Artículo

Actividad de la corteza prefrontal medial

y su relación con la provocación de síntomas en los trastornos
de la conducta alimentaria

Rudolf Uher, Ph.D. Objetivo: Los autores intentaban identificar los
correlatos neurales de los trastornos de la con-
ducta alimentaria, con el fin de aportar nueva
Tara Murphy, M.Sc. información al debate sobre el origen y la clasi-
ficación de los trastornos de la conducta ali-
Michael J. Brammer, Ph.D. mentaria y ofrecer endofenotipos a la investiga-
ción genética.
Tim Dalgleish, Ph.D. Método: A 26 pacientes de sexo femenino con tras-
tornos de la conducta alimentaria (10 con bulimia
Mary L. Phillips, Ph.D. nerviosa, 16 con anorexia nerviosa) y a 19 indivi-
duos sanos de control de sexo femenino, equipa-
Virginia W. Ng, F.R.C.P. rados en edad y formación, se les proyectaron imá-
genes de alimentos e imágenes emocionalmente
Christopher M. Andrew aversivas mientras se registraba la actividad cere-
bral mediante resonancia magnética funcional.
Steven C.R. Williams, Ph.D. Resultados: Las mujeres con trastornos de la
conducta alimentaria consideraron los estímu-
los alimentarios amenazantes y repugnantes. En
Iain C. Campbell, D.Sc. respuesta a estos estímulos, en las mujeres con
trastornos de la conducta alimentaria se activa-
Janet Treasure, F.R.C.Psych. ron, en mayor medida, las cortezas orbitofrontal
y cingular anterior y, en menor medida, la cor-
teza prefrontal lateral, el lóbulo parietal inferior
y el cerebelo, en comparación con el grupo de
Am J Psychiatry (Ed Esp) 2004; 7:531-539
control. Las mujeres con bulimia nerviosa mos-
traron, además, una menor activación de la cor-
teza prefrontal lateral y apical con respecto al
grupo de control. Se observaron diferencias en-
tre grupos en respuesta a los estímulos emocio-
nales inespecíficos en la corteza occipital, la cor-
teza parietal y el cerebelo.
Conclusiones: Se ha demostrado que la res-
puesta prefrontal medial a los estímulos desen-
cadenantes de síntomas es una característica co-
mún de la anorexia y bulimia nerviosa. Este
hallazgo respalda el concepto de que los tras-
tornos de la conducta alimentaria tienen un ca-
rácter transdiagnóstico a nivel neural. La reac-
ción prefrontal anómala se asocia con un
componente relacionado con el síntoma, mien-
tras que las diferencias occipitales y cerebelosas
detectadas son inespecíficas. La propensión anó-
mala a activar los circuitos prefrontales media-
les en respuesta a estímulos inadecuados es fre-
cuente en los trastornos alimentarios, obsesivo-
compulsivos y adictivos y podría explicar las ca-
racterísticas compulsivas del comportamiento
en estas afecciones.
Am J Psychiatry 2004; 161:1238-1246

L as categorías principales en el espectro de los trastornos

de la conducta alimentaria son la bulimia nerviosa y la anore-
xia nerviosa. Los síntomas somáticos (un peso inferior a lo nor-
mal, amenorrea) se consideran secundarios a la psicopatolo-
gía central, basada en posibles alteraciones a largo plazo de
los circuitos neurales cerebrales (1-3).
Es urgente disponer de pruebas que confirmen las alteracio-
nes neurales de los trastornos de la conducta alimentaría. El sín-
drome clínico puede reproducirse mediante lesiones de la cor-
teza prefrontal inferior derecha (4, 5). Su relación con las
complicaciones perinatales también sugiere una causa cerebral
(6). La confirmación indirecta de que los trastornos de la con-
ducta alimentaria son enfermedades neurológicas se basa en in-
vestigaciones neuropsicológicas, electrofisiológicas, neurofar-
macológicas, estructurales y funcionales por neuroimagen (3).
Los estudios funcionales por neuroimagen en los trastornos
de la conducta alimentaria han investigado la función cere-
bral en condiciones de reposo y en condiciones controladas,
específicas del trastorno. Las investigaciones realizadas en es-
tado de reposo detectaron una hipofunción cerebral genera-
lizada (7), especialmente intensa en el cíngulo anterior, en la
región frontal (8, 9) y en el lóbulo parietal (7). En la bulimia
nerviosa se han comunicado un hipometabolismo parietal (7)
y una pérdida de la asimetría normal derecha > izquierda del
metabolismo cerebral de la glucosa (10).
Los ensayos controlados utilizaron siluetas corporales, el acto
de comer o la presentación de alimentos para desencadenar los
procesos cerebrales relacionados con el síntoma. En la anore-
xia nerviosa, la perfusión de los lóbulos frontales (medida con
tomografía computarizada por emisión de positrón único
[SPECT]) aumentaba cuando los individuos comían un trozo
de pastel (11), mientras que en un ensayo con resonancia mag-
nética funcional (RMf), la visión de bebidas de alto contenido
calórico provocaba una respuesta en la corteza prefrontal, el
cíngulo anterior, la corteza insular y la amígdala (12). Un estu-
dio mediante tomografía por emisión de positrones (PET) no
reprodujo estos resultados y sólo comunicó una actividad rela-
cionada con los alimentos en la corteza asociativa visual en 7
pacientes con anorexia nerviosa que contemplaban alimentos
con un valor energético alto frente a bajo (13). En 3 pacientes
con anorexia nerviosa se ha comunicado una respuesta amig-
dalar a imágenes distorsionadas de cuerpos humanos (14). Se
dispone de pocos datos sobre la bulimia nerviosa. Un estudio
con SPECT de 5 pacientes con bulimia nerviosa mostró que la
perfusión frontal basal alta disminuía al comer, un patrón de
respuesta contrario al que se observó en la anorexia nerviosa
(15).
Analizados en conjunto, los estudios en reposo y controla-
dos indican que las mismas regiones (corteza prefrontal, cín-
gulo anterior) presentan una hipoactividad en reposo y una
actividad anormalmente alta en respuesta a estímulos ali-
mentarios. Algunas anomalías (hipometabolismo parietal en
reposo) aparecen tanto en la anorexia nerviosa como en la bu-
limia nerviosa (7), mientras que otras (reacción frontal ante la

