Atlas de Mamografia Segunda edicién Ellen Shaw de Paredes, m. p. Departnent of Radiology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, VirginiaContenido PrBLORO sess vii Prefacia de la Segunda Edicién cc... Prefacio de la Primera Fidiciin 0... ai 1 / Anatomia de 1a Mama 2 / Téenicas y Colocacién en la Pantalla Radiogrifica del Mamégrafo 3 / Planteamiento del Anilisis Mamografico . 4 / Lesiones Bien Definidas ....... 5 / Lesiones Mal Detinidas 6 / Calcificaciones . 7 / Dilatacién Ductal . 8 / El Patrén de Piel Engrosada 9 / LaRegién Axilar .. 10 / La Mama Masculina I / Técnicas Intervencionisias 12} La Mama Poxtquindrgica ... InticeCAPITULO, 1 ANATOMIA DE LA MAMA La mama 0 gléndula mamaria es una ghindula sudoripara ‘modifivada con una funcidn especifica: La produccién de le che. EI conocimiento de su anatan fisiologia e hisiologfa es importante para la interpretacién de Ia mamo- rafia y para la correlacion rudiopatoldgica de tas distintas centidades, Desarrollo Fl desarrollo de Ia mama comienza en Is quinta semana del perfodo embrionario con 1a aparieién de una lines lactea pri- mitiva que se extiende desde ta avila hasta la ingle. Esta banda ca lugar al esbozo mamario en el sted toracica y re- gresa en ol resto de lovalivaciones, Si la rogresin de la linea lactea es incompleta 0 dispersa, parecer tejido manuario accesorio en la edad adulta, hecho que ocurre en un 2-6% de las mujeres (1). Fl tejido mamario accesorio, principalmente el de la zona axilar, esté separado del resto del parénquima y puede identificarse en la mamo- araffa 2), ‘A las Tu 8 semanas tiene lugar una invaginacin en el me= sénguima de la pared tordeica. Las eélulas mesenquimales se dsferencian para formar et misculo liso de la angola y el peebn (1,3). A las 16 semanas se desarroilan y ramifican los esbo- 10s epiteliales. De ha semanet 20 a la 32. las hormonas sexu les placentarias que entrun en la eisculacién fetal inducen la canalizaciGn de las yemas epiteliales, fonwandose los conduc tos mamarios. Entre a semana 32 y ta 40 se proxtuce una die renciacion del parénquima, con formacién de ldbulos (3,4) La gldindula mamaria aumenta hasta cuatro veces su tama y 3¢ desartalla cl complejo aréole-pezda (1). Las altera clones dal desarrollo ineluyen: polimastia (mamas acceso- ria « lo largo de la Tinea Hictea), politelia (pezones aeceso- ros), hipoplasia mamaria, amastia (ausencia de la mama) y amocia (auseneia de parénquima mamatio) (1). Durante fa pubertad, fas hormonas luteinizante (LH) y fo- liculo-estimulante (FSH) producidss por la hipofisis estimu- Jan la produccién y liberacidn de fos estrGgenos oviricos. EL cstimulo hormonal induce el crecimiento y ta maduracicn de les mamas. La sintesis de estrogens ovarices predomina so- bre la de progesterona en la adolesvencia temprana, Fl efec~ to fisioldgica de los estizenos sobre Ja mama en desarrollo cconsiste en la estimulacion del crecimiento ductal longitudi= nal y en la formaci6n de los eshozos de los conductos termi rales (1), Tambign aumenta la cantidad ee tejido conectivo, periductal y el depdsito de grasa (1). Estructura La mama adulta estd compuesta por tres estructuras bisicas: la piel, la grasa subcutdnea y el tejido mamario, con paren y estroma, Per debajo de la mama se encuentra el pectoral mayor, que tambien puede verse ent fa ma parénquimia mamatio esti delimitado por les fascias superficial y profunda; los ligamentos de Cooper. 0 bandas fibrosas que sirven de soporte al tejido mamanio, atraviesan el parénquima y se insertan en las hojas Lasciales, El parénquima se divide en 15-20 segmentos, cada uno de los cuales est drenado por un conduct galactofora (Fig, L,I), Los ductos convergen haciat el pezon de modo que a es~ Figura 1.1. Anatomia macroscépica de la mama normal4 Ailas de Mamogratia te nivel drenan unos 5-10 conductos principales (Fig. 1.1) Cada uno de los eonducies drena un Iébulo formado por 20: 40 obutillos (1). La anatomia microsepica de a mama fue deserita por Parks en 1959 (4). Cala lobulillo tiene de 1 a 2 mm. de dif metro y contiene un complejo sistema de conducts muy fi nos, los duictulos © conductilos. que terminan en fondos de Loy diiciules proliferan y pueden formar alvéolos por esti mulo hormonal durante el embarazo (3). Pueden abservarse dos tipas de estroma: ¢1 tejido coneetivo perilobulillar, con cokigeno y grasa, y el tejido conjuntivo intralobuliliar, que ‘0 conticne grasa (4), Wellings y col, (5) clasificaron ta estructura microseé- piica de [a mama en unidades lobulillares ductales termina- les (ULDT) (Fig. 1.2). Las pequettas ramiticaciones de los vonduectos galaetsforos dan lugar a los ductos terminales que drenan un lobulillo tnico, Los conductos terminales estan formados por un segmento intralobulillar y otro ex tralobulillar. El Lobulillo, a su vez, esté compuesto por el condueto terminal intralobulillar y sus ramificaciones dis tales cieges (5). Los conductillos estén tapizades por una capa de células epiteliales y otra periférica de células mio epiteliales (5). Un estroma de tejide conectivo fibroso la- Xo proporciona el soporte adecuado a los duictulos del lo- bulillo. La ULDT es una ghindula sensible a las distintas hormo- nas, de tamaio variable entre | y 8 mm, en la mama en re oso y con capacidad para procucir leche (6). Los lobulilios hormalments regresan en la menopausia, dejando conducts terininales ciezos (6), aungue Jenyen y col, han demostrado la existencia de ULDT desarrolladas én mujeres mayores de 55 eho con carcinoma de mama (5). El trabajo de Wellings y col, (5) sugiere que Ia ULDT es, tuna unidad histopatokizica basica de la mama a partir de ta ‘que pueden surgir muchas lesinnes benignas y malignas. En 1 propio lobulillo pueden desarrollarse fibroadenomas, ade- nosis esclerosante, quistes apocrinos, quistes epiteliales: y Condueto terminal Lobulito exratobumtar _—— ‘a terminal Intralotulllar (gi, Sk Unidad’ . lobuiliar ductal aA termiral \b+-- Conduetillo Figura 1.2. Clasincacion ge ta estructura microscopica oe lamama (tomado de Wellings y col. (5)). carcinoma lobulillar in sin: en 1a ULDE, lobulilles atipicos y carcinoma ductal y en los conductos galactoforos principa