Psihosomatica

Psihosomatica este o concepţie medicală integratoare care permite abordarea unor afecţiuni somatice
induse psihic, ca reacţie a unor trăiri emotiv tensionale sau a unor manifestări psihice secundare unor
boli organice. Psihosomatica este o disciplină ştiinţifică ce are ca obiect studierea relaţiilor ce există
între factorii biologici, psihologici şi sociali care intervin în explicarea sănătăţii şi a bolii. (IKEMI – a
4a dimensiune-ecologică, existenţială – libertatea deciziei în cadrul unei autocunoaşteri şi a perceperii
de către individ a sensului vieţii, a asumării responsabilităţii actelor sale). Psihosomatica este o
adevărată mentalitate de abordare a pacientului deoarece este o concepţie holistică (unitatea dintre
soma şi psihic), se bazează pe observaţii clinice, include influenţa mediului social asupra bolii,
reliefează dubla vulnerabiliatete la stres (psihică şi de organ), impune stresul psihic ca factor de risc
(exclusiv, aparent sau sumativ). Cunoaşterea afectivităţii devine un prim element esenţial în
înţelegerea tulburărilor psihosomatice. Anxietatea este simţul intern care previne Eul despre existenţa
unui conflict între două tendinţe afectiv opuse. Anxietatea, angoasa, frustrarea, dependenţa,
culpabilitatea sunt elemente cauzale. Personalitatea premorbidă poate fi caracterizată prin reactivitate
emoţională crescută, susceptibilitate accentuată, rigiditate, agresivitatea externă blocată.
Unii bolnavi fac nevroze, alţii boli psihosomatice. Cei care devin somatici dezvoltă un sindrom de
renunţare şi cedare ca răspuns la o pierdere sau ameninţare. Unii autori sunt de părere că o cauză a
suferinţei psihosomatice este alexitimia – incapacitatea de a recunoaşte şi a descrie sentimente,
dificultatea de a diferenţia stările emoţionale de senzaţii corporale, incapacitate imaginativă.
Reactivitatea este un proces modulat de factori genetici şi de personalitate prin care creierul
interpretează evenimentele care-i parvin şi trimite mesaje somatomotorii, vegetative şi neuroendocrine
la organele ţintă. Vulnerabilitatea la stres este premisa importantă pentru apariţia nevrozelor,
psihozelor reactive şi a bolilor psihosomatice. Orice SP este un examen dat nu numai de psihicul
individului solicitat ci şi de fiecare organ (glandele, sistemul imunitar, ap. cardiovascular, respirator,
digestiv), acţiune sumativă a mai multor agenţi etiologici. Suportul social are rol de filtru în calea
stresului. Factori de risc biografici în creşterea vulnerabilităţii la stres sunt: circumstanţe socio-
profesionale ale părinţilor (status socio-economic scăzut, nivel educaţional scăzut al părinţilor), climat
psihic indus de părinţi (tulburări psihice ale mamei sau tatălui, patologie relaţională, criminalitate),
carenţe afective (copil nedorit, nelegitim, educaţie monoparentală, tată autoritar), contacte sociale
reduse, netrainice, interval mai mic de 18 luni între fraţi, abuz sexual sau viol.
Reacţia de coping este strategia adaptativă utilizată, adesea inconştient, de a face faţă situaţiei, de a
învinge dificultăţile. Stresul este un factor agresiv dar şi un proces de adaptare al organismului, un
răspuns nespecific, general la acţiunea agenţilor stresori, prin reacţii adaptative fiziologice, mediate
neurovegetativ-endocrin. Adaptarea este promovarea creşterii şi dezvoltării umane prin utilizarea
activă a resurselor biopsihosociale care participă la controlul, stăpânirea şi prevenirea stresului generat
de condiţii externe/ interne. Adaptarea este baza pentru supravieţuirea şi evoluţia grupului.
Simptome şi semne psihosomatice: palpitaţii, tremor, modificări ale vocii, paloare/roşeaţă
tegumentară.
Tulburările psihosomatice sunt (paratrăznet) stereotipe(aceeaşi zonă de reacţie şi aceleaşi simptome):
cefalee, migrena, tahicardie paroxistică supraventriculară, diaree, prurit, tulburări de dinamică sexuală,
crize de tetanie, lipotimii, vărsături, acnee, dismenoree, herpes, etc.
