Curso de Posgrado

Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Recursos y herramientas para su
adecuado manejo clínico
MÓDULO V
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA SU ADECUADO MANEJO CLÍNICO

MODULO V

Tratamiento de los Trastornos de la Conducta

Alimentaria

Introducción

Estimado colega:

Usted ha seguido el desarrollo curricular de la problemática de los trastornos de la

conducta alimentaria.

Si recordamos lo visto, surge que abordamos:

 el análisis de los aspectos vinculados a la evaluación clínica, para investigar y

determinar un diagnóstico adecuado para realizar el correspondiente tratamiento,

 la incidencia, la prevalencia, la semiología, los criterios diagnósticos y las

comorbilidades principales y

 la neuroanatomía, la información disponible por el cerebro, los sistemas de

integración y la neuroquímica de la alimentación.

Como continuidad de ese recorrido, en este módulo nos adentraremos en el

tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Nuestra experiencia de trabajo nos indica que:

Antes del comienzo propiamente dicho del tratamiento, es útil plantear algunas pautas que
funcionen como eje conceptual sobre el que girarán las intervenciones que se llevarán a
cabo.

Dado que este programa de actualización tiene un enfoque participativo y

constructivista, antes de desarrollar las pautas que creemos son pertinentes, le
solicitamos que escriba las que a su criterio es preciso tener en cuenta.

Luego, confronte sus respuestas con las nuestras. Recuerde que el compromiso
activo con su proceso de enseñanza, es parte del contrato pedagógico que nos reúne.

Módulo 5 2
 El tratamiento deberá ser interdisciplinario.
Tenga en cuenta que

“El concepto de interdisciplina, aunque convoca extensos tratados para comprender

su definición y entender su práctica, puede ser aceptado como una manera de generar
interrelaciones entre disciplinas diferentes, de acercar lo que la ciencia atomista ha
desunido y de generar nuevos campos válidos de interpretación de diversos fenómenos
que atañen al hombre y a la naturaleza que, en esencia, son complejos” (2).

Es decir que

Se pretende que cada una de los especialistas involucrados en el equipo terapéutico

(mínimamente compuesto por psiquiatras, psicólogos, médicos clínicos y nutricionistas),
participen y se involucren con el mismo no sólo desde su propia óptica, sino que aporten
desde su perspectiva una mirada de colaboración sobre el trabajo de los otros compañeros
de equipo, lo cual es muy enriquecedor.

 La resolución sintomática inicial es indispensable.

¿A qué nos referimos?

Veremos que son los propios síntomas los que perpetúan los cuadros, tanto en las personas
anoréxicas como en las bulímicas. Aunque parezca una verdad de Perogrullo vale la pena
entenderlo en toda su dimensión: una anoréxica (es decir una persona que “decidió” no
comer) resuelve gran parte de su problemática comiendo. No sólo las cuestiones vinculadas
con el trastorno alimentario propiamente dicho, sino también toda la sintomatología
psiquiátrica asociada.

En las pacientes bulímicas el control de los episodios de descontrol alimentario y de las

conductas compensatorias se vuelve un objetivo prioritario e inicial, ya que el ciclo
“descontrol alimentario – conducta compensatoria” es autoperpetuante (no se preocupe! ya
lo veremos en detalle). Hacia esta meta apuntan las intervenciones de TODO el equipo,
incluso el abordaje farmacológico si hiciera falta y el psicológico, que al inicio es de elección
para muchas pacientes, que implica la utilización de técnicas cognitivas comportamentales.

 El tratamiento de fondo deberá ser psicoterapéutico y en forma

individual (1).

Módulo 5 3
¿Por qué?
Este abordaje permite una resolución profunda de las causas que de manera particular
posibilitaron que un determinado individuo y en un determinado contexto padezca un
trastorno alimentario

Establecidas las pautas que orientarán todos los tratamientos, comenzaremos el

desarrollo propiamente dicho.

Pero antes...

Actividad inicial

A partir de lo analizado y presentado hasta aquí, le sugerimos que haga un ejercicio de

escritura. Responda las cuestiones que planteamos. Serán sus anticipaciones en
relación con lo que encontrará luego como cuerpo teórico.

1- Dadas las características de los pacientes que presentan trastornos de la conducta

alimentaria, ¿cuáles serían sus propósitos como médico tratante?
(Nos referimos a los diversos aspectos que hemos desarrollado: el psicológico, el
nutricional, el terapéutico, etc.)

2- Describa la clasificación que utiliza sobre los momentos o niveles en el tratamiento

de los trastornos de la conducta alimentaria.

Ahora nuestras propuestas. Recuerde que la lectura es una actividad lingüístico-

comunicacional, que obliga al lector a poner en juego sus saberes previos, sus
expectativas, sus propósitos... y que no hay lectura sin comprensión. En este caso
esperamos que nuestro texto lo interpele, lo obligue a cuestionarse y a apropiarse de
los nuevos conocimientos... para dar una nueva lectura a lo que ya sabía... en
definitiva, aprender también es un proceso que necesita tratamiento.

Módulo 5 4
Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria

Objetivos Generales
¿Por qué plantear objetivos?

Porque los objetivos generales son decisivos y absolutamente importantes. Los que
mencionamos a continuación deben atravesar TODO el tiempo de tratamiento:

 establecer, afianzar y mantener una alianza terapéutica,

 coordinar los cuidados de manera interdisciplinaria,
 constatar y monitorear:
 los síntomas y conductas alimentarias,
 la condición médica general de la paciente,
 el estado psiquiátrico de la paciente y su seguridad,

 proveer, de ser necesario, asesoramiento familiar y tratamiento si fuera

recomendado(1)

Objetivos Particulares
¿Y después qué?

Ya adentrándonos en los Trastornos Alimentarios propiamente dichos nos debemos

ocupar de:

 Mejorar las alteraciones acerca de la imagen corporal.

 Prevenir conductas anormales como una inapropiada elección de las comidas,
atracones, conducta purgativa, ayunos prolongados o excesiva actividad física.
 Mejorar la psicopatología comórbida (por ejemplo Trastornos Afectivos, Trastornos
de Ansiedad, Trastornos Relacionados con Sustancias y Trastornos de Personalidad,
entre otros).
 Crear un Dispositivo con modalidad interdisciplinaria de tratamiento.

Módulo 5 5
 Atención!
También usted puede y debe pensar otros objetivos, en este caso, adaptados a la
realidad de su lugar de trabajo o residencia, ya que la medicina es una práctica
social que debe ser contextualizada en forma permanente.

Períodos del Tratamiento

Pensemos en tres tiempos terapéuticos, aunque por supuesto no todos los pacientes
requieren cumplir con todo el recorrido:

1. Inicial o evaluativo
2. Intermedio o sintomático
3. Final o evolutivo o particular

Pero… “Como decía un cómico argentino, antes de empezar queseria (sic) decir unas
palabras...”

Como muchas veces ocurre en la medicina, los conceptos se disecan, se establece un

“cerco cognitivo” dice Castoriadis, para su adecuada comprensión con efectos pedagógicos,
pero en la realidad esto que presentaremos de manera discriminada forma parte de un
continuo dinámico, y con frecuencia simultáneo y superpuesto.

Es el que comienza con la Admisión, que recomendamos que sea interdisciplinaria.

En la primera entrevista: conviene que esté presente al menos un representante de cada
especialidad: un psicopatólogo (psiquiatra preferentemente, o un psicólogo entrenado en el
diagnóstico psiquiátrico), un nutricionista y un médico clínico. Ya desde el vamos se le
presenta a la paciente formal y simbólicamente cómo será el tratamiento que la ayude, y
quiénes serán los que la acompañen en su recorrido.
La modalidad de trabajo más frecuente es que durante los primeros 30 días el equipo tome
este período como “de evaluación diagnóstica interdisciplinaria”, adecuando el tratamiento
de acuerdo a la característica de cada paciente individual.

Módulo 5 6
¿Cuáles son las metas a considerar al momento de la admisión?

Las principales son tres:

- Constatar si la paciente presenta un Trastorno de la conducta Alimentaria, y si

así fuera cuál de ellos (Luego de la admisión, que no tiene por que ser en una sola
entrevista, ¡se debe arribar a un diagnóstico alimentario! Casi como una
obligación para el equipo profesional y como un derecho de la paciente).

- Arribar por lo menos a un diagnóstico presuntivo de la comorbilidad psiquiátrica,

si estuviera presente, como ocurre en la mayoría de las oportunidades y que
detallamos en el módulo tres. Esto es importante ya que como veremos en breve
puede determinar de manera decisiva el adecuado ámbito de tratamiento.

- Determinar el Dispositivo Terapéutico que mejor se adapte a la paciente que nos

consulta.

Recuerde que…

Las dos primeras metas mencionadas fueron profundizadas previamente en el módulo 3, por
lo que ahora nos abocaremos de lleno a la tercera, para lo cual es preciso conocer primero,
cuáles son los distintos niveles de tratamiento reconocidos internacionalmente:

Se trata de 5 niveles de complejidad progresiva.

En la tabla 1 hemos resumido las características principales que organizan los criterios para
determinar en qué nivel está cada paciente.

Nuestra sugerencia es que se tome su tiempo para leer con atención, analizar la
presentación, sacar sus propias conclusiones y escribir y compartir las dudas con
otros colegas, para después leer la síntesis de cada nivel que hemos preparado y que
le permitirá corroborar sus anticipaciones, sospechas o certezas.