ies, papilomas intraductales e hipesplasia epitelil (4). Los estudies de correlacién radiopaioligica del parénguima ma- mario sugieren que las densidades nodulares de pequeno ta aio que se ven en la mamografia representan lesiones de as unidades lobulitlares dictates terminales y que ‘dues lineales son secundarias a fibrosis periductal y hulillar 7). densi crilo- Aporte sanguineo y drenaje linfatico La irrigacién arterial de la mama tiene lugar principalmente a través de las ramas perforantes de la arteris mamaria inter na y de las arteriay tordcieas laterales. En menor medida contribuyen ramas de las arterias toracoacromial, subesca: ular y torscodorsal (1). Fl drenaje venoso se realiza fund: mentulmente por ramas de lay venas mamaria interna, inter costal y acilar. Si existe una obstruceién de a vena subcli via, ef drenaje colateral da lugar a una serie de estructuras vascularcs dilatadas y tortuosas que pueden verse en la ma- mogratia (Fig. 1.4 EI drenaje linfstico se hace deste el plexo superficial al pleco profunde y a Jos ganglios linfaticos axiares y de la cadena de Ja mamaria interna. Los zanglios axilares inferi esa menudo se ven en yarafia, al igual que los queiios ganglios intramamarios. No es muy frecuente identi ficar estos ganglios intramamarios en otras lacslizaciones que no sean la region superticial del cuadrante supercexter: ho de la mama. Fases dela mama Al nacer y durante la infancia s6lo existen comductos eudi- mentarios (Fig, 1.3). En la puberiad los conduetos erecen y se alargan y se firman las vemas de los fururas lobules en el extreme distal de los ductos (4, 8). También se deposita coldgeno periductal, lo que hace que Ha mama aparezea muy densa y homogenea en ta mamografia, En la mama adults y baje los efectos de la progesterons tiene lugar la Segura fa- se del desarrollo glandular, es decir, ka formacion de los lo bulillos (8) (Figs. 1.5 y 1.6). Diferentes influencias sist © yalrogénieas en hi inlancia pueden estar relacionadas con la hiperplasia mamaria o la amacia. Las causas yatroge- nicas de amacia incluyen la exeisién del estazo mamario en 1 curso de una biopsia de la mama prepuberal y el uso de ragliterapia torseica (1) (Figs 17-19) Durante el embarazo curren cambios en el parénguima samario destinados a la producciéin y secrecién de leche (8) Hay un aumento importante del nimero, tamatio y eompleji- ddad de los lebulillos (4), En el segundo y terexr trimesires del éembarazo los dctulos teminales se desarrollan formant y€olos secretores 4), La prolaetina, en presenciu de insulin hhormona del crecimiento (GH) y comisol, transform las o&- Iulas epiteliales alveolares ex células secretoras (1). AL inicio de Is Inetancia tos alvéolos se dilatan al maximo y tiene Lugar |i prociuecisn de leche. En la mamosrafia Figs. 1.10 1.11),Puberiod Figura 1.3. la mama lactante es extremadamente densa y pueden verse los conductos dilatados, Cuando cesa el periodo de lactan- ci, fos lobulillos hiperiréfieos represan y pueden desapare~ cer, Las mamas de las multiparas suelen ser mas grasas y ra diolucentes que las de las nuliparas (Figs. 112-114), En la menopausia la involucién del parénguima es mayor. Los Jobulillos terminales desaparecen y los conductos de pe= ‘queiio calibre se atrofian, Los ductos principales mo se afec~ tan de mode importante (4), La mama posimenopausica es rnis radiolucente (9) y, en general, se ven pocos elementos. sglandulares (Pigs. 1.15-1.17). ‘Se han estudiado los cambios histolGgicas de la miata not ‘mal en relacidn con los efectos de las hormonas endogenas lo largo dal ciclo menstrual (10). Bi la primera mitad del ci- clo, los estrogenos estimulan la proliferacion epitelial de la ‘mama. En la segunda mitad del ciclo menstrual, despus de la ovulacién, la progesterona da luger # una dilatacicn ductal y ala diferenciacicn de las eélulas epiteliales de los conduc- fillos en eélulas secrotoras. Tres @ cuatro das antes de: ta menstruscién se produce un edema y un aumento de la pro- liferacién acinar ductular (1, 10, 11). La realiracivin de una mamografia en este periodo es més dificil porque las mamas son mas sensibles y puecien aparecer ids lensis (Fig, 1.18). Después de la menstruacién el edema disminuye y 1a activi- dad secretora de las eélutas epiteliaes seytesa (1, 10), Les hormonas exégenas tambien pueden alterar la ay riencia de la ghindula en ki mamogratia (Figs, 1.19 y 1.20). En algunas mujeres someticias a un tratamiento estrogenica sustiutiv pucde observarse un aumento gencralizado de la ‘duit Fases de la mama allo largo dela vida Anatomia de fa mama Lactancia Posimenopausia densidad mamaria (12). Stomper y col. (13) encontraron cambios relacionadas con una influencia hormons! en el 249) de las pacientes tratadas con estnégenos; estos cambios inclufan un numenio difuso cle ki densi (( 4%), deas mul- focales de asimetria mamaria (4°%) y formacion de quistes (6%). Trepido y col. (14) observron un aumento le 1a inci= dencia de patologia mamaria benigna, tanto de fibroxdeno: mas como de msstopatia fibroquistica, en tas mujeres con terapia estrogénica sustitutiva, en comparacién con un grupo contiol. Bl rieseo de patologfa mamaria benigna era mayor uantos mis aflos de tratamiento se hubiesen seguid y tam- ign aumentaba en lay mujeres con ooforectomia bilaceral cn felacion 3 ofras mujeres postinenopsusieas (14) El danazol se utiliza a veces en el tratamiento de la mas topatia fibroquistica y quistica severa de a mama. Bl efecto de este férmaco sobre la glindula es la disminucidn del do lorimiento y a sensibilidad, La densidad de ta mama tam- bién puede disminuir en la mamografia, permitiendo una mejor visualizacidn del parénquima (15), Oia influeneia sistémiva en la mama, como la péndida de peso, puede producir un cambio sorprendente en la mamo grafta (Fig. 1-21). La disminucion de ta grasa corporal se acompaia de una pérdida de grasa mamaria y ta demided det parenquimss puede ser mucho mayor en la mamograt Si se tiene en cuenta la estructura normal macrose6pica y micraseépica ce Ia mama (Figs, 1.22-1.24) y los efectos cle los cambios hormonales a lo ango de la vida, se estara mejor preparado para interpretar una mamografia normal y una pax toldgica.6 Atlas de Mamogratia Figura 1.4 Clinica: Mujer de 65 anos con un engrosamianto del cua- drante superointerno de la mama izquiorda de reciente apa. Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal (B) de lamama izquerda. La mama es moderadamento densa, pero no se idontitca una masa on fa zona prooloma. So obsorva, sin embargo, una densidad tubular ligoramonte ondiulada (fe chas) on ol cuadrante suporointorno que pareee una vena diateda, Esta estructura vascular contrasta con las arterias foruosas, amplamente calcficadas y de menor calibre (fle has curvas). En los anlecedenies clinicos de la paciente se enconird una trombosis de la vera subclavia Impresion diagnéstice: Colatere! venosa dilatada, secun datia a la trombosis de la vena subelavia.Anatomia de la mama 7 Figura 1.5. Giliniea: Nulipare de 15 anos, Mamogratia: La mama adelescente es muy densa y glandu lar, debido, sobre todo, a la gran cantidad de colagano. Se observa una paqueia Cantidad de grasa subcuténea y en el parénquima,8 Atlas de Mamogratia Figura 1.6. Clinica: Mujer de 25 anos con dos em barazos (2G) y dos parts (27), con do- lor en la mama dereche. Mamogratia: Proyecciones oblicuas (A) y craneocaudales (B) bilaterales. Las mamas son muy densas y glandular pero aparentemente simétricas. E! patrén mamogratico es normal para la edad y \a parcad de Ia paciente Impresion diaqnéstica: Patrén mai normal para una mujer de 25 afios.Figura 1.7. Clinica: Nulipara de 26 afios con una displasia ectodérmica, Protesis mamarias bilaterales implantadas en la adolescen cia dobido a la ausencia de desarrollo mamario, Memogratia: Proyecciones obiicuas bilaterales en las que se muasiran ambas protesis. En la mama izquierda se ob- setva ura pequena caniidad de iejide glandular denso en la region rotroaraolar, pero s6lo se ven ducios rudiment fios on la derecha (flecha). El patrén ce la mama deracha es similer al de la mama normal do| varon 0 al de la mama Anatornga de mama 9 femenina de la preadolescencia. En los casos de disp grmica existe una falta del desarrollo normal de las ras eplteliales, tales como las ufias, los dientes. la piel. el pelo y las glandulas sucoriparas. Coma la mama 85 una glandula susoripara modificada y un derivado epi telial, cu desarrollo osta alterado en osta entidad patole gica Impresién diagndstica: Desarrollo andmalo ce la mama secundaro a una displasia ecrodérmicaFigura 1.8 Clinica: Mujer de 48 afos con 1G y 1P y una masa en ol cuadrarke superointerno de la mama derecna, sin histora de irugia previa. Las mamas eran de distinto tamario desde el cesarrolo. Mamografia: Proyecciones bilaterales oblicuas (A) y craneo- caudeles (B) y ecogtafia de la mama derecha (C). Las ma mas son de tamafio distinto, stendo la derecha mayor y mas glandular que la izquerda. En la mama derecha se cbservan os masas bien detinidas de densidad media feciias) (A ¥ B); la mas medial correspondia ala zona palpable. La eco {gratia (C) domostré quo las lesiones eran quistes simpes anecoicos con una pared posterior bien definida y buena transmision del sonido Impresion dlagndstica: Hipopiasia mamarie 2quierda aso: cada a alteraciones floroouisticas en una mama més gian ular y de mayor tamaro. Anatomia de la mama12 _ Atlas de Mamogratia Figura 1.9. Clinica: Mujer de 49 aos con 2G y 2P y Un granuloma de ccélulas plesmaticas en el pulmén izqulerdo, tretada con neu monestomia y radioterapia a los 4 afos ce edad. En el acto uirurgico se habia realizado una reseccion total de la quin- lay sexta cosillas izquierdas, La mama izquierda habla sito de tamano mas pequefo que la derecha desde el desarro- lo. A ia paciente no se le habia realizado cirugia mamana ‘Mamografia: Proyecciones bilaterales oblicuas (Al y eraneo- caucales (B), Se observa una asimetria importente cuando se comparan ambas mamas. La izquierda es mucho mas pe: ‘uefia y tiene meno” cantided de tejido glandular que la dere: cha, Esta falta de desarrollo glandular eslé probablemente relacionada con la faka de desatrallo del esbozc mamario, bien come consecuencia de una atiofa par radioterapia 9 se. Cundaria a la cirugia toracica izquierda, en ta que se pudo re- seew acedentalmente una parte de la yema mamaria Impresién diagnéstica: Hipoplasia mamaria izquierda. po- sblemenle yairogéricaAnatomia de lamama 13Atlas ¢ Mamogratia Figure 1.10. Clinica: Muor do 20 63, ros mesos cespués dol porta, con muy don Mamogratia: Proyecciones oblicuas bilatarales (A) y ecagia- e20N corresporden a cenductos galact fae Bs mamas derecha (8) e laquietda (C} Ambas mamas. impresién dlagndstica: Mamas lactantesAnatomiade lamama 18 Figura 1.11 Clinica: Mujar do 34 aftos con 2G y 2°, seis meses des: pués del parto con lactancia materna sélo en la mama iz- auierda Mamogratia: Proyaccones craneocaudales bilaterales. Las mames 50n de distin tamano y densidac. La izquierda (lac tante) es signiticativamente mayor y més glandular que la cerocha, Estos cambios estan relacionados con la lactancia, fen [a qua les acini y ducios se data, Impresian diagnéstica: Asimetria mamaria secundaria a la lactanciaFigura 1.12, Clinica: Mujer premenopéusica de 35 afios con 26 y 2P. Mamografia: Las mamas son de una densidad media, aun- que se cbservan zonas de ‘ej do graso medalas y suporticia ies. Este es un patron normal para la edad y la paridad ce la paciente. Obsérvese la sombra Aormal dal muscule pectoral mayor (tlecha) del lado dere cho. Este masculo puede ser de mayor tamano en @! lado de la mano dominante de la pa siente, Figura 1.13. Clinica: Mujer obosa do 36 afios con 4G, 2P y 1A (aborto) Mamogratia: Se observa una sustitucion graca de las ma mas, mayor que la que corres: ponde a la mayoria de las ‘mu Jores. Esto grado do sustitucion grasa 0 mas frocuente on mu jetes mulliparas y obesas.womiade lamama 17 Figura 1.14 Clinica: Mujer de 49 afios con 2G y 2P. Mamogratia: Se observa una glandularidad moderada en los cuadrantes superiores y una sustitucién gresa cel resto 6 las mamas.18 Atlas de Mamogratia Figura 1.15 Clinica: Mujer postmenopsiusi cade 50 afles con 5G y 3P Mamogratia: Sustitucion grasa giandular residual. La involy ién parcial del parénquima es norinel (os 