Boli psihosomatice sunt astmul bronşic, cardiopatia ischemică, diabetul, HTA, obezitatea, spasmul
piloric, psoriazisul, rectocolita ulcerohemoragică, colonul iritabil, ulcerul gastroduodenal, artrita
reumatoidă, cancerul etc.
Terenul psihosomatic este reprezentat de o dublă vulnerabilitate a bolnavului la stresul psihic:
vulnerabilitatea psihică (medie – personalitate de tip A sau C) şi vulnerabiliatea de organ.
În cadrul sistemelor de transmisie de la soma la cortex şi de la cortex la soma sistemul neuro-
vegetativ-endocrin ocupă locul cel mai important ca sursă de mediatori. Stimulii dotaţi cu o
semnificaţie nocivă acţionează pe calea organelor de simţ, cu proiecţie corticală; apar influxuri
nervoase corticosubcorticale, cu activarea centrilor neurovegetativi superiori, punerea în funcţiune a
sistemului simpaticoadrenergic şi a axului hipotalamohipofizar renal, cu eliberarea consecutivă de
catecolamine, ACTH, cortisol, vasopresină, STH, inhibiţia sistemului imunitar - stat inima în loc, nod
în gât, albit, înroşit. Stresul solicită anumite organe şi aparate cu disfuncţii latente, ori deja manifeste şi
conduc la apariţia tulburărilor psihosomatice.

Situaţii generatoare de stres psihic

I.Conflicte familiale
A.Copilul cu autoritatea parentală: Copilul cu ceilalţi fraţi:
- frustrare – prin exces de autoritate; - concurenţă afectivă;
- depresie – prin dezinteres. - interese divergente.
B.Conflicte conjugale privind exercitarea autorităţii; probleme materiale; educaţia şi îngrijirea
copiilor; dezacord asupra preferinţelor; nepotriviri temperamentale/ în raporturile sexuale; despărţiri
temporare.
C.Conflicte paraconjugale – cu socrii, părinţii.
D.Pierderi, prejudicii: boli ale membrilor familiei, decese, divorţ.
II.Conflicte profesionale: activitate profesională excesivă; „recuperare” inadecvată(lipsa relaxării,
somn insuficient);
factori perturbanţi(sonori, termici); „climat afectiv negativ” - raporturi inadecvate cu colegii,
superiorii, subalternii; responsabilităţi mari profesionale şi obşteşti - „manager disease”; veleităţi
peste posibilităţi; insuccese de ordin personal sau ale colectivului, termeni de execuţie nerealizaţi/
nerealizabili în muncă.
III.Conflicte sociale: probleme materiale şi/ sau de locuinţă; tensiunea vieţii moderne („criza de timp”,
poluarea sonoră, etc.); măsuri coercitive(inclusiv privarea de libertate); accidente de automobil;
terorismul; şomajul; drogurile; sectele religioase inductoare de contrângeri.
IV.Conflicte în sfera vieţii intime: complexe de inferioritate diverse: fizice (deficit statural, fizionomie,
ponderal, etc.), tulburări de dinamică sexuală(la bărbaţi mai ales), situaţia de bolnav, legate de inserţia
socio-familială; sentimente dominante de coloratură afectiv-negativă; nesatisfaceea unor trebuinţe
biologice; „spleen” (subsolicitarea, monotonia vieţii personale).
V.Conflicte iatrogene: fobii faţă de unele boli, tanatofobie; goana după medicamente; avatarurile
spitalizării.
VI.Calamităţi naturale: cutremure, inundaţii, modificări bruşte ale climei
VII.Schimbări ale modului de viaţă: definitive (căsătorie, divorţ, decese ale celor apropiaţi, boli grave,
cronice, invalidante, mutaţii profesionale, etc.); temporare sau de importanţă mai redusă (mutarea în
altă locuinţă, deplasări temporare în interes de serviciu sau în concediu, schimbarea unor obiceiuri –
renunţarea la fumat, curele de slăbire).