Módulo 5 7
Tabla 1. Criterios de inclusión para los distintos dispositivos terapéuticos

Características Nivel 1: Nivel 2: Nivel 3: Nivel 4: Nivel 5:

Consultorios Consultorios Hospital de día Residencia Internación

externos. externos (8 h. por día
Hasta 2 veces intensivos. como mínimo)
/ semana 3 o más veces /
semana

Comorbilidad Su presencia Los más frecuentes Cualquier trastorno

psíquica. influye en la -T. Relacionados con Sustancias. Psiquiátrico que
elección del -T. Ansiedad requiriera internación
dispositivo -T. Afectivos
-T. de Personalidad

Complicaciones Clínicamente estables Requiere Control Adultos.

clínicas Diario, pero no -Bradicardia: < 40
(sin necesidad de cuidados requiere lat/min.
requeridos en niveles 4 y 5) alimentación -T. A: <90/60 mmHg.
parenteral, sonda -Glucemia: <60mg/dl
nasogástrica, -Kalemia: < 3 meq./l.
monitoreo de -Hipofosfatemia
laboratorio diario ni -Hipomagnesemia
soluciones i.v. -Temperatura < 36.1°C
-Deshidratación
-Compromiso agudo
renal, hepático y/o
cardiaco
- Diabetes pobremente
controlada
Niños/ Adolescentes:
-Bradicardia: <50
lat./min.
-T. A.: <80/50 mmHg
-Hipotensión ortostática
(aumento mayor a 20
latidos/minuto y/o
valores mayores a 10
mm Hg de caída)
-Hipokalemia
-Hipofosfatemia
-Hipomagnesemia

Motivación para la Buena Regular; paciente Parcial: paciente Pobre: paciente Muy Pobre: No
recuperación, colaborador, pero colaborador, colaborador colabora o colabora
incluido el grado de preocupado con pero preocupado solamente en el muy poco en un marco
colaboración, el síntomas con síntomas marco de un muy estructurado;
insight y la habilidad intrusivos y intrusivos y tratamiento muy preocupado con
para manejar repetitivos durante repetitivos estructurado; síntomas intrusivos y
pensamientos menos de 3 horas durante 3 a 4 preocupado con repetitivos durante más
obsesivos por día horas por día síntomas intrusivos de 6 horas por día
y repetitivos durante
más de 4 horas por
día

Módulo 5 8
Características Nivel 1: Nivel 2: Nivel 3: Nivel 4: Nivel 5:

Consultorios Consultorios Hospital de Residencia Internación

externos. externos día
Hasta 2 intensivos.
veces 3 o más
/semana veces
/semana

Peso(% de >85% >80% >80% <85% <85%

peso corporal o descenso agudo de peso
saludable) con rechazo a alimentarse

Riesgo Suicida Ausencia de Ídem Nivel 1 Ídema Nivel 1 Ídema Nivel 1 Presencia de tentativa
tentativa suicida o plan suicida con
suicida. En alta letalidad, asimismo se
caso de incluyen otros pacientes
presencia de con ideación suicida
ideación dependiendo de la
suicida se evaluación del riesgo
evaluará el suicida.
riesgo suicida
para
determinar si
requiere
internación.

Control de Con Ídem nivel 1 Ídem nivel 1 Solicita ayuda o Necesita supervisión
ejercicio capacidad de utiliza recursos permanente luego de las
compulsivo y reducir para evitar comidas y para ir al baño
/o conductas significativa conductas
de purga mente estas compensatorias
conductas
(sin criterios
clínicos de
relevancia)

Estructura
necesaria para Autosuficiente Ídem Necesita una Necesita Necesita sonda
adecuada estructura supervisión en nasogástrica u otras
alimentación y controlada todas las modalidades especiales de
ganancia de para la comidas o alimentación.
peso ganancia de restringirá su
peso alimentación

Estresores Cuenta con Ídem nivel 1 Red social Carencia total Ídem
ambientales una red social mas limitada de red o
continente a cuidados conflictos
mínimos familiares
severos

Acceso al lugar Vive en las Ídem nivel 1 Ídem nivel 1 Vive demasiado Ídem nivel 4
de tratamiento cercanías de lejos como para
la institución trasladarse
frecuentemente

(La tabla es traducción con modificaciones de la que aparece en la Guía de Tratamiento de

(1)
Trastornos de la Conducta Alimentaria de la APA del año 2006)

Módulo 5 9
¿Analizó detenidamente la tabla tal como se lo recomendamos?-
Pasaremos entonces, a caracterizar los diferentes niveles.

NIVEL 1: Consultorios externos:

Cada profesional atiende a la paciente en su consultorio (conviene que aunque cada
especialista tenga su propio consultorio estos se encuentren en el mismo Centro o ámbito
físico, para dar una imagen de unidad a la paciente), no más de dos veces a la semana. La
atención estará a cargo de psiquiatras, psicólogos, clínicos y nutricionistas, pero como
ocurre en todos los niveles la frecuencia y la intensidad de las visitas se adecuará a las
características de la paciente y a los vínculos que ella haya generado con cada uno de los
integrantes del Equipo. Es conveniente también un canal de consulta aceitado con
Ginecología para aquellas pacientes que presentan alteraciones en el ciclo menstrual.

Como se desprende del sentido común este dispositivo se reserva para aquellas
pacientes menos graves cuyas características resumimos en la tabla 1.

NIVEL 2: Consultorios externos intensivos:

No presenta grandes diferencias en relación con el primer nivel, sólo que los requerimientos
del cuadro clínico de las pacientes no resisten un abordaje demasiado laxo. El acercamiento
terapéutico se da entre tres a cinco veces por semana.

Lo consultamos...

A su juicio,
¿Cuáles son los criterios o parámetros que utilizaría para determinar si un/una paciente
está en condiciones de ingresar al nivel de los consultorios externos?

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Solo después de haber escrito o borroneado algunas ideas, continúe con la

lectura para comprobar cuánto se acercó a las recomendaciones de los
organismos de salud.

Módulo 5 10
Para ingresar a los dispositivos de consultorios externos se sugieren que se cumplan
los siguientes criterios:

 Ausencia de criterios de internación psiquiátrica

 Valores de peso mayores al 80 % del peso esperable para edad y talla o un IMC >17.5
para pacientes mayores de 18 años.

 Menos de tres horas por día con síntomas alimentarios (por Ej. rituales con la comida)

 Motivación propia para cumplir con las pautas de tratamiento o adecuada contención familiar.

 Posibilidad de autocuidado o adecuada contención familiar.

NIVEL 3: Hospital de Día:

Este constituye el dispositivo de elección para aquellas pacientes cuyo cuadro es grave.
Originalmente en este dispositivo las pacientes permanecían en el hospital entre 4 y 8 horas
por día; actualmente se considera que son necesarias al menos 8 horas diarias para una
(1)
adecuada eficacia . Durante dicho lapso las pacientes realizan no sólo actividades
formalmente terapéuticas, sino también talleres de expresión, desayunos, almuerzos y
meriendas terapéuticas, reuniones grupales, reuniones familiares, etc.

Algunas consideraciones a tener en cuenta:

No conviene que en el Hospital de Día se mezclen pacientes que sufren Trastornos de

la Conducta Alimentaria con otras que sufran cuadros diferentes a los alimentarios (por
Ej. Trastorno Esquizofrénico), pero que utilicen también este dispositivo dentro de sus
alternativas de tratamiento.
Conviene que las comidas que se realicen en el hospital de día estén supervisadas por
los nutricionistas, pero no se debe hablar de la comida mientras se come. Lo que derive
de esta actividad (dificultades, angustias, imposibilidades) debe ser trabajado en el
espacio de psicoterapia.

Los dispositivos de Terapia de grupo hay que manejarlos con prudencia, porque pueden
constituir espacios propicios para que las pacientes se “contagien”. Esto es que
intercambien “recetas” de cómo hacer para simular que aumentaron de peso, para no ser
descubiertas en sus conductas compensatorias, etc. Si alguna de estas dificultades se
presentara habrá que atenderlas en el dispositivo de psicoterapia.

Módulo 5 11
Algunos de los criterios que se sugieren para la inclusión de las pacientes a este
dispositivo son:

 Falta de motivación para cumplir con las pautas de tratamiento.

 Entre 3 y 4 horas por día con síntomas alimentarios (por ej. rituales con la comida).
 Falta de adecuada contención familiar, condición indispensable para el tratamiento
ambulatorio.
 Falta de respuesta a un intento de seis meses de tratamiento por consultorios
externos.
 Valores bajos de peso (IMC >15 y <=16,5), o un peso inferior al 80 % del esperable
para edad y talla, que no requiera internación clínica.
 Presencia de comorbilidades psiquiátricas que requieran este dispositivo (trastornos
de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de personalidad y trastornos
relacionados con substancias).
 Dificultad notoria para el autocuidado.

NIVEL 4: Residencia comunitaria de pacientes:

La Residencia Comunitaria para pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria es un

dispositivo reconocido internacionalmente como la mejor alternativa de tratamiento para
pacientes que cumplan con determinados criterios, que ya mencionamos en la tabla 1.

