sxpiracion no es 18 de las Hes necesaria en los quistes simples confirmadas con ceogratia 21,29, Por ecografia np es posible diferenciar de forme fiable cemre masas s6lidas benignas y malignas, aunque existen he: Hazgos que son sugestivos de malignidsd mas que de Fibra: denomas, Las mayas mualignas tienden a presenta unas pare: des irregulares, ecos internos imhomogeneos y sombra actistica pasterinr (24). Los filwoaenomas sueten ser hipoc= coicos, con una ccoestructura homogenen, y no producea rningdn cambio en los ecos distales (25). Los carvinornas Dien circunseritas pueden presentar uncs hallargos sintleres 4 Jos del fibroadenoma y, por tanto, la confirmacion histolo- _giea no puede realizarse por ecogratia Para detectar carcinomas de mama en estadios precoces se debe prestar especial atencidn a freas sutiles de asimetia alos nédulos y a la presencia de dreas de distorsién de In ar quitectura © mierocaleiticaciones, Es de ayuda ‘ean la historia clinica y fas hallazgos de la exploracien tisica alu hora de determinar recomendaciones aate hallaz20s n mogriificas equivacos. El empleo de la ecograffa y de teenie eas infervencionistas, tales como aspiracién, neumoguisto- ‘erafia y galactografia, como téenicas complementariay a ka iamogeitia, periiten al radiéloge la realizacion de un diae~ Gstieo mas preciso o el establecimiento de recomendacio- nes mas correcta,70 Atlas de Mamogeafia primer paso a der en el analisis de una ma determinar si existe algun tipo de asimetria. En A se muestra ‘ansiderar si fa calidad de la misma es ade- una ragion asimétrica con forma de masa localizada en el luzgar la simetria de las mamas. Esio se cuacrarte supercr izquierdo (lleca). En la proyeccion cra 6 ma ngccaudal B la masa aparece mas claramente como asime- 7 debe ‘rica (Hlecha) en comparacion con la mama opuasta, Esta le si6n correspondié a un carcinoma infitrante. Figura 3.1. mografia, tras ‘cuada, debe ser puede realizar de forma adecuada si colocamos am lumias. como imagenes en espejo. E! leci realizar une comparacion sisiemdtica de ambas mamas yAtlas de Mamografia Figura 3.2, Clinica: Mujer de 73 anos, G2, P}, Ab1, mamogratia de screening. El examen fisico mostraba en la mama izquiorda un pezén accesorio inferior. Mamografia: Proyecciones craneocaudal (A) y oblioua tocalizada (B) iz Cuierdas. Existe un nédulo lobulado. bien definido, supe-puesto a la porcion central inierior dela mama izquerca (fechas) (A y B), que, por su localiza correspondia al pezon accesorio. Impresion dlagndstica: Pezin accesorio. Nota: Es importante que el técnico documiante la localizacién de cualquier ¢ caliizo lesion cutanea; estas pueden superponerse a la mama on las dos pro yocciones y cimular una losion intraparenquimatosa.Plantgamiento del anilisis mamogréfiew 7374 Atlas de Mamog: ‘Mamografia: Proyeccianes ablicua (A), eraneocaucal (B) y comeresisn focal (C) izquierdas. Exista una densidad nodular ce Simm (ilechas} on el cuadrante superoextemo zquierda. Con la compresién ‘ocal de la zona desplazamos al parenquima cir curdante de) nodulo y observarias mucho major le padre det Ficion y fa ospiculacion de los bordes cel mismo, incidental mente se detect6 un nédulo medial muy bien detinido (B) pro {duoide for un reves cutanea Improsion diagnéstica: Nodulo de 5 mm sospechoso de car- Histopatologia: Carcinoma ductal initrante.Planteamiento del andlisis mamogeitice 7576 Atlas de Mamogratia Figura sa. iniea: Majer de 83 anos, G3, PO, ADS con historia familar po- stiva de cancer de mama, mamogratia de scraering, Mamogratia: Proyeccioves craneocaudal (A), oblicua (B). me- iclateral (C) y comprosion focal magniticada (3%) (D) izquier- das, Lamama es densa para a eded dela pacienta. En la region ral prolunda de la preyeccion craneocaudal (A) se observa un nédulo pequerc. irregular de alla densidad (fecha). En ka reyaceién obicua (B) se detectan varias densidades noduares Hlechas), cualquiera do las cvalas puede corresponder a la. sion. Se realiz6 una proyeccion mediolateral (C), pero, una vez ‘mas, no identiiod claramente ia lesion. Se realz una proyac- ccion mediolateral con compresién focal siguiendo 0! plano de los néduios. La compresion focal (D) dela densidad més inferior de la prayaccian obiicua (B) (flecha curva) datacié la lesion, Impresién dlagnéstica: Nédulo regular en la mama izquierda ‘en la posicion alas 6, altamente sospechoso de carcnama, Histopatologia: Careincma ductal inttrante bien eiteronciado.Planteamiento del andlisis maws de Mamograt Figura 3.5 Clinica: Mujer de 56 anos con historia de enfermedad fibro: Quistica @7 tres biopsias ob‘enidas durante los 2 afos provies envada para la evalvacion de unas microcaleicacionos dotec tals en una mamogralia realzada fuera de nuestro cento, Mamegratia: Proyacciones craneocaudalos bilaterates (A) y oblcua (B) y mediblateral (C) derectias. Las mamas son muy ddensas y nodulates, compalisies can camoios fibroquistccs Exictian también aroas difusas biltoraes de microcalctieacio- que muy probadlemente eran también de rigen fibroquis: fico. En la proyecesén craneocaut sca (A) 52 aprecio un noduo regular protureiamente situad en ta zona mecia de la mama fecha). En la proyaccien oblieua rutinaria (B) esta re gin quada sunerauesta sobre el talida glandular denso, y pa: eco exist un éraa de distorsion de la aiguitectura (fecha). La roalizacon do una proyeccisn meciolatara’ a 90° (C) 08 muy ut ya que la densidad detectada se localze en una posicion dife Fente y puade ser facimente centificada en el cuadranta supe: ror (flecha). A menudo 2s de ullidad una tetcera proyecci¢n para localizar con o 1a rogién visualizada claramantoPlamieamiento del anilisis mamogritfico 7980 Atlas de Mamogratia Figura3.s. Clinica: Mujer de 41 aftos can examen fisico norma! Mamogratia: Proyecciones oblicua {Aj y craneocaudal lateral exagerada (B) izqulerdas. Existe una masa jobulace moderada nenie dansa da 4. 6 om orienlada hacia el pezén. Un fine halo graso fechas) rodea a la masa por comploto. Atraves de ‘= masa 52 puede observar ol estroma mamario normal. La ecogratia do nostrd una lesién anecoica que corespondia a un quiste simple, Impresion diagnéstica: Quisto, Aspirado: Liquido quistico claro.emo del anilisis mamografico 8182 Atlas de Mamogratia Figura 37. Clinica: Mujer de 68 anos G2, P2, mamografia de screening, Mamogratia: Proyecciones oblicua (A), cvaneocaudal (B) y compresién focal con magnificacien (1.5%) (C) izquierdas. La mama muestra reemplazamiento graso. En a cuadrante supereexterno existe un nodulo de § mm, relativamente bien circunscrite y de densidad media (fechas) (Ay B). La compresion focal (C) demostié que el nodulo era liso y ova ceo en su cara posterior, si bien en su cara anterior pre: sentaba una prolongacion lineal (flecha). Depido a este ha- llazgo la losién es love a mederadamante sospechosa da malignidad Histopatologia: Nota: En el andlisis de un nddulo pequefio circunserito es m= portanta fa realizacon de una compresion focal para estudiar ‘sus margones. Si jos margenas no son comaletamant isos ¥ tedondeados, la lesion Cebe ser biopsiada, Carcinoma ductal infitranto.Planteamiento del anilisis mamograifive 83B4 Atlas de Mamogratia Figura 9.0, Clinica: Mujer de 72 anos, G1, P1, mamagralia de creening, Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudalizquier das (B). La mama es levemente glandular. Existe una masa multinodular de densidad mecia a alta en el cuadrante inferon- temo (flecha) (A). La noduiaridad do los bordes de la lesion os un hallazgo sospachoso de carcinoma, Previamente a la biopsia ‘se realizo una localizacn con agua Impresién diagnestica: Maca multinodular cospachoea de car cinoma, Histopatologia: Carcinoma ductal inftante con muiipes fo: cos de carcinoma intraductalPlanteamiento del andlisiy mamogrifico 8s Figura 3.9. Clinica: Mujer de 73 aos con la mama izquierda indurada_—— dean ala masa nodular (slechas Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (8) 426. izquierdas. Evi irregular de densidad clovada _ Impresién diagnéstica: ‘en la posicién a las 12. Existen espiculaciones ‘inas que ro-_Histopatologia: Cercinoma intrady toristicas do malign!86 Atlasdle Mamograta Figura 3.10. Clinica; Mujor de 67 anos, GO, con un nédulo palpable en su mama izquierda, No se aoracia retraccén del pezon. ‘Mamogratia: Proyece’enes cblicua (A) y cranoccaudal (B) 2quiordas. Exicte una masa espculada de alta densidad, de 2.5 om en la region subareolar iz Quiarda, Se observa retizccion del pezén izquerdo y de la piel de la aréola (le ‘chas) durante ta compresion de la mama para la ‘eal 2acan de la mamogralia. Noes infrecuonte que un carcinoma central preduzea retraccion dei pazon du- rante la comoresién de la mama, incluso cuando no es evidente en el examen clinica Histopatologia: Carcinoma ductal inflvante con miccametistasis en 1 de 16 ganglios inaticos.Planteamiento de! ancl mamogeitico 8788 Atlas de Mamogratia Figura 311 Clinica: Mujer de 52 afos, G3, P8. con una gran masa uleera- dda on 0) cuadrante euperoexterna derecho, ‘Mamografia: Poyecciowes obicua (A) y craneocaudal (B) dere- chase magores ampliadas de fa mesa (C). Existe una masa es- piculaca de alta ceneidac (Aecha) (4) unca alapiol y asociada a lun ergrasamianto cutanes suscavacente (lecha) (C), el resto de la mama es moderadamente glanduer. La masa no es compre: sible como el raszo del taido normal circuncante, por ello se ob- erva.enia proyacsién eraneocaudal (B) un hal de densidad aire (lecha) que rodea al borde de la Uicera.. Como hallazgo inciden: tal Se detecta una segura denedad irregular de menor tamarn ion i region axllar derecha (Hlecha curva), que, probablemente, representa la afectacion melastisica de un gangto lintaico, Impresion diagndstiea: Carcinoma de mama ulcerado con pro- able afectacién da ganglios axilares. Histopatologia: Carcinoma ductal infitante, metistasis en 3 ‘do 3 ganglios Intavicns axlares can invasién de la grasa axle.Plamteamiento del andlisis mamogritieo 89Atlas de Mamagraria Figura 3.12. Clinica: Mujer do 82 anos con una masa palpable en la mama izquierda on la posicisn alas 12. Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (B) iz Quierdas. Encima del pazén izquierdo existe una masa cir cunsotita do alta donsidad quo correspordia a la masa palpa bio. El andlisis de los mérgenes de la masa mucstra quo, aun ‘que la lesan esta relativamente bien def nida, los bordes son nadulares y abultados y. portanto, son altamente sospachasos de malignidad. Existe una soqunda lesién en le posicién ak 8 (llecha curva). €! anallisis de esta segunda lesion muestra que su densidad es maderadamente alla y que sus bordes es. an mai Getinides. Esta lesion es caractor stica de malign dad. Cuando s0 analiza un carcinoma palpcble es muy importante no pasar por alto una segunda lesion an la misma mama Histopatologia: Carcinoma ductal inttranta, ca lar infitrarto. vinoma lobulPlamteamiento del anilisis mamozrifico 9 Figura 3.13. Clinica: Mujer de 62 afios, mamografia de screening, Mamogratia; Proyecciones ablicua (A) y craneocaudal (B) iz {quereas. Ena preyeccion obicua (A) existe un area mal de niga de densidas maderadamente alta. En la proyeccién crane- sda (B), sin ermbargo, la lesion desaparece; esta densidad Teprezentabe telescopare de tojdo glandular de baja densidad (ocha). Antes de considera’ una densidad asimetrics 0 Lina le sion mal definida como anorrral, merecedora entonees de Diop. Sia, ésla debe presentar una apariencia similar en dos proyec: anes diterentas. Impresin launa masa memar 1ghdstica: Tejido glandular fen una de as pray: 1 exo8s0 que simu: ‘anes9% Atlas de Mamograffa Figura 3.14. Clinica: Mujer de 85 anos con historia familar de career de mama, mamogratia inci Namogratia: Proyecciones objicuas (A) y craneocaudales (B) laterales, Las meas muestran reemplazamiento graso. En|a re- gion protunda dal cuadrants suporoextorno deracho oxiste un rea amoria de aumento de densidad (ficchas), que muestra una imagen simlar en ambas proyecciones. No se abservan micro: calclicaciones 0 signos secundarios de maignidad, y aunque e ea es irogular, ro presenta espiculaciones radiadas. Los he: liazqos sucieren tanto un area focal de teldo glandular residual ‘como un area Ge actividad focal en el parénquima. Los careno- mas in siu/ueden anarecer en estas areas de asmeira, Dabido ala edac de la paciente, cus factoras de riosgo y a ka persiolencia ‘de la imagen en dos proyecciones, s¢ reelizd una biopsia. Histopatologia: Carcinoma intraductal de células pequenas, neoplasia lobullla.94 Aula de Man Figura 3.15, Clinica: Mujer 0e 67 anos, G3, P3, conuna masa palpable en el cuadrante suparoir terno izcuierdo. Mamografia: Proyecciones oblicuas (A) y craneocaudates |B) blaterales. Ambas me- mas sondensas para ‘a ecad y paridad d= lapacente. En of cusdrante superontarno izquierdo existe una masa mal cef ida ite has) que cortespondia a la zona de la masa paloable. En la proyeccién oblicua (A) a masa os pereibida unicamente com tun area focal de densidad asimétrica au: mentada (Hecha). pero en la proyeccion cranaocaudal es muy evidenie (lecta). Impresion diagnéstica: Masa regular. a tamiante sospechosa de carcinoma Histopatologia: Carcinoma ductal inti trante. Nota: Especiaimente cuando fas mamas. son densas y glandulares, una masa puc- ‘de quedar oscurecida por el parenquimaen una de las proyecciones. Si el area no es, palpablo, pueden ser de utlidad en ia loca Fzacién de [a lesion ef empleo de compro ids focal, la proyeccién mediolateral o la ecogratiaAtlas Je MamogratiaPlanteamiento del andlisis mamogrifico 97 Figura 3.16. Clinica: Mujer de 67 afos, G3, PS, que estaba siguiendo trata minto con raemplazamiento esttagenico durante los ires Ul ‘mos afos, y presentaba un engrosamiento dudeso de nueva ‘aparicion én | cuacrante superoeaterno derecho. Mamogratia: Proyecciones abicuas (A) y craneocaudaies (B) Dlaterales ce 1988, y oolicus (C) y craneocaudal (D) derechas do 1988, Las mames con moceradamenta daneas con paque "as éreas nodulares blaterales, En el cuadrante superaexterno ‘darecho (fechas) exisle un drea focal inegular de aumento de ansidad con ligera dtorsién de la arquitactura (A y B). Esta donsidad es habia dosarrollado desde o! examen previo (C yD) ¥ estaba localizada on ja region del engrosamiento. Por estos olizos la region fe considerada como sospechose y se prac: ticd una biopsia Histopatologia: Carcinoma ductal initrante Nota: Los cambios normales que pueden observarse cuando Una pacianta esid bajo tratamiento con reemplazamierto es: tagenico son un aumento ciluso de la Censidad y de la nodu: laridad. Cuando los cambios son focales 0 asimetricos, coma ten este caso, y especialmente si existe cualquier cambio en ia exploracion dlinica, no s@ debe asumir que esa zone es e' re sultado 09 un elecio estrogénico y se debe realizar bopsia,98 Aus de Mamograt Figura 3.17. La radiogratia do un ocpocimon mus pamiento de calcficaciones ductales malignas tipicas. Exisien formas iragulares, de colores dentados, puniformes y linea les distribu das de manera peculiar y agrupadas estrectiamente,indlisis mamoprificn 99 Figura 3.18. Clinica: Mujer de 56 afos con historia farnliar de cancer de mama premenopausioo; la mama izquierda presentaba un au: mento de 5u senssiidad y no mostraoa hallazgos a 'a palpacion, Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal con rmaqrificacion focal (B). Exste un area extensa de caletioacones ‘ductales innumerables, rregulares, de morfologia mixta, a fextiendan por al cuadranta Superoexterno izquierco, Las Cale ‘caciones 82 extiendan desde la region subareotar hasta ia cola axilar. La magen es tipica de comedocarcinoma. ‘can focos do inva Histopatologia: Comedocarcinoma exte Sidn (ganglios liniéticos axllaras negativos Nota: Es importante desoribien al informe mamogvatico la ex sign do las micracalcificaciones, ya que esto inuye en al tio de tralamienio que se va a realizar’ Las calcficaciones que se dsiriouyen por un area ampila, Como en este ceso. general mente no se efactuan con un tratamiento conservador de la100. Atlas de Mamografia Figura 3.19. CCliniea: Mujer de 25 anos de edad con un engrosamiento pal padle en ol cuadrante infereinterne deracro. Mamografia: Proyecciones oblicua (A) y magnilicada (2%) (B) tiarechas Exisien microcalciicaciones iregulares, extensas, a ‘ogo dol cuadiante inferontorno derocho jflecha)\). Aunque ‘a dstribucion es muy extenea, la morfolagia do las microcake ficaciones os atamenie maligna Inciuso si esta zona no fuera palpablo dobsta sor considorada como altamanto coepachosa de carcnoma, Improsién diagnéstica: Calcificaciones oxtonsas altarnento sospechosas de carcinoma, Histopatologia: Comedocarcinoma y carcinoma cuctalinfitrantePlanteumiemio del andlisis mamogrifico 101 Figura 3.20. Clinica: Mujer de 33 afos con la mama derecha difusamente engrosada Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneacaudal mag: nficada (2) (B) derechas. El parénquima glandular es denso, aunque adecuado para la edad de la paciente. Existe un 2x: Tenso nomero de microcalcicaciones (A) que afecian a todos los cuacrantes de la mama derecha (no exisifa ninguna mi- crocalesheaoion en la mama izquierda). La morfologia de estas: calcificaciones es mixta, altamente irregular y con variabildad en sus tamahos (B). Aungue la distribucién es difusa, hallazgo mas compatible con un proceso de naturaleza benigna, la moi fologia es muy maligna Impresion diagnéstica: Calcilicaciones ds morfologia ala- ‘mente maligna, reparidas por tada la mama derecha, compat- bles can carcinoma diluso. Histopatologia: Carcinoma ductal infitante, comedocarci- noma, carcinoma lebuillar in sits, gangios axlares negati102 las de Mamom Figura 3.21. Clinica: Mamograta de serooning on una mujor de 52 anos. ‘Mamogratia: Proyacciones oblicuas izquierda (A) y derecha (B). Las 1as son densas para la edad ce ia paciente. Exsten macrocaleifica Ciones y microcakfcaciones groseras biaterales que alectana todos los ‘cuadiantes, La morfoiogia relativamante racondeada, el ammatio grose- 1 y la distribueén bitataral eugeren como mas probable una etclogia benigna, Impresién diagnéstica: probablemiente de orig Microcaloticaciones redondeadas bilaterales, fibroquistco.Planicamiento del anslisi 103104 Atlas de Mamoer Clinica: Mujer de 75 aos de edad, GO, mamagratia de scree: ning ratinari. Mamogratia: Proyecciones craneocaudales blaterales (A). me: clolateral izquerda (B) y radiogratia de! espacmen (C). Existon ‘microcaksficaciones bilaterales distibuidas de forma extensa co- rrespondientes.a necrosis grasa (llechas) |Ay B). Acemas, en e cuasrante inferoexterna izquierdo (flechas cuirvas) (A y B) exs- ten merocalcticacones irregulares, ineales, de 190 ductal, que 12 exttenden desde e! pezén hacia atras. Debido.a esta mortal: on. estas cakclicacones rednen ctiterios tipicos de comedocarcinoma, La regién fue extirpada tras un proceso de lacalizacion von aguja y la radiogtafia del es- pocimen muestra algunas de las calaticaciones, Histopatolagia: Carcinoma intraductal axcenso, tino comedo- carcinoma, con carcinoma rasioual en e! especimen de mas- toctomia. Nota: Fs importante que @! radiologo examine todas las areas de caleticacion de manera independienta, debido a que puede haber dos 0 més etiologias presentes.Plonteamiento del anilisis mamogritico 105106 Atlas de Mamogratin Figura 2.23, Clinica: Mujer de 53 anos, G2, que preserta en la mama dere. ‘cha una masa de rueva aparsién que mio 1 em y que ca loca: [za en la posicion alas 12 Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (B) de- fechas de abril de 1990 y craneocaudal (C) de marzo de 1989, Enel estudio actual (A y B) se observa una masa regular do alta densicad (fechas) en la porcion supenor de la mama de- techa, que correspondia, por su localizaci6n, al nédulo pallpa do, La masa presenta una imagen mamagratica altamenta sospeshosa, La comparecion con el estudio previo (C) muss- tra el desarrollo de la masa en el intervalo de un ano, Existe Una considerable variabiliad an los tiempos de debisje ce as, carcinomas de mama, algunos do los cualoc puedo ostar so- metides a seguimionto a lo large de varies afios sin mostrar cambios defintivos, mientras que otros los dasarrollan en un periodo de meses. Por estos mot vos es mporiante no solo la Fealizacion regular de mamogratias para detectar cambios en el intervalo, sino que también es importante la comparacién Son estudios anteriores al limo con la finalidadl de delectar 0s cambios sutlas de los canceres de lento crecimiento Histopatologia: Carcinoma intraductal y 0 dos IV Il, con invasion