Stresul – în sens etimologic provine din latinescul stringere care înseamnă a cuprinde, a îmbrăţişa, a
strânge, a lega, a răni, a jigni. Termenul a fost folosit în limba engleză încă din secolul al XVII lea
pentru a exprima suferinţa, privaţiunea, necazurile, adversitatea, adică consecinţele unei vieţi dificile.
Din secolul al XVIII lea atenţia este îndreptată asupra agentului care stă la originea stresului, cauza
care produce o tensiune şi determină într-un timp mai scurt sau mai îndelungat deformarea unui
obiect→stresul poate antrena, pe termen lung, la oameni, boli somatice şi/ sau boli mintale, depăşindu-
se astfel concepţia fizică şi trecându-se la o viziune medicală sau psihologică. Din această perspectivă,
noţiunea de stres a fost introdusă în 1931 de Selye pentru a defini ceea ce se va numi „sindromul
general de adaptare” adică acea stare manifestată printr-un sindrom specific care corespunde tuturor
schimbărilor nespecifice induse într-un sistem biologic. Pentru Selye stresul este în mod fundamental
un răspuns fiziologic. Sindromul general de adaptare este un răspuns biologic particular la un stimul
nociv care implică creşterea hormonilor adrenocorticali, pituitar şi reprezintă sistemul de apărare
biologică împotriva stimulilor nocivi în general. SGA are trei etape:
- alarma – activare biologică ce cuprinde două forme – şoc- contraşoc;
- rezistenţa – creşte rezistenţa la stimuli dăunători, scade rezistenţa la alţi stimuli, organismul
pare că s-a adaptat la situaţie, comportându-se normal, dar cu persistenţa modificărilor din
stadiul de contraşoc prelungit;
- epuizarea – dispare efectul adaptării. Prelungit excesiv, produce leziuni ireversibile, boli de
adaptare.
Stresul poate stimula sau dăuna. Este o forţă care produce o tensiune, urmată de o deformare a
obiectului asupra căruia s-a exercitat; este vorba de un stimul extern, de un agent oarecare: zgomot,
căldură, frig, doliu, pierderea locului de muncă→este rezultatul acţiunii unui agent fizic, psihologic
sau social; este în acelaşi timp stresorul cât şi rezultatul acestei acţiuni; este reacţia de apărare în faţa
excitaţiilor senzoriale şi motrice.
Sursele de stres se referă la mediul de lucru, la excesul sau lipsa de activitate, la pericolul fizic, la
adecvarea dintre individ şi mediul său înconjurător şi la relaţia familie-muncă. Ambiguitatea rolului(
lipsa de claritate în ceea ce priveşte rolul individului la locul de muncă, a obiectivelor propuse şi a
dimensiunilor responsabilităţii sale determină obţinerea unui minimum de satisfacţii profesionale, o
stare crescută de tensiune în raport cu munca prestată şi un sentiment al lipsei de importanţă a muncii
însoţită de o pierdere a respectului faţă de sine. Stresul relaţional este legat de calitatea raporturilor
umane întreţinute de superiorul ierarhic cu subordonaţii şi colegii de muncă. Relaţiile bune dintr-un
colectiv de muncă sunt un factor primordial pentru sănătatea individului şi colectivităţii.
Trebuie luate în considerare şi caracteristicile situaţiei stresante, caracteristicile biologice şi
psihologice ale indivizilor şi caracteristicile sistemelor sociale, care acţionează ca nişte bariere
protectoare ale indivizilor. Caracteristicile stresorilor sunt evaluate în funcţie de intensitatea,
dimensiunea, durata lor, de imposibilitatea de a fi prevăzute şi de efectul de noutate→evenimentele
imprevizibile au mai mare efect asupra persoanelor decât cele anticipate mintal.
Perceperea stresului de către indivizi depinde de două mari categorii de variabile: factorii personali
(pragul senzaţiilor, inteligenţa, capacitatea verbală, tipul de personalitate, sistemele psihologice de
apărare, experienţa trecută şi un anumit simţ de stăpânire al propriului destin) şi de factori externi
(vârsta, nivelul şcolar, veniturile, activitatea profesională etc.) Indivizii dotaţi cu mai multe calităţi,
calificare şi resurse decât alţii sunt mai adaptaţi să facă faţă situaţiilor stresante.
