FORMULIR APORAN KESEHATAN ANAK BAITA DAN PRASEKOLAH

Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Maret 2015

Jumlah Sasaran Anak Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Kematian
Balita dan Prasekolah
Jumlah Anak Balita
No Urut Nama Desa Punya Buku KIA
jml. Kunj. jml. Kunj. jml. Kunj. MTBS jml. Kontak 1 Jml. Kunj. Jml. DDTK
L P DDTK 2 ISPA DIARE Lain-lain
Anak Sakit MTBS dirujuk DDTK kali/tahun di Rujuk

1 Tengkurak 95 89 56 3 2 2
2 Tirtayasa 157 155 117 4 2 1
3 Laban 130 134 79 5 1 1
4 Puser 141 146 65 4 3 2
5 Samparwadi 132 134 79 6 4 4
6 Sujung 186 199 119 8 5 4
7 Kebon 148 144 66 3 2 2
8 Kebuyutan 105 110 62 5 1 2
9 Kemanisan 93 102 134 6 2 3
10 Pontang Legon 120 112 85 10 2 2
11 Susukan 194 198 125 8 4 4
12 Alang-alang 120 108 86 8 3 2
13 Lontar 23 208 126 10 5 5
14 Wargasara 85 88 43 2 2 1
Jumlah 1729 1927 1242 82 0 0 38 35 0 0 0 0
Pengelola SDDTK Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Fitriyawati Am.Keb. Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
Ket.
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Maret 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit Bayi MTBS
L P L P L P KN MTMB Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE
dirujuk sakit di MTBS dirujuk DDTK kali/th dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Tengkurak 16 18 31 0 2 - - - 2 - - - - - 1 1
2 Tirtayasa 31 34 45 3 0 - - 3 - - 1 1 1 1 3
3 Laban 22 24 33 0 2 1 1 2 - - - - - 1 1
4 Puser 20 22 35 1 2 - - 3 - - - - - 3 2
5 Samparwadi 23 27 38 1 4 2 2 5 - - - - - 0 2
6 Sujung 32 36 49 5 4 1 1 9 - - 2 2 - 2 1
7 Kebon 24 27 44 3 2 - - 5 - - - - - 2 1
8 Kebuyutan 14 17 30 2 2 - - 4 - - - - - 1 1
9 Kemanisan 21 24 34 1 3 1 1 3 - - - - - 3 4
10 Pontang Legon 25 27 45 4 0 1 1 4 - - 1 1 - 4 1
11 Susukan 33 38 63 1 1 - - 2 - - - - - 7 5
12 Alang-alang 19 22 34 2 0 - - 2 - - - - - 2 2
13 Lontar 38 39 57 4 1 - - 5 - - 1 1 - 1 1
14 Wargasara 12 10 20 1 1 - - 2 - - - - - 1 1
Jumlah 330 365 558 28 24 0 6 6 51 0 0 5 5 1 29 26 0 0 0 0 0 0

Pengelola SDDTK Mengetahui

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Fitriyawati Am.Keb. Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
matian

Ket.

Lain-
lain

25

-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : April 2015

Jumlah Sasaran Anak Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Prasekolah Jumlah Kematian
Balita
Jumlah Anak Balita
No Urut Nama Desa Punya Buku KIA Jml. Kunj. Jml. DDTK
jml. Kunj. jml. Kunj. jml. Kunj. MTBS jml. Kontak 1
L P DDTK 2 ISPA DIARE
Anak Sakit MTBS dirujuk DDTK kali/tahun di Rujuk

1 Tengkurak 95 89 56 10 10 2 2
2 Tirtayasa 157 155 117 12 12 4 4
3 Laban 130 134 79 10 10 2 3
4 Puser 141 146 65 8 8 4 4
5 Samparwadi 132 134 79 14 14 5 3
6 Sujung 186 199 119 19 19 8 7
7 Kebon 148 144 66 11 11 2 2
8 Kebuyutan 105 110 62 7 7 5 4
9 Kemanisan 93 102 134 10 10 4 4
10 Pontang Legon 120 112 85 10 10 4 5
11 Susukan 194 198 125 15 15 10 6
12 Alang-alang 120 108 86 8 8 5 4
13 Lontar 23 208 126 10 10 6 5
14 Wargasara 85 88 43 2 2 2 1
Jumlah 1729 1927 1242 146 146 0 63 54 0 0 0
Pengelola SDDTK Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Fitriyawati Am.Keb. Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 200
umlah Kematian