Las pacientes que se incluyen en este dispositivo viven en la Residencia y, al igual que lo
referido para Hospital de Día, se recomienda que solamente participen pacientes con
trastornos alimentarios y no otro tipo de pacientes por cuyo cuadro se puedan ver
beneficiados con un dispositivo similar.

Las pacientes que se encuentren internadas en una modalidad de Residencia Comunitaria

de Pacientes tendrán alrededor de una entrevista clínica al día, una entrevista nutricional
diaria, 3 entrevistas psiquiátricas semanales y 3 entrevistas psicológicas semanales,
además del seguimiento ginecológico (un promedio que supera las 65 prestaciones
mensuales por paciente), sin incluir las prestaciones grupales y familiares. Las actividades
grupales se realizarán en dos horarios diferentes para que los pacientes puedan acudir a las
mismas, más allá del horario de atención individual que tuvieran. Los acompañantes
terapéuticos (o en su defecto, los nutricionistas) estarán presentes 2 h. en el almuerzo y 2 h.
en la cena, incluyendo los fines de semana, funcionando como intermediarios válidos entre
los pacientes y el resto de los profesionales del Equipo.

Módulo 5 12
La internación con modalidad de Residencia Comunitaria de Pacientes debe contar con
enfermería permanente para controlar la medicación de los pacientes, que se cumplan las
indicaciones de los profesionales y otras labores vinculadas a su especialidad. Con estrecha
supervisión del Equipo, y cuando el mismo lo considere pertinente, los pacientes realizarán
actividad física, también con finalidad terapéutica.
No existen, lamentablemente, dispositivos como éste en la República Argentina, y de
acuerdo a nuestro conocimiento, tampoco en Latinoamérica, es por eso que solicitamos que:

Si Usted, colega inscripto, tiene datos diferentes rogamos lo comunique a través

del Foro.

Conociendo la eficacia que este nivel presenta para algunas pacientes, los autores hemos
elaborado diferentes proyectos para constituir una Residencia Especializada en Trastornos
de la Conducta Alimentaria en el ámbito público, dependiente del Hospital Argerich de la
Ciudad de Buenos Aires, que todavía no ha conseguido el apoyo político necesario para
montar el dispositivo de manera digna.

En el mismo sentido que lo hiciéramos con los niveles anteriores, a continuación

listamos los criterios que se sugieren para ingresar a un paciente al dispositivo de
Residencia Comunitaria

 Ausencia de criterios de internación psiquiátrica

 Pacientes con criterios clínicos de internación pero que se encuentran estables como
para no requerir una vía intravenosa, alimentación por sonda, alimentación
parenteral o controles múltiples diarios de laboratorio (generalmente pacientes que
son compensados tras una breve internación clínica).
 Completa falta de motivación para cumplir con las pautas de tratamiento.
 Más de cuatro horas por día con síntomas alimentarios (por Ej. rituales con la
comida)
 Falta de adecuada contención familiar, condición indispensable para el tratamiento
ambulatorio
 Falta de respuesta a un intento de seis meses de tratamiento por Hospital de Día.
 Valores bajos de peso (IMC<15) o un peso inferior al 75 % del esperable para edad y
talla

Módulo 5 13
  Descenso de un 30% de peso en un mes o menos.
 Domicilio alejado del lugar de tratamiento que dificulta la concurrencia al mismo.

NIVEL 5: Internación clínica o Psiquiátrica:

Este nivel de dispositivo se reserva para aquellas pacientes en las que lo que se impone es
preservar su vida, por el riesgo clínico o psiquiátrico que presentan.

Para internación psiquiátrica el criterio es el habitual: Riesgo para sí o Riesgo para

terceros, siendo el primero el motivo más frecuente de internación psiquiátrica en
estas pacientes (y también el motivo más frecuente de mortalidad por el cuadro de
base). De allí la enorme importancia de una adecuada evaluación del Riesgo Suicida
que presenta la paciente al momento de la Admisión (al que quiera ampliar información
sobre cómo se realiza la Evaluación del Riesgo Suicida los autores recomiendan leer el
excelente suplemento editado por la American Psychiatric Association, que puede ser
encontrado en Internet (19)).

En esta oportunidad, para incluir a las pacientes en un dispositivo de internación

clínica deben cumplir con los siguientes criterios:

 Ausencia de criterios de internación psiquiátrica

 Descompensación clínica (por ejemplo debido a alteraciones

hidroelectrolíticas como hipokalemia, hipomagnesemia o hipofosfatemia, a
alteraciones cardiovasculares como bradicardia o arritmias u a otras
alteraciones clínicas como hipotermia).

 Ausencia de cooperación o mínima cooperación en un marco de tratamiento

muy estructurado como una Residencia Comunitaria de pacientes, por lo cual
se vuelve necesaria la utilización de sonda nasogástrica u otra modalidad
especial de alimentación

Hasta aquí describimos la primera etapa, la de admisión, inicial o evaluativa para

determinar qué dispositivo es el adecuado para cada paciente a partir de sus
características.

Pasaremos ahora a describir la segunda…

Módulo 5 14
Introducción

Una vez que se ha establecido cuál es el mejor dispositivo para la atención de la paciente
que nos está consultando, se abre la puerta para iniciar lo que podríamos llamar el
tratamiento propiamente dicho, siempre velando los objetivos generales y particulares que
presentamos al inicio.

(Sí, sabemos que nos estamos reiterando...pero es indispensable no perderlos nunca

de vista).

Desde el abordaje psicopatológico dos herramientas se vuelven fundamentales: la

psicoterapia cognitiva-conductual y el tratamiento psicofarmacológico en caso de
estar indicado.

Tanto en el mundo de las Anorexias como en el de las Bulimias el abordaje

sintomático inicial es decisivo, vayamos viendo por qué:

Veamos que sucede con las chicas anoréxicas:

 Hay estudios en voluntarios sanos sometidos a inanición o en veteranos de guerra

involuntariamente sometidos a inanición que luego de algunos días comienzan a
desarrollar síntomas característicos de las pacientes que sufren Anorexia Nerviosa:
Preocupación por la comida, restricción en la elección del tipo de comidas, rigidez del
pensamiento, obsesividad, aplacamiento afectivo, irritabilidad, cambios en la
personalidad, conductas de esconder la comida que encontraban y que curiosamente (o
no tanto) remitían (aunque a veces de manera no completa) con la normalización de la
ingesta. (1) (18).

Es esperable que la apatía y el letargo asociados a la malnutrición mejoren al inicio de la

realimentación

En relación a la bulimia nerviosa el resolver el síntoma (es decir los ciclos atracón – ayuno, o
conducta compensatoria purgativa) también favorece el curso de la evolución.

Módulo 5 15
Veamos por qué, partiendo de algunos datos que debe conocer de entrada:

¿Qué sabemos?

Que la serotonina:

 Participa en vías que están involucradas en el control del estado de ánimo, en el control
de los impulsos y en la conducta alimentaria. Altos niveles de serotonina se vinculan con
estabilidad emocional, con control de los impulsos y con saciedad, o control de la
ingesta.

 Es el resultado del metabolismo de un aminoácido llamado triptofano (de hecho su otro

nombre es el de 5- hidorxi triptamina).

Los autores partimos de la hipótesis (aunque no somos los únicos) de que en los
cuadros bulimiformes la funcionalidad serotoninérgica se encuentra habitualmente
disminuida, lo que se traduce clínicamente en inestabilidad emocional, en pobre control
de los impulsos y en falta de control de la ingesta.

 Sabemos que los atracones normalmente están orientados hacia el consumo de los
hidratos de carbono, y esto también tiene su explicación: los azúcares estimulan a nivel
pancreático la liberación de insulina, la cual como es sabido, no sólo participa en el
metabolismo de los hidratos de carbono, sino también de las proteínas y de los
aminoácidos que las componen. La insulina facilita el ingreso a los tejidos periféricos de
los aminoácidos aromáticos, pero no del triptofano. Los aminoácidos aromáticos
compiten con el triptofano por el transportador que a nivel del sistema nervioso central
hace que logren atravesar la barrera hematoencefálica, la cual no puede ser atravesada
sin transportador.

Por otra parte, recién explicábamos que

La insulina hace que los aminoácidos aromáticos se queden en los tejidos periféricos, por lo
que el triptofano llega a la Barrera Hematoencefálica (BHE) con ventaja competitiva
(podemos decir que la insulina “limpió” la sangre de los aminoácidos que compiten con el
triptofano y que éste siguió viajando solito hasta arribar a la BHE).

Módulo 5 16
Los altos niveles de triptofano permiten a partir de su metabolismo altos niveles de
serotonina, lo cual se traduce en bienestar anímico, control de la ingesta y control de los
impulsos. Esto es lo que observamos clínicamente: pacientes que después del atracón
sienten placer emocional, y que logran detener el descontrol alimentario e impulsivo que
sufren. Logran entonces ayunar, lo que al poco tiempo lleva a la situación original de bajos
niveles serotoninérgicos con los que partimos al inicio reinstalándose el ciclo.

Este es el fundamento de por qué se utiliza la fluoxetina (inhibidor de la recaptación de

serotonina) para el tratamiento de la bulimia, dado que se pretende que se estabilice la
serotonina en niveles adecuados.

Lo antedicho se resume en los siguientes gráficos.