linfatica peritumoral nfllrante, graPlanteamiento det anilisis mamogrifico 107108 Atlas de Mamogratia Figura 3.24, Clinica: Mujer de 61 ahos, screening rutinaro, Mamogralia: Proyeccionas craneocaudaies zqulerdas de 1989 (A) y 1986 (). La mama os ligaramente glandular. En la ragion subaro: lar existe un nédulo relativamente bien aircunserito, de § mm y de densidad media a elevada (flechia) (A). Ei nGdulo no estaba presen te en la mamagrafia abtenicia 3 anos anies (B). Se ‘ealizo una eco- gratia, poro ésta no demostro ol nodulo, Un nedulo de aeto tamano en una localizacién tan superficial seria visible en ecografia si fuera quistico, por lo tanto, dedemas supaner que es solide, Deoido al cambio mostrado en el imervaln dasde 9| estudio previo, el ndculo doba considorarca medoradamente socpachoso ca malignidad. El planteamiento diagnéstico del nédulo es la puncibr-asairacién con agua fina o la localzacion con agua previa a la extipacion. En este caso el nédulo tue extirpadi tras su locallzacion con aguja Impresién diagnéstica: Nédulo de nueva aparicién, madarada. mente sospecnoso de malignidad. Histopatologia: Carcinoma ductal infiivane, comedocarcinema,Planteamiento del andlisis mamogritico 109110 Atlas de Mamogratia igura 325. Clinica: Mujer de 84 afos, tratamiento anterior gor céncer de mama i2quero0, mamogralia do screening oe Ia mama dere. cha, ‘Mamogratia: Proyecciones craneocaLdales derechas de febrero do 1987 (A), ciciombre de 1 988 (B) y noviomibre de 1989 (C). Ls ‘mama muestra reemplazemento craso. Existe una peque'ia Gen: Sida imegular loceizada medialmenite (fecha) que re fue ident fieada en la mamegratia orginal (A), Fue detoctada 18 moses ‘mas tarde (B) y no mostraba cambios en cuanto a su tamano y densidad, pole que no se recomendo biopsia, Se siguié alos 24 rmases y permanecid sin camnbos, pero a ios 30 meses (C) au ‘monte da tamano. La fasion se corsiderd sospachosa y €@ "@co- ‘monds bioasia. Impresién diagnéstica: Lesién (regular, sospechosa de carci- noma Histopatologia: Carcinoma ductal infilirante, carcinoma in- traduetel Nota; La ausencia de cambios @ un nédulo a lo largo de uno & incluso Gos aos no confima ure naturaleza benigna, aunque la sugiere. Los carcnomas pueden crecer lentamente y los cam- bios en mamogratia pueden ser suties a ntervalos de 6 meses. Esimportante cue la comparackin se haga entre la mamogratia mas reciente y 2! primer estudio que se realiz6, para asi ser ca- pacos de percibi-los cambios sutles que aparecen en algunas Tociones malignas.112 Atlas de Mamoss historia clinica de mit ples quisies, mamogralia de screening de rutina Mamogratia: Proyocciones objicua lquie'da (A), cblicus (B) y craneocaudal derechas (C), y ecogratia de 1990 (D),y proyec: Jones craneocaudales derechas de 1969 (E) y 1967 (F). Las mamas son densas para la edad y la patidad de la paciente. En | cuadrante inferontemo izquierdo (A) se aprecio una masa bion Grourscrita y de densidad media (ilecha), que la ecogratia icen- tified come un quiste simple. En el cuecrarte superoexterno de- recho (B y C) exisve un Area iregular de aumento de densidad (fechas) rodeade por una banda racioucente ancha. Una eco- ta zona (D) democtr6 la existorcia de una masa #re- ‘con sombra acuslica densa, sospechosa de carci noma, Aunque los estudios realizados 1 ao (E) y 3 aftos (F) an tes mostraban una lesion irregular similer (fechas), el estucio ac tual la presenia como ligeramente mayor y mas espculada. El mais mirimo cambio on ol tamano de una lesi6n alo largo de un poriodo de varos afios no debe dsuadimos de recomeendar biop- sia. especialmente si ex sten oiros signos (por ejemplo, lesion palpable, hallazgos ecogréfices, espiculacin crecente} que la hagan sospecnosa. Impresion diagndstica: Lesién irregular, altamente sospectio- e carcinoma. : Carcinoma ductal inftrente (8 mm de dime:114 Alas de Mamogratia Figura 3.27. Clinica: Mujer de 45 anos con aumento generalizado de la sen- sibiigad en las mamas y sin nallazgos ala palpacion. Mamogratia: Prayaccién craneocaual derecha (A) ® imagenes magnticadas (By C). En una de las mamas, quo, por otra parte ‘muestra un reemplazamiento graso, existen dos masas espicula- das ral Gefinidas, En la porcon cenial de la marna la masa de mayor famano es ce mayor densidad, as iaguiar y preserva ure ‘xtensibn lateral espiculada (fecha) (B), Latorala esta lesion exis fe ura lesion de tamaro inferior fischa curva) con un aspect si rmilar(C). La densidad e inegulariaci de las lasiones las conver te on altamenta sospechosas de carcnoma, Es muy importante quo ol radio.ogo no eélo idantiique ot carcinoma evidanta, sino que también deve detectar ia lesion de menor tamario situada en la misina mame, especialmente ste consiere como tra nier ‘ola tumorectomia y la racioterapia, Impresién diagnéstica: Carcinoma multeéririco. Histopatologia: Carcinoma ductal infitrante multicéntrico.Planteamiento del sndlisis mamogrifico 118116 Atfas de Mame, Figura 3.28. Clinica: Mujer de 58 afios, G5, PS, con ura masa frme y dole rosa en la mama cerecha, Mamogratia: Proyeccones cobliua (A) y craneocaudel (B) de. fechas y ablicua (C) y creanacaudal (0) equierdas. Exicte una masa espiculaca de alta considad, con micrecalet caciones aso. iadas, en el cuadrante superoexterna derecho (A y B). Esta le Sion presenta un aspecto allamente sugestvo de carcinoma. En fl cuacrante superaaxtemo izquicrdo exisio un nédulo de 8 rm, ‘mal dofinido y do donsidad media (fachas)(C y D). Aunquo al ne: {dulo esté menos cefinido y dono en la proyaccién craneocaudal (D), sin embargo, persiste y, por jo lanto, es moderadamente Sos pechoso de carcinoma eomtalateral Impresion diagnéstica: Carcinoma de la mama derecha. no dulo moderadamente Sospachoso en la mama izquierda Histopatologie: Mama desecha: carcinora lobular infilrante Mama izquieida: carcinoma intraductal dit.so, carcinoma lobu- lar in stuPlanteamiento del anilisis mamografico 117118 Atlas de Ma Figura 3.29. Clinica: Mujer de 60 aos, G1, Pt, con historia familiar de cancer de mama, mamogratia de screening. (Nola: Tras ta realzacién de la mamogratia sa detactS por paipacion re- trospectiva una masa en el cuadrante superoexterno izquier- do.) Mamografia: Proyecciones oblicua (A), craneocaudal (B) yc neocaudal lateral axagerada (C) lzquierdas, y ecografia (D y E) En|a proyeccion oblicua (A) exisia una masa de 2 9 cm relative: mente bien dofinida, con una densidad irregular en su cara pos- tenor (fecha): ésta no queda demostrada en la pro 2 Reocauicel tulinaria (B) La proyeondn craneocauRal lateral exa- de las dos masas (C), La ior bien definda corres gerada muestra la localizacién late ‘ograifia demosiid que la masa ant ondia a un quiste simple (D). La densidad espiculada menor de localizacion posterior (E) ce hpoecoiea 9 irogular on ocogratia, y presenta algo de somibra actstica posterior, signos que co- esponden a un carcinoma Impresion diagndstica: Quicte y carcinoma adyaconto on ol uadrante superoesteino izquierdo, Histopatologia: Carcinoma de 1 cm, cambios fibroquisticos, ouiste.Plantcamiento del anilisis mamogedticn 119120 Atlas Figura 3.30. Clinica: Mujer ce 49 anos, G3, P3, enviada para mamogralfa de sereening. El tecnico arcont’6 un area deprimida por encima del pezon izquierdo. Mamografia: Proyocciones obloua (A) y ctanooeaudal izquior das (B), y ecografia (C y D), La mama izquierca es bastante densa y glandular, con caleificacior deadas difusar ‘ode ello consistente con cambios fi E mente, hiperplasia quistica. Existe una masa lobvlada bien de: finda (fecha) en el cuadrante sueroexterno ecogratia demosiré ser un qussie (C), Por delante existe un area focal de muy ligero aumento de Gensidad (dlocha ira) (B), sin otros signos do malignidad. Esta dons dad ecta na stuaca inmediatamente por encima del area deprimida de clada, La ecograf a ce asta regen (D) mostré una masa hipo: ocoiea ireqular (fiachas) con sombra acdstica, eltarrerte sos echosa ce maligndad, Este caso muestra el valor de la eco: gratia como teen ca auxilar de le mamogratia en una pasente n una mama densa y nodular. Impresion diagnostica: Cambios fibroquisticos, masa & cuadrante superior Izquierdo altamente sospachoca de carcino Histopatologia: Carcinoma ductal infitrante, 2 de 27 ganglos positives para malgnicedPlanteamiento del anilisis mamogrifico 121122 Allay le Mamografia Figura 331 Clinica: Mujer de 71 aos, Gebiliada, con historia de multiples quistes y nédulos en | examen clinica, ninguno de los cuales fuc identificade como cospechoss. ‘Mamogratia: Proyecciones oblovas biaiara cee la mama derecha (B y C). Ei examen estuv ‘capacidad de la pacierte para cooperar ade: Ye el posicionamienta, Las mamas eran muy densas para la ‘edad de la paciente, y existian maltples nddulos bien definicos ales. Observese que onl porcon inferior doa mara do te hasia el orde de la mamogy ecogratia panoramica de mama (8) muestra mutiples quistes en ambas mamas. En el les (A) y ecografia limado por la jacamente du cuadrante inferooxtemo de a mama deracha, en protundidad y Celca de la pared lordcica, existia un rea ieqular hipoecoica con sombra acustica postenar |C) (flacha), akamente Sospe- choca de carcinoma, joma ductal infil Histopatologia: Care Nota: Es importante que toda la mama quode expuesta, y no debe extenderse parénquima mas alla de los limites de la ma- mografa, Un carcinoma cercano a la pared loravica puede ser faciimente pasado por sto ssa realiza una prayeccién inace- cuada, Ademas, is ecogratia 9s de utlidad en el anisis de la mama dense mubinodu ar.Figura 3.32. Clinica: Mujer de 45 anos, mastactomla dareciia por carcino: ma de mama y tratamiento por cancer de colon, mamogratia de screening rutinaria Mamogratia: Proyecciores cblicua (A) y craneocaudal (8) i: quierdas. y eccorafia (C). Existe una masa de alta densidad do bordes mal defnidos en al Guadrante superberterno de |a mama quierda (flachas) (Ay B). La masa presenta unta morfologia li geramente diferente en cada una do las dos proyocciones, 10 obstants, persists como una masa de alta densidad, gratia (C) aparecen hallazgos que son caracteristicos de malig fidad (flachs): hipoacogenicidad mista, bordes mal definidos y leve sombra actistca posterior Impresion diagnéstica: Carcinoma, mama izquierda Histopatolagia: Carcinoma ductal infirante, con 13 gengtos