Ket.
Lain-lain

1
 Mengetahui
la Puskesmas Tirtayasa

Betti Haryanti. SKM

19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHA
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : April 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Tengkurak 16 18 31 4 1 0 0 0 5 5 - 0
2 Tirtayasa 31 34 45 3 3 0 0 0 6 6 - 0
3 Laban 22 24 33 4 3 1 0 1 7 7 - 0
4 Puser 20 22 35 3 3 0 0 0 6 6 - 0
5 Samparwadi 23 27 38 1 3 0 0 0 4 4 - 0
6 Sujung 32 36 49 6 4 0 0 0 10 10 - 2
7 Kebon 24 27 44 1 1 0 0 0 2 2 - 0
8 Kebuyutan 14 17 30 0 3 0 0 0 3 3 - 0
9 Kemanisan 21 24 34 4 8 0 1 1 12 12 - 0
10 Pontang Legon 25 27 45 6 3 1 0 1 9 9 - 0
11 Susukan 33 38 63 2 1 0 0 0 3 3 - 0
12 Alang-alang 19 22 34 3 3 0 0 0 6 6 - 1
13 Lontar 38 39 57 5 3 0 0 0 8 8 - 1
14 Wargasara 12 10 20 1 0 0 0 0 1 1 - 0
Jumlah 330 365 558 43 39 2 1 3 82 82 0 4

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
PORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi Sakit Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
di MTBS dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0 0 2 5 0 -
0 0 6 4 0 1
0 0 5 5 0 -
0 0 5 3 0 -
0 0 6 5 0 -
2 0 10 7 0 -
0 0 2 2 0 -
0 0 3 3 0 -
0 0 5 4 0 -
0 0 4 7 0 -
0 0 7 10 0 -
1 0 5 8 0 -
1 0 6 10 0 -
0 0 1 1 0 -
4 0 67 74 0 0 0 0 0 0 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Mei 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 10 6 10 6 9

2 Tirtayasa 143 141 110 120 8 12 8 12 10
3 Laban 142 142 115 128 9 14 9 14 9
4 Puser 120 120 100 110 12 8 12 8 10
5 Samparwadi 130 131 120 125 15 9 15 9 10
6 Sujung 209 207 186 186 19 10 19 10 18
7 Kebon 113 114 99 100 9 11 9 11 11
8 Kebuyutan 111 111 94 102 8 13 8 13 9
9 Kemanisan 149 148 135 134 8 9 8 9 10
10 Pontang Legon 183 182 174 176 9 11 9 11 12
11 Susukan 175 175 155 166 11 14 11 14 15
12 Alang-alang 225 224 208 208 8 14 8 14 11
13 Lontar 350 349 321 336 8 15 8 15 13
14 Wargasara 99 95 86 85 4 5 4 5 8
Jumlah 2294 2283 2027 2110 138 151 138 151 0 0 155

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

7 8 8 16
9 8 9 22
11 10 10 20
9 9 11 19
11 11 10 21
17 17 19 36
10 10 9 21
11 10 9 20
10 9 11 20
12 11 13 24
9 14 10 24
12 12 14 28
15 14 14 29
8 7 8 16
151 150 155 0 0 0 0 316