Gráfico 1:

NIVELES DE
SEROTONINA

atracón conducta atracón conducta

compensatoria compensatoria

Módulo 5 17
Gráfico 2. Circuito Atracón-Purga desde el punto de vista neuroquímico

Mecanismos de
saciedad

Niveles de Ingesta
serotonina en SNC (Atracón)
Hidratos de
carbono
Insulina
Triptofano en
Triptofano Mecanismos de plasma
saciedad

Restricción Niveles de
dietética serotonina en SNC

Mecanismos de
saciedad

A su criterio, ¿qué efectos produce este circuito?

Este circuito, llamado circuito atracón-purga, repetido constantemente al largo plazo

termina produciendo alteraciones en el nivel de saciedad, el cual comienza a verse reducido.
Es por ello que se observa clínicamente una tendencia de las pacientes a un aumento de
peso (a lo largo de décadas) lo que lleva a la profundización del cuadro.

Psicoterapia Cognitivo-Conductual
Esta forma de Terapia se fundamenta en lo que se conoce como la tríada cognitiva. Esta
tríada explica el flujo de una parte importante de la información en el cerebro (y tiene
correlación con las imágenes cerebrales obtenidas, por ejemplo a través de SPECT o PET).
La tríada podría enunciarse de la siguiente manera: El pensamiento produce una emoción y
la emoción produce una conducta. Por ejemplo: El pensamiento podría ser “estoy gorda”.
Dicho pensamiento podría generar, como emoción, angustia. A su vez esta angustia podría
generar una determinada conducta, como tener un atracón.

Quedaría así constituida la tríada:

“Estoy gorda”-Angustia-Atracón.

Módulo 5 18
Una vez más, antes de continuar es preciso que nos detengamos a aclarar algunos
conceptos:

Pensamiento: Para la Terapia Cognitiva los pensamientos son construcciones

lingüísticas que determinan la forma de verse a uno mismo, a los demás y al
mundo que nos rodea. Dichas construcciones se fundamentan en la información
que llega al cerebro a través de los sentidos, la cual es luego procesada en el interior del
cerebro en función de las experiencias vividas (incluyendo su contenido emocional) y el
bagaje genético recibido. Una de las premisas de dicha Terapia (y que concuerda con el
concepto actual imperante en las Neurociencias) es que desde el mismo instante en que un
estímulo llega a un receptor periférico sufre procesamiento (por ejemplo un estímulo como el
calor se transduce a un estímulo nervioso que luego se propaga al cerebro), motivo por el
cual es imposible acceder a lo que existe por fuera del SNC, ya que todo lo que existe
fuera y es accesible al mismo previamente ha sido procesado. De esta manera todos
los modelos cognitivos y neurocientíficos comienzan y terminan en el SNC y, por lo tanto, no
existen pensamientos correctos o incorrectos ya que no hay una sola verdad.

Lo que existen son Pensamientos Disfuncionales, que son aquellos que nos hacen sufrir y
que deberán ser abordados. La manera de abordarlos es cuestionándolos, de modo similar
a un proceso de investigación clínica, ya que ningún pensamiento es absoluto, por lo
previamente explicado.

Emoción: Se entiende por emoción (del latín motere: movimiento) a un cambio

brusco del estado afectivo, como consecuencia de un estímulo que incide sobre
el SNC. Dicho cambio tiende a generar una determinada respuesta que es
filogenéticamente adaptativa (esto quiere decir, que a lo largo de la historia evolutiva de la
especie, dicha conducta favoreció la supervivencia y/o la reproducción). Por ejemplo frente a
un estímulo que el cerebro interpreta como peligroso aparece, como emoción el miedo, el
cual genera cambios somáticos (palpitaciones, sudoración, etc.) y lleva a la huída o a la
lucha.

Conducta: Se entiende por conducta a una acción que involucra un movimiento

muscular voluntario y que habitualmente persigue determinado fin. Gran parte de
las veces dicho fin es aliviar una emoción (en el ejemplo anterior la conducta es
la huída o la lucha).

Módulo 5 19
Dicho lo dicho... sobre la tríada cognitiva, pasaremos a explicar cómo opera la Terapia
Cognitiva, tomando como ejemplo el Trastorno Alimentario en la cual hay mayor evidencia
de su eficacia: la Bulimia Nerviosa

Existen 3 pasos fundamentales para dicho proceso:

A- Psicoeducación
B- Cuestionamiento de los llamados “Pensamientos Automáticos Disfuncionales”
C- Cuestionamiento de las creencias, actitudes y reglas.

Nos detendremos en cada uno de ellos para comprenderlos y pedirle que interprete la
información que presentamos, en el contexto de todo lo que venimos desarrollando...

A. Psicoeducación:

Se denomina Psicoeducación a la explicación a la paciente de su diagnóstico y de las

características de la Terapia Cognitiva. Así se le explicará, de forma sencilla, la tríada
cognitiva. Además se le explica el circuito atracón-purga (restricción-aumento del hambre-
atracón, para que se produzca el atracón son necesarios 2 componentes: hambre y
angustia-el atracón genera culpa-conducta compensatoria y nuevamente restricción).

También se les explica que, la mayoría de las pacientes, presentan baja autoestima.
Además se les aclara que ingresan al circuito porque, debido a la baja autoestima y a
situaciones angustiantes vitales particulares, vuelcan todo lo que esto les genera en las
alteraciones de la imagen corporal, las cuales habitualmente inician el circuito atracón-
purga. Finalmente se les detalla que este circuito tiende a generar aumento del hambre y,
concomitantemente, aumento del peso, porque el mismo envía señales al cerebro
vinculadas a mala disponibilidad de alimento y éste modifica la regulación alimentaria en
consecuencia.
En caso que la paciente no presentara sintomatología purgativa, se le explica el llamado
“circuito atracón-restricción”, el cual no incluye a dicha sintomatología. En caso que tampoco
presentara atracones la Psicoeducación se centrará en las cuestiones de la imagen corporal
y la necesidad de control que habitualmente presentan las pacientes restrictivas.

Todo el proceso lleva alrededor de 2 a 3 sesiones y muchas veces las pacientes evidencian
una mejoría considerable en esta etapa.

Módulo 5 20
B. Cuestionamiento de los llamados “Pensamientos Automáticos Disfuncionales”

Se denomina “Pensamientos Automáticos Disfuncionales” a pensamientos breves y de

aparición automática ante determinadas situaciones. La herramienta principal para lograr
cuestionarlos adecuadamente es el llamado Registro de Pensamientos Automáticos
Disfuncionales, que consta de 8 columnas. En el caso particular de las pacientes con
Bulimia Nerviosa, en un principio, se le pide que realicen los Registros previamente al
atracón.

Atención:
Es importante aclarar que el Registro no es prohibitivo, la paciente luego de
realizarlo puede tener el atracón.

¿Por qué?

Porque ocurre que el cerebro cambia a velocidades asombrosas y lo que interesa es un

registro del estado del cerebro antes de que ocurra el atracón, no después.

Fecha y Pensamiento Conducta

Situación Emoción Pensamiento Conducta Balance
Hora Alternativo Alternativa
Aquí se Acá se le Acá se le pide En esta En esta columna Acá anotará Acá anotará Acá
busca si pide que que anote una columna anotará un la conducta si pudo anotará,
existe un anote por palabra por escribirá lo pensamiento de que le genera modificar una desde su
patrón qué supone emoción, que se le características la emoción, si conducta que punto de
horario en que tiene el incluyendo la ocurre con sus distintas al le genera una hubiera tenido vista, si la
los atracón. Si emoción que propias Pensamiento, conducta. Por si no hubiera realización
atracones no lo sabe siente en ese palabras, sin cuestionándolo. ejemplo: cuestionado a del
deberá momento y la emociones. Al principio se le Anotará su Registro le
anotar todo que le genera Por ejemplo pide que lo “Atracón” o pensamiento. pareció
lo ocurrido el recordar lo “No me sale invente si no se “Llorar” Por ejemplo: positiva,
24 h antes, ocurrido 24 h nada bien” y le ocurre nada “Leí” (en vez negativa o
sin antes. Por no “Estoy Además pondrá de haber neutra y
emociones ejemplo: angustiada el porcentaje de tenido el por qué.
(Por ejemplo preocupación, porque no me credibilidad que atracón)
debe anotar miedo, sale nada le da a ese
“X me angustia, bien” pensamiento (de
criticó” y no tristeza, etc. 0% a 100%)
“Estoy Sólo una
enojada palabra por
porque X me emoción, no
criticó” más.

Módulo 5 21
En un principio uno le explica a las pacientes las primeras 4 columnas, con la cuales uno se
mantiene hasta que realiza el décimo Registro (lleva de 3 a 5 sesiones), con el objetivo,
entre otros, de que pueda separar adecuadamente Emoción de Pensamiento y de Situación.
Posteriormente uno incluye la 5ta columna (habitualmente les cuesta mucho a las pacientes)
y, 2 ó 3 sesiones después, incluye las 3 columnas restantes. Una vez que la paciente puede
realizar el Registro completo logra manejar muchas situaciones que la angustian sin
necesidad de recurrir a los atracones, incluso luego logra internalizar el Registro, sin
necesidad de escribirlo.

C. Cuestionamiento de las creencias, actitudes y reglas.

Estas son formas de Pensamiento más complejas que se cuestionan buscando evidencia a
favor y en contra por parte del paciente y, cuando resulta conveniente, se recurre a lo escrito
en los Registros. Habitualmente en nuestro Equipo este paso lo realiza indirectamente el
Psicoanalista y formaría parte de la Etapa final o evolutiva o particular del tratamiento.