50 acs de edad, Figura 1.16. Clinica: Mujer de 64 aos con 3G y 3P, Namografia: Sustitucion grasa de las mamas, La involucion del parenquima es mayor en las paciontes post menopsusican,Anarom‘a de la mama 19 Figura 1.17. moderadamante densas y al- una mujer posimenopausica, aunque puede verse en una mas dengo do lo habitual para nulipara.20 Atlas de Mamogratian Figura 1.10, Clinica: Paciente premenopausica do y dolorimiento en ambas mamas. Mamogratia: Proyecciones oblicua (A) y craneocaudal |B) de la mama izquierda el dia 21 del cicio menstrual, y proyec: ciones obiicua (C) y craneccaudal (D) de la misma mama el ia 10 dal siguiente ciclo. En las placas iniciaies (A y B) la mama izquierda es densa y 69 observa una zona focal ¢ i 47 alos con 2G y 2P gular de mayor densidad (flecha) en al cuadrante superoex femno. En las placas de la fase precoz del siguiente ciclo menstrual (Cy D) han disminuido tanto la Gensicad general de la mama como la de Ia zona asimetrica tocal deco al es- timulo hormonal. Impresion diagnostics: Efectos hormonales intrinsecos en la densidad mamariaAatomnfa de fa namAtlus de Masnograla Figura 1.19. Clinica: Control de rutina de una mujer postmenopéusica de ‘afos con 2G y 2P. Las pla cas iniciales se obluvieron an tes de comenzar la terapia es trogénica sustitutiva, Mamografia: Proyecciones oblicuas bilaterales de octubre de 1988 (A) y de diciembre de 1989 (B). En las primaras (A las mamas son moderademen: ie Glandulares y no se observan lesiones focales. En la explora: 0ién posterior (B), y despues de un ato de terapia estrogénica susitutiva, se demuestia un au mento generalzzado ce la dens\- dad de ambas mamas, secun dario al efecto hormonal Impresion diagnéstica: Au- mento de la glardularidad por efecto de los estiégenos.Anatomia de la mama Figura 1.20, Clinica: Exploracion rutinaria de una mujer de €3 afios con 3G y 3P. (La pacente habia si do tratada con estrdgenos enire Un estudio y otro.) Mamogratia: Proyecsiones obi cuas bilatoralos iniciales (A) y un afio después (B). En las prime ras placas (A) las mamas sor moderadamente glandulares me corrosponda a una pa ciente postmenopéusica. Des pués de un ano de tratamiento strogenico sustitutive (B), se cerva el aumento dfuso do la densidad y la glandularidad de las mamas. similar a un patron premenopeusica Impresion diagnéstica: Ciectos ‘del tratamiento con estragenos24 Allas de Mamografis Figura 1.21. Clinica: Nuligosta do 44 afios on pérdida de unos 23 kg da peso en los 2 ukimos afios. Mamogratia: Proyecciones ot neocaudales bilaterales en 1981 (A) y 1986 (B). En 1981 |A) so observa una suetitucion grasa de ambas mamas, con escasas elementos glaniiula res. En 1986 (B) las mamas. g0n bastante mas densas, pro bablemente por ia perdida de Impresién diagnéstice: Etec tos de la pérdida de peso sobre | pation mamaro,Anatomia de la mama Figura 1.22. Cuando la mama se comarime adecuads- mente pueden verse los poros cutaneos. En algurias muje- res, como en esta paciate, los pores son muy evidentas en 'a Superticie de la pial (A y B)26 Atlas de Mamogratia Figura 1.23. Mamografia: Proyoccion eraneocaudal de la mama izquior da, La losién ovoidea de bordes suaves localizada en la zo na posterior (‘lecha) conesponde al musculo pectoral yor. En genefal, esta muscula no se ve an les proyacciones craneocaudales, pero su insercon medial si puede serio y, cuando es focalmente prominente, puede simular una masa,Anavoméa de la m Figura 1.24. Clinica: Control de rutina de una mujer de 49 afies con his: tovia familiar de cancer de mama. Mamografia: Proyecciones oblicuas de las mamas izquerda (A) y derecha (B). Ambas tienen una glandularidad modera- a. En o| cuadranta superoaxterno de la mama derecha, en la regién axilar inferior, So obsorva una zona focal de teyico amerto, dseretamente irregular (Mecha) (B). Esta zona no se palpaba y no se habia modificado con respecio a axploracio hes anteriores, Esle hallazgo sugiere [a existencia de tejido ctopiea 0 accesorio eta cova axliar de la mama. Impresién diagnéstica: Tejido asimétrico focal en la cola mamaria derectia,28 Alas ce Mamogratia Referencias Osborne M. Breast development anid anatomy. In: Hartis JR tal, eds, Breast diseases, Philadelphia: JB Lippincott, 1987. Adler BD, Rebner M, Pennes DR. Accessory breast tissue in the axilla: mammographic appearance. Radiology 1987, 163.709-711 Hughes ESR. The development of the mammary gland) Aan R Coll Sure Engl 1950:6:99-105 Parks AG. The micro-anatomy of the breast, Ann R Coll Surg Eine! 1959:25:235-251 Wellings SR, Jensen HM, and Marcum RG. Aa atlas of subgross pathology of the human breast with special reference 1 precancerous lesions. INCI 1975;55:231-273. Jensen HM. On the origin and progression of huraan breast feancer Am J Obstet Gynecol 1986;154: 1280-1284 Wellings SR, Wolle JN. Correlative studies of the histological and raciggrephic appearance of the breast parenchyma, Ra diology 1978:129:299-306, Newer F The reproductive system. 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Hebert G, Ladouceur 1 Elect of danazol on the radiographic density of breast paren hymna 1 Can Assoc Radiol 1981;32:159-161 Increasing age‘CAPITULO 2 TECNICAS Y COLOCACION EN LA PANTALLA RADIOGRAFICA DEL MAMOGRAFO Durante las dos itimas décaday se ha desasrollado un im- ortante mejoramiento en el equipo y en les sistemas de re: agistro de imigenes para el mamdgrafe, Ademss de propor Cclonar buenas imggenes, estas mejoras han resultado en una signifjcante reduecion de la dosis le radiacidn. La importan- cela de hacer énfasis en la mancografia se debe a la promta de teceién que tiene del edncer de mama, asi, es de maxima im- portancia que se utilicen téenicas meticulosas. Los factores ‘que afectan a la calidad ce la imagen dependen del equipo, Jos sistemas de registro ce igen, el procesamiento, 1a ‘eompresign de La mama y la habifidad de! téenico en la colo ‘eacign de la pacieate, Ei adoptar unas normas seguras y es Irictas en i mamografia es vital para mantener una épiim cealidad de [a imagen (1, 2). Las nabilidades de interprota- cin del radiGlogo estén Limitadas por unas imsigenes no del todo buenas, Una mamografia de baja calidad