41 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:9, Octubre 2004 531

CORRELATOS NEURONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

TABLA 1. Características demográficas y clínicas de los individuos en un estudio mediante RMf de los correlatos neurales de los trastornos de la
conducta alimentariaa
Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Individuos sanos Todos los Pacientes con anorexia Pacientes con bulimia
de control (n = 19) pacientes (n = 26) nerviosa (n = 16) nerviosa (n = 10)
Característica Media DE Media DE Media DE Media DE
Edad (años) 26,68 8,34 27,85 10,67 26,93 12,14 29,80 8,80
Instrucción (años) 16,26 2,08 15,38 2,40 14,47* 2,42 16,50 1,84
Puntuación en el Maudsley Obsessive-Compulsive Inventoryb 2,52 2,06 9,65*** 6,12 10,00*** 5,81 9,20** 7,13
Puntuación en la Escala de Depresión de Beckc 1,84 3,02 24,08*** 13,51 25,80*** 13,53 23,70*** 12,77
Índice de masa corporal 22,41 2,98 18,59*** 3,65 16,04*** 1,64 22,43 2,37
Duración del trastorno de la conducta alimentaria (años) 13,80 10,38 13,13 11,80 14,80 8,26
Puntuación de hambred 2,42 1,17 2,00 1,30 1,67 1,23 2,40 1,35
Tiempo de ayuno (horas)e 3,29 0,89 4,27* 1,82 4,10 1,86 4,50* 1,92
ª Se señalan las diferencias significativas del grupo de control (análisis de la variancia, prueba de la t bilateral post hoc).
b
Las puntuaciones posibles oscilan entre 0 y 25, indicando las puntuaciones más altas una mayor gravedad sintomática
c
Las puntuaciones posibles oscilan entre 0 y 63, indicando las puntuaciones más altas una mayor gravedad sintomática.
d
Puntuado en una escala de 1 a 7, indicando las puntuaciones más altas una mayor sensación de hambre
e
Tiempo transcurrido entre la última comida y la exploración con RMf.
* p < 0,05. ** p < 0,01. *** p < 0,001.

ingesta de comida) difieren entre ambos diagnósticos (15). Es-
tas coincidencias y discrepancias alimentan la controversia
sobre si los trastornos de la conducta alimentaria constituyen
una sola entidad con un espectro de manifestaciones diferen-
tes o diversos síndromes independientes (1, 2).
La propensión a determinadas actitudes (el ansia de delga-
dez, el pánico a la gordura) y conductas (atiborrarse de co-
mida, restricción alimentaria) se conceptualiza como una ac-
tivación preferencial de determinadas vías y circuitos
neurales. La importancia funcional de los circuitos neurales se
deduce de los patrones de activación registrados en situacio-
nes con alta probabilidad de manifestación sintomática. Uti-
lizamos la RMf para investigar las respuestas cerebrales ante
la presentación de imágenes de alimentos en mujeres con tras-
tornos de la conducta alimentaria y en mujeres sanas de con-
trol. Se examinaron dos hipótesis generales: 1) la presencia de
patrones de activación compartidos por todo el grupo de tras-
tornos de la conducta alimentaria, lo que implicaría la utiliza-
ción de los mismos mecanismos neurales, y 2) la presencia de
respuestas específicas a la bulimia nerviosa y a la anorexia ner-
viosa, lo que reflejaría variaciones dentro del espectro de tras-
tornos de la conducta alimentaria. Estas diferencias deberían
manifestarse, en concreto, en respuesta a estímulos específi-
cos de la enfermedad (imágenes de alimentos), cuando se su-
pone que los esquemas neurales relacionados con los sínto-
mas son activados. Para determinar la especificidad del
estímulo, se utilizaron estímulos inespecíficos con importante
carga emocional junto con las imágenes de alimentos.
Método
Participantes
Las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se recluta-
ron en los servicios hospitalarios (n = 12) y ambulatorios (n = 16) de los
hospitales South London y Maudsley. Los criterios de exclusión fueron
implantes metálicos, medicación psicotropa excepto antidepresivos,
claustrofobia, enfermedades neurológicas y enfermedades mentales
del Eje I que no fueran trastornos de la conducta alimentaria. Los sín-
tomas afectivos y obsesivo-compulsivos son un aspecto esencial de los
trastornos de la conducta alimentaria (1, 17) y no constituyeron un cri-
terio de exclusión. El grupo de mujeres sanas se reclutó a través de
anuncios, descartándose la presencia de hábitos alimentarios atípicos
y de enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Se calculó el índice de
masa corporal actual y el valor mínimo alcanzado en el pasado. Se uti-
lizaron el Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (18) y la Escala
de Depresión de Beck (19) para medir la gravedad de los síntomas ob-
sesivo-compulsivos y depresivos.
Después de una descripción exhaustiva del estudio a las partici-
pantes, se obtuvo por escrito su consentimiento informado, aprobado
por el comité de ética de los hospitales South London y Maudsley. Se
seleccionaron 9 mujeres sanas y 8 con anorexia nerviosa como grupos
de control para los individuos recuperados de un estudio paralelo, pre-
sentado en otro lugar (20).
Estímulos
Fotografías en color, elaboradas por encargo, representaban platos
de alimentos sabrosos (p. ej., pizza, arroz, pan) y dulces (p. ej., paste-
les, chocolate). Fotografías de artículos no alimentarios (objetos fijos,
domésticos, flores) se equipararon individualmente en cuanto a color
y complejidad visual según las puntuaciones de cinco voluntarios.
Se seleccionaron del International Affective Picture System (IAPS)
(21) fotografías con un componente emocional desagradable (núme-
ros IAPS 2720, 2730, 3000, 3010, 3030, 3051, 3053, 3071, 3100, 3170,
3261, 9140, 9253, 9300, 9340, 9373, 9405) y se compararon con los es-
tímulos neutrales equiparados en cuanto a color y complejidad visual
(números IAPS 1600, 1670, 5201, 2250, 5390, 5780, 5982, 5990, 5991,
7010, 7020, 7090, 7100, 7150, 7235, 7550, 7950). Se puede solicitar al
primer autor la lista completa de estímulos.
Procedimiento
Se pidió a las participantes que comieran 3 horas ante del experi-
mento y que no fumaran, comieran ni tomaran bebidas alcohólicas o
con cafeína después de la comida. En vista del cumplimiento dispar
de las indicaciones, el tiempo que transcurrió desde la última comida
fue superior en el grupo con trastornos de la conducta alimentaria
(«tiempo de ayuno») (tabla 1). Una vez completados los cuestionarios
y puntuado el grado de apetencia (tabla 1), se exploraron los partici-
pantes entre las 15.00 y las 17.00 horas. Se mostraron imágenes de ali-
mentos y de otros objetos «no alimentarios» en una pantalla de retro-
proyección, observadas a través de un periscopio biespecular ajustado
a la bobina de cabeza. Cada imagen se mostró durante 2,5 segundos y
se siguió de una pantalla en blanco durante 0,5 segundos. Diez imá-
genes de alimentos presentadas en un bloque de 30 segundos (condi-
ción «on») precedían a 10 imágenes de «no alimento» (condición «off»).
Esta secuencia se repitió 5 veces (con estímulos diferentes) durante los
cinco minutos del ensayo. Las participantes recibieron la siguiente ins-
trucción: «Les mostraremos imágenes de alimentos y de otros objetos.