En la Anorexia Nerviosa y en los Trastornos de la Conducta Alimentaria No

Especificados (fundamentalmente en el Trastorno por Atracones) los protocolos no
están tan estandarizados como en la Bulimia Nerviosa. Se utiliza un procedimiento
similar a la Bulimia Nerviosa para tratar la sintomatología compulsivo-purgativa,
cuando la misma está presente.
Por otro lado en la Anorexia Nerviosa el objetivo inicial es que las pacientes
coman. Para ello se utilizan en general, junto al abordaje previamente mencionado,
técnicas de modificación de la conducta.

La mayoría son indicadas por el Nutricionista y serán vistas en el próximo módulo.

Hay una indicación que es fundamental para la recuperación inicial de peso en estas
pacientes, sobre todo si están internadas en una Clínica, una Residencia Comunitaria de
Pacientes o en la casa, que es restricción del movimiento fuera del cuarto, con la finalidad
de disminuir al máximo el gasto calórico (así se le plantea a la paciente).

Módulo 5 22
Es preciso destacar que:

Las otras medidas conductuales conocidas no han mostrado buenos resultados a largo
plazo, motivo por el cual no se recomiendan (por ejemplo: prohibir visitas de familiares si la
paciente no se alimenta, restringir actividades recreativas dentro del cuarto, etc.)

Tratamiento Psicofarmacológico

A continuación, nos abocaremos a transmitir las herramientas básicas para iniciar un

tratamiento psicofarmacológico, teniendo en cuenta que el mismo sólo puede ser
realizado en el contexto de un tratamiento interdisciplinario.

Es iatrogénico la aplicación de un psicofármaco a una paciente con Trastorno de la

Conducta Alimentaria por parte de un profesional que la atiende solo, sin incluirla en un
Equipo Interdisciplinario.
Respecto a los efectos adversos de los psicofármacos a aplicar los mismos pueden ser
consultados en cualquier texto de psicofarmacología o en la Bibliografía obligatoria (que
puede ser vista por Internet).

Luego de estas recomendaciones vamos a presentar un protocolo de tratamiento para

estos pacientes.

Protocolo de Tratamiento psicofarmacológico para pacientes con Trastorno de la

Conducta Alimentaria

En adultos (18 a 64 años):

En la Anorexia Nerviosa no hay tratamiento psicofarmacológico con eficacia terapéutica

probada durante la fase inicial del tratamiento. Una vez que el paciente ha iniciado el
tratamiento y ha logrado alcanzar un peso superior al 85% del peso estimado para su edad,
sexo y talla (un valor superior a 17.5 de IMC para la mayoría de los pacientes) se puede
iniciar tratamiento.

Módulo 5 23
A- Anorexia Nerviosa Subtipo Restrictivo

En la Anorexia Nerviosa Subtipo Restrictivo existe una sola opción con probada eficacia
para prevenir la pérdida del peso recuperado: la fluoxetina, un antidepresivo. Como fue
mencionado dicha opción se utiliza luego de recuperado al menos el 85% del peso estimado
según edad, sexo y talla (o una vez superado el valor de 17.5 en el IMC en la mayoría de los
casos).
Las características principales del tratamiento con fluoxetina son las siguientes:

Dosis: 20 a 60 mg/día.

Dosis inicial recomendada: Se comienza con 5 mg/día por la mañana (siendo la única
opción disponible actualmente se inicia con dosis muy bajas para evitar efectos adversos
que precipiten el abandono temprano del tratamiento).

Titulación: Luego de una semana se sube a 10 mg/día por la mañana. A la semana

siguiente se sube a 20 mg/día también a la mañana.

Se recomienda a la semana siguiente subir la dosis a 40 mg/día, siempre por la mañana en

los siguientes casos:
 cuadro de más de 3 años de evolución,
 peso mínimo inferior al 70% del peso esperado según edad, talla y sexo (o para la
mayoría de los pacientes un IMC mínimo inferior a 15),
 antecedentes de internación clínica por el cuadro de base,
 antecedentes de recuperación de peso hasta superar el 85% del peso esperado
según edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes haber superado el IMC
de 17.5) con recaída posterior,
 antecedentes de al menos un tratamiento especializado fracasado.

Evaluación de respuesta
Debe considerarse a las 3 semanas de establecida la dosis final y consiste en evaluar si hay
o no pérdida del peso recuperado previamente.

Módulo 5 24
1. En caso de pérdida del peso recuperado entre la tercera y la sexta semana de
iniciado el tratamiento se recomienda subir la dosis a 40 mg/día siguiendo la titulación
mencionada previamente (subir de a 5 a 10 mg/día cada semana), siempre y cuando el
peso sea superior al 85% del peso estimado según edad, sexo y talla (o el IMC sea
mayor a 17.5 en el IMC para la mayoría de los pacientes). Una vez subida la dosis se
espera 3 semanas para evaluar nuevamente la respuesta. En caso de continuar la
pérdida de peso luego de otras 3 a 6 semanas o en caso que la paciente ya estuviera
con 40 mg/día se recomienda subir a 60 mg/día, de acuerdo a titulación mencionada
previamente y en una toma matutina (algunos autores sugieren una toma de 40 mg por
la mañana y el resto al Mediodía), manteniendo el tratamiento 3 a 6 semanas más. En
caso de continuar la pérdida de peso luego de estas 3 a 6 semanas se recomienda
mantener el tratamiento hasta que el peso sea inferior al 85% del peso esperado según
edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes, el IMC es menor a 17.5). Por
debajo de dicho valor se recomienda suspender la fluoxetina bajando la mitad de la dosis
por semana. En caso de que con el abordaje psiquiátrico, psicológico, nutricional y
clínico, el paciente recupere el peso y vuelva a superar el 85% del peso esperado según
edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes, supere el valor de 17.5 en el IMC)
se sugiere reiniciar el tratamiento con fluoxetina en la forma mencionada previamente (al
menos dosis de 40 mg/día).

2. Si no ha habido pérdida del peso recuperado se recomienda pasar a tratamiento de

mantenimiento.

Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica

En la Anorexia Nerviosa Restrictiva se recomienda firmemente, siempre que esto sea

posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de apetito.
De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido, se priorizarán
los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien producen un aumento menor,
dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho cuadro comórbido.
En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca aumento de apetito como
efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un Trastorno Bipolar comórbido) se
recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista para que la incluya en su agenda de
trabajo con el paciente.

Módulo 5 25
Tratamiento de mantenimiento

Se recomienda mantener la fluoxetina (en la dosis con la cual se logró respuesta: 20 ó 40

mg/día) hasta un año después de que el paciente ha llegado al 90% del peso esperado
según edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes, un IMC de 18 o mayor).

Algunos autores recomiendan mantener el tratamiento al menos 2 años, en los siguientes

casos:

 cuadro de más de 3 años de evolución,

 peso mínimo inferior al 70% del peso esperado según edad, talla y sexo (o para la
mayoría de los pacientes un IMC mínimo inferior a 15),
 antecedentes de internación clínica por el cuadro de base,
 antecedentes de recuperación de peso hasta superar el 85% del peso esperado
según edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes haber superado el IMC
de 17.5) con recaída posterior,
 antecedentes de al menos un tratamiento especializado fracasado.

Luego de finalizado el lapso ya sea de 1 ó 2 años, se sugiere descender la dosis

gradualmente hasta la mitad y mantenerla durante 3 a 6 meses.
A posteriori se suspende la medicación en forma gradual.

En caso de recaída se recomienda reiniciar la toma de la medicación (de acuerdo al

esquema planteado previamente) manteniéndola de 2 años a 5 años a acordar con el
paciente de acuerdo a la evolución de su cuadro, planificación de embarazos y otras
variables individuales.

Hasta aquí el tratamiento para la anorexia nerviosa subtipo restrictivo.

Recuerde que la complejidad del tema y las indicaciones para su abordaje, merecen
que usted las lea, analice y tome nota con el tiempo y la dedicación necesarios para
apropiarse de estos conocimientos.

Módulo 5 26
B- Anorexia Nerviosa Subtipo Compulsivo-Purgativa:

En los pacientes que no presentan atracones en forma regular (incluye solamente a las
pacientes que presentan conducta compensatoria purgativa no precedida regularmente por
atracones) el tratamiento es similar al de la Anorexia Nerviosa Subtipo Restrictivo.
En caso de presentar atracones en forma regular se realiza tratamiento específico de la
sintomatología compulsivo-purgativa (encontrará más abajo las explicaciones).

Para tener en cuenta

Se considera que hay atracones en forma regular cuando la frecuencia promedio de los
mismos es similar a la requerida para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa según el DSM IV-
TR (al menos una frecuencia promedio de 2 atracones por semana durante 3 meses
consecutivos).

Tratamiento de la sintomatología compulsiva-purgativa

Existe también una sola opción con probada eficacia para prevenir la pérdida del peso
recuperado, la fluoxetina. Como fue mencionado dicha opción se utiliza luego de
recuperado al menos el 85% del peso estimado según edad, sexo y talla (o una vez
superado el valor de 17.5 en el IMC en la mayoría de los casos).
Las características principales del tratamiento con fluoxetina para esta sintomatología son
las siguientes:

Dosis: 60 a 80 mg/día.