Dependenţa, autoînvinuirea, perfecţionismul, gândirea rigidă, concepţia negativă despre sine, despre
lume şi viitor, situaţia socială dezavantajoasă (venitul-la bărbaţi şi educaţia la femei), sexul (femeile
mai vulnerabile decât bărbaţii; femeile oferă mai mult suport celor din jur, sunt mai empatice decât
bărbaţii) sunt factori care cresc vulnerabilitatea la stres. Rezistenţa unui individ nu poate fi evaluată
fără a ţine cont de mediul în care trăieşte. Stresul este minim la cei implicaţi într-o structură care
acţionează după modelul protecţiei materne individuale, ca un scut protector. Orice ruptură a
legăturilor cu mediul său duce la manifestarea slăbiciunilor individuale: izolare socială, marginalizare,
lipsa unui statut.
Medicina psihosomatică a dezvoltat formularea clasică a teoriei specificităţii emoţionale. Există trei
factori care împreună determină apariţia bolii: vulnerabilitatea organului, structura psihologică
conflictuală şi circumstanţele actuale de viaţă responsabile de intensitatea emoţională.
Bolile de adaptare exprimă antagonismul hormonal dintre mineralocorticoizi şi glucocorticoizi:
excesul de mineralocorticoizi este cel care condiţionează maladiile de adaptare→ factorii emoţionali şi
mediul social influenţează orice maladie (natura psihosomatică), deoarece factorii emoţionali
influenţează toate procesele fiziologice prin intermediul căilor nervoase şi a hormonilor. Clasificarea
factorilor care ar putea avea o importanţă etiologică: constituţia ereditară, traumatismul obstetrical,
boli organice ale copilăriei, îngrijiri primite în copilărie (modul de înţărcare, educaţia pentru controlul
sfincterelor, condiţii materiale şi psihologice pentru somn), experienţe accidentale de ordin afectiv în
copilărie, climat afectiv în mediul familial şi trăsături personale specifice ale părinţilor şi rudelor
colaterale, traumatisme fizice ulterioare, experienţe afective ulterioare în relaţiile interpersonale şi în
relaţiile profesionale.
Stresul devine patogen atunci când durează, creierul fiind incapabil de a regla mecanismele
fiziologice. Reacţia de adaptare iniţială, care durează între câteva secunde şi mai multe ore, joacă de
obicei un rol pozitiv pentru supravieţuire. Reacţia, în cazul stresului cronic sau permanent, are un rol
negativ asupra sănătăţii. Agresiunile psihologice, mai ales repetate, au tendinţa de a dimiua potenţialul
de răspuns imunitar pe care îl are un individ într-un mediu psihosocial dat ţinând seama de structura
personalităţii sale şi de capacităţile sale de adaptare. Axa hipotalamus – hipofiză – suprarenale este
implicată în mod deosebit.
Stresul psihic se referă la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-şi găsesc
soluţia, o stare de tensiune, încordare, disconfort determinate de agenţi afectogeni cu semnificaţie
negativă, de frustrare sau reprimare a unei trebuinţe, dorinţe, aspiraţii, de dificultatea sau
imposibilitatea rezolvării unor probleme.
Literatura de psihosociologie medicală a evidenţiat asocierea certă între diferite tipuri de personalitate
şi anumite stări morbide.
Tipul A de personalitate caracterizat prin nerăbdare, ostilitate, competitivitate, îndârjire, implicare în
muncă, ambiţie exagerată, agresivitate, autoritarism şi dominanţă, anxietate, iritabilitate, impulsivitate
interioară şi exterioară, capacitate redusă de deconectare şi relaxare se asociază cu bolile
cardiovasculare.
Tipul B de personalitate – necompetitiv, relaxat, neagresiv, neambiţios, liniştit, fără grabă, flegmatic,
calm, eficient, organizat este de cinci ori mai puţin expus riscului de boli cardiovasculare.
Tipul C de personalitate este predispus îmbolnăvirii de cancer, proces mediat prin slăbirea sistemului
imunitar – depresie, stări de melancolie, reprimarea emoţiilor negative, interiorizarea stărilor de furie,
sentimentul neputinţei învăţate, absenţa suportului social, expresivitate emoţională scăzută, mod de
ajustare pasiv şi represiv la factorii stresanţi.