o de incorree- 1a colocacidn puede resultar en una menor deteceion de cin ccenes por ésta (3, 4), ¥ los errores técnicos no deben ser pi sadoy por alto 0 aceplados. Para que ec} radislogo detect sipnos sutiles de malignidad le es completamente neceszrio fobiener inwigenes de alia calidad. Este libro hace hincapi¢ en la intorpreteidn y en el reconoeimiento de signos mamogra. feos, pero es importante revisar brevemente los factores réenices que afectan a la nagen mamogrifica, EL equipo Solo las unidades especiales podrian ser util en un mamografo. Las unidades especiales son aqquetlas con dete inades puntos de enfogue, sinodes y materiales de filtrado, bajo kilovoltage y a ¢ compresién designadoy pari optimizar ls imagen radiogratica a bajas dosis de sadiacion. En ninguna circunstancia se producen imagenes de mayor calidad en los equipos Fig. 2.0. Hay dos tipos de dnodos que se uti Ainodio de molibileno y el de tungsteno. Con el libdeno se emplean 0,03 mm de filtracion: los dnodos de molibdeno estin particularmente bien incicados para unt ma- mégrafo por los bajos kiluelectruvoltios de los rayos X que se producen, E] nivel caracteristico para el molibdeno esti enite 17,9 y 19.5 keV, que proporciona imagenes de alto ‘contraste pana las mamas de mayor espesor y densidad. Cuando se utiliza un filtro de molituleno de 0,03 mm, les fotones de energia mayor de 20 keV se suprimen, y un mie mero mayor de forones de baja enensia se utilizan en el re stro de imagen (5). El nivel de kilovoltios (kVp) adecuado para los sinodos de molihdeno esti generalmemte entre 25-28, AV (0) Con los dinodas de tungsteno, se recamienda una ventana de berilia y una minima filtracién de alurniniv. En compara idn con el énodo de melibsleno, incluso a adec voltages de baja enengia, ef nado de tungsteno tones de alta cnengia, y el objeto de eonteaste es, por lo tan to, menor. Generaimente, un nivel de 22-26 KVp se podria uilizar para los dnodos de tnysteno (5-7). Un nuevo tipo de tubo para ef mamégrafo utiliza un anodo de tungsten con una ventana de berilio y un filtro fino de molibeiene 0 de ro- dio k para producir imagenes de allo contraste. Para muchas de las pacientes un filtro de molibdenc de 0.06 mm a hajos Kp puede ser suficiente: para penetrar mamas densas y _gruesas puede utilizarse un filtro de rodio de 0,05 mm a al ros kVp). La medida de! punto de foco del tubo es de particutar im portancia en la mamografia debido a ia alta resolucién re- querda para esta operacion. P jrento geométrico, el tamafo del punto de enfoque y It distancia entre la mama y el receptor de imagen debe ser mantenida lo mais pequeila que sca posible, y la distancia del punto de Fo 0 al objeto podria ser maximizads (8). EI punto focal Neva la operacivn be magnificacién (5), donde se recomienda generaimente que las medidas del tamano det punto foea! no sean mayares de 0.3 mim (9) y preferiblemente en un range entre 0.1-02 mm, (10, 1). Fl uso de rejillas en el mamdgrafo mejora la calidad de ka imagen debido a la reduceién de la dispersidn; asi, e} eon taste aumenta, pero existe un ineremento concomitamte de la dosis de radiacin a la paciente (12). Las rejilay son de particular ventaja en la obtencién de imdgenes en mamas mids gruesas y densas en kis cuales esid presente mis tadia- cidn dispersa, pero debido al mejoramiento de la imagen con la rgjilla muchos radiGlogos utilizan la rjilla pars todas. kas ‘mamografias dk tina. Muchas de las nuevas unidadcs espe cies han incorporado una rejilla eon una relacién de 5:1 (5). Si se utiliza una unidad antigua especializada, puede ser ad ser incluso muy importanteM0 Atlas de Mamogratia quivida separadamente una rejilla fija con una cinta de alta sidad y una relacién de 3,5:1 (5) y podra mejorar las es en algiin grado. Las rejillas uilizadas en el mamé- gralo son mii finay que lay refillas convencionales y contic= en fibras de carbon para una menor absoreion, Las reyilss Uupicas extn compuestas de cintas dinectoray de 16 yn sepa radas por resina ¥ fibra de carbs de 300 jam (6). EI ine? mento de la dosis de radiacion con una rejlla es dos veces ior que el de una radiogratia sin rejlla, pero puede ser compensaide por el uso dé combinaciones de radiogeatias rapidas. Las unidacles especiales mamograticas pueden estar equi- padas con un aparato de comprension firme radiolticide que Forma un angulo de 90° con la pared toricica, No ceberia ser utilizado ningin aparatc de comprension con bordes curva dos 0 redondeados porque la parte posterior de la mama no se visualizara adectuxlamente (13), Las compresiones view. rosas de kx mama durante la mamogratia son extremadamen- te importantes porque conducen a inégenes de calidad die néstiea satisfactorias, Lu compresién de la lor muy importante para 1a reduceién de 1a radiacién dispersa que degrada la imagen. Con la compresi6n fay un esparcimiento del tejido, asi, pequefias lesiones dentro del parenquima se loealizan mis ficihente. La inmovilizacin de la mama disminuye la imagen difusa debida al movi- mento, y ta localizaciin de estructuras en La mama cerca de la placa receptora también disminuye la difusiGn geometrica de ka imagen. Existe menos variacién en la densidad de kis, freas de kx mama. con ta compresion un espesnir ce terminado desde el pezdn a la pared toricica, Tambid importante saber que Ia dasis de radine rye eon la compresion (6). ama es un fae El sistema de registro de imagenes importante conocer que cl sistema de pantalla espeeitica- mente designado para el mamdgrato ses utilizado para obte- ner la calidad diagndstiea propis de las imagenes, Coa las nuevas unidades especiales y ol uso comin de rejillas y tSeni- cas de magnificacion, tambisn es imporiante tener en cuent que la combinacisn de le pantalla escogida obtenga la menor ddosis de radiacion, mientras gue la calidad de fas imagenes se manteng. Una pelfcuta de emulsidn dniea se recomienda pa ra la mamografia de contacto, debido a la degradacién de la imagen secundaria al cruzamiento con sistemas de doble pulsién. En 197% DuPont introxtujy los sistemas de pelicu- las LoDose, que se siguieron por el sistema DuPont LoDo: se 2. Kochak introdujo el sistema Min en 1976 y