532 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:9, Octubre 2004 42

 UHER, MURPHY, BRAMMER Y COLS.

TABLA 2. Puntuaciones de las reacciones subjetivas a los estímulos presentados a los individuos durante la exploración topográfica en un estu-
dio con RMf de los correlatos de los trastornos de la conducta alimentaria
Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Individuos sanos Todos los Pacientes con anorexia Pacientes con bulimia
de control (n = 19) pacientes (n = 26) nerviosa (n = 16) nerviosa (n = 10)
Estímulo y reacción subjetiva Media DE Media DE Media DE Media DE
Estímulos alimentarios
Ansia de comer 3,48 1,06 2,33** 1,28 1,70*** 0,85 3,24 1,33
Placer 3,27 1,20 2,13** 1,14 1,96*** 0,87 2,22 1,44
Desagrado 1,02 0,06 3,06*** 1,91 3,80*** 1,90 1,94* 1,43
Repugnancia 1,45 0,72 3,60*** 1,82 4,21*** 1,59 2,80 1,89
Estímulos no alimentarios
Placer 2,66 1,42 2,46 1,50 2,65 1,51 2,16 1,50
Desagrado 1,14 0,37 1,32 0,45 1,36 0,50 1,26 0,37
Repugnancia 1,14 0,27 1,26 0,43 1,31 0,43 1,20 0,44
Estímulos desagradables
Placer 1,24 0,53 1,13 0,42 1,17 0,52 1,06 0,19
Desagrado 3,32 1,30 4,45** 1,31 4,57* 1,36 4,26 1,29
Repugnancia 5,12 1,15 6,23** 1,12 6,33** 1,05 6,08* 1,26
Estímulos neutrales
Placer 2,81 1,51 2,86 1,39 2,91 1,41 2,78 1,43
Desagrado 1,09 0,32 1,19 0,40 1,25 0,50 1,10 0,17
Repugnancia 1.07 0,32 1,04 0,13 1,06 0,16 1,00 0,00
ª Los estímulos consistieron en imágenes presentadas en una pantalla de retroproyección, que fueron observadas por los individuos durante la exploración topográ-
fica mediante un periscopio biespecular ajustado a la bobina de cabeza. Los estímulos alimentarios y no alimentarios eran fotografías en color de platos de comida
y de elementos no alimentarios equiparados en color y complejidad visual con los alimentos. Los estímulos emocionales desagradables fueron fotografías seleccio-
nadas del International Affective Picture System (IAPS) (21) que se compararon con los estímulos neutros del IAPS y se equipararon en color y complejidad visual con
los estímulos desagradables. La reacción subjetiva a las imágenes se puntuó en escalas numéricas equivalentes que oscilaban entre 1 (nada) y 7 (muchísimo). Se se-
ñalan las diferencias significativas con respecto al grupo de control (análisis de la variancia, de la prueba t bilateral post hoc).
* p < 0,05. ** p < 0,01. *** p < 0,001.