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Mei 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit Bayi MTBS
L P L P L P KN MTMB Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE
dirujuk sakit di MTBS dirujuk DDTK kali/th dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Tengkurak 21 24 40 2 3 0 0 0 5 5 - 6 6 4 3
2 Tirtayasa 34 32 61 4 4 0 0 0 8 8 - 5 5 4 5
3 Laban 21 22 40 0 3 0 0 0 3 3 - 4 4 4 3
4 Puser 20 25 41 2 5 0 1 1 6 6 - 5 5 3 3
5 Samparwadi 25 27 49 0 4 0 0 0 4 4 - 6 6 4 4
6 Sujung 54 33 80 5 5 0 0 0 10 10 - 8 8 6 7
7 Kebon 29 28 50 4 2 0 0 0 6 6 - 4 4 2 4
8 Kebuyutan 20 23 40 1 2 0 0 0 3 3 - 3 3 2 3
9 Kemanisan 32 28 60 2 4 0 0 0 6 6 - 5 5 4 5
10 Pontang Legon 20 31 45 4 2 0 0 0 6 6 - 4 4 4 3
11 Susukan 32 42 68 4 1 0 0 0 5 5 - 4 4 7 5
12 Alang-alang 36 31 58 2 2 0 0 0 4 4 - 4 4 4 4
13 Lontar 44 37 65 5 1 0 0 0 6 6 - 5 5 5 6
14 Wargasara 9 11 20 1 1 0 0 0 2 2 - 1 1 1 1
Jumlah 397 394 717 36 39 0 1 1 74 74 0 64 64 0 54 56 0 0 0 0 0 0

Pengelola SDDTK Mengetahui

Kepala Puskesmas Tirtayasa

Fitriyawati Am.Keb. Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
matian

Ket.

Lain-
lain

25

-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Juni 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 9 8 9 8 8

2 Tirtayasa 143 141 110 120 8 10 8 10 11
3 Laban 142 142 115 128 8 12 8 12 9
4 Puser 120 120 100 110 13 9 13 9 11
5 Samparwadi 130 131 120 125 15 10 15 10 10
6 Sujung 209 207 186 186 18 10 18 10 16
7 Kebon 113 114 99 100 8 10 8 10 10
8 Kebuyutan 111 111 94 102 7 9 7 9 9
9 Kemanisan 149 148 135 134 10 11 10 11 9
10 Pontang Legon 183 182 174 176 8 10 8 10 10
11 Susukan 175 175 155 166 10 12 10 12 16
12 Alang-alang 225 224 208 208 8 10 8 10 14
13 Lontar 350 349 321 336 11 15 11 15 15
14 Wargasara 99 95 86 85 3 5 3 5 6
Jumlah 2294 2283 2027 2110 136 141 136 141 0 0 154

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

6 5 7 16
8 10 8 21
9 9 10 20
9 10 12 20
12 12 10 20
17 18 16 35
9 11 9 21
10 9 9 20
12 11 10 21
9 10 12 22
11 15 14 23
12 11 10 26
13 14 14 30
6 7 8 14
143 152 149 0 0 0 0 309

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHA
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Juni 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Tengkurak 21 24 40 3 2 0 0 0 5 5 - 8
2 Tirtayasa 34 32 61 2 3 0 0 0 5 5 - 10
3 Laban 21 22 40 4 1 0 0 0 5 5 - 11
4 Puser 20 25 41 3 1 0 0 0 4 4 - 8
5 Samparwadi 25 27 49 2 0 0 0 0 2 2 - 8
6 Sujung 54 33 80 4 2 1 0 1 6 6 - 12
7 Kebon 29 28 50 3 2 0 0 0 5 5 - 7
8 Kebuyutan 20 23 40 4 3 0 0 0 7 7 - 6
9 Kemanisan 32 28 60 2 3 0 0 0 5 5 - 8
10 Pontang Legon 20 31 45 4 2 0 0 0 6 6 - 9
11 Susukan 32 42 68 3 1 0 0 0 4 4 - 12
12 Alang-alang 36 31 58 5 3 0 0 0 8 8 - 8
13 Lontar 44 37 65 6 3 1 1 2 9 9 - 13
14 Wargasara 9 11 20 1 2 0 0 0 3 3 - 5
Jumlah 397 394 717 46 28 2 1 3 74 74 0 125

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
PORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi Sakit Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
di MTBS dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

7 2 7 -
10 3 2 0
10 2 2 -
8 3 4 -
8 5 4 -
10 9 7 -
7 5 7 -
6 4 4 -
8 4 4 -
9 4 7 -
10 2 14 -
8 2 5 -
11 5 6 -
4 2 1 -
116 0 52 74 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Juli 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 6 8 5 8 7

