FICHA PSICOPEDAGÓGICA

Fecha: ______________________
Nombre del alumno: ____________________________________________________
Edad exacta: __________________ Genero: ________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________
Grado y grupo: _________________________ N° Seguridad Social: _____________
Dirección actual: _______________________________________________________
Tiempo de residencia: ___________________________________________________
Nombre de los padres o tutor: ____________________________________________
________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE HERENCIA FAMILIAR

PADRE.
Nombre del Padre: ____________________________________________________________
Escolaridad: ______________________________Edad:______________________________
Correo _______________________________Tel. _____________Cel.___________________
Dirección Actual: _____________________________________________________________
________________________________________Tiempo de Residencia: _________________
Lugar de trabajo____________________________Tel._______________________________
Profesión u oficio: _____________________________________________________________
Tabaquismo: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: _________________
Alcoholismo: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: _________________
Drogas: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: __________________
Enfermedades actuales: Si No Con tratamiento Si No
Cuales: ______________________________________________________________________
Enfermedades de la infancia: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

MADRE.

Nombre de la Madre: _________________________________________________________

Escolaridad: ______________________________Edad:______________________________
Correo _______________________________Tel. _____________Cel.___________________
Dirección Actual: _____________________________________________________________
________________________________________Tiempo de Residencia: _________________
Lugar de trabajo____________________________Tel._______________________________
Profesión u oficio: _____________________________________________________________
Tabaquismo: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: _________________
Alcoholismo: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: _________________
Drogas: Si No Tiempo: _____________ Frecuencia: __________________
Enfermedades actuales: Si No Con tratamiento Si No
Cuales: ______________________________________________________________________
Enfermedades de la infancia: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE DESARROLLO

PRENATALES
Duración del embarazo: _____________________________________________________
Alimentación de la madre: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desarrollo fetal: ____________________________________________________________
Abortos anteriores: _________________Causa: _____________________________________
Problemas físicos: __________________________________________________________
Exceso de peso: _____________________________________________________________
Relación de los padres durante el embarazo: _______________________________________
__________________________________________________________________________
Problemas emocionales: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PERINATALES

Parto: Si No Cesárea: Si No Tipo de atención: __________________

Anestesia: ________ Duración de parto: __________ Apgar /Silverman: ________________
Llanto inmediato: ____________Peso kg: ___________Talla cm: _____________________
Perímetro cefálico cm: _______________ Numero de gesta: 1 2 3 4 5
Complicaciones:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

POSTNATALES

Tipo de alimentación.
Leche materna: Si No Duración: ___________________________________
Leche Formula: Si No Duración: ____________________________________
Ablactación: _____________________________________________Edad:_____________
Control médico: ____________________________________________________________

COMPLICACION MÉDICA

AUDITIVO VISUAL MOTRIZ CEREBRAL

RESPIRATORIO DE LENGUAJE ALÉRGICO DIGESTIVO
OTROS:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO DEL LENGUAJE

 CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
Sostuvo cuello Balbuceó
Se mantuvo sentado Gritó
Se sentó Vocalizó
Gateó Primeras sílabas
Se mantuvo de pie Sonidos ematopellicos
Caminó Primeras Palabras
Corrió Memorizar lenguaje
Seguimiento de
Subió escaleras instrucciones verbales
Bajo Escaleras Mantuvo una conversación
Alternando pies Manejo de Pronombres
Control de esfínteres. Lenguaje completo

HISTORIA DE LA PAREJA: (noviazgo, manejo de conflictos y posibles expectativas):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RELACIÓN FAMILIAR:(Tiempo compartido, juegos, comunicación, otros)

1. Madre-hijo: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Padre-hijo: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Otros vínculos: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

CONDUCTA

1. Hábitos (Horarios, Juegos, TV, Tareas domésticas, Alimentación)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Actividades rutinarias:
Mañana:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mediodía:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tarde: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Noche: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Duerme con
Mama Papa Mama y Papa
Solo en la misma recamara Salo en su recamara Otro
Dificultades en el sueño.
Antes Durante Después

Cuales (pesadillas, terrores nocturnos, otros): ____________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alimentación.
Presento dificultades con la alimentación solida: Si No Cuales: _______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cual es su comida favorita: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Que comida no le agrada _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actividades de auto cuidado: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Crianza (Frecuencias, motivos, manejo de los padres y familiares)

Responsabilidades en casa (tareas, aseo, otros): ___________________________________
__________________________________________________________________________
Apego a reglas: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mentiras: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Berrinches: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Enojos: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Agresión:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Crueldad: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Destrucción:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Otros:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA GENERAL

Marque el cuadro correspondiente, como corresponda; si tiene la vacuna o no la tiene.

ENFERMEDAD LA TIENE NO LA TIENE VACUNA RECOMENDADA

TUBERCULOSIS Tuberculosis
Esquema primario : hexavalente
Refuerzo 1 : DTPa/IPV-Hib
DIFTERIA
Refuerzo 2 : DTPa/IPV
Refuerza 3 : dtpa
Esquema primario : hexavalente
Refuerzo 1 : DTPa/IPV-Hib
TETANO
Refuerzo 2 : DTPa/IPV
Refuerza 3 : dtpa
Esquema primario : hexavalente
TOSFERINA Refuerzo 1 : DTPa/IPV-Hib
(PERTUSIS) Refuerzo 2 : DTPa/IPV
Refuerza 3 : dtpa
Esquema primario : hexavalente
POLIOMELITIS Refuerzo 1 : DTPa/IPV-Hib
Refuerzo 2 : DTPa/IPV
HAEMOPHISLUS
Esquema primario : hexavalente
INFLUENZA
Refuerzo 1 : DTPa/IPV-Hib
TIPO B
Al nacimiento: HEPATITIS B
HEPATITIS Esquema primario
Hexavalente
ROTAVIRUS
Humana contra rotavirus (vía oral)
NEUMOCOCO
Conjugada contra neumococo
INFLUENZA
Influenza
ESTACIONAL
Triple viral
SARANPION
Cepa Jeryl LYn
Triple viral
RUBEOLA
Cepa Jeryl LYn
Triple viral
PAPERAS
Cepa Jeryl LYn
VARICELA Varicela

HEPATITIS A Hepatitis A

Enfermedades generales (especificar edades y tratamientos): ____________________________

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nutrición:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Intoxicación:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hospitalización:________________________________________________________________
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Alergia a Medicamentos: Si No
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_____________________________________________________________________________
Alergia a Alimentos: Si No
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_____________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes traumáticos: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Transfusiones sanguíneas: _________________Motivo:________________________________
_____________________________________________________________________________
Peso actual kg: ________ Talla Actual cm: __________ Perímetro craneal actual
cm:_________
Padecimientos actuales: _________________________________________________________
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OBSERVACIONES

Observaciones:_________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Nombre y firma del Padre Nombre y firma de la Madre

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