Vulnerabilitatea la stres poate fi genetică sau dobândită. Variabilele patogene ţin de mijloacele
individuale inadecvate de luptă cu stresul (reprimarea sau inhibarea exteriorizării emoţiilor, anxietatea,
depresia, agresivitatea disproporţionată, încăpăţânarea, pasivitatea, irascibilitatea excesivă). Persoanele
cu slabă stimă de sine apreciază multe situaţii drept stresante şi se consideră incapabile de a le face
faţă, ceea ce le creşte anxietatea şi depresia.
Trăsăturile de personalitate fragilizante sunt:
- toleranţa scăzută la frustrare
- tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută
- rigiditate
- încăpăţânare
 - introversie
- egocentrism accentuat
- impulsivitate, emotivitate crescută
- personalitate dezechilibrată de tip borderline, cu frica excesivă de abandon
- nevroticii cu tendinţe obsesive şi fobice pe un fond anxios.
La baza stresului psihic există o neconcordanţă între resursele, abilităţile, capacităţile individului şi
cerinţele impuse acestuia.
Eustresul este o stare provocată de stimuli plăcuţi ai ambianţei sau de trăiri psihice plăcute, palpitante,
de la emoţii până la sentimente. În cursul eustresului are loc creşterea secreţiei de adrenalină ca factor
stabilizant, stimulator al organismului şi a endorfinelor ca neurohormoni moderatori ai plăcerii. El este
generat de stări psihice cu tonalitate afectivă pozitivă puternic exprimată şi cu durată prelungită
(sentimentul de dragoste împărtăşită constituie un eustres cu rol dinamizator atât asupra conduitei cât
şi asupra creativităţii, practicarea unor sporturi, actul sexual).
Remedii „tradiţionale”
S-a constatat că, pentru a face faţă stresului, s-a recurs la utilizarea accentuată a funcţiei orale. În
condiţii de stres se produce o regresie afectivă care facilitează întoarcerea la preafericita perioadă a
alimentaţiei materne. Dintre remediile tradiţionale se notează recurgerea la alcool, care induce o
senzaţie de destindere şi o uşoară stare de excitaţie, dar care, în exces, provoacă şi intensifică
tulburările de somn, agravează depresia latentă. Tutunul, stimulând producerea de adrenalină,
diminuează angoasa, sporeşte starea de veghe şi creează o senzaţie de energie. Pe termen lung,
folosirea lui antrenează tulburări cardiace, respiratorii şi anumite forme de cancer. Cacao, cafeaua au
ca efecte negative tulburări ale ritmului cardiac, dureri de cap, iritabilitate, insomnii.
Remedii „moderne” antistres
Consumul de somnifere şi tranchilizante, utilizarea drogurilor au drept obiectiv acţiunea de diminuare
progresivă a tensiunilor psihice şi musculare şi scăderea excitaţiilor senzoriale, cu importante
consecinţe de relaxare asupra funcţiilor vitale, conduc la automedicaţie şi dependenţă.
Remediile efective împotriva stresului sunt exerciţiile de relaxare corporală, de relaxare mintală,
metode psihoterapeutice.
Principii de conduită antistres:
-Realizarea activităţilor în linişte, nepresaţi de timp sau persoane
-Programarea activităţilor în funcţie de capacitatea de muncă
-Desfăşurarea activităţilor zilnice în locuri plăcute ca ambianţă, înconjuraţi de persoane cu care putem
discuta fără a ne supăra – în cazul în care ne supără cineva să încercăm reducerea efectelor prin
exteriorizarea nemulţumirii
-Relaxarea în timpul lucrului pentru câteva minute
-Utilizarea muzicoterapiei, amuzamentului, lecturilor plăcute
-Evitarea agresiunilor psihice
- Calcularea resurselor financiare în funcţie de priorităţi pentru a evita stresul financiar
-Armonizarea aspiraţiilor cu aptitudinile
-Oferirea cu regularitate a afecţiunii
-Somn de 7-8 ore pe noapte
-Discutarea dificultăţilor cu alţii, prieteni cărora să le poţi face confidenţe
-Practicarea exerciţiului fizic, mersul pe jos
-Cultivarea unor trăiri şi sentimente pozitive, recurgerea la umor.