OM film en. 1980. Varias peliculas y paniallas nuevas estin actualmente disponibles para la mamografia. Entre estas peliculas estan: Kodak OMSOI77, Konica CM, DuPont Microvision y Fuji MiMa films (114), Algunas de estas peliculas se han desarr- lado especificamente para utlizarse en cualquier process dor estindar de 90 segundos © procesadores extendidos de 3 minutos. Las pantallas utilizadas para las mamozratios ew rias son puntallas de una sola vuela, La pelicula y ls pane talla estén en intime contacto con la emnulsién que, a su vez, esti en contscto con el tope de la pantalla (15). Las combi- naciones de la radiografia y la pantalla mamogréificas tien tuna relacién mucho mayor que los sistemas de radiogra convencional (2), Kimme-Smith y coliborudores (14) « ccontraron que las pantallas soa de primera importancia para una buena resolucion, mientras que el contraste esta mas afectado por el tipo de pelicula y el procesamiento (2. 14), Los chasis Gesignades especiticamente para Ia mamoge fia son de uso eomtin, pero los chasis de polietileno vacios y sellados son también disponibles. El chasis y su pantalla d ben ser limpiados diariamente pata mantener un control de calidad propio y reducit los artefactos debidos al polve, EL control de calidad del procesamiento de la pelicula es ce gran importancia en la mamografia, Es importante seguir las recomendaciones de manufacturacién para el procesa- mienio de las radipgrafias en lo que se refiere a loss produc tos quimicos uiilizados, razén de relienado, tiempo de desi rrollo, tenperatura y mauitenimiento det provesador (2). La temperatura empleada que seu menor que La recomendada por el fabricante de! mamégrafo origina una. peérdida cn la calidad de Ia radiografia y en el contrasts (2), por lo tanio, se necesitay jor dosis para producir radiograttas de ensidac! Sptica satisfactoria (16). Actuulmente existe un in eromento en [a utilizacidn del processumiento de cielo exten lo para racine nica (2, 17), Comel pro- cesumiento de ciclo extendido la radiografia se toma mas tiempo en el desarrollo, por lo tanto, incrementa en 3 minu- tos el tiempo total de procesamiemio. Fx importame tener en cuenta que el processdor sea especifico para el mamégrafo Sie utiliza ef procesamienio de ciclo extentiido, Se observe tuna reduceidn en la dosis de radiacion del 30% (2, 17) que contrasta con el ineremento (17) del 11% que se encontré cuando se uilizé una pelicula Kodak Om1-SO177 con 3 mi Autos de procesamiento mas que con 00 segundos, La dosis de radiacion FI paurénguima de ta mam, ne la piel, es un area de mayor preocupacidn temiendo en cuenta la exposicion, Per lo tanto, a dosis glandular absoebida, no la entrada de radiacidn en ls piel, es Iu medida més importante (5), Para una mama de un igrosor de Sem la principal dosis absorbida utilizando uns, pelicula OM 9 28 kVp can un gnodo ile molibyfese es aprer simadamente de 0,05 rads (5). Los factores cue afectan la dosis de radiaeian ineluyen: el grosor de composicion del te- Jide marnario, los materiales de composicién de! dnodo del lubo de rayos X, la filtracion, kVp, uso de raj, combina clon de radiogratfa-pamalla y el procesamiento (2), Con el desarrollo de equipos de mamozrafia especiticos y el mejo: ramiento de sistemas de radiogratia-pamtalla se ha propor- clonado jnucicn importante de las dosis de radia cin en Ja exploracion mamogrs lin La coloe Muchos autores estin de acuerdo en que dos proyecciones pueden Hevarse a cabo para ka 19), La proyeeeién craneocaudal y la oblicua lateral (20) s& recomienclan comp proyecciones estindar Las prayecciones,‘Técnicas y coloceeion en la pantalla radiogrifica del mamdgrafo—_3L adicio fcas demir de lm wes pueden ser necesarias pura evalunr freas expect 4 (21-23). Las técnicas para la colo cacign de la paciente estin deseritas en este capitulo. En to- das las proyecciones es de extrema importancia que la ma- tn sea comprimicka firmemente con el aparate compresor: Proveecién craneocaudal La proyeccién craneocaudal es una proyeccién transversa de Jo mama (Fig, 2.2), La pactente esti de pie 0 sentuda dando la cara a la unidad mamoprifica con la eabera girade de ba mama examinada. La paciente puede inclinarse ligerament hacia delante para incluir ka poreién ms posterosuperior de la mama en la placa. La mama se Hevard hacia delante sobre cel chasis y el portachasis se levantara hasta que et pliegue inframamario exté liso. Los pliegues y arrugas de la piel pueden ser alisades rotando el hombro ligeramente hacia aris, lo que ayuda ailisar Los pliegues de la piel y la Iew axilar anterior El pein se pond completamente de perfil, sies posible (Fig, 2.3). La pelicula esta marcada en la region axilar. Se aplicard a la mama una compresién vigarosa Ocasionalmente, una lesiGn se verd solo en la proyeecion cranieocatdal y no en a sagital, La prayeccisn eraneocaudel puede ser obtenida desfizando la porcién superior de la ma rma medialments © kiteralmente y la poreién inferior de ta mama en direccisn opuesta (22). Si la alesidn» persiste, | dlireccidn de sus relatives movimientos a su posieién de lt proyeccidn eraneocaudal estindar indica st re vertical en Ix mam. Proyeecion lateral oblicua Cuando 1a paciene es colocada correctamente, la posicién blicua demostrara el misculo pectoral mayor y a mama entera, incuyendo la porcidn inferior y el apéndice axiar sobre la pelicula. EI misculo pectoral mayor tiene una for~ tna triangular con el vsriice a nivel del pezén (Pig. 24), La proyeccidn oblicua se Heva & cabo onguland la pelicula, et ono de compresisa y el chasis 45-60 caudalmente desite ta posicidn vertical; la paciente se inelina 45-60" lateralmente hacia el lado ipsilateral (Pig. 2.5). El grado de oblicuidad depende del abito corporal de la paciente; una paciente del gua necesita una excesiva oblicuidad, y una paciente grue Sa puede scr examinada con un grado menor de oblicuicad La puciemte estara sentaca 0 permanecera de pie. dando la cara tla unidad mamegtifica, con el brazo ipsilateral elev {do no mas de 9, El chasis se sta dete: de mama, alto ena axl, y la pacieme puede agarrar el portachasis En esta posicién, el miseulo pectoral mayor puede ser ‘mas