Observen cada imagen y evalúen el hambre que sienten». Se siguió
idéntico procedimiento con las imágenes IAPS desagradables y neu-
tras, acompañado de la siguiente instrucción: «Les mostraremos di-
versas imágenes en color. Observen cada una de ellas y piensen qué
sentimientos les suscitan». El orden de ambos experimentos fue equi-
librado entre los individuos. Después de la exploración, las partici-
pantes puntuaron cada una de las imágenes de 1 (nada) a 7 (muchí-
simo) en escalas equivalentes numéricas para el índice de agrado,
desagrado y repugnancia. Las imágenes de alimentos también se pun-
tuaron según el «deseo que suscitaban a comerlos».
Obtención de imágenes
Se obtuvieron imágenes ecoplanares de gradiente eco con un sis-
tema de resonancia magnética 1.5-T neurooptimizadas (GE Medical
Systems, Milwaukee). En cada experimento se obtuvieron 100 volú-
menes cerebrales totales potenciados en T2* (tiempo de repetición = 3
segundos, tiempo eco = 40 mseg) en 16 cortes periaxiales de 7 mm de
grosor (espacio entre cortes = 0,7 mm) que representan un contraste
dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) con una resolu-
ción en plano de 3 mm.
Análisis de los datos y estadística
Una vez corregidos los movimientos (22), se calculó el efecto BOLD
y se modeló mediante dos funciones de Poisson con retrasos hemodi-
námicas de 4 y 8 segundos. Este modelo se ha analizado exhaustiva-
mente, constatándose un ajuste equivalente al modelo fisiológico del
efecto BOLD. El modelo de mínimos cuadrados de la suma ponderada
de ambas funciones se comparó en cada vóxel con la señal para obte-
ner una estadística de ajuste óptimo. Se calculó la distribución de esta
estadística según la hipótesis cero mediante el remuestreo de las se-
ries temporales basado en wavelet. Se elaboraron mapas genéricos de
activación de grupo que representaban regiones en las que la señal
BOLD era significativamente más fuerte en respuesta a las imágenes
activas (de alimentos o de elementos desagradables) que a las imáge-
nes de control (de «no alimento» o de elementos neutros), mapeando
las estadísticas de la prueba observada y aleatorizada en el espacio es-
tándar y computando y analizando los mapas de activación media. Las
diferencias entre grupos se determinaron mediante un análisis de gru-
pos con una aleatorización de los datos entre grupos para determinar
la distribución de muestreo de las diferencias de grupo bajo la hipóte-
sis cero. Se calculó la probabilidad de que cualquier grupo estuviera
presente en los datos observados en relación con la distribución cero
(23). En cada ensayo (alimento, estímulos desagradables) se realiza-
ron cuatro comparaciones de grupo: grupo de trastornos de la ali-
mentación e individuos de control, individuos con anorexia nerviosa
e individuos de control, individuos con bulimia nerviosa e individuos
de control e individuos con anorexia nerviosa e individuos con buli-
mia nerviosa. Para corregir la repetición de comparaciones, se fijó un
umbral de significación para cada grupo de p ≤ 0,001, con el que cabía
esperar un número acumulativo de grupos erróneamente positivos in-
ferior a uno para las ocho comparaciones. Los datos comportamenta-
les se analizaron con el análisis de la variancia y pruebas de la t bila-
terales post hoc (no corregidas).
Resultados
Datos demográficos y del comportamiento
De las 43 pacientes con trastornos de la conducta alimen-
taria que se evaluaron, 9 rehusaron participar y 8 fueron ex-
cluidas por haber abusado de sustancias en el pasado (n = 4),
claustrofobia (n = 1) y la presencia de placas dentales o im-
plantes metálicos (n = 3). El grupo de estudio definitivo estuvo
formado por 26 mujeres con trastornos de la conducta ali-
mentaria y 19 mujeres sanas de control. Diez participantes
cumplían los criterios de bulimia nerviosa del DSM-IV y 16,
los de anorexia nerviosa (9 de tipo restrictivo y 7 de tipo com-
pulsivo/purgativo). Diez participantes (5 con bulimia nerviosa
y 5 con anorexia nerviosa) tomaban medicación antidepresiva
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]).
Aunque se hizo todo lo posible para reducir al máximo la de-
mora entre el reclutamiento y el ensayo, 4 de las 16 pacientes

43 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:9, Octubre 2004 533

CORRELATOS NEURONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

FIGURA 1. Ejemplos de estímulos y de mapas genéricos de la activación cerebral en respuesta a imágenes de alimentos y a imágenes desagradables en pa-
cientes con trastornos de la conducta alimentariaa

Alimento frente a no alimento Desagradable frente a neutro

> >

Todos los pacientes

con trastornos de
la conducta
alimentaria
(n = 26)

Pacientes
con anorexia
nerviosa
(n = 16)

Pacientes
con bulimia
nerviosa
(n = 10)

Individuos
sanos de control
(n = 19)

z = – 15 z=1 z = 32 z = – 15 z=1 z = 32

ª Se muestran tres cortes axiales representativos según la práctica radiológica habitual (el hemisferio derecho se sitúa en el lado izquierdo de la imagen). La posición
vertical de cada corte es determinada por la coordenada z, indicada al pie de la figura. Las activaciones representadas se relacionaron con los estímulos activos con
un nivel de significación de p ≤ 0,01 para cada grupo.

con anorexia nerviosa aumentaron suficiente peso para supe-
rar los límites de peso diagnósticos en el momento de la ex-
ploración. En en análisis se tuvo en cuenta la inclusión de pa-
cientes medicadas o con un peso situado fuera de los límites
diagnósticos.
Los grupos no difirieron en cuanto a edad, sexo (todas eran
mujeres) o lateralidad (un individuo de control y una paciente
con anorexia nerviosa eran zurdos). El grupo de individuos con
anorexia nerviosa refirió un número significativamente me-
nor de años de formación que el grupo de control, mientras
que el grupo con bulimia nerviosa no difirió en este aspecto
de los individuos de control. Ambos grupos de pacientes ob-
tuvieron puntuaciones significativamente más altas en las
medidas de autoevaluación de síntomas obsesivo-compulsi-
vos y depresión (tabla 1).
Puntuación subjetiva de los estímulos
Los participantes con trastornos de la conducta alimenta-
ria puntuaron los estímulos alimentarios como significativa-
mente menos deseables, menos placenteros, más desagrada-
bles y más repulsivos que los individuos de control; las
puntuaciones de los estímulos no alimentarios no difirieron
(tabla 2). Los individuos con trastornos de la conducta ali-
mentaria puntuaron de forma más negativa los estímulos de-
sagradables que los individuos de control; las puntuaciones
no difirieron para los estímulos neutros (tabla 2).
Ensayo 1: estímulos alimentarios frente a no
alimentarios
Mapas genéricos de activación de grupo. En el grupo de con-
trol, la actividad de las cortezas prefrontal lateral izquierda
(áreas 10, 9 de Brodmann), parietal izquierda (áreas 7, 40 de
Brodmann), visuales bilaterales (áreas 17, 18 de Brodmann) y
de ambos cerebelos, se relacionó con la presentación de estí-
mulos alimentarios en p ≤ 0,01 (figura 1).
En el grupo con trastornos de la conducta alimentaria se ob-
servó una activación relacionada con la presentación de ali-
mentos en la circunvolución cingular anterior (áreas 24, 32 de
Brodmann) (p < 0,001), la circunvolución cingular posterior
(áreas 23, 29, 30 de Brodmann) (p < 0,001), la corteza orbito-
frontal izquierda (área 11 de Brodmann) (p < 0,02), la corteza
prefrontal lateral izquierda (área 10 de Brodmann) y el cere-
belo derecho (lóbulo posterior, parte inferior). Las activacio-
nes de la corteza cingular anterior y del cerebelo derecho fue-
ron similares en los subgrupos con bulimia y anorexia
nerviosa. La actividad prefrontal medial fue más acusada en