2 Tirtayasa 143 141 110 120 10 8 8 8 10
3 Laban 142 142 115 128 11 10 11 10 8
4 Puser 120 120 100 110 15 9 15 9 11
5 Samparwadi 130 131 120 125 15 11 15 10 10
6 Sujung 209 207 186 186 20 9 18 9 14
7 Kebon 113 114 99 100 7 10 7 10 10
8 Kebuyutan 111 111 94 102 7 9 7 9 8
9 Kemanisan 149 148 135 134 10 11 10 11 9
10 Pontang Legon 183 182 174 176 10 9 8 9 10
11 Susukan 175 175 155 166 12 10 10 9 15
12 Alang-alang 225 224 208 208 9 10 9 10 12
13 Lontar 350 349 321 336 11 15 11 15 14
14 Wargasara 99 95 86 85 4 5 3 5 5
Jumlah 2294 2283 2027 2110 147 134 137 132 0 0 143

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

5 5 8 14
6 11 7 20
8 8 9 21
9 11 10 22
11 10 11 20
16 18 14 36
9 10 12 22
10 9 9 20
10 10 11 21
8 10 13 23
11 14 15 22
10 10 10 25
13 15 14 29
6 6 8 12
132 147 151 0 0 0 0 307

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Juli 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit di MTBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tengkurak 21 24 40 2 0 1 0 1 2 2 - 5 5
2 Tirtayasa 34 32 61 3 2 0 0 0 5 5 - 8 8
3 Laban 21 22 40 1 5 0 0 0 6 6 - 10 10
4 Puser 20 25 41 2 1 0 0 0 3 3 - 9 9
5 Samparwadi 25 27 49 1 6 0 0 0 7 7 - 10 10
6 Sujung 54 33 80 5 2 0 0 0 7 7 - 10 10
7 Kebon 29 28 50 1 2 0 0 0 3 3 - 8 8
8 Kebuyutan 20 23 40 5 2 0 0 0 7 7 - 7 7
9 Kemanisan 32 28 60 2 3 0 0 0 5 5 - 10 10
10 Pontang Legon 20 31 45 5 3 0 0 0 8 8 - 8 8
11 Susukan 32 42 68 1 7 0 0 0 8 8 - 11 11
12 Alang-alang 36 31 58 4 3 0 0 0 7 7 - 9 9
13 Lontar 44 37 65 4 4 0 0 0 8 8 - 12 12
14 Wargasara 9 11 20 1 2 0 0 0 3 3 - 5 5
Jumlah 397 394 717 37 42 1 0 1 79 79 0 122 122

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 2 1 -
6 5 0
7 4 -
6 4 -
4 4 -
10 8 -
2 6 -
3 5 -
12 5 -
9 6 -
3 12 -
6 6 -
8 6 -
1 2 -
0 82 75 0 1 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Agustsus 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 8 6 6 6 8

2 Tirtayasa 143 141 110 120 10 12 10 8 10
3 Laban 142 142 115 128 10 10 8 10 8
4 Puser 120 120 100 110 11 10 10 9 10
5 Samparwadi 130 131 120 125 16 10 15 10 8
6 Sujung 209 207 186 186 18 11 14 8 16
7 Kebon 113 114 99 100 10 8 9 8 9
8 Kebuyutan 111 111 94 102 8 12 7 10 9
9 Kemanisan 149 148 135 134 11 12 10 11 10
10 Pontang Legon 183 182 174 176 8 14 8 12 10
11 Susukan 175 175 155 166 15 10 10 10 16
12 Alang-alang 225 224 208 208 10 12 9 10 10
13 Lontar 350 349 321 336 10 15 9 13 14
14 Wargasara 99 95 86 85 8 4 6 4 4
Jumlah 2294 2283 2027 2110 153 146 131 129 0 0 142

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

6 8 8 16
8 9 10 22
9 10 8 19
8 11 12 20
11 8 11 22
14 14 12 35
10 10 12 20
11 10 9 21
12 8 11 20
10 9 13 22
13 14 15 23
11 10 9 24
16 15 14 28
6 6 8 14
145 142 152 0 0 0 0 306