axlares negatvos,Figura 3.33. Clinica: Mujor de 63 anos, tras tratamiento ce cancar de mame dereano, con historia de quistes en ol lado izquierce, segu miento de rutine. La mara izquierda era nodular, pero no se preciaba ninguna masa focal paipable sospechosa, Mamografia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal quierdas (B), y ecograia (C). La mama /zquierda es densa y Aodular para la edad de la pacients. Deddo a los nédulos pal ppacos y al patran nodular que presentaba la mama, 9° realzo cogratia. La ecogratia mostro multiples quistes, ademas ce tuna masa sola irraguiar (leona) (C) en el cuadrante supero: externo, allamente sospochosa de carcinoma. Se realzo una jocalizackin bajo ecograf a para proceder a su extipacion Impresién diagnéstice: Maca s6lida irogular altamente sos pechosa de carcinoma Histopatologia: Carcinoma ductal infitranto,Gi Figura 3.34. Clinica: Mujer de 44 anes, Gt, P7, eon un engrosamiento du doso on la porcion media da ia mama deracha. La mamogralia obtonida 1 afo antes ora normal Mamogratia: Proyecciones obicua (A y eraneocaudal (B) de- rechas, y ecogralia (C). Lamama es mederadamento glandular. No existen alteraciones foceles en @ oroyeocién oblicua (Al. Sin ‘embargo, en la proyeccién craneocaudal (B) existe una mar irregular de aa densicad (lecha) cercana a la pared toracica. Presenta un aspecto altamente maligno en mamografia. La masa no se ude demasirar en proyecciones sagitales adicio: rales, Se realz6 una ecogratia para localizar y marcar la ma para cv extirpacion quirur a (fiechas) aparece tam- bién como tipicamente maligna en ecogratia (C), presenta eco: gericided mixia y margenes irreguiares Histopatologia: Carcinom nfitrantePlantcamienio del andlisis mamogrifico Figure 3.35. CCliniea: Mujer do 36 anos con un dudoso nédulo palpable localizaco en a zona ala del cua Grante superointerne derecho. ‘Mamografia: Proyocsion oblicua dorecha (A) y 2 sabre @| nédulo palzado (A), No se obsorva ninguna lesion on mamogratia. ‘da. e5, probablomenta, postetio’ al borce de la mamogralia. Las lesiones altas de! cuacr: to suparointerno son cilicles ce Cemostrar en las proyecciones cuinarias oblicua y craneo caudal. La ecografia de utiidad on la documentacion de la localizacion y |as caracteristicas {de la lesign palpable cue no se detecta con mamogratia. En la ecogratia (B) e1 no. Se local 2a Inmeciatamente por delanta del masculo pectoral mayor, €3 hipoecoic ‘ular y, por tanto, de naturaleza sospechosa (leciia), Previamenie au ext marcada bajo quia ecogratica para su posterior eontirmacion. Improsion diagnestiea: Maca ccliia sospechosa de carcinoma, Hictopatologia: Carcinoma ductal intltrante .oratia (B). Existe un marcader metalico ap128 Atlas de Mamogralia Figura 3.36. Clinica: Mujer de 52 aos, G2, P2, con una gran masa palpable enla mama derecha Mamogratia: Proyecciones obsiouas (A) y eraneacaudales (B) blaterales, y ecografia (C). Las mamas eran densas para la edad y la paridad de la paciente. Exstia una gran masa de alla densidad an el cuadrante superoextema dela mama cetecha (A ¥B), Aunque parte dal contorno de la lesion esta ben orcurs: crit, otros margenes estén mal definidos, Gon la ecagratia (C) la masa 5 hipoecoica y presenta una fia Irregularidad de sus argones, lo quo oc sotaochose de carcinoma Impresion diagnestica: Car Histopatologta: Garcinoma ductal initrante, pobremente die ranciado, co7 invasion de los vasos linfatieos parencuimalosos ymetastas's en 3 de 20 ganglos axilares.Planteamiento del anilisis mamagrsfico 129130 10 1 Atlas de Mamogral Sickles EA. Practical soluions (© common mammographic problems: tailoring the examination, AJR 1988;15{:31- 39 gan RL. Fundamentals of mammographic diagnoses of he ign and malignant disesses. Oncology 106):23:126- 148, Berhowicy JE, Gatewood OMB, Gayler BW. Equivocal mam- mographic findings: evaluation with spot compression. Ra diology. 1989:171-469-371 Gold RH. 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Las lesiones benig- ras stelen ser de densidad media a baja y suelen presentar tunos limites muy bien definidos, mientras que las masas ma: .gnas suelen ser de mayor densidad y presentan unos bores inregulares 0 lobutaces (Tabla 4.0. En la determinacién de las posibles etiolo, de Las lesiones bien definidas puede semnos dl a diferenciacion entre kis mismas segiin su densidad, Las msas que contienen yenel anslsis {ejido adiposo —lipomas, quistes olecsos y galactoceles— y las lesiones circunsertas que presenian uta dkesidal mixta son benignss. Batre las lesiones bien definidas de densidad mecia se incluyen lesiones henignsss y malignas, precisndose un ané- lisisde los contomnos pura diferencias las posibics etiologies, Cuulguier hendidura, nodularidad 0 irregularidad en Ios bordes de una Tesién deberia considerarse como sospeclo- sa (2), La presencia del signo del halo, es decir, un Fino ani- Ho radiokicido que rodea a una mass bien detimidls, sha considerade durante mucho tiempo un signo mamogratico de benignidad (3). El halo puede deberse a la compresion que Ia lesion ejerce sobre el tejido adiposo adyacente (4) 0 al efecto Mach (5). Swann y eols. (6) han descrito, sin em bargo. 25 lesiones malignas a partir de unos 1.0U canceres de mama, en las cuales pou verse el signo del halo. La pre- senciat de un halo sugiere, aunque no garantiza, la existe de un proceso benigno (6). ws de crecimiento de los edineeres de mara son base tante variables: en dos series publicadas, el tiempo medio de duplicaeion de an carcinoma mamario se estableci6 en 212 (7) y 325 (8) dias, La ausencia de cambios ene intervalo su- giere que tna lesion bien definida es més probablemente be higna, aungue este hecho na es confirmatorio por sf mismo, Meyer y Kopans (9) publicaron cineo casos de eiineeres Ocul bla 4. s lesiones bien devinidas Diagadstico diferencia de Tipo de levi Quive Densidad media, redondeado, eualyuies uw ‘mao, ani ‘tel pron Densidad media, lotulado, cualquier tara alificaviones proseras eensidad modio-alta,ciscrotaente ire ‘micrcakificaciones Fibroadenorna Carvinoma Papitorma Densidad mei, panei puede calciicatse Hemarema (Densidad mediacilta, iscretamente regu ar ‘nronamiento dela prel Hamerton Densidad mixta, encapsulado Lipama Baia densidad, encapselado Metistasis Densidad modi, redondedas, loealizackin sapertieial Densidad media, redondeado, Hoes izacide ‘upeificial ensidadninta, poquetio, ovalizacvn lateral Quiste de inc ensidad media-ata, lobulad Densidad mes Radiolueen Abseeso alta, engrosamiante de lapel Necrosis grasa ‘con rete vakifcado (auuste oleos0) Galaciocele Losin cutines (neurofibvoma, nevus, qucraton's) Pezist fuer ae peril encidad grasa o mix Densidad media o mixta, superficie en emp tdrado, muy bien definida (hale desire) Densidad media-aha, imagen distinsa en Is Prayeceinn orkngnal os que no modificaron su tamaio en un seyuinsiento mamo- aitfico realizado a lo large de un tiempo minime de 2 afios y tun tiempo msaimo de 4,5 anos a pantir de ta primers explora Por le tanto, aunque no se aprecien cambios en ut no: dulo sometido a sewuimiento durante seis meses a un ano, es imprescindible la realizacién de un Segui jinwaeo, Lesiones bien definidas de densidad grasa Los lipomas son masas benignas de limites bien eincunseri- tos (Figs. 4.1-4.3), Desde ef punto de vista elinico, los tipo. mas se compo » palpables 0 palpables, ‘en este ease suelen ser bhindos y moviles. Los hpomas se visualizan mejor en las mamas glandulares y densas, debido a la existencia de una diferencia de densiciades, En una ma. ma adiposa, esta masa radiolucente puede verse gracias afina esipsuls que lx rodea y a queen exo de ser de tamano, desplaza y comprime el parénguima circundan- te (10). Los lipomas pueden presentar caleificaciones grose Los quistes oleosos postraumaitices, una forma de necro | pueden aparecer # los seis meses de un tnaumnis= fa sobre la mama, Desde el punto de vista clinico, tuna zona de necrosis grist puede ser asimtomatica 0 bien puede no) una muss induradla com tetraccién y engrosumiento de Ia piel, Desde el punto de visia histolbsi 6, la neernsis grasa se caracteriza por presentar eélulas ad posiy anucleadks, célulay gigantes histiociticas € histiocitos espumeses fay s. E] foco necrotico puede eavitarse y formar wn quiste oleoso (11). La caleificacién en anitlo (Figs. 4.4 y 4.5) de la pared de un quiste olcoso, tal y como a deseribio Loborgne (12), es caracteristica de este tipo de necrosis grass. Los galactoceles tambign se comportan come masa diolucentes. Se trata de lesiones mamrias benignas 4 conticnen secreciones [éeteas retenidas; suclen aparceer du- rante © después de la lactancia (10) (Fig. 4.6), Desde el pun to de vista mamografico, son Iesiones pequefas, redondea- das, a menudo miltiples, radiolue widad mixta que suelen aparecer en la zona retroareotar (10). El mate lactifero o de retencin explica ta baja densidad de estas te- siones (13) (Fig. 4.6). La imagen de un nivel grass-agua en una es caracterfstica de un galactox leg), eso de d Lesiones hien definidas de densidad mixta Fibroadenctipona I hamartoma 0 eb firoaenotipoma es un tumor Benigno Compuesto por tejide mamario normal o displisico —inclu- _yerula a los tejidos adiposo y fibroso—, asi como eataliculos Y lobulillos on distintas proporciones. Pata lesidn es reli ‘mente infiecuente: seazin Hessler y cols. (15), apareee en 16 e cad 10,000 mamogratias. Em esta serie. lox pacientes ‘esentaban edades comprendidias entre os 27 y Jos 88 alos, ¥ debutaban con una masa mamaria de consistencio similar a ln del tejido adyacente (15) En la ntamogsafia (Figs. 4.7-4.12), la imagen de un fibro- adenolipoma puede ser patognomonica (15-18). Heivie y cols. (19) enconirston, sin embargo, que kes hallaggos. mamo- srifieos de los hamartomas oseilaban entre la lesin cireuns cents de densidad mixta y las lesiones irregulares de denst- ad media gue fueron bi pais iad, Dapendiendo de la proporcisn de tejido adiposo y de cj glanluar, la Tesicn puede presentarse Com wie Hs sclativamente radiolucente o relativamente radiodensa, Los margenes estan muy bien definidos y en ocasiones puede verse uni fina pseudocdpsula. Existe una desestructuraciin «n Is arquitectura normal del tejido mamario con pérdida de la orientacion de los elementos glandulares hacia ls arta