fivilmente empujack hacia delante de ka pared traces, permitiendo una mayor visualizacion de las partes posterio- res de la mama (Figs, 2.6-28). A la paciente no se le perm tind que fense el baz poryue también vensard ct pectoral mayor, no permitigndose asi que Ia mama seu desplazaia fi cilmente hacia delunte, Todas tas poreiones de la cara lateral die fu mama y de ke ania estarén en contacto con el chasis: si la mama opaosta esta en el campo radiografico, 1a paciente presionaudi la mama hacia arriba contra lt pares! torici esto no se hace, el pezén opueste puede proyectarse en el ‘campo ridiogrifico simulando un ndduly (24). La compres sid vigorusa debe ser aplicada sin permitir que la mama se abombe en el chasis, Cualquiers de las posiciones descritas puede Hevarse a exbo con la paciemte sentada o de pie, Fre~ ‘cuntemente es mds confortable para In paciente sentarse durante In mamografia, pero en pacientes con un abdomen prominente, la posicién de pie puede dar lugar a una mejor imagen, con menos solaparmiento del teyido interiorment Proyeccisin mediolateral La proyeceidn mediolateral puede no demostsar la porcién, posterior y axilar de la mama en toda su extension; por ko ‘mio, la prayeccidn oblicua se recomienea en lugar del exa- men de rutina (20), La proyeeci6a mediolateral, sin embar 20, es evencial pata localizar una lesidn y puede ser tambien de ayuda para diferenciar uaa lesiGn verdadera ce una super- imposicién dol tejido glandular. Con el ehasis situzddo con- ja la porcion laieral de kx mama, y la compresién se aplica desde la direceién medial (Fig, 2.9), la proyeecién mediols teral es uni verdadera proyeccion sagital. La proyeccion mediolateral puede ser también extremadamente itil para demostrar una lesion localizada alta en el cuadrante supe- rointemo, un dca a veces no incluida en Ia proyeccin obli- cua (Fig. 2.10), 0 una lesién profunda cere de la pared to raciea en la parte snferomedial o inferolateral de la mama (Fig. 2.11). La proyecci fal puede ulilizarse tambin para localizar una lesidn demostrada en la proyeccisn blicua, pero no en la proyeccidn crineocaual. Unt tesicn jor en la proycecion mediolate ral que en la proyeccion oblicua estars localizada lateralmen- te; una lesi6n que esti mas alta en la proyevei6n mediolateral que cn la proyecei6n oblicua estard localizada medialmente, {que estd en posicidn mas in nedial ‘royeceiin oblicut La ventaja de Mevar a cabo la proyecci6n oblicua medial es para ver lesiones localizadas medioposteriormente que 24ue- lias vistas en ka proyecci6n eraneveaudal. 0 ver lesiones pal pables en Tos cuadrantes intcrnos que no se ven en fa mamo- grafia, Para colocar a la pacieate en esta proyeccisn (Fig. 2.12), el tubo y el portachasis estin angulados 45° con la mama contralateral. La parte medial de la mama gue va a ser examinada estd situads contra el portuchasis y el bravo ipsi lateral deseansa sobre la corredera del clnasis, Lat mama esti clevada y se aphica una compresion dese la direccién late ral (Fig. 2.13), Proyecciones craneocaudales forzadas El tcjido en has poreiones mis Tateroposteriores (Fig, 2.14) 0 rmedioposteriores (Fig. 2.15) de la mama puede no ser vista lizado completamente en las proyecciones craneceaudales de rutina, Cuando una lesin se halla en la proyeccicn obli ‘um lateral de utina, prifunda en la mama y no s€ ve en la32 Atlas de Mamografia proyeccion craneocaudal, Ia proyeccidn lateral forzads o raneocaudal medial ayudarin a definir la localizacién de la lesidn. Fan una proyecei6n ct lateral forza, I poreién tateral de la mama se sittia mas delamte del chasis que en Ia posicidin craneocaudal (Fig. 2.16), Para que apéndice uxilar de la mama esté en buen contacto con Ia ra- diggraffa, la paciente debe inclinarse ligerammente hacia airs, manteniendo el brazo ipsilateral entendido sobre el chasis, En la proyeceién craneocaudal medial forzada (Fig. 2.17), la paciente rotard anteriormente, extendiendo su pecho hacia adelante, para que quede reflejack la po nis medioposierior de la mana. $i ta lesién est localizail alta en el cuadrante superointerno, puede ser necesario ele- var el portachasis y comprimir en la parte mas superior de manna (Pigs. 2.18-2.21), La compresion localizada Muchas unidades mamogrifieas tienen una pequeiia paleta de compresion que puede uiilizarse para una compresion to calizada, El grea a examiner, identificada en la proyeccién ‘estindar, se comprime en ef punto de interés. con el 1ejido normal circundante desplazado por cl aparaty de compre si6n. El tecnico debe estimar la localizacion de La lesibn en la mame a partir de imag ales y tener espe dado p: gure de que el area de interés extd incl en la compresién localizada, Este tipo de compresisn es par ticularmente ttl yaaa la evaluaeigin de Tos bondles dle ndklulos y donsidades focales que pueden representar tanto lesiones Yerdaderss como tejido solapado, Oa utitidad de ts com- presisa localizada ¢5 la evaluacin de un nédulo palpable no visto claramente por la mamografia. FI wenico rotars la Te sida palpable con ta tanzente del haz de tayo X y hard uma compresign localizada en este drea (21), La mag puede combinarse con Ia compresidn localizada, partic mente en la evaluacicn de pequefioy nodulos 0 calcificacio- nes (Fig. 2.22), estar 3 iHicacisn Proyeccién axilar A pesar de que el apéndice axilar de Ka mama y 1a por inferior de la axila se ponen de manifiesio en La proyeceié Dbliews, pede ser necesario obtener proyecciones adiciona. fes para evaluar la axila més superior. El ubo y of chasis se angulan 45-607" desde la direccion superomedial a la infero laveral La pseiemte se gita 15° de 11 unidad mamogritiea y el brazo ipsilateral se sittin a un dingulo de 90° de fa mara chasis se colnes detris dle las costillas con ef borde us to cncima de la cabsza humeral de la paciente y ésta se gira ligeramenta alrds para optimizar el coniaeto con el chasis (Fig. 2.23), La axila es la dnica drea que tiene que ser inclui- den fa radiogratia (Pig, 2,24), Una compresion vigorosa no se podiri obtener debido a las muchas estructuras que se in- terponen. Imagen de La mama con implantes La presencia de implantes mamarios plantea una dificultad