534 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:9, Octubre 2004 44

 UHER, MURPHY, BRAMMER Y COLS.

FIGURA 2. Comparación de la activación cerebral en respuesta a los estímulos alimentarios y las series temporales de activación en los pacientes con tras-
tornos de la conducta alimentaria y en individuos sanos de controla

Prefrontal medial Pacientes con trastornos de la Parietal inferior Pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria (n = 26) conducta alimentaria (n = 26)
Individuos sanos de control(n = 19) Individuos sanos de control (n = 19)
Cambio de señal (%)

Cambio de señal (%)

0,25 0,25

0,00 0,00

– 0,25 – 0,25

Pacientes > Individuos de

individuos de control >
control pacientes

Pacientes con Individuos de

anorexia > control >
individuos de- pacientes con
control anorexia

Pacientes con Individuos

bulimia > control >
individuos de pacientes con
control bulimia

Pacientes con Pacientes con

bulimia > anorexia >
pacientes con pacientes con
anorexia bulimia

z = – 15 z=1 z = 32 z = – 15 z=1 z = 32

ª Las diferencias de activación con un nivel de significación de p ≤ 0,001 para cada grupo se indican en color rojo en tres cortes axiales representativos. La posición
vertical de los cortes es determinada por la coordenada z que se indica al pie de la figura. Las series temporales procedieron de los grupos de actividad prefrontal
medial y parietal inferior en el grupo de pacientes combinado (n = 26) y en el grupo sano de control (n = 19). Después del filtrado con un funcionamiento medio de
cinco unidades de tiempo (15 segundos), se trazaron las series temporales frente al paradigma de presentación de estímulos (línea azul).

el subgrupo con bulimia nerviosa, mientras que la activación
prefrontal lateral se detectó únicamente en el subgrupo con
anorexia nerviosa (figura 1).
Comparaciones de grupos. En el grupo con trastornos de la
conducta alimentaria, las zonas correspondientes al hemis-
ferio izquierdo que incluyen las cortezas orbitofrontal medial
y cingular anterior mostraron una respuesta más activa a los
alimentos. Esta activación fue significativamente mayor no
sólo en todo el grupo con trastornos de la conducta alimen-
taria, en comparación con los individuos de control, sino tam-
bién en los subgrupos con bulimia y anorexia nerviosa. El aná-
lisis de las series temporales reveló una reacción potente
(cambio del 0,5 % en BOLD) en esta región en el grupo con
trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo durante los
primeros tres bloques del paradigma (figura 2). El subgrupo
con anorexia nerviosa mostró además, en comparación con
el grupo de control, una mayor actividad en la circunvolución
lingual, mientras que el subgrupo con bulimia nerviosa mos-
tró una mayor actividad occipital y cerebelosa (tabla 3, figura
2).
La corteza prefrontal lateral izquierda, el lóbulo parietal in-
ferior izquierdo, la corteza occipital izquierda y el cerebelo
posterior mostraron una activación significativamente menor
en los individuos con trastornos de la conducta alimentaria
que en los individuos de control. En los individuos control, las
respuestas en estas regiones promediaron un 0,25 % de cam-
bio de la señal BOLD (la serie temporal correspondiente al ló-
bulo parietal inferior se presenta en la figura 2). La actividad
del lóbulo parietal inferior y del cerebelo disminuyó de forma
más acusada en el grupo con anorexia nerviosa, mientras que
la actividad prefrontal lateral disminuyó específicamente en
el grupo con bulimia nerviosa en comparación con los indivi-
duos de control y los individuos con anorexia nerviosa (tabla
3, figura 2).
Exclusión de los factores de confusión. Para resolver el pro-
blema de los posibles factores de confusión relacionados con
la inclusión de pacientes en tratamiento farmacológico o que
habían aumentado de peso, se repitieron las comparaciones
de grupos después de excluir a estos participantes. El grupo
de 12 pacientes «puros» desde el punto de vista diagnóstico y

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CORRELATOS NEURONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