Dosis inicial recomendada: Se comienza con 5 mg/día por la mañana (siendo casi la única
opción disponible actualmente, se inicia con dosis muy bajas para evitar efectos adversos
que precipiten el abandono temprano del tratamiento).

Titulación: Luego de una semana se sube a 10 mg/día por la mañana. Posteriormente se

sube de a 10 mg/día cada semana hasta llegar a 60 mg/día, siempre en una sola toma por
la mañana (algunos autores sugieren una toma de 40 mg por la mañana y el resto por la
tarde).

Módulo 5 27
Evaluación de respuesta
Debe considerarse a las 6 semanas de establecida la dosis final y consiste en evaluar la
disminución del número de atracones seguidos de conducta compensatoria posterior.

a) Respuesta: Se considera que el paciente respondió cuando la disminución de los

atracones seguidos de conducta compensatoria posterior es superior al 50%. En ese
caso se recomienda pasar a tratamiento de mantenimiento.
b) No Respuesta: Se considera que no respondió cuando la disminución de los
atracones seguidos de conducta compensatoria posterior es igual o inferior al 50%.
En este caso se recomienda subir la dosis a 80 mg/día y volver a evaluar a la
respuesta a las 6 semanas. En caso de continuar sin respuesta se sugiere
descender la dosis a 40 mg/día (dosis máxima recomendada para prevenir la pérdida
de peso recuperado) y pasar a tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica

En la Anorexia Nerviosa Compulsivo-Purgativa se recomienda firmemente, siempre que esto
sea posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de apetito.
De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido, se priorizarán
los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien producen un aumento menor,
dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho cuadro comórbido.
En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca aumento de apetito como
efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un Trastorno Bipolar comórbido) se
recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista para que la incluya en su agenda de
trabajo con el paciente.

Tratamiento de mantenimiento
Se recomienda mantener la fluoxetina en la dosis con la cual se logró respuesta (20 a 80
mg/día) hasta un año después de que el paciente ha llegado al 90% del peso esperado
según edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes, un IMC de 18 o mayor).

Algunos autores recomiendan mantener el tratamiento al menos 2 años, en los siguientes

casos:

 cuadro de más de 3 años de evolución,

 peso mínimo inferior al 70% del peso esperado según edad, talla y sexo (o para la
mayoría de los pacientes un IMC mínimo inferior a 15),
 antecedentes de internación clínica por el cuadro de base,

Módulo 5 28
  antecedentes de recuperación de peso hasta superar el 85% del peso esperado
según edad, talla y sexo (o para la mayoría de los pacientes haber superado el IMC
de 17.5) con recaída posterior,
 antecedentes de al menos un tratamiento especializado fracasado.

Luego de finalizado el lapso ya sea de 1 o 2 años, se sugiere descender la dosis

gradualmente hasta la mitad y mantenerla durante 3 meses a 6 meses. Posteriormente se
suspende gradualmente la medicación.
En caso de recaída se recomienda reiniciar la toma de la medicación (de acuerdo al
esquema planteado previamente) manteniéndola de 2 años a 5 años a acordar con el
paciente de acuerdo a la evolución de su cuadro, planificación de embarazos y otras
variables individuales.

En Niños y adolescentes (0 a 17 años):

a) Pacientes de 15 años a 17 años: Si bien hay menos bibliografía disponible acerca del
tratamiento en este grupo etario la mayoría de los autores sugiere aplicar el mismo
plan de tratamiento que en los pacientes adultos.

b) Menores de 15 años: La mayoría de los autores no sugiere utilizar un tratamiento

específico en este grupo etario. Los motivos principales son la ausencia de ensayos
clínicos y el poco efecto adicional observado con el agregado de psicofármacos al
abordaje interdisciplinario, habitual en estos pacientes.

c) Ante la presencia de comorbilidad psiquiátrica se recomienda firmemente, siempre

que esto sea posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de
apetito. De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido,
se priorizarán los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien
producen un aumento menor, dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho
cuadro comórbido. En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca
aumento de apetito como efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un
Trastorno Bipolar comórbido) se recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista
para que la incluya en su agenda de trabajo con el paciente

Módulo 5 29
En embarazo y Lactancia:

Debido a que el embarazo tiende a mejorar los Trastornos de la Conducta Alimentaria la

mayoría de los autores sugiere no utilizar psicofármacos en esta etapa.
Por ello, si la paciente se encontrara medicada, se recomienda suspender la medicación
gradualmente. No se sugiere readministrar la medicación en forma rutinaria luego del parto.
Se recomienda evaluar la evolución del cuadro alimentario posparto y, en función de la
misma, decidir si se readministra la medicación.

Atención!
Deberá tenerse en cuenta que, en caso de readministrar la medicación, será
necesario suprimir la lactancia.

En adultos (18 a 64 años):

Tratamiento de la sintomatología bulímica

(Atracones seguidos de conducta compensatoria y alteraciones de la imagen corporal): Aquí
hay dos planes de tratamiento posibles de aplicar: la fluoxetina o la desipramina,
ambos antidepresivos, considerándose de elección a la fluoxetina.

Las características principales del tratamiento son las siguientes:

1ª opción: Fluoxetina

Contraindicaciones: estudios previos, formas farmacéuticas, efectos adversos y controles

posteriores: ver anexo fluoxetina al final del capítulo.
Dosis: 60 a 80 mg/día.
Dosis inicial recomendada: Se comienza con 5 mg/día por la mañana con el desayuno
(siendo casi la única opción disponible. Actualmente se inicia con dosis muy bajas para
evitar efectos adversos que precipiten el abandono temprano del tratamiento).
Titulación: Luego de una semana se sube a 10 mg/día por la mañana. Posteriormente se
sube de a 5 a 10 mg/día cada semana hasta llegar a 60 mg/día, en una sola toma por la
mañana (algunos autores sugieren una toma de 40 mg por la mañana y el resto al
Mediodía).

Módulo 5 30
Evaluación de respuesta

Debe considerarse a las 6 semanas de establecida la dosis final y consiste en evaluar la

disminución del número de atracones seguidos de conducta compensatoria posterior.

a) Respuesta: Si el paciente respondió cuando la disminución de los atracones

seguidos de conducta compensatoria posterior es superior al 50%. En ese caso se
recomienda pasar a tratamiento de mantenimiento.
b) No Respuesta: Si no respondió cuando la disminución de los atracones seguidos de
conducta compensatoria posterior es igual o inferior al 50%. En este caso se
recomienda subir la dosis a 80 mg/día, de acuerdo a titulación mencionada
previamente, y volver a evaluar a la respuesta a las 6 semanas. En caso de
continuar sin respuesta se sugiere suspender la medicación gradualmente, bajando
la mitad de la dosis por semana. En caso de suspender la medicación pasar al
segundo plan sólo si el paciente presentara el Subtipo Purgativo y continuara con
una frecuencia de atracones seguida de conductas compensatorias que le genere un
riesgo de complicaciones clínicas (por ejemplo hipokalemia).

2º Plan:
1ª opción: Sertralina

Contraindicaciones, estudios previos, formas farmacéuticas, efectos adversos y controles

posteriores: ver anexo fluoxetina al final del capítulo.
Dosis: 150 a 200 mg/día.
Dosis inicial recomendada: Se comienza con 25 mg/día por la mañana, con el desayuno.
Titulación: Luego de una semana se sube a 50 mg/día por la mañana. Posteriormente se
sube de 25 a 50 mg/día cada semana hasta llegar a 150 mg/día, en una sola toma por la
mañana (algunos autores sugieren una toma de 100 mg por la mañana y el resto al
Mediodía).

Evaluación de respuesta

Debe considerarse a las 6 semanas de establecida la dosis final y consiste en evaluar la

disminución del número de atracones seguidos de conducta compensatoria posterior.

a) Respuesta: Se considera que el paciente respondió cuando la disminución de los

atracones seguidos de conducta compensatoria posterior es superior al 50%. En ese
caso se recomienda pasar a tratamiento de mantenimiento.
b) No Respuesta: Se considera que no respondió cuando la disminución de los
atracones seguidos de conducta compensatoria posterior es igual o inferior al 50%.

Módulo 5 31
 En este caso se recomienda subir la dosis a 200 mg/día, de acuerdo a titulación
mencionada previamente, y volver a evaluar a la respuesta a las 6 semanas. En caso
de continuar sin respuesta se sugiere suspender la medicación gradualmente,
bajando la cuarta parte de la dosis por semana. En estos casos no se suele utilizar
otro plan psicofarmacológico específico.

Tratamiento para la comorbilidad psiquiátrica

En la Bulimia Nerviosa se recomienda firmemente, siempre que esto sea posible, evitar
psicofármacos que pudieran producir aumento de apetito.
De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido, se priorizarán
los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien producen un aumento menor,
dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho cuadro comórbido.
En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca aumento de apetito como
efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un Trastorno Bipolar comórbido) se
recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista para que la incluya en su agenda de
trabajo con el paciente.