EI huunactonns desplaca el parénquisna nramario normal, cl eval forma un manto alrededor de Ia lesion. En la ecogratia fa lesion aparece bien definica y compuesta por areas some Tucentes lobuladas cntremezeladas con zonas ecogénieas © las ante la sospecha de inegutares (20), La tesidn se trata con exeisién completa y cenucleacién en el caso de que sea grande y constituya un problema cosméticn, 6 bien en cl exso de que no presente una clara densidad minta en la mannografia, No se ha descr yan caso de malignizacion. Ganglios lintiticos intramamarios Los ganglios linfiticos intramamaries presentan un aspecto, Similar al de los suanglios asilates, a saber: estin bien cetini- dos, son de densidad mixta o media-baja y son nédulos re dondeaclos u ovoideos con una hendidura central grasa (Pigs, 4.13-4.16), Los ganglios intramamarios pueden en: contrarse en cualquier zona de la ghindula (21), aunque se situn preferentemente en ef cuadrante superoextemo 0 [a I ni ica externa y suelen ser ntitiples y bilate- rales, La mayoria miden menos de 1 em de didmetrc. Los anglios pueden aumentir de tamafo y ser benignos, aungue Si no presentan un hilio grase clare, suele ser necesaria uni Diopsia para confirmar lac En un estudio de 158 piesay dle mastectomfa total con carcinon primario opera ble, Egun y MeSweeney (22) encontraron ganglios intrams- marios en el 28% de los casos y depesitos metastisicos en el LOM. Los ganglios afectas por enfermedad metustisica pue~ den aumentar de tamao y huweerse mis redondeaclos y den- sos 21), aun regla general. y los ganglios 05 a ] cm, de diimesto puccen igualmente ser malignos (22). Enisten otras enfermeckices henignas que pus se a la prescncia de ganglios intramamanios, ademas de ade: nopalias axilares, Entre estas entidades se incluye la artetis reumatoide 3), la sarcoidosis (24), la antritis psortauica y el lupus eritematose sisiémico (21) Lesiones dlérmicas Ex extremacamente importante que el tecnico indique La texistencia de cualquier Iesién en la piel de las snamas de k paciente, Los lunares, lis queratosis, el pezén retraide y los neurofibromas pueden aparecer come lesiones muy bien de- Tinidas de densidad mista @ media en, al sede las proyecciones (Figs. 4.17-4.19), Al comprimic la lesida con= tra fa mamma, el aire queda atrapado alrededor de la misma, formance un halo radiolucente- Si la superficie es irregular, pucde apreviarse una imagen en empedrado dle densidad mista, Colocando la mama de manera que li lesi6n quede ingencial al rayo, In masa bien definida desaparece y qu da proyectada cn la superticie de la piel, Diversos ariefuctos situados en la piel de ls paciente, como las almohadillas pa- ni clectrodoy o los parches transikérmicos, pueden atrapar ai re por debajo, produciendo una imagen de densidad mixta cen la maografia (Fig. 4.20), esiones de densidad moderada-alta Existe una considerable superposicion entre tas lestonas de densidad media @ isodensas con respecto al parénquima de forido y las lesiones de alta densidad, Los quistes y los fibro: adenomas suelen ser de densidad media, y a través de losmismos puede verse e! estroma de fondo. Lox carcinomas tienden a ser de alla densidad, aunque estas distinciones no sor absolutas y varias lesiones benignas, como los Hibrosde rromas, los hematomas y los abscesos, pueden presentar unl alta densidad, Los bordes de la masa son un dato importante para valorar la malignidad de una lesién. A la hora de deter: rinar el diagndstico de una lesidn, es importante fener en ‘cuenta un enfoque méltiple que incluya li exploracion fist ‘eas a mamografia y la ecografiy (25), Quistes Una de las manifestaciones de fa enfermedad fibrous son los quistes simples, que osciin entre 3 mm y varios centimetros de dismetro. Los quistes se ven mis frecuentemente en mujeres de 30 a 50) aos. El desarratlo de un quiste pucde acompaiiarse de dolor espontaneo y a ki palpscisn, y los sintomas pueden parecer antes y a la vez que el ciclo menstrual. Los quistes se forman en Tos lobulillos y pueden estar tapizados por epi telio mamario normal o por un epitelio de tipo apoc no (26), Un quiste a ensign e3 un quiste apacrine yue cont Figuido a presién y se forma por ebstruccién al tracto de sa- Hida (26). Desde ef puato de vista elinico, los quistes son smasas circunseritas dolorosas a la palpacién, ficilmente des plazables, que pueden ser de consistencia blanda © dura, dle= pendicndo del grado de distensién. En ka mamografia los quistes (Figs. 4.21.30) son masas redondeads w ovoideas muy bien definidas que pue dir desde milimetros hast cinco 0 mis centimetros de di- metro (27), La densichut susle ser ipual o pareeids a Ia det parénquima mamario. Con frecuencia se ve ef signo del her lo, y la orientacisn del quiste sigue Ia de los ductos mama- os. Los quistes pueden ser multilocularey o multiples y pueden asociarse a otros halllazgos de la enfermedad fibro- quistica, En caso de encontramos ante lexiones miikiples, es importante que cada lesién sea evaluada individualmente, de manera que no se nes pase por alto un carcinoma de bordes bien cefinidos. En la ecogratia, los quistes aparecen anecoicos y de limi- tes bien definidos, con buena transmisin actistiea, En caso, de observe algunos ecos cn el interior de una lesiGn_inicial- mente considerada como un quiste, debe realizarse aspira. cin y neumoquistografia de lt lesivin para completar el es- tudio, En el interior de un quiste pucden formarse papilomas ¥y cateinomas papilares intraquisticos que son difieiles de Uistinguir desde ef punto de vist radiolsgico (28). Los ear- ccinomas papilares invasivos suclen presentanse eomo muss ‘mniltiples de limites bien definidos, Si un quiste presenta una lesién intrayuistica, en la mamografia pueden verse lobula- jones o un discreta irregularidad en La pared. Bn Ta neue quistogratia, las lesiones papilares se ven come defectos de repleceisn polipoides en el interior de la cavidad quistica, Fibroadenona FI fibroadenoma ex un tumor mamario bet verse como una LesiGn bien definia, Debido que se trata de tmores sensibles a los estrdgenns, aparecen en adokes- ccontes y mujeres jovenes menores de 30 aus, Pueden erecer durante ef emharazo 0 1a lactancia (29), Despucs dla opausia, esios tunores sufren una degeneracion sucoide: se hialinizan y eventualmente presentan una _groserus earacteristicas. Desde el punto de vista histoldgico, los fibroadenomas es in compuesto por un estroms de tejido conective denso uilos tapizados por epitelio dc én eliniew estos tumores son isos, de calcificaciones ‘que rodea a eanaliculos 0 0 tal (30), A la explo consistencia firme 0 gomosa y ficilmente despkuzables, En pacientes jOvenes, Ios fibroatkenomas pueden aleancar un ‘gran lamato. fificos (Figs. 431-443) de un fie broadenoma son los de una lesign de densidad media, muy hien definida, redondeada, ovoide 0 de contornes lobult- dos (41). En una mama densa pertencciemte a una puciente jo- ven, ef hallazgo clive para identificar a ua fibroadenomna es ly existencia cle ain halo grasa rocleanda a ta Tesi. Las cal cificaciones pueden variar entre depésitos puntilormes en la perileria y las tipicas caleifieaciones groseras en palomitas de matr, En ta ecogratia los fibroadenomas se comportan come masas hipoccoicas bien definidas, de ecotextura ho: ‘mogénea y sin atenuacién o aumento de la transmisidn acts tica posterior (32), Raray veces un fibroadenenia comtiene 0 se asocia a un carcinoma (33, 34), habiluaiments iv sin. Los fibroadenomas que contienem un carcinoma pueden scr in distinguibles de los fibroadenomas benignos, aunque Baker y cols, (35) encontraron hllazgos de sospech borides mal definides y microcale 0 os, una Libles con un fibroscenema bien definide puede mano grande. icaciones fagrupadas. En una Hida de earacier sucle extirparse porque presentar un axpecto muy p: vemte mayor de st 86. Cistosarcoma filoides EI cistosarcoms filoides es un tumor mamatio de estirpe f bmepitelial potencialmente maligno, La terminologia em pleada se clehe al crecimiento en form de hoja que sdaptan los clemeatos epiteliales, y no al prondstico. La mayoria de los cistosarcomais son benignos 0, 3 Ho sumo, prese extension limitada a parénguima adyacente. Eel caso de sean extirpados en su totalidad, pueden recidi uuando son malignos, metastai we al pul, la pleuta y el hueso (37). El cistosarcoma filodes es un tumor poco lrecvente que ia de 40,5 aos (38). A la palpacidn se tuprecia una mast de consisteneia firme, movil y de bore Jisos; la lesion puede crecer ripidamente. En I mamogratia 19 mis frecuente- to parecido & un gran fibroadenoma (39) (Figs 4.44 de cate ddc una lesida de gran tamaiio debe hacemos pensar antes ca tun fibroadenoma, La calcificacion que aparece en los cisto sarcomas ha sido deyerita como en placas (10). Desde el punto de vista histologice, un cistosareoma filoides presenta lun componente de tejido conectivo mas pleomiefico y eelu:134 Atlas de Mamogratia lar que un Fibroadenoma, En la lesion pueden verse hendidu ras lapivadas por epitelio, Los hallazgos microscspices del ivo determinan si la lesion es Otras masas henignas Enite lay lesiones que pueden presenta una imagen mario iuilica de mos bien definida y de densidad media se Cuentran las lesiones fibroquistieas focaley. Lo papilomts Tos hematomas. Hos abscesos y los quistes epidermaides de inclus roxante (Fig. 4.46) 0 las zonas ce hiperplasia ductal pueden, verse como lesiones bien circunseritas; la imagen mamogrit es inespecitiea, y la mayoria de estas lesiones se 4 microcalcificaciones, En casi todos les casos e neces la biopsia para exeluir un proceso maligno. {Log papilomass intraductales solitarios. no sucten ser evi- lentes cn Ja mamognaffa y s¢ detzctan en la galactogratia, ‘Cuando son de pequeno tamano, debutan caracteristicamen- te eon secreciGn mamaria sanguinolenta © serovanzuinolen tal). G bes en ia mamoaralia (Figs. 4.47 y 4.48), svelen ser lesiones de pequerio tana, bien defini das, oricntadas a lo largo de los conducts galact6foros ¥ 10 calizados en el Sten subareolar. Una lesin de morfologia tu- tbular deberé hacemos pensar ca un papiloma. La vascular: ‘avin de los papilomas es Frigil, ys que Se realiza a través del pediculo y no es infrecuente que presenten reas de in fario (41). En papilomas infartados pueden aparecer