Rezistenţa la stres sau resursele persoanei de adaptare la stres sunt suportul economic, abilităţile
personale, tehnicile pozitive de apărare a Eului, suportul social, dorinţa de a face ceva, resursele de
sănătate şi energie, convingerile pozitive asupra vieţii, posibilitatea de a-şi rezolva problemele asociată
cu o stare de bine fizic, părere bună despre sine şi speranţă
Stresul şi boala
Stresul poate fi întâlnit ca sursă de boală şi ca mod de răspuns al persoanei bolnave. Conform teoriei
vulnerabilitate/ stres care pune accentul asupra primordialităţii vulnerabilităţii genetice sau câştigate,
stresul este implicat ca factor etiologic într-un mod mai complicat, în cadrul unui mecanism cu două
faze, fie ca fragilizant, creator de predispoziţie, fie ca declanşator al bolii pe fondul unei vulnerabilităţi
preexistente. Orice boală odată manifestată reprezintă un stres substanţial, atât pentru purtătorul ei cât
şi pentru familia sa, generând o varietate de reacţii.
Boala reprezintă un stres important, un eveniment neobişnuit, necunoscut, generator de confuzii, de
pierderea controlului cognitiv şi anxietate, plin de ameninţări; ea are un efect dezorganizator asupra
existenţei umane. Boala apare ca experienţă:
- de privaţiune, omul se simte deposedat de starea sa naturală de sănătate;
- de frustrare, boala devine obstacol în libertatea personală şi realizarea propriilor proiecte de
viaţă;
- dureroasă, nu numai în sensul fizic al cuvântului, ci şi în cel psihic, acolo unde se resimt
trăirile neplăcute, tristeţea, angoasa, solitudinea, izolarea, incertitudinea, neputinţa. Ea naşte
trăirea de victimă, victimizarea. Boala şi aspectul ei defectual, infirmitatea , sunt o realitate
care generează senzaţii, emoţii, sentimente, gânduri(nevoia de a şti, de a înţelege, de a găsi
soluţii de ieşire, fantasme). Latura psihologică a răspunsului faţă de boală variază în raport cu
gravitatea ei, cu pericolele implicate, cu personalitatea bolnavului, vulnerabilitatea sa şi cu
condiţiile în care se găseşte, tăria grupului de sprijin.
Experienţele stresante pot altera evaluarea simptomelor fizice şi mijloacele folosite pentru a le face
faţă. Lupta contra experienţelor stresante poate justifica sensibilitatea la simptome, scăderea toleranţei
şi încurajarea adoptării rolului de bolnav. Prin comportamentul de boală se poate face faţă unei
experienţe dezagreabile sau nefericite. Tendinţele de adoptare a rolului de bolnav sunt variabile de la o
persoană la alta şi sunt accentuate de stres. Raportul personalitate/ boală acţionează prin descrierea
simptomelor, experienţe de viaţă negative, cerere de îngrijiri.
Modelul renunţării – conceptul de renunţare psihologică, caracterizat prin sentimentul înfrângerii,
prin a te recunoaşte învins, a fost folosit adesea în studiile legate de pierderi grave urmate de moarte
neprevăzută, în tentativa de a descoperi mecanismele biologice care stau la baza acestor fenomene.
Stresul se defineşte ca un fenomen caracterizat prin sentimente de neputinţă şi disperare, impresia pe
care o trăieşte subiectul că nu va fi capabil să facă faţă pentru perioade mai mult sau mai puţin lungi la
schimbările intervenite, folosind mijloace insuficient adaptate. Boala care urmează implică angajarea
de mecanisme neuropsihologice şi de blocare a sistemului imunitar, specifice, declanşate de trăirea de
neputinţă, o reacţie de conservare-retragere ce contribuie la creşterea vulnerabilităţii. Evenimentele
mortale în raport cu o pierdere impersonală gravă: pierderea soţului, a soţiei, a unei persoane foarte
dragi.
Modelul acumulării schimbărilor vieţii – schimbările pozitive sau negative constituie un eveniment
potenţial stresant. Fiecare eveniment este evaluat în legătură cu gradul de readaptare socială necesar.