TABLA 3. Comparación de la activación cerebral en respuesta a los estímulos alimentarios en 26 pacientes con trastornos de la conducta ali-
mentaria y en 19 individuos sanos de controlª
Coordenadas de Talairach y Tournoux
Área de Tamaño del
Comparación y región cerebral Lateralidad Brodmann grupo (mm3) x y z
Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria > individuos de control
Corteza prefrontal ventromedial Izquierda 11, 25, 32 3000 – 16 28 – 17
Individuos de control > pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Corteza prefrontal lateral Izquierda 45, 46 900 – 40 42 3
Corteza prefrontal dorsolateral Izquierda 44 660 – 49 9 26
Lóbulo parietal inferior Izquierda 40 1440 – 36 – 42 48
Corteza occipital Izquierda 19 1620 – 15 – 72 33
Cerebelo (inferior) Izquierda – 840 – 32 – 74 – 20
Pacientes con anorexia nerviosa > individuos de control
Corteza prefrontal ventromedial Izquierda 11 1980 – 13 29 – 20
Corteza occipital: circunvolución lingual Derecha 19 3480 19 – 72 –4
Individuos de control > pacientes con anorexia nerviosa
Lóbulo parietal inferior Izquierda 40 720 – 33 – 47 44
Cerebelo (inferior) Izquierda 600 – 32 – 73 – 20
Pacientes con bulimia nerviosa > individuos de control
Corteza prefrontal ventromedial Izquierda 11 4020 – 17 35 – 13
Corteza occipital: circunvolución lingual Izquierda 19 660 – 38 – 60 –9
Cerebelo (vermis) Derecha, izquierda – 1260 2 – 54 – 20
Individuos de control > pacientes con bulimia nerviosa
Corteza prefrontal dorsolateral Izquierda 46/44 660 – 46 23 26
Corteza prefrontal lateral Izquierda 45/44 600 – 42 40 0
Pacientes con anorexia nerviosa > pacientes con bulimia nerviosa
Corteza prefrontal apical Derecha 10 840 13 64 –2
Corteza prefrontal lateral Derecha 47 1380 47 36 –5
Corteza occipital: circunvolución lingual Derecha 18 3780 17 – 72 1
Pacientes con bulimia nerviosa > pacientes con anorexia nerviosa
Cerebelo Derecha – 1020 29 – 57 – 24
ª Se indican las diferencias de activación con un nivel de significación de p ≤ 0,001 para cada grupo.

no tratadas farmacológicamente (5 con bulimia nerviosa, 7
con anorexia nerviosa) mostró una actividad orbitofrontal me-
dial y cingular anterior significativamente mayor y una activi-
dad prefrontal lateral, cerebelosa inferior y del lóbulo parietal
inferior significativamente menor que los individuos de con-
trol. El grupo de 10 pacientes tratadas con ISRS también mos-
tró una mayor actividad orbitofrontal y una menor actividad
prefrontal lateral con respecto a los individuos de control.
Para investigar si las diferencias se relacionaban con los sín-
tomas depresivos, se eligió un grupo de 5 pacientes con tras-
tornos de la conducta alimentaria con puntuaciones inferio-
res a 14 en la Escala de Depresión de Beck (el valor límite de
síntomas depresivos leves [19]). En comparación con el grupo
de control, este grupo sin depresión mostró respuestas más
activas en las zonas orbitofrontal izquierda, prefrontal medial
bilateral y cingular anterior, y respuestas menos activas en la
zona parietal izquierda.
Por último, 3 pacientes con trastornos de la conducta ali-
mentaria (2 con anorexia nerviosa, 1 con bulimia nerviosa) in-
formaron de que había transcurrido más tiempo (tiempos de
ayuno entre 7 y 9 horas) desde la última comida hasta la ex-
ploración en comparación con los demás individuos. Una vez
excluidas estas 3 pacientes, no se observaron diferencias de
grupo en cuanto al tiempo de ayuno (p = 0,36), pero la signifi-
cación de las diferencias entre grupos en la corteza prefrontal
lateral y media, la corteza parietal y el cerebelo no se redujo.
vamente mayor en los individuos con anorexia de tipo res-
trictivo que en los individuos de control. En el subgrupo com-
pulsivo/purgativo se manifestó una activación significativa-
mente diferente del lado derecho en comparación con el grupo
de control, localizada en la corteza órbitofrontal lateral (área
47 de Brodmann) y en la corteza orbitofrontal anterior (área
10 de Brodmann).
Cuando se compararon las reacciones a los alimentos entre
los subgrupos, las respuestas prefrontal anterior derecha (área
10 de Brodmann; coordenadas esterotáxicas 11, 67, – 7 [24]) y
orbitofrontal lateral (área 47 de Brodmann; coordenadas 41,
26, – 18) fueron más intensas en las pacientes con anorexia de
tipo compulsivo/purgativo; las pacientes con anorexia de tipo
restrictivo no presentaron zonas con una activación significa-
tivamente mayor.
Ensayo 2: estímulos desagradables frente a
neutros
Mapas genéricos de activación de grupo. En respuesta a los
estímulos desagradables frente a neutros se observaron dos
focos principales de activación simétricos: las activaciones
prefrontales dorsolaterales (áreas 44, 45, 46 de Brodmann) y
las activaciones occipitales que se adentraban hasta las corte-
zas temporal y parietal (áreas 18, 19, 7 de Brodmann). Este pa-
trón fue parecido en todos los grupos (figura 1).

Subtipos de anorexia nerviosa. Se realizaron comparaciones Comparaciones de grupos. Se identificaron diferencias de

exploratorias de los tipos restrictivo y compulsivo/purgativo
de anorexia nerviosa a pesar del número limitado de indivi-
duos de cada subgrupo (9 con el tipo restrictivo, 7 con el tipo
compulsivo/purgativo). En reacción a los estímulos alimenta-
rios, la activación prefrontal medial izquierda fue significati-
grupo en respuesta a los estímulos emocionales desagrada-
bles en las cortezas posteriores y en el cerebelo. La respuesta
del cerebelo derecho fue menos intensa en ambos grupos clí-
nicos que en el grupo de control, mientras que la reacción ce-
rebelosa izquierda fue significativamente mayor en las pa-

536 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:9, Octubre 2004 46

 UHER, MURPHY, BRAMMER Y COLS.