caleifi- ccaciones de tipo inespecitico. FI hematoma puede presentar tabiques y aparecer como tune lesidn bien definida, o bien puede ser intersticil y dise- car el parénguima, creando un aumento de densidad difuse, (Figs, 4.49-4.52). La densidad de un hematoma es igual 0 li- fperamente superior a la del parénquuims: mamario, Los hor les de La lesidn suelen ser discretamente irregulares. En la fase aguda sucle verse edema de la piel situzda por encima de a lesion y el aspecto viokiceo del hematoma en la explo- ravida clinica, Los estudios de seguimiento revelarin una re solucidn progresiva de la lesion. Los quistes epidermpides de inclusicn © fos quistes. sebé- cccas son de origen cuttineo y, por tanto, de leculizacion st perticial, Los quistes sehiceis aparecen a la pelpucién como, riédulos de contornos lisos y de consisteneia firme. Estas le siones bien definidas se suelen localizar en el area areolar 0 fen las porciones inferiones de a mamma y en la mamogratia aparccen adyacentes a la piel (3) (Figs. 4.53-4.55). Bn la le- sion pueden aparecer ealcificaciones, Fn la eegratia se ob- serv una masa compleja eon proporciones variables de de tritus en su interior. Los lunares y Ins lestones cutaneas de bordes lisos aparecen en La mamografia como lesiones su perficiales de densidad media, El pezén visto en ortezonal puede simular una lesion bien definida. Si se cotoca fa ma ra de modo ue el perén quede de pei cetlo y no se confundiré con una lesién (Figs. 4.56-4.61). EL absceso mamario en fase aguda suele sospecharse duc rante la exploracién clinica por los signos inflamatorios compariantes: una mama dolorosa a la palpacicn, enrojeci- in, En ocasiones, Ia fibrosis focal, la adenosis escle set Ficil revono. siento de a piel y Fiebre, La inflamacisin cond grosamiento de 1a piel y un patron de edema que pueden scultar al propio abseeso, La mamografia con compresién, adectialat es dificil de realizar, debide al dolor, Cuando se visualiza el absceso, suele verse como una masa relativa- ‘mente bien definida (10) (Fig. 4.62). oma muantario bien circunserito Canis FU carcinoma primarie de mama se presents de modo earae~ teristico en Is mamogralia como na lesion de hordes esp ulados, Sin embargo, algunos carcinomas aparecen relati~ vamente bien definides o incluso de bordes muy nites y pueden confundirse eon lesiones benignas, como los Hb103 denamas dese el pono de vist taliokbgicn Se ha dicho (10) que alrededor de un 2% de los eareine ‘mas son lestones muy bien definidas (Figs. 4.63-4.76), Mos- kowite (42) enontis cue el 2% de les carcinomas eran le siones may bien definidas y el $-10% estaban parcialmente bien definidos, Marsiellery Shaw de Paredes (43) encontra- ron que el §,1% de las lesiones relativamente bien circuns critas eran carcinomas y un 4% adicional e perplisicas atipicas. Si s6lo se considcran los carcinomas ‘mamurios no palpubles, un mayor porcentaje (4%) aparecen muy bien definides. La mayoria de los carcinomas bien cit cunscritos son carcinomas ductales, los cules eonstituyen los carcinomas primarios mis frecuentes. Los intraductales © inflirames pueden aparecer bien definidos cn la mamogrufia, aunque las lesiones infiltrantes casi siem pre suelen presentar unos bordes discrstamente mal defin: dlos, En una scrie de 350 casos de carcinomas intiaductales, Mitnick y cols. (45) encontraron 13 lesiones circunseritas bien definidas que simnulaban lesiones beaignas. Las calii- caciones de estas lesiones suelen ser asimetricas y se local zzan en el interior de Tas mismas. Los carcinomas que caracteristicamente aparecen como smasas bien definidas son ef mucinoso y el medular El care! noma medular constiiuye el 3% de todos los carcinomas ma marios, Desde el punto de vista clnivo, estas lesiones son de ceonsistencia blanda y fieilmenteclesplavables y, al coarario aque los careinomas escirros de bores iregulares, los cael nomas medulares no presentan un mayer tamano 31a pale cidn que en la mamogealia. Estas lesioney suclen local arse cen los planos profundos de I mama 0 en las reas subeutd- nas o Subsreolares (47). Desde el punio de vist: hivoligi- co, el carcinoma medular es una Yariedad de! carcinoma ductal, que se caracteriza por presentar un patron de erect miento en el cual se ven dreas sélidas de aspecto sincitial La necrosis es un hallazgo frecuente y ne suelen verse calei ficaciones (48), La imagen mamogrifica es la de uns masa no calciicada, bien cireunserita, de densidad media-alta, En fos bordes puede apreciarse una disereta irregulandad que punta facia una lesin de naturaleza sospechoxa, Fa la eco= trafi los carcinomas medulares aparecen come masas hipo- ecoicas dishomogenaxs y bien definidas que muestran buena twansmision acdistica (49), Los carcinomas mucinosos también pusden verse como Jesiones bien circunscritus (47). Lt densidac te estes lesio-nes suele ser media-baja, debido a la presencia de mucina en la lesién (47). La localizaeién de los earcinamas mucinosos svele ser, al igual que los carcinomas medulares, periférica, Las nietdstasis de tumores primarios extramamaries yon ra ray y constituyen el 1-2% de todos los cénceres mam: rios (50). La imagen mamogrifica de una metéstasis puede ser la de una lesicn bien definida ee aspecto similar a un fi broaddenoma, En la mayoris de Los casos de lesiones retas- isicas en La mama se Conoce ef tumor primario, aunque este no siempre se cumple (90), E tasis mas fre forigen primario de fas metis nie es el linfoma, el melanoma, el sarcoma, y el ovasio (51). E ruyoria de las series (51-53) ef modo. de presentacién mis el pulmon, el estén la a prostat frecueme es el de una lesidn Solitaria biew definida, sicko rmenov frecuciite Ia aparieion de multiples cid difusa de a mame: otras stores h de afectacién difusa como cl mis frecuente (53). Las les y 4.78), Los linfomas pueden acompafars anilareso intramamarias 0 bi 2s maniarins circunseritos 0 mal definidos (F iden a localizarce en ky periferia (51) y pueden pre tuna imagen similar a la del quiste se de adenopatias n pueden presomtanse cone nl £3. 4.79 y 4.80), Figura 4.1 Cliniea: Mujer de 24 anos, G1. P+, con historia familiar de eer da mama y antecedantes de secrecién mamaria bila teral Mamogratia: Proyeccién craneocaudal derecha La mama fs densa, da acuerdo con la edad y la historia cbstétrica do la paciente, En el cuadrarte interna de la mama se aprecia luna masa radiolicente bien cicunscrita compatible con unt lipoma (jiecha). La deneidad de la mama permite visualizar facilmente al lipoma radiolucente Impresion diagnostica: Lipoma k nidas 18136 Atlas de Mamogratfa Figura 4.2. Clinica: Mujer do 79 anes, G3, P3, con ertocodertes de as rretria mamaria a favor de a mame 2quierda durant afos (A) Mamogratia: Proyacciones meciolaterales biaterales (8). Se aprecia una gran asimetria de tamafo entre ambas ma mas. En el cuadrante superoextemo derecho se visualza tuna gran masa raviolucente rodeada por una fina capsula (techa recta). La masa comprime el parénquima mamario normal que la rodea. Estos hallazgos son tipicos ce un lipo- ma. Los nédulos ovoides que se encuentran en le region su- perior de la mama son Ganglios Infaticos proyectados sobre: 6! gran lipoms, Impresién diagnéstica: lipomaesiones bien definidas 137138 Atlas de Mamogratia Figura 4.3. Clinica: Mujer de 67 afios con antecedentes de masa en la mama i2quiorda durante vanos anos, Mamogratia: Proyecciin mediolateral izquierda. En la zona subaroolar izquiotca se puede ver una gran masa radioli- ‘conte que ce oncuentra redeada por una fna cépeula. renguimia mamario normal rodea ala lesion. La caicicacion cconiral de aspacto grosero sugiare un infarta amiiguo 0 ne crasis grasa en un gran lipoma. Impresion diagnéstica: Lipore, Figura 4.4. Clinica: Mujer de 92 aftos tras una mamoplastia reductora ue presenta una tumoracion dura situada debajo de ia cca Wiz en la mama derecna. ‘Mamogratia: Proyeccisn mediolateral derecha, Se aprecia sna masa radolucente de contornos bien cetinices y pared caleiticada, caractoristica de un qusto o'eos0 postraumat) 9, El aumento de densidad y las calcficaciones que rodean ala lesion son otras manifestacianes de la necrosis grasa Impresién diagnéstiea: Quicte olecso, necros's grasabien definidas 139 Figura 4.5. Clinica: Mujer de 73 afos que ha presontado un nédulo palps- ble an el cuadrante externo de la mama derecha durante afos. Mamogratia: Proycccidn cranoocaudal derecha, En la regién suboulinea de la mama existe una masa radiolucente muy bien datinida, En algunas zonas de los bordes de la lesion puede verce un note cele’co. Los hallazgos son los tipicos de un quiste oleoso postraumatico Improsion diagndstica: Quiste oleoso postraumatico140 Atlas de Mamograt Figura 4.6. Clinica: Mujer de 32 fos, G1, Pt, que dejé de dar lactancia 4 meses antes y presenia un pequeflo nédulo subarealar de- recho, Mamogratia: Proyeccién cranescaudal derecha (A) y mag: inficacion (2x) correspondiente (B). La mama os densa, do acuerdo con ja edad de ‘a pacionte y su laclancia reciente. En pt érea subarealar se aprecia un pequerio nédula radiolu: nte ercunserito que se corresponds con el nédulo palpa. ble (flechas). El diagnéstico diferencial en este caso incuye el lipoma, =I quiste oleoso 0 el galaclocele: dada la histona Clinica de esta paciente, el galaciocele as a! dlagndstico mas probable. La lesion os totalmente radiolucente par el conte riido graso de la leche materna que cortiene Impresion diagnéstica: Gaiactocelo. Nola: La paciente se cortrolé clfnicamente y el nédulo desa: parediéLesiones bien definidas 141 Figura 47. Clinica: Mujer de 80 anos que presenta una masa en la ma. ‘ma izquiorda desde hace varios anos. Mamogratia: Proyeccién craneocaudal izquierda Masa de densidad helerogenea, encapsulada y bien dofinida, local zada en el cuadrante externo de le mama izquierda. La ma sa contiene grasa y elementos solidos y esta roceada por Una tina pseudocapsula Los nallazqos san caractoristicos del fibroadienclipoma o hamartoma d® Ie mama, Impresion diagnéstica: Fibroaderolipoma, (Cortesia del Dr. A. G. Wagner, Culpepor, VA142 Atlas de Mamogratia Figura 4.8. Clinica: Mujer de 41 afos que presenta una masa de con: Sistencia blanda an la mama derecha. Mamografia: Proyecciones oblicuas bilatereles (A) y magni jicason (B). En el area retroareolar