Tratamiento de mantenimiento

Se recomienda mantener la medicación en la dosis a la cual respondió durante 1 año. Luego

de finalizado dicho lapso se sugiere descender la dosis a la mitad y mantenerla durante 3
meses. Posteriormente se suspende la medicación.
En caso de recaída se recomienda reiniciar la toma de la medicación (de acuerdo al
esquema planteado previamente) manteniéndola de 2 años a 5 años a acordar con el
paciente de acuerdo a la evolución de su cuadro, planificación de embarazos y otras
variables individuales

Módulo 5 32
En Niños y Adolescentes (0 a 17 años):

a) Pacientes de 15 años a 17 años: Si bien hay menos bibliografía disponible acerca del
tratamiento en este grupo etario la mayoría de los autores sugieren aplicar el mismo
plan de tratamiento que en los pacientes adultos.

b) Menores de 15 años: La mayoría de los autores no sugiere utilizar un tratamiento

específico en este grupo etario. Los motivos principales son la ausencia de ensayos
clínicos y el poco efecto adicional observado con el agregado de psicofármacos al
abordaje interdisciplinario, habitual en estos pacientes.

c) Ante la presencia de comorbilidad psiquiátrica se recomienda firmemente, siempre

que esto sea posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de
apetito. De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido,
se priorizarán los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien
producen un aumento menor, dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho
cuadro comórbido. En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca
aumento de apetito como efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un
Trastorno Bipolar comórbido) se recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista
para que la incluya en su agenda de trabajo con el paciente

En embarazo y Lactancia:
Debido a que el embarazo tiende a mejorar los Trastornos de la Conducta Alimentaria la
mayoría de los autores sugiere no utilizar psicofármacos en esta etapa.
Por ello, si la paciente se encontrara medicada, se recomienda suspender la medicación
gradualmente. No se sugiere readministrar la medicación en forma rutinaria luego del parto.
Se recomienda evaluar la evolución del cuadro alimentario posparto y, en función de la
misma, decidir si se readministra la medicación.

También deberá tenerse en cuenta que, en caso de readministrar el psicofármaco,

será necesario suprimir la lactancia.

Módulo 5 33
En adultos (18 a 64 años)
Tratamiento del cuadro de base

Por el momento no hay evidencia suficiente como para la utilización de psicofármacos en

estos cuadros.
En el Trastorno por Atracones (cuadro aún no codificado en DSM IV TR) comienza a
aparecer evidencia de la eficacia de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina) de los cuales los más eficaces parecerían ser la fluoxetina (dosis de 60 a 80
mg/día) y la sertralina (dosis de 150 a 200 mg/día). También se ha utilizado, principalmente
en los pacientes obesos, el topiramato (en dosis de 200 a 400 mg/día)
En términos generales se sugiere la utilización de estos fármacos durante un lapso de 6 a
12 meses desde lograda la respuesta terapéutica.

Pero tenga en cuenta que:

Debido a lo reciente de estos trabajos aún no hay suficiente evidencia como para sugerir un
protocolo terapéutico como los mencionados previamente.

Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica

En los Trastornos Alimentarios No Especificados (TANE) se recomienda firmemente,

siempre que esto sea posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de
apetito.
De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido, se priorizarán
los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien producen un aumento menor,
dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho cuadro comórbido.
En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca aumento de apetito como
efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un Trastorno Bipolar comórbido) se
recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista para que la incluya en su agenda de
trabajo con el paciente.

Módulo 5 34
En Niños y Adolescentes (0 a 17 años)

a) Pacientes de 15 años a 17 años: Si bien hay menos bibliografía disponible acerca del
tratamiento en este grupo etario la mayoría de los autores sugieren aplicar el mismo
plan de tratamiento que en los pacientes adultos.
b) Menores de 15 años: La mayoría de los autores no sugiere utilizar un tratamiento
específico en este grupo etario. Los motivos principales son la ausencia de ensayos
clínicos y el poco efecto adicional observado con el agregado de psicofármacos al
abordaje interdisciplinario, habitual en estos pacientes.
c) Ante la presencia de comorbilidad psiquiátrica se recomienda firmemente, siempre
que esto sea posible, evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de
apetito. De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido,
se priorizarán los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien
producen un aumento menor, dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho
cuadro comórbido. En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca
aumento de apetito como efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un
Trastorno Bipolar comórbido) se recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista
para que la incluya en su agenda de trabajo con el paciente

En Ancianos (mayores de 64 años)

Debido a la ausencia de ensayos clínicos y a la poca incidencia de estas patologías en este

grupo etario la mayoría de los autores no recomienda utilizar psicofármacos para tratar
específicamente estos cuadros. En caso de diagnosticar un Trastorno de la Conducta
Alimentaria en un paciente de este grupo etario y que el mismo presentara comorbilidad
psiquiátrica pasible de tratamiento se recomienda firmemente, siempre que esto sea posible,
evitar psicofármacos que pudieran producir aumento de apetito.
De esta manera, si el paciente presentara un cuadro psiquiátrico comórbido, se priorizarán
los psicofármacos que no producen aumento de apetito o bien producen un aumento menor,
dentro de los psicofármacos sugeridos para dicho cuadro comórbido.
En caso de ser necesario utilizar un psicofármaco que produzca aumento de apetito como
efecto adverso (por ejemplo ácido valproico en un Trastorno Bipolar comórbido) se
recomienda plantear esta posibilidad al nutricionista para que la incluya en su agenda de
trabajo con el paciente.

Módulo 5 35
En Embarazo y Lactancia

Debido a que el embarazo tiende a mejorar los Trastornos de la Conducta Alimentaria la

mayoría de los autores sugiere no utilizar psicofármacos en esta etapa.
Por ello, si la paciente se encontrara medicada, se recomienda suspender la medicación
gradualmente. No se sugiere readministrar la medicación en forma rutinaria luego del parto.
Se recomienda evaluar la evolución del cuadro alimentario posparto y, en función de la
misma, decidir si se readministra la medicación.

Al igual que en las patologías anteriores…

Deberá tenerse en cuenta que, en caso de readministrarla, será necesario suprimir la

lactancia.

Llegamos al fin, a la tercera etapa mencionada…

Al llegar a esta etapa las pacientes ya han evolucionado de manera considerable. Los
controles clínicos y nutricionales son más esporádicos y el tratamiento tiene que ver sobre
todo con el tratamiento “de fondo”, el cual deberá ser psicoterapéutico, de tipo cognitvo-
conductual (detallado previamente) o psicoanalítico, que veremos a continuación.

Abordaje psicoanalítico en Trastornos Alimentarios

Como todo proceso de aprendizaje es un continuum que se nutre de nuestras

experiencias pasadas, nuestros saberes previos, nuestros aciertos y también de los
errores cometidos, lo invitamos a recuperar parte del texto escrito en ocasión de
presentar el módulo tres, ya que entendemos que en la práctica del psicoanálisis lo
terapéutico se conjuga con lo evaluativo.

Para el abordaje de un trastorno alimentario partimos de la base de que dicho trastorno

constituye la conjunción de múltiples factores que lo determinan. Por lo tanto, no lo
consideramos un síntoma aislado del cuerpo, de su contexto y situación de producción.
El síntoma se produce como resultado de predisposiciones orgánicas, clínico-nutricionales,
culturales, familiares y subjetivas.

Módulo 5 36
Ninguno de estos factores predisponentes está ausente en el entramado sintomático. El
resultado es un trastorno que afecta en su totalidad la vida de la persona que lo sufre,
porque se relaciona con una necesidad de todos los días: la alimentación.
Como necesidad vital la alimentación es una necesidad biológica, pero además es el modo
originario de la relación con el otro.

¿Qué evalúa y cómo opera el psicoanalista en el encuentro con el identificado “paciente

alimentario”?

Antes de continuar y dado que este es el objeto de este posgrado, los trastornos de la
conducta alimentaria, le solicitamos que intente responder la pregunta planteada,
para luego seguir leyendo…
……………………………………………………………………………………………………………
.Lo que se presenta a la evidencia es una conducta, considerada patológica por sus efectos,
y que alguien piensa necesario modificar.

No pierda nunca de vista que

 No siempre quien es agente de esa conducta quiere modificarla,

 no siempre puede hacerlo y
 no siempre la sufre.

Desde el punto de vista del psicoanalista hay un sujeto que tiene razones, desconocidas por
sí mismo, para preservar ese síntoma. El síntoma tiene motivos y sentidos que no se
presentan a la evidencia. Habrá entonces que develar, mediante la escucha, cuál es la
posición subjetiva que se sostiene con el síntoma y que, por lo tanto, lo produce y sostiene a
su vez.

El síntoma alimentario sirve, como cualquier síntoma frente al analista, como un modo de
relacionarse con los otros significativo para el sujeto, aunque no podamos considerarlo un
modo “feliz” de relacionarse. La conducta que mantiene el sujeto responde a determinada
estructura de relación. Sin embargo, no es el entorno el factor determinante, sino que allí
interviene la respuesta particular que construye el sujeto frente a ese entorno en el que vive.
Mediante el síntoma, entonces, el sujeto se hace un lugar entre los otros, se identifica y se
hace identificar. En él se reconoce y es reconocido.

Módulo 5 37
Tenga siempre en cuenta que

Esta perspectiva permite comprender la resistencia a abandonar la “conducta

patológica” que tiene el paciente, dado que representa el lugar que éste ha encontrado
en determinada estructura de relaciones.
Es su “solución” frente a los obstáculos en la relación con el otro.