TABLA 4. Comparación de la activación cerebral en respuesta a los estímulos desagradables en 26 pacientes con trastornos de la conducta ali-
mentaria y en 19 individuos sanos de controlª
Coordenadas de Talairach y Tournoux
Área de Tamaño del
Comparación y región cerebral Lateralidad Brodmann grupo (mm3) x y z
Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria > individuos de control
Lóbulo parietal inferior Izquierda 40 1200 – 32 – 47 40
Cerebelo Izquierda – 1920 – 14 – 73 – 24
Individuos de control > pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Cerebelo Derecha – 1740 37 – 60 – 19
Pacientes con anorexia nerviosa > individuos de control
Cerebelo Izquierda – 3840 – 18 – 71 – 26
Individuos de control > pacientes con anorexia nerviosa
Cerebelo Derecha – 900 36 – 63 – 17
Pacientes con bulimia nerviosa > individuos de control
Lóbulo parietal inferior Izquierda 40 1780 – 35 – 47 42
Corteza occipital Derecha 17 1260 26 – 72 25
Izquierda 17 3300 – 22 – 72 25
Izquierda 19 1690 – 36 – 76 –1
Individuos de control > pacientes con bulimia nerviosa
Cerebelo Derecha – 3240 32 – 51 – 21
Pacientes con anorexia nerviosa > pacientes con bulimia nerviosa
Cerebelo Derecha – 1620 15 – 65 – 27
Derecha – 2700 30 – 49 – 20
Pacientes con bulimia nerviosa > pacientes con anorexia nerviosa
Corteza occipital Derecha 17 1140 26 – 73 17
Izquierda 17 4560 – 24 – 76 17
Cerebelo Izquierda – 1080 – 39 – 61 – 15
ª Se indican las diferencias de activación con un nivel de significación de p ≤ 0,001 para cada grupo.

cientes con anorexia nerviosa que en los individuos de con-
trol. Las pacientes con bulimia nerviosa se caracterizaron por
una mayor actividad de la corteza occipital visual y del lóbulo
parietal inferior izquierdo. Los grupos no difirieron en la re-
acción frontal a los estímulos emocionales desagradables (ta-
bla 4).
Comentario
El estudio de la actividad cerebral durante la presentación
de imágenes de alimentos identificó activaciones comunes a
todo el grupo de trastornos de la conducta alimentaria y acti-
vaciones específicas de determinados subgrupos diagnósticos
de trastorno de la conducta alimentaria. Se observó una reac-
ción prefrontal anómala específicamente en respuesta a los
estímulos alimentarios, mientras que las diferencias de la ac-
tividad cerebelosa, occipital y parietal obedecían a una reac-
ción a las imágenes de contenido tanto emocional como ali-
mentario.
En respuesta a los estímulos alimentarios, los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria mostraron una activa-
ción de la corteza orbitofrontal medial y del cíngulo anterior
en lugar del lóbulo parietal inferior y el cerebelo izquierdo, que
se activaron en los individuos sanos de control. El hallazgo de
una reacción prefrontal medial más intensa ante la presenta-
ción de imágenes alimentarias fue significativo, tanto para el
subgrupo con anorexia nerviosa como para el subgrupo con
bulimia nerviosa, pudiéndose considerar, así, un sustrato neu-
ral funcional compartido por ambos trastornos. La localiza-
ción prefrontal ventromedial de la actividad diferencial coin-
cide con las zonas cuya lesión genera síndromes parecidos a
los trastornos de la conducta alimentaria (4, 5) y con los datos
obtenidos por neuroimagen (8, 9, 11, 12, 15). Las cortezas or-
bitofrontal y cingular anterior constituyen una zona de con-
vergencia para el procesamiento de la información emocional
y están implicadas, sistemáticamente, en la patogenia de los
trastornos obsesivo-compulsivos y afectivo (25, 26). Dado que
existe coincidencia fenomenológica (1, 17), comorbilidad y
concomitancia familiar (27) de estos trastornos con los tras-
tornos de la conducta alimentaria, se sospecha la existencia
de mecanismos neurales comunes. Dado que en la bulimia
nerviosa se ha descrito una reactividad impulsiva similar a la
de las conductas adictivas (28), los estudios sobre la adicción
a sustancias revelan otras coincidencias que confirman acti-
vaciones orbitofrontales y del cíngulo anterior relacionadas
con el ansia (craving) y con los comportamientos compulsi-
vos de la toma de sustancias (16, 29). Estos datos confirman
que el cíngulo anterior y la corteza orbitofrontal son los prin-
cipales constituyentes de una red disfuncional relacionada
con los fenómenos compulsivos y afectivos en un grupo de
trastornos relacionados entre sí.
Las pacientes con bulimia nerviosa de nuestro estudio difi-
rieron de las pacientes con anorexia nerviosa y de los indivi-
duos de control al presentar una menor activación de la cor-
teza prefrontal anterior y lateral en respuesta a los estímulos
alimentarios. Dado que la corteza prefrontal lateral contribuye
a la supresión de los comportamientos indeseables (30), la me-
nor actividad de esta región podría explicar la pérdida de con-
trol en la conducta alimentaria de los pacientes bulímicos. Re-
trospectivamente, se ha relacionado la actividad prefrontal
lateral y apical con una evolución favorable de la anorexia ner-
viosa (20). En un futuro podría evaluarse la participación fron-
tal en la respuesta a los estímulos alimentarios como factor
modificador de la evolución clínica en la bulimia nerviosa.
Se constataron diferencias entre grupos en cuanto a la acti-
vación cortical posterior y cerebelosa en respuesta a los estí-
mulos alimentarios y emocionales. Se dispone de pocos datos
comparativos. Muchos estudios por neuroimagen no exami-
naron el cerebelo o lo utilizaron como referencia de base (11,
15). En este estudio se ha hecho especial hincapié en los cam-
bios de las activaciones cerebelosas con especificidad diag-