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Agustus 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit di MTBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tengkurak 21 24 40 2 0 0 0 0 2 2 - 5 5
2 Tirtayasa 34 32 61 2 3 0 0 0 5 5 - 8 8
3 Laban 21 22 40 6 3 0 0 0 7 7 - 10 10
4 Puser 20 25 41 3 2 0 0 0 4 3 - 9 9
5 Samparwadi 25 27 49 3 1 0 0 0 7 7 - 10 10
6 Sujung 54 33 80 3 1 0 0 0 7 7 - 10 10
7 Kebon 29 28 50 1 2 0 0 0 3 3 - 8 8
8 Kebuyutan 20 23 40 3 2 0 0 0 7 7 - 7 7
9 Kemanisan 32 28 60 2 2 0 0 0 5 5 - 10 10
10 Pontang Legon 20 31 45 5 2 0 0 0 8 8 - 8 8
11 Susukan 32 42 68 6 3 0 0 0 8 8 - 11 11
12 Alang-alang 36 31 58 4 3 0 0 0 7 7 - 9 9
13 Lontar 44 37 65 4 6 0 0 0 8 8 - 12 12
14 Wargasara 9 11 20 1 1 0 0 0 3 3 - 5 5
Jumlah 397 394 717 45 31 0 0 0 81 80 0 122 122

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2 3 1 -
4 4 0
0 3 -
2 5 -
0 4 -
5 5 -
4 2 -
1 2 -
2 4 -
4 2 -
4 1 -
2 2 -
5 6 -
1 2 -
0 36 45 0 1 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : September 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 10 12 8 12 7

2 Tirtayasa 143 141 110 120 8 13 8 10 10
3 Laban 142 142 115 128 10 14 10 12 8
4 Puser 120 120 100 110 12 10 10 9 11
5 Samparwadi 130 131 120 125 10 11 8 10 10
6 Sujung 209 207 186 186 15 12 11 8 14
7 Kebon 113 114 99 100 8 12 8 12 10
8 Kebuyutan 111 111 94 102 14 12 12 10 9
9 Kemanisan 149 148 135 134 11 8 10 8 8
10 Pontang Legon 183 182 174 176 11 10 11 10 10
11 Susukan 175 175 155 166 14 10 10 10 15
12 Alang-alang 225 224 208 208 10 12 9 10 12
13 Lontar 350 349 321 336 14 9 11 9 14
14 Wargasara 99 95 86 85 8 8 8 6 6
Jumlah 2294 2283 2027 2110 155 153 134 136 0 0 144

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

7 8 6 18
8 9 10 22
8 8 9 21
9 11 10 22
11 10 11 20
16 13 12 35
9 10 12 22
10 9 9 20
10 10 11 21
8 10 13 23
11 14 15 24
10 10 10 25
13 15 14 29
6 6 8 13
136 143 150 0 0 0 0 315

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : September 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit di MTBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tengkurak 21 24 40 2 2 0 0 0 4 4 - 11 9
2 Tirtayasa 34 32 61 2 1 0 0 0 5 5 - 12 10
3 Laban 21 22 40 4 4 0 0 0 5 5 - 11 11
4 Puser 20 25 41 3 3 0 0 0 6 6 - 11 11
5 Samparwadi 25 27 49 3 2 0 0 0 4 4 - 14 10
6 Sujung 54 33 80 1 2 0 0 0 3 3 - 15 10
7 Kebon 29 28 50 3 0 0 0 0 2 2 - 9 9
8 Kebuyutan 20 23 40 3 0 0 0 0 6 6 - 10 9
9 Kemanisan 32 28 60 1 3 0 0 0 6 6 - 14 11
10 Pontang Legon 20 31 45 1 8 0 0 0 7 7 - 10 10
11 Susukan 32 42 68 6 1 0 0 0 7 7 - 15 11
12 Alang-alang 36 31 58 3 2 0 0 0 5 5 - 16 12
13 Lontar 44 37 65 4 3 0 0 0 8 8 - 16 12
14 Wargasara 9 11 20 1 0 0 0 0 3 3 - 8 5
Jumlah 397 394 717 37 31 0 0 0 71 71 0 172 140

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 3 0 -
5 6 0
5 2 -
4 4 -
2 7 -
6 5 -
5 5 -
7 4 -
5 6 -
6 3 -
4 0 -
8 2 -
9 6 2 -
3 2 -
0 74 55 0 2 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Oktober 2015