Paradójicamente, lo que aparece enmascarando esta solución son los conflictos que el
síntoma desencadena en su vida y en su vínculos. Sin embargo, esas mismas dificultades
que rodean al síntoma denuncian la verdadera conflictiva a quien puede escucharla.

En su vertiente de solución, el síntoma, entonces, otorga cierta satisfacción al sujeto que no

va a abandonar fácilmente. Por eso también cuesta al paciente encontrar y reconocer esa
satisfacción inconciente. Y en la mayoría de los casos, las motivaciones inconcientes del
síntoma alimentario, por ser tan primitivas, están completamente desprovistas de sentidos
simbólicos, por lo que la tarea de la cura debe prescindir de la búsqueda de esos sentidos y
propiciar la construcción de alternativas para la misma.

Aquí, entonces, cabe preguntarse

¿Por qué un sujeto expondría su íntima y segura solución a un análisis?

Continuando con la articulación entre los textos leídos y éstos que presentamos
ahora… seguramente recordará que esta es una pregunta que planteamos en el
módulo 3.
Creemos que ahora usted está en mejores condiciones para contestarla, integrando
los nuevos conocimientos. Después de responderla, al menos en forma oral, la lectura
del texto que sigue lo ayudará a confirmar sus hipótesis
Un sujeto expondría su íntima y segura solución a un análisis porque...

……………………………………………………………………………………………………………

Por un lado, por esos mismos conflictos que la conducta conlleva.

Por el otro, porque tras esa evidencia, es su propia conducta la que impide algo de su
deseo, la que imposibilita su despliegue como sujeto deseante.

Módulo 5 38
Lo dicho hasta aquí es lo que podemos considerar como generalidades del síntoma frente
al analista y su presentación como síntoma alimentario. Lo que ya no responde a la
generalidad son los motivos y sentidos particulares del síntoma de cada sujeto y que
corresponden a las vicisitudes propias de la vida y la singularidad de cada uno.

Por eso para el psicoanalista, la clínica sólo es posible en el caso por caso.

 Porque atiende a la singularidad de cada sujeto, a aquello que le es más propio y

único, aquello que en cada sujeto es diferente de los demás, irrepetible e íntimo. El
analista escucha la identidad del sujeto encerrada en el síntoma. A esto se debe que
la intervención en cada caso también es única e irrepetible, es para ese sujeto y no
otro.

Desde ciertas perspectivas se puede intervenir en contra de la conducta del paciente y

obtener resultados notorios: el síntoma se elimina. Esta no es la posición del analista. Para
el psicoanalista, que reconoce motivos propios del sujeto en la producción del síntoma, si no
se apunta a esclarecer la posición subjetiva que lo determina, su germen se mantiene
intacto para reaparecer en la próxima oportunidad, de la misma manera o diversamente
enmascarado.

En resumen,
¿Qué evalúa el psicoanalista?

Por un lado se trata de precisar en qué posición está ubicado el paciente respecto de su
propia conducta.
Por otro lado es necesario reconocer cuáles son las satisfacciones e insatisfacciones que
esta conducta le asegura al sujeto. Satisfacción ligada a un goce desconocido e
insatisfacción respectiva del deseo descuidado por la propia conducta.
En esta evaluación el analista no desconoce la angustia que conlleva perder la identidad
implicada en la conducta sintomática. Por consiguiente también se evalúan los recursos
subjetivos del paciente para atravesar dicha angustia: sus tiempos, sus desencadenantes,
sus momentos, sus reparos y los significantes en los que se encuentra atrapado el deseo
del sujeto.

Módulo 5 39
¿Cómo opera el analista?

En primer lugar la operatoria analítica se sustenta en una relación transferencial propicia.

Dado que nos dirigimos a un “saber no sabido”, inconciente y singular, no resulta eficaz
enseñarle ni comunicarle estos conocimientos al paciente.

Establecida la transferencia con el analista, se trata de ubicar y recortar adecuadamente los

significantes que, en el propio discurso del sujeto, encierran ese padecimiento desconocido
para sí mismo. Es en la medida en que, con el paciente, se va incluyendo una noción de
causa de su padecer y se elaboran los sentimientos de culpabilidad implícitos en la causa,
que el sujeto advierte su responsabilidad en el síntoma y la relación con sus propias
palabras. Es de este modo que el sujeto puede adquirir la libertad de elegir su padecimiento
u otra cosa que no sea actuar soluciones poco satisfactorias.
Elegir qué hacer, con conocimiento de causa, como una nueva posibilidad que está a su
disposición, dentro de las posibilidades que le presenta la coyuntura que vive. Es de
esperar, entonces, que una modificación en su posición subjetiva, un nuevo punto de vista,
depare incertidumbre para el propio sujeto y cierto desorden en sus vínculos cercanos,
hasta encontrar un nuevo modo de relacionarse y reconocerse. Pero es sólo después de
haber reconocido el sujeto sus propias motivaciones en el síntoma que podrá prescindir de
él.

Lo que está en el centro de la experiencia analítica es la singularidad de un

sujeto en la relación con el otro y es en el transcurso de los tiempos de la
subjetividad en análisis que el paciente percibe sus efectos terapéuticos y el alivio que
justifica su propio trabajo como sujeto responsable.

Este es el final del módulo 5, estamos también cerca de la finalización del curso y es
en tal sentido que le proponemos que revise todo lo visto, lo medite, escriba sus
dudas, visite los sitios recomendados y repase los conceptos centrales que se
presentaron.

Así estará realizando una tarea de organización de los conocimientos como práctica
de estudio de alto nivel que le permitirá plantarse firmemente, según su formación de
grado, en el equipo interdisciplinario que estamos convencidos es el mejor preparado
para abordar el tratamiento de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.

Módulo 5 40
Antes de despedirnos le traemos una canción que habla, desde la visión de los más
jóvenes en este caso el grupo de rock rioplatense “Árbol”, de la anorexia.
Con ritmo de la denominada “cumbia villera”, una vez más la expresión artística
retrata la mirada de los otros sobre esta patología.

' Chicanoréxika'

Chica anoréxica camina por la calle,

lleva 2, lleva 3, 4 días sin comer.
Me río de vos y me largo a llorar
tanta gente con hambre y vos dele vomitar.

Chiko difícil orejas afiladas

en la espalda un par de clavos Grupo Árbol
y milagros en la cara Álbum: Guau!

Y va para el trabajo y va para bailar

chiko musculoso mete la cabeza.
Yo me río de vos y me largo a llorar
tanta gente con hambre y vos dele vomitar.

Esos chikos modernos son tan originales

están todos tatuados llenos de abdominal
siempre hago lo que quiero
igual que mi vecino
Si te tiras al río decime y yo me tiro.

Me enamoré de una calaverita

estaba tan buena que no me di cuenta
toda la noche hablándome de amor
y no comía ni un poquito de arroz

Es tan bonita pobrecita, chikitita, amarillita

por las dudas no la abrazo se me puede romper.
La convencí a un hotel la llevé
y de a poquito la ropita le saqué
hacía calor y la ventana abrí,
y al darme vuelta ya no estaba allí.

Módulo 5 41
Una ráfaga me la voló, una ráfaga me la voló
una ráfaga, me la voló y ahora quedé solo.
Una ráfaga me la voló, una ráfaga me la voló
una ráfaga, me la voló y ahora quedé solo.

Y ahora lloro por vos y no sé qué pensar

lo bueno se va volando y yo me quiero matar.
(…)

Si usted tiene alguna función de docencia con jóvenes, adolescentes, adultos, sería
un práctica fecunda que pueda conversar sobre la letra, su visión de la problemática,
la ironía o la mirada acusadora u otro significado que de cuenta de qué piensan, como
viven este trastorno, qué saben de él, cuáles son los prejuicios o los preconceptos
que operan para comprenderlo.

Como siempre, seguramente usted tendrá propuestas muy ricas para darlas a
conocer en el espacio especifico del foro.

Esperamos sus contribuciones.

Módulo 5 42
BIBLIOGRAFÍA ALTAMENTE RECOMENDADA

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients

with Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients

with Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)
2. SicardlTomás León: La interdisciplina en la docencia y la investigación de los
programas de postgrado
3. American Psychiatric Association: Eating Disorders, en Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision (DSM-IV-TR), Washington
DC, American Psychiatric Association, 2000
4. Attia E, Haiman C, Walsh T, Flater SR: Does Fluoxetine Augment the Inpatient
Treatment of Anorexia Nervosa?. Am J Psychiatry 1998; 155: 548-551
5. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB: Eating Disorders. N Engl J Med
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6. Beumont PJV, Russell JD, Touyz SW: Treatment of Anorexia Nervosa. The Lancet
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8. Goldbloom DS, Olmsted MP: Pharmacotherapy of Bulimia Nervosa With Fluoxetine:
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11. Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF, Raeburn SD, Bruce B,
Perl M, Koran LM: Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for Bulimia
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Módulo 5 43
 16. Strober M, Pataki C, Freeman R, DeAntonio M: No effect of adjuntive fluoxetine on
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18. Keys A, Brozek J, Henschel A, Mickelsen O, Taylor HL: The Biology of Human
Starvation. Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950
19. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Assessment and
Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Am J Psychiatry 2000; 157: 1,
Supplement
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/Practice%20Guidelines8904/SuicidalBeh
aviors.pdf )

Módulo 5 44