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CORRELATOS NEURONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

nóstica. Al observarse estas activaciones tanto en la condición basal, que ya de por sí está alterada en los trastornos de la con-
alimentaria como en la condición de estímulos desagradables, ducta alimentaria (7, 15).
también es probable que se relacionen con procesos inespe- El paradigma del alimento fue concebido como una prueba
cíficos, como la atención y el despertar. de provocación de síntomas, y las indicaciones correspon-
Estos resultados coinciden, esencialmente, con los publica- dientes estaban sesgadas a favor de los estímulos alimentarios
dos por estudios anteriores. En las comparaciones más por- frente a los estímulos de control. Por este motivo, las activa-
menorizadas existen, sin embargo, importantes diferencias. ciones resultantes no pueden interpretarse como reacciones
En primer lugar, la activación de la amígdala diferenció a los exclusivas al alimento. Al aplicarse el mismo procedimiento a
individuos con anorexia nerviosa de los individuos de control todos los participantes, las comparaciones entre grupos no se
en un estudio anterior conducido por nuestro laboratorio (12), vieron afectadas por este sesgo de instrucción.
mientras que en el presente estudio no se observó una activa- A modo de resumen, en un número importante de pacien-
ción significativa de la amígdala en los mapas de grupo o en tes con trastarnos de la conducta alimentaria se identificó un
las comparaciones entre grupos. Las diferencias metodológi- foco de actividad anómalo en la región prefrontal medial re-
cas podrían explicar los resultados dispares, destacando el tipo lacionado con la presentación de alimentos. Esta actividad se
de estímulo (anteriormente se utilizaban imágenes de bebi- manifestó especialmente en respuesta a diferentes compo-
das etiquetadas de alto o bajo valor calórico) y los procedi- nentes sintomáticos y no dependió del tipo de trastorno de la
mientos analíticos (más conservadores en este estudio). Los conducta alimentaria, el uso de fármacos, la presencia de sín-
estudios con una delimitación regional más concreta podrían tomas depresivos, el tiempo de ayuno o la condición del peso
ofrecer una respuesta más concluyente sobre el papel de la corporal. Diferentes aspectos de la anorexia y la bulimia ner-
amígdala en los trastornos de la conducta alimentaria. En se- viosas quedaban reflejados en la actividad de los circuitos que
gundo lugar, al comparar la anorexia y la bulimia nerviosa conforman la corteza prefrontal lateral y anterior. La similitud
identificamos componentes comunes y específicos de la res- de los resultados en los trastornos de la conducta alimentaria,
puesta frontal a los estímulos alimentarios, mientras que No- el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos afectivos y
zoe y cols. (15) comunicaron un patrón de reacción frontal adictivos plantea la posibilidad de un circuito común, rela-
opuesto a la conducta alimentaria en la anorexia y la bulimia cionado con la compulsividad y los afectos, basado en la cor-
nerviosa. Al comparar los resultados de ambos estudios, se de- teza prefrontal medial y activado por los estímulos propios de
ben tener en cuenta las diferencias de los paradigmas de pro- cada una de estas enfermedades.
vocación (ingesta frente a visión de alimentos) y de los méto-
dos de neuroimagen (SPECT y RMf ). Reviste especial interés Los resultados preliminares de 18 individuos se presentaron en la 7.ª reunión anual
que Nozoe y cols. decidieran analizar las regiones de interés de Organization for Human Brain Mapping, celebrada los días 10-14 de junio de 2001
en sólo tres de los 35 cortes axiales; sus resultados podrían co- en Brighton, R.U. (abstract en Neuroimage 2001; 13: S1022). Recibido el 19 de mayo
rresponder, así, a los cambios prefrontales laterales diferen- de 2003; revisión recibida el 30 de julio de 2003; aceptado el 7 de noviembre de 2003.
Procedente de Institute of Psychiatry, King’s College London y Medical Research Coun-
ciales, obviando cualquier aspecto común de la respuesta en cil Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, R.U.
la corteza ventromedial. Financiado por la subvención QLK1-1999-916 de European Commission Framework
Este estudio es, a nuestro saber, el estudio funcional por V program y Nina Jackson Eating Disorders Research Charity. El Dr. Uher recibe una
subvención de Travelling Research Fellowship (subvención 065862) de Wellcome Trust.
neuroimagen más extenso realizado hasta la fecha en los tras-
tornos de la conducta alimentaria y el primer estudio con RMf
en la bulimia nerviosa. La comparación directa de pacientes Bibliografía
con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa permitió evaluar las
similitudes y discrepancias entre ambos grupos. Aparte de pre-
sentar imágenes de alimentos, se utilizó un paradigma com-
parativo para controlar los aspectos más destacados y dife-
renciar los procesos específicos de los inespecíficos. La
inclusión de pacientes tratados con fármacos y de individuos
que habían recuperado parcialmente su peso se examinó en
un análisis confirmatorio que excluyó a los individuos con es-
tas características.
Aunque el número de individuos de este estudio supera el
de anteriores estudios por neuroimagen, podría ser insufi-
ciente, todavía, para explorar todo el amplio espectro de los
trastornos de la conducta alimentaria (p. ej., los subtipos de
anorexia nerviosa). La capacidad de la RMf para detectar los
cambios de señal depende de las diferencias regionales del co-
ciente señal/ruido; así pues, el procedimiento de estudio po-
dría ser suficientemente sensible para detectar las diferencias
en algunas regiones cerebrales, pero carecer del poder sufi-
ciente para detectar diferencias en otras regiones (datos no pu-
blicados de 2003 de M. Brammer). La RMf explora los cambios
de la función cerebral relacionados con el paradigma, pero no
identifica las diferencias basales, como las que publican los es-
tudios con PET (13). Los cambios de actividad relacionados
con el paradigma que presentamos en este estudio se com-
prenderán por lo tanto mejor como desviaciones de una línea

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 UHER, MURPHY, BRAMMER Y COLS.

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