deecha puede obser. varse una masa ben detinida ce densidad neterogénea. Una gran parte oe la masa esta compuesta por tojido lobulado denso y existen bandas de densidad grasa que biseccionan 10s elementos sOidos (B). Los hallazgos son caracteristicas del fibroadencipoma o hamartoma ce la mama, una lesion de caractoristicas benignas, Impresion diagnéstiea: 4amartomaLesiones bien definidas 143144 Atlas de Mamogratia Figura 4.9, Clinica: Mujer de 35 afios que presenta un nédulo de consis tencia frme de 3.cm en el cuacrante supercexterno izquietso Mamografia: Proyecciores oblicuas bilaterales (A) y magn ficacion de la proyeccion 2quierda (B). En el cuecrante su porcextorno i2quierdo co aprocia una masa redondaada oe alizacion superiical. Le proyeccién magnificada del area [B) muestra los bordes bien delinides y la densidad hetero- génea de la masa, Existen bandas curvilineas de grasa que atraviesan las porciones densas de Ia lesion. Impresion diagnostics: Fbroadenolipoma Histopatologia: Fibroaderolipoma.146 Atlas de Mamogratia Figura 4.10. Clinica: Mujer de 50 anos con una expioracién fisica normal Mamogratia: Proyacciones oblicua (A) y craneocaudal (B) derechas. En el rea intercuadrantica superior de la mama de- recha se observa una gran masa de Gensidad mixta y limites Dien definidas. La masa contene tito graso y pequenas me: sas ovoideas de mayor densidad; alrededor de Iz misma se ‘apracia por una tina psaudocapsula (tlachas). La lesion com prime y desplaza el parénquima mamario normal. Los hallaz gos Son caracteristicos de un fibroadenclivoma (hamartoma) de la mama Impresion dlagnéstica: Hamarioma ((ibroadenolipoma).Figura 4.11. Clinica: Mujer de 53 anos, G8, Pa, Ad, que presenta una mesa palpable de consistencia blanda y de 4 om en el cua: drante interno medial izquierdo. Mamogratia: Proyeccién cranoocaudal iequiorda (A) y mag: rificacion (2,5) (B). La mama aparece densa para la edad y la Nestoria obstettica de la paciente. Se colocd un marcado: {do plomo sobre la lasion palpable, Por debajo del marcado’ se cbserva una clara zona de acimotria (fiecha, de consis: tencia grasa que contrasta con el p do: en ol interior ae est ortornios Ictulades y densidad media, Alrededor de hieierogénea se pue Sula (cabeza de flectia) Los hallazgos $01 ona gras s bien definidas 147 re fo nod. eguima dens se observan a apreciar partes de una cp caracteristicos de un fibrcacenolipoma de la marna, Imprasion dial ica Fibroe jenolipama (hamartoma)Ws Alas de Mamografia Figura 4.12. Clinica: Mujer de 52 afos, GO, que consulta para screaning Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y ctaneocaudal (B) izquerdas. La mama es discretamente glandular. En el cua drama superoextemno se aprecia una gran masa ce contor- os bien delimtados y de densidad mixta. La lesion esta ro: ‘deada por una fina peeudocapsula (fechas) y contione fun damentaimente tajido graso, aunque también existen algunos elementos glandulares. La lesion presenta unos limites isos y envuelve al parenguima suprayacenta. | aspecio de esta lesion es caracteristico ce un hamartoma benigno o fibro adenclipoms. Impresién diagnostics: HamartomaFigura 4.13 Clinica: Mujer de 47 afios que consulta para una mamogre- fia da sereening, ‘Mamografia: Proyeccién craneocaudal izquierda. En el cus Grante superoexiemo de la mama izquieida se observa un oduo redendoado y bien devinido (er la mama davecha se Lesiones bien definidas 149 dcervaban nédulos do caracter'sticas similares). La lesién contiene un centro de densidad grasa quo roprosania ol filo {2 un gangliolinfatico intrarmamario normal. Impresién diagnéstiea: Ganglio intético intramamario.150 Atlas de Mamog Figura 4.14. Clinica: Mujer do 53 afos que consulta para mamogratia do seroening, Mamogratias: Proyeccienes obliva (A) y craneooaudel (B) bllaterales. Las mamas son discretamente glandulares los euadrantes superoexternos da ambas mamas se api 19 nédulas bion dolimitados (A|. Los nédul 1d moderada |B) y presentan rad clucencias cent que represenian los hills grasos de os gangios lini intramamaros Impresion dlagndstica: Ganglios linfaticos intramamerios.Lesiones bien definidas 151182 Atlas de Mamografia Figura 4.15 Clinica: Mujer de 39 ancs, 7 anos despues de una mastee- fomia izquierda por carcinoma de mam Namogratia: Proyeccion craneocaudal cerecha realizada en 1082 (A) y proyoccion cranoocaudal dorecha 12 mosos més tarde (B). La mama muestra un parénquima predominante: menie graso (A). En la regin externa superlicial de la mara ‘52 apreciaba un nédulo bian cefinido de baja densidad fe. cha) con aspecto de ganglia lintatico intramamario. En 1933 (B) el nodulo habia duplicaco su tamafio, pere permanecia bien definido. En esta paciente con amiecedentes ce un car. cinoma habia ciorta coppecha de que el aumento de tararie representase una afectacion metastasica cel gangiio Improsion diagnostiea: Nédulo aumentade de tamane compatible con ganglio linfético intramamario con posible afectacion metastasica Histopatologia: Ganglio linidtico intraparenquimatoso sin cambios pataldgicosLesiones bien definidas 153 Figura 4.16. Clinica: Mujer de 64 anos que acude para screening, ‘Mamogratia: Proyeccion craneocaudal derecha magnificada (1,5), En la zona oxtema de la mama se aprocia un rédula bien dotindo de localizacion supericial. EI hilo graso es ca racterisico de un ganglia infatice intramamatio. Impresion diagnostica: Gangio In'atica intramamario,4 Atlas de Mamografia Figura 4.17. Clinlea: Mujer de 77 ares, G3, P3, que consulta para ma- mogrefia do screening. Mamogratia: Prayecciones craneocaudal izquierda (A) y magnificacion (2+) (B). La mama e3 moderadamente glandu: lar. En el cuadrante externo de la mama se aprocia una le sion de densidad mixia (fechas). La imagen en empedado 9s caracierisiica da la existencia de aire en la supariicie de tuna lesion cutanoa, Impresion diagnéstica: Lesion cutanea rroica) que simula un nédulo mamari. saratosis Seto:Figura 4.18, Clinica: Mujer de 81 afos que consulta para mamagratia de screening, Mamografia: Proyeccién oblicua derecha (A) ¥ maanifice: eign (B). En el cuadrante inferior derecho se aprecia un né dulo bion definido de bordes discrotamente lods.ados (Ay La magnifcacion de este éree (B) muestra los bordes, mejor definidos que al tialo graso que sucle rodear a las lesio: invraparenquima‘osas. La lesion representa una queraios's sedarreica sobre la pial do la pacionto. Nota: Es extremadamente imporiante que el tenico haga ‘constar todas las lasiones cutaneas que puedan confundise con una lesion parenquimatosa. Impresion diagnostica: Losién cutanea benigna,6 Atlas de Mamografia Figura 4.19, Clinica: Mujer de 52 anos que consulta por mamogratia de -ooning, Mamogratia: Proyeccion oblicua derecha (A) y magntica Gion (B). Proyectado sobre el cuadrante inferior de la mama (echas) se aprecia un nodulo de baja censidad muy bien defnifo, La magnificacisn de esta imagen (B) muestra las radiolucencias lineales itregulares que alraviesan la lesion y 30 correspondan con are en la euperficio en empedado do una queralosis 0 un nevus, Improsion diagnostica: Losién benigna compatible con queratosis o nevus.siones bien definidas 157 Figura 4.20, Cliniea: Mujer de 85 afios con antacedentes de angor, que acude para una mamagratia de screening. No reflore antacedentes de pro: Cedimientos intervencionistas en la mama. Mamogratia: Proyeccin ablicua izquierda, En al cuadrante supe rior de la mama se proyecta una masa de densidad mixia muy en Circunscrita, Las radiolucencias que contiene esta lesion son mas radiolucentes que la grasa, lo cual sugisre la existencia de air pado sobre Ia piel. Con la historia clinica adacuada, también podria Iralarse de un neumoquistograma atipico, gas an ol interior de una masa 0 un hematoma tras una bopsi reciente. Impresién diagndstica: Are otrapado por dobajo de un parche de rittoglicerina en la piel, que simula una lesion mamari. Nota: La paciente habia cclocado un nuevo parche sobre ia piel jus: to antes de la mamogratia y se negé a que el teen'co lo retirara du: rante la exploracién158 Atlas de Mamografia Figura 4.21. Clinica: Mujer de $1 anos, G1. P2, con an: tecedontos do de ontormedad fisrequistica y varios nédulos a la exproracién fisica. Mamografia: Proyecciones craneocau dales bilaterales (A) y macrificacion (B Las mamas son aigo densas y glandula res para Ia edad y Ia historia obstétrica do la pacente. Se aprecian mases redondea das bilatoraies, bien definidas y redeadas por halos grasos (ilecha), orientad; fa misma cirecoion que los conductas ga Jactotoros. También 0 apracian microcal. cif jones redondeadas dispersas en nas mamas que sugiaren un ongen lo- bulllar (B). La multpicitad de hallazgos y 61 paracido do las lesicnes sugioren cambios flbroquisticos. La ecografia con- firme la naluraleza quistica de las masas Impresién diagnéstica: Quistes bilate rales, cambios broguisticos difusos Histopatologia (zona de microcelciti- caciones): Cambios fioroquisticas con hiperpiasia lobulllarFigura 4.22. Clinica: Mujer de 59 afios que acude para mamogratia de do y bion dofinido. La masa esta rodeada por un halo graso y serearing, se orienta en la diroccion do los galactolores. La acogratia ‘Mamografia: Proyeccién obicua derecha. En el cuadrante eu- MOsi¥O que se talaba de un quis perooterro de la mama ceracha se aprecia un nédule lobuia-_Impresion diagnéstica: Quiste.160 Alay de Mamografia Figura 4.23. Clinica: Mujer de 42 anos, G2, P3, con mamas nedulares. Cada una de ellas se encuentra rodeada por halos grasos. El Mamogratia: Proyeceones obicua (A) y craneocaudal (B) _28pecto, la crientacion y fa multiplicdad de los halazgas son bilaterales. En ambas mamas se observan lesiones de densi- compatibles con varios quistes, dad media, multi Impresion diagnéstica: Mito fios variables, que se ensue Sola. ecogratia) firmados porLesiones bien definiday 163 Figura 4.24, Clinica: Mujer de 45 anos. antecedentes fa miliares 8 carcinoma mamaric que presenta mt ples masas palpables en ambas mamas. Mamogratia: Proyecciones craneocaudales bilatera les (A), imagen magnificada (B) y ecogratia (Cy D) Las mamas son bastante densas y coniienen mat ples masas recondeadas y bien definicas, rodeads asi todas por halos grasos iflechas). Ademas exis len incontables microcaleificaciones en