Berat
Jumlah Lahir Jumlah Jumlah Cakupan MTMB Jumlah Cakupan MTBS
Sasaran Jumlah 2500 BBLR
gr/lbh Jumlah
Anak Bayi
No. Nama Desa BBLR dg
Punya MTBS
Buku KIA
KN di KN di MTMB Kunj. Bayi Bayi Sakit
L P L P L P KN MTMB dirujuk sakit di MTBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tengkurak 21 24 40 2 1 0 0 0 3 3 - 10 8
2 Tirtayasa 34 32 61 4 4 0 0 0 8 8 - 11 8
3 Laban 21 22 40 4 1 0 0 0 5 5 - 14 10
4 Puser 20 25 41 3 6 0 2 2 9 9 - 10 9
5 Samparwadi 25 27 49 2 1 0 0 0 3 3 - 15 14
6 Sujung 54 33 80 3 4 0 0 0 7 7 - 20 16
7 Kebon 29 28 50 3 4 0 0 0 7 7 - 9 9
8 Kebuyutan 20 23 40 1 6 0 1 1 7 7 - 10 8
9 Kemanisan 32 28 60 6 2 0 0 0 8 8 - 14 10
10 Pontang Legon 20 31 45 0 4 0 0 0 4 4 - 10 8
11 Susukan 32 42 68 4 1 0 0 0 5 5 - 11 11
12 Alang-alang 36 31 58 2 3 0 0 0 5 5 - 12 11
13 Lontar 44 37 65 5 3 0 0 0 8 8 - 12 12
14 Wargasara 9 11 20 1 0 0 0 0 1 1 - 5 4
Jumlah 397 394 717 40 40 0 3 3 80 80 0 163 138

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ORAN KESEHATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah Kematian

Ket.
Kunj. Bayi Kunj. Bayi di Kujn. Bayi
Bayi MTBS Kontak 1 DDTK 4 DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE Lain-
dirujuk lain
DDTK kali/th dirujuk
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2 4 0 -
5 7 0
6 2 -
3 5 -
7 1 -
7 7 -
3 9 -
7 3 -
5 6 -
8 5 -
8 2 -
7 2 -
8 8 0 -
3 7 -
0 79 68 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN P
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Bulan : Oktober 2015

Jumlah Sasaran Jumlah

Jumlah Anak Jumlah Cakupan MTBS
Anak Balita
Balita Punya
No Urut Nama Desa Buku KIA jml. Kunj. Anak jml. Kunj. MTBS jml. Kunj. MTBS jml. Konta
L P Sakit dirujuk DDTK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Tengkurak 145 144 124 134 18 12 16 12 8

2 Tirtayasa 143 141 110 120 14 18 11 14 9
3 Laban 142 142 115 128 16 21 10 21 10
4 Puser 120 120 100 110 21 14 14 10 12
5 Samparwadi 130 131 120 125 15 18 11 15 9
6 Sujung 209 207 186 186 26 18 22 12 13
7 Kebon 113 114 99 100 15 10 14 10 9
8 Kebuyutan 111 111 94 102 14 13 14 13 8
9 Kemanisan 149 148 135 134 18 11 12 8 11
10 Pontang Legon 183 182 174 176 14 15 11 11 11
11 Susukan 175 175 155 166 20 22 16 18 10
12 Alang-alang 225 224 208 208 18 24 18 23 12
13 Lontar 350 349 321 336 24 22 21 22 14
14 Wargasara 99 95 86 85 10 8 10 6 8
Jumlah 2294 2283 2027 2110 243 226 200 195 0 0 144

Pengelola SDDTK

Fitriyawati Am.Keb.
ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Jumlah Kematian

Prasekolah
BL
jml. Kontak 1 Jml. Kunj. DDTK 2 Jml. DDTK ISPA DIARE
DDTK kali/tahun di Rujuk Lain-lain
P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

11 10 12 20
9 10 11 22
11 12 8 21
8 11 12 23
10 10 13 21
15 14 10 33
10 10 8 22
10 10 11 21
7 11 11 24
9 10 11 22
15 12 14 24
9 10 11 26
16 16 18 24
7 9 8 15
147 155 158 0 0 0 0 318

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Haryanti. SKM

NI P. 19630724198312 2002