Există un raport între acumularea de evenimente stresante într-o perioadă de timp relativ scurt, care
precede imediat debutul bolii (6 luni-2 ani). Absenţa schimbărilor (a nu avea copii, a nu fi promovat
profesional) este un alt aspect. Acumularea evenimentelor pozitive şi negative cere eforturi de
adaptare, cu supraactivarea sistemului neuroendocrin care, pe termen mediu şi lung, duce la uzură
organică şi scade rezistenţa la boală.
Modelul evaluării situaţiilor stresante. Legătura dintre situaţiile stesante şi consecinţele asupra
sănătăţii depinde dacă subiectul recunoaşte sau nu caracterul stresant. Alţi factori care fac legătura
între stres şi boală sunt predispoziţia biologică, evaluarea pe care individul o face situaţiei, suportul
social pe care-l obţine de la alţii, strategia pentru a face faţă situaţiei, mutaţiile din viaţa subiectului ce
presupun importante alterări în activităţile sale, regimul său alimentar. Persoanele nu percep
evenimentele în acelaşi fel: ceea ce poate fi stresant pentru un individ nu este pentru altul. Individul
evaluează o situaţie pentru a-şi da seama dacă este sau poate deveni periculoasă pentru el, pe baza
capacităţii pe care o are de a înţelege care este pericolul situaţiei şi cum poate face apel la resursele
sale pentru a neutraliza sau îndepărta pericolul.
Evaluarea primară faţă de boală se declanşează concomitent cu reacţia emoţională firească de
anxietate, chiar de panică şi o conduită cognitivă, de evaluare primară, în care situaţia este apreciată
drept foarte alarmantă, greu de suportat.
Evaluarea secundară care ajunge la concluzii diferite, de multe ori benigne, boala devenind mai uşor
de suportat. Odată cu ameliorarea apare riscul renunţării la tratament, trăit ca element străin impus de
alţii persoanei respective. Pe parcursul bolii au loc reevaluări, mai ales dacă situaţia se schimbă sau
boala devine cronică şi provoacă invaliditate.
Boala reprezintă o situaţie diferită faţă de cea normală. Stresurile psihice generate de situaţia de bolnav
se articulează cu coordonatele psihice, tipul de personalitate şi situaţia concretă a individului în
momentul declanşării bolii. În funcţie de cultura medicală şi de propria sa experienţă de bolnav, ori a
celor apropiaţi lui, există o tendinţă naturală de autoamăgire, de a amâna sau nega intrarea în situaţia
de bolnav. Acceptarea bolii oglindeşte o situaţie generatoare de mari frământări sufleteşti, soldată cu
stres psihic de durată, mai ales dacă supraestimează problemele pe care i le pune boala.
Atitudini ale pacienţilor faţă de boală
Aflarea diagnosticului de boală provoacă un moment de criză cu puternice reverberaţii ce se pot
întinde pe luni sau ani de zile, dacă este o afecţiune gravă sau cu un viitor incert. Reacţiile bolnavului
şi ale familiei sunt:
- de şoc, mai ales dacă este vorba de o afecţiune gravă, par năuciţi, au impresia de irealitate;
durează câteva zile;
- de incredulitate, angoasă, descurajare extremă, panică, mânie, negare, revoltă, refuză
diagnosticul, aleargă din doctor în doctor în speranţa că diagnosticul va fi infirmat;
- de dezorganizare-reorganizare, de obişnuire;
- acceptarea realităţii şi toleranţă.
Semnificaţia evenimentului de viaţă, îmbolnăvirea.
În raport cu îmbolnăvirea apar trei unghiuri de abordare:
1.Căutarea unui sens, indivizii caută informaţii despre boala lor, despre existenţa în condiţii de boală.
2.Atribuirea socială, adică cine este de vină, factorii care au contribuit la situaţia prezentă; unii văd
boala ca fiind generată de propria neglijenţă, ca semn al propriului eşec, se angajează în propria
învinovăţire;
3.Comparaţia socială, adică modul în care se vede persoana respectivă, de modul în care este perceput
de ceilalţi: familie, persoane de îngrijire, alţi bolnavi, societate.
Emoţiile din situaţia de boală ce interferează relaţia terapeutică.
Pacientul şi familia sa aduc în faţa personalului medical stări emoţionale deosebite