ambas mas que en la proyeccién magnificada (B) apar redondoadas, puntoadas 0 curvas. La cisinbuewn dh tusa y la morfolagia de las calciicaciones son com- patibles con enfermedad fioroquistica. La ecogratia {Cy D) muestra varias masas quisticas en ambas mamas qua Se corrasponden con las lesiones de la mamogratia, Impresién diagndstica: Cambios fibroquisticos ‘on ambas mamas.164 Alas de Mamogratia Figura 4.25. Clinica: Mujer de 45 aros que presenta una masa dojorcsa la masa dio 15 ml de un liquido amarillento claro. La neumo «en la mama dorecha. quistogratia muestra multiples cavidades conactadas entre Mamografia: Proyeccidn oblicua derecha (A), ecogratia (B) $1 sin masa intraquistica ¥y noumoquistografia (C). En la mama cerecha (A) $2 apre- Impresién diagndstica: Quiste multiloculads, (Cortesia de la Gia una masa lobulada y bien devinida, Le ocogratia mussira Dra. Patricia ADDI, Charloteswile, VA.) ‘que se trata de un quiste septado (fecha). La aspiracién de166 Atlas de Mamogratia Figura 4.26. Clinica: Mujer de 43 fibrequistica que acu Mamogratia: Proyeccion 0} ‘ce can anteoodentes de para mamagrafia ce scr nformedad ng. ja quiorda (A) y neumoquis togratia izquierda (B). En los planes porfundos de la mama iz quiarda se aprecia una masa de Gensidad media dda y ovoidea. Los hallazgos sugieren una lesion benigna. La aspracion de quiste dio 3 ml de Iquido emavilento turbo. La noquistografia no muestra masa intraa\ Impresion diagnestica: Quiste.Lesiones bien detinidas 167 Figura 4.27, Clinica: Mujer de 42 ahos, G3. P9. que presenta una tumo- finida y redeada por un halo graso. La ecogratia mostré un rasién en la mama derecha. cuiste. La neumoquistogralia (B) muesira una cavidad nor Mamografia: Proyeccion craneccaudal derecha (A) y neu- Mal Ge pared tina. afia (B). La mama as densa y presenta nodulari- Impresién diagnéstica: Quiste, Cad ditusa. Se observa una lesion de densdad alta. bien de-168 Atlas de Man Figura 4.28, Clinica: Major do 43 anos, dulaves, Mamogratia: Proyecciones oblicua bilateral (A) y craneo: caudal (B) de ambas mamas y ecografie (C). Las mamas son demasiado densas y glandulares para la edad y la histo fa ebstétrica de la paciente. En ambas mamas se aprecian (Ay B) masas redondeadas y oveldeas, de dancidad meda 2, P2, quo prosenta mamas no y citcunscritas. Los halos grasos que rodean los bordes de eslas lesiones sugieran una etoloaia benigna. La ecogratia (C) se realiz6 para determinar la ecoestruciura interra de estas lesiones y canfimd que se traiaha ce quistes simples. Las lesiones son anecoicas con parec posterior bien defini day buena transmision acustica Improsion diagnéstica: Quistes bilateralbe170 Atlas de Mam Figura 4.29. Clinica: Mujer de 45 aos, G1, Pt. con antecedentes perso- rales de cambios fitroquisticos en biopsias mamarias pre- vias, que acude para seguimiento, Las mamas son nodula: res alla palpacien. Mamogratia: Proyeccions obiicuas (A) de ambas mamas, ‘eraneocaudal quierda (B) y derecha (C) y ecogratia (D). Las mamas son densas y giandulates. S2 aprecian masas bien cireunseritas de dersidac media en ambas mamas y de mayor tamafo se encuentran en los cuadrantes supe roextemos (lechas) (A-C). La multipbeicad y al parecida de las lasiones sugeren que so trala de quistes: sin emtarco, 5 neceseria la ecogral'a para confirmar la saspecha diag” néstica. La ecografia muestra que esias masas se comes, ponden con quistes —masas anecoicas con pared postonor ion cofinida y buona tranemision acastica Impresién dlapnostica: Quistes bilateralesFigura 4.30. Clinica: Mujer de 41 anos, G3, P4, que presenta una masa subaroolar dorocha. Mamogratia: Proyaccianes oblieua (A) y cranecaucal (8) do ambas mamas y acografia (C). Las mamas son algo don- y dlandulares para la ecad ¢ historia obstétrica de la oa En la zona subareolar derecha existe una masa de densidad media y relativamente circunsenita (fiechas) (A y B), Alrededor de la super‘ice anterior de la lesisn se aprecia un halo, aunque la super‘ice posterior esta mal definida. La cografia (C) demuesira la naluraleza anecoica de la lesion Impresién diagnéstica: Quiste simple.178 Atlas de Mamogratia Figura 4.31 Clinica: Mujer de 27 afos que presenta una masa de 3 alas 12 de rel) en la mama derecia Mamogratia: Proyeccian oblicue deracha. En la zona supra aroolar se 2precia una masa ovoidea da bordes bien cefini- dos en mas de la miad de su ccntorno. La ecogratia mostro una ecoestuctura sdlica. La densidad media y los bordes bien definidos sugieren una otiologia benigna, En una pa ienta pertenecierte a este gruce de edad la lesién mas fre ‘cuenite es un fibroaden ona Impresion diagnéstica: Masa sélida en la mama derecha, probablemente benigna, sugestiva de fibroadenoma, Histopatologia: Fibroadenoma,Lesiones bien definidas 175 Figura 4.32, Clinica: Mujer de 23 afies que pr da 3.cm on fa regién superior de Mamografia: Proyeccién oblicua izquierda (A) y ecografia B). En el dvea supraateotar 2quierda se aprecia una my iabulada muy bien detinida, de densidad madia. La ecograt 'B) muestra que esta bien definida, es hiocecoica y no pre Senta Sombra actstica posterior. La lesion ene caracterist cas de benignidad y en una paciante de asia edad lo mas probable os que se trate de un fibroadenama Impresidn diagnéstica: Fibroadenoma Histopatologia: Fioroacenoma. jesenla una masa palpable mama izquierda176 Atlas de Mamogratia Figura 4.33. Clinica: Mujer do 54 aflos. Mamogratia de screening. Suu! lima mamogratia normal fue hace 3 afos. Mamografia: Proyocci6n oblicua derecha (A) y magnifica én (B). En el cuadrante superoexterno derecho (A) se aprecia tina masa de contomos lobulades y bien definidos, La masa esta rogeada por un halo graso (B) que sugiere una etiolegia benigna, La coogratia no mostié ringan quiste. El hecho de que la masa se hubiese desarrollado de tina mamogralia era algo preocupante. Impresion diagnostica: tfasa célida bion detinida quo su giore una losién danigna como un fibroadenoma o un gan: lio linfatico; no puede exclurse un carcinoma bien delindo, aunque es menos probable Histopatologia: Fioroadenoma. Nota: A pesar de que los fibroadenomas son mas trecven: les en mujeres jOvenes, también oueden aparecer en mue- res en edad pre o posimenopausica.Lesiones bien definidas 177 Figura 4.34. Clinica: Mujer de 28 afo: tecedentes de masa en la mama derecha de 2'afios de evolucién que au: menta de lamafio progresivamente. Mamogralia: Proyeccién craneocaudal derecha (A) y eco- gratia |B) En la zona Subareoler deracha se observa una gran masa de contomos lobulados y bien datinidos. Los bor des been definidos sugiersn una eticlogia benigna y en una pacienle de esta edad se trata, con mayor provabilidad, de Un fidroacenoma, Ecogralfa mamaria (B) que confirma la naturaloza solida da la lesion. Impresion diagnostica: Probable libroadenoma Histopatologia: Fibroadenoma178 Atlas de Mamogratia Figura 4.35, ea: Mujer de 46 aos que presenta mitiples nédulos le mama derecha habia aparecido despues de la ultima ma palpables en ambas mamas. mogratia @ afios antes). A pesar ce que los fibroadencinas, lamogratia: Proyeccion craneocaudal de ambas mamas _Pucden aparecor on la perimenopausia, la alta densid (A) @ Magones ecograteae dela mama dorecha (B) ez fMafo dela masa eren sospechosos. Enel dagnéstc a quierda (C). Las mamas son moderadamente densas y alan ‘erencial s skieraron si cistosarcoma Modes y 6! carci duleres y en ambas se aprecian muliples lesiones bien defi-_ noMa bien crcunscrto hides. La lesion situaca en el cuadrante extema (llecha) es Histopatologia: Fibroadenoma Igoramenta mas densa y mas lobulaca que el resto, La eco- Nota: En el analisis de una mamogratia en la cual aparecen ‘gtafia de esta lesion (B) la musstra hipoecoica y de contor- multiples masas, es imorescindible analizar por separado nos lobulados. El resto de las lesiones en la ecografia se cada lesidn. La ecogratia es muy ull en la determinacién de comportaban como quisies simples (C). La masa sélida dela ecoestructura interna de las lesiones ten definidasLesiones bien definicas 179180 Alas de Mamografia Figura 4.36. Clinica: Mujer de 38 anos, que prasanta una masa de concistencia firme on la mama derecha Mamogratia: Proyeccién craneocaudal dereche, Medial a la cola dorecta s6 aprecia una masa muy bien detinida do 'a densidad. La masa presenta un contorno discretamente lobulado y esié rodeada en su tolalidad por una halo graso que sugiere una etiologia benigna. La ecogiatia mostré una ecoestiuctura solida. En este grupo de edad un carcinoma se considera poco probable, aunque no puede exclurse. Impresion diagndstica: Masa sda, probable ibroadenoma Histopatologia: FibroadenomeIs Lesiones bien d Figura 4.37. Caleificacion grosera “en palomitas da maiz” en el interior de un nddulo, halazgos caracteristicos de un fibroadenomna dege nerado,182 Atlas de Mamografia Figura 4.38. Clinica: Mujer de 65 anos que presanta multiples masas algunas de ellas con caicio en su interior. Las calciicaciones ‘en palomitas de maiz on tipicas de les tibroadorom bas Impresién dlagnéstiea: Miltipes fibroadenemas degena as), rads. la: Proyecciones oblicuas bilaterales, En a mamas se aprecian varias masas bien dofinidas (fo:Figura 4.39, Clinica: Mujer de 30 ares, G2, P2, con una masa en la ma: ma deracha Mamogratia: Proyeccién craneocaudal derecha (A) y eco" ‘gratia (B). En el cuadrante superoextemo derecho se aprecia lina masa de censidad media y bian circunserta, En Ia eco- fnidas ANS {gratia (B) la losi6n osta bien circunsorita, 95 sélida y homage eamente hipeecoica, lo cual sug ere un jibroadonoma, Impresion diagnostica: Masa solida, compatible con un ti broadonoma. Histopatologia: Fibroadtoroma184 Atlas de Mamogratia Figura 4.40. Clinica: Mujer do 33 anos, G3, PO, A3. con una masa pal pable en la mama izquierda, Mamogratia: Proyocciones oblicua (A) y crancocaudal mag, nficada (B) izquierdas. La mama es muy densa, de acuerdo ccon la edad de la paciente, En el cuadrante superoextemo {de la mama izquierda se aprecia una masa de densidad mo- derada (fecha), bien cireunsorila y de contornos lobulados. Et contome lobviado sugiere que se trata, probablements, de tn fbroadenoma, La ecogratia canfirm6 la naturaeza sélida ela lasion Impresion diagnéstica: Masa sbida, probable fibroadenoma Histopatologia: Fibroadenoma.