particular en la ofeencién de adecuadas imagenes mamogrt cas del parénquima adyacente. En las proyeeciones esti: ar, oblicus y craneoeaudal, $° utilizan tenieas manuals ppara obtener imagenes de las porciones postetinves de la mit ky del implance Eklund y colaboradores (25) describieron una téeniea de ccolocacisn modificada que permite una mejor corapresion y Cobiencion cle imagenes de estructura del parénquims ante rior En la colocaciéin de la paciente para ta weenica modifi ead, el tSenico primero palpa el margen anterior del im: plante (Fig. 2.25), B! tejide mamario anterior al implanto se empuja hacia delante y se sitia sobre el chasis. En ha pro yyeecisn craneocausal, ef portachussis se levanta un poco mis, {que para la proyeecién estindar y e} borde inferior del im- plante se descoloca deinis del poitachasis. Como el plato de compresiéa se leva havia abajo, el ténico empuja suave mente ef parénguima hacia delante y descoloca ct implanie posteriormente. guiando el margen superior de| implante de ted del aparaio de compresion descendents, En a proyee- cid lateral (Fig, 2.26) se utiliza ef misino procedimiento; bore lateral se sitia detrés del portachasis y kx compresicn se guia sobre la poreign medial del implante Fig. 227) La magnificacion en la mamografia La magrificacién mamoerifiea directa da come resultado luna mejora en li gudeza y en los detalles (26), compsrada con la mamogratia convencional (Fig. 2.28). Existe un me: oramiento en la sesolucion efectiva del sisterna de registro Uismninuci6n de la dispersién efeetiva y reduceién de ta diacicn dispersa (8). Se utlizan pequetios puntos focales pa- fa la magnificacion: as, existe ura dismninucion de la salida de 1ay0» X del tubo y un incremento ene ticmpo de eaposi- ion. Esto produce un ineremento en le borrosidad de Ia imagen debido al movimiento de la paciente-v un incremento en las dosis de radiaciée (8). La mogaficucion ayuda a de mir los bordes de musis, define ef numero y morfologia de Jas miciocaleificaciones (Figs. 2.29 y 230) y cexistencia de un tumor mnulticgnirico (27), Hay un ineromen- tw en la dosis de radiacién en la mass de 15-4 veces que en Ja mamogratia convencional (26). A pesar de todo, incluso con téenicas buenas, un 5.10% rt no se detectan por [x muamogea fia, Asi, de méxima importancin que el radislogo tenga normas establecidas de seguridad diagnostica, que ests cierto de que una bucna colocacién se esté Hevando a ca bo y que correlacione el examen clinica con la mamogra fia (Pig. 2.31) para determinar que la regicn ce interes es- 14 contenida en la radiografia, Manteniendo estas norms, el numero de caneeres no detectados por la mamogeatia s¢ ‘mantendind en el rn‘nime. de los edinceres de 1Técnicas y colocacién en la pantalla radiogrifica del mamografo 33 Figura 2.1. Proyeccién craneocaudal igquierda desavrolleda de la imagen. Hay una pardida de contr ‘en ura unidad no especiaizads (Al y en una unidad especiali- compresién inadecuada en el equive no: zada (B) que muast‘a un mejoramiento matcado en la Calidad 10, asi como una ecialzado,Figura 2.2. Posicién correcta en la proyeccion craneacaudal A 8 Figura 2.3. En is proyeccion craneocaudal derecha inicial pezén no visio de perfil, Cuando la paciente se recoloca con ‘A) se observa una masa bien dofirida, que representa a! | pez6n puesto de perti (B), Ia «masa» desaparece.nicas y colocacién en la pantalla radiogratica del mamégralo 3S Figura 2.4. Cuande la paciente se coloca corractamente en la proyeccién oblicua, o! miscule pectoral mayor se visualize al menos ms bajo que el nivel del pezén.icas y colocacién en la pantalla radiogritiea del ma yerafo 37 Figura 26. Clinica: Muier de SO afos con un bulto profunde er lama- dad en la mama corca de |a pared toracica. Esto resalta la importancia de levar a cabo la proyeccién oblicua rutinania Mamogratia: Proyeccién mediolateral (A), craneocaudal (B) "ele para visualizar las porciones posteriores de la mama y oblicua (C). No se observa ninguna anormaiidad en las adecuadamente proyacciones craneocaudal y mediolateral. Sin embargo, en Impresion diagnéstica: Carcinoma. fa proyeccién oblicus hay una masa nodular de alta dens- Histopatologia: Carcinoma ducta intitrante, Figura 2.7. Gortes axlares de torax que muestran el apén: dice axilar de la mama no incluida en la proyeccién mediola- fal (A), pero en la proyecci6n oblicua (B) el apéndice axilar y el miiscule pectoral mayor se observana8 Aslag de Mamograffa Figura 2.8. La proyeccién craneocaudal (A) no muestra inguna anormalidad focal. La proyeccién oblicua (B), sin ‘embargo, muestra un fibroadenoma calcificado (fecha) en el cuadrarile superior. La proyevcion obicua debe ser llevada a ‘cabo de forma rutinaria porque @! tejda localizade posterior- mente, partcularmente en el apéndice ailer, esta mejor vi sualizado con esia proyeccion.Técnicas y colocacién en Ia pantalla radivgritfica del mamégrafo 39 Figura 2.9. Posic’én correcta en la proyeccion mediolateral,40 Atlas de Mamografia Figura 2.10. Cliniea: Mujer de 59 anos con historia familiar de edncer de mama en un examen de rutina, ‘Mamogratia: Proyoccién cblicua izquierda |), craneocau: Cel (B), madiolatera’ (C) y ultrasoridos (D). En las proyeccio es iniGiales (A y B) se ve un area ‘oval de densidad aumen: tada (flecnas) en la porcion medial interna de la mama iz cuie'da. La proyecoion modiolatoral (C) co llova a cabo para mayor evaluacén de Ia densidad. La densidad asimétrica aparece menos prominent, pero una segunda area, una ‘masa nodulat, se chserva profunda en la poreién superior ce la mama izquierda. Esta lesion puede ne ser identiicada en las proyecciones craneocaudales forzadas adicionales. La ‘al se necesita ocasionalinente para idontticar la localizacion de una lesion protunda. Los ultraso- nidos (D) se llevan a cabo ¢ identifican una masa (fecha) on el cuadrante superointero. Con la guia ce los ultrasonidos puede palparse cicha masa Impresion diagnéstica: Carcinoma an el cuadrante supe- rainiemo de la mama izquerda. Nota: La proyeccion mediolateral puede visualizar una masa localizada en situacién alta en el cuadrante sureroiniemo ‘mojor que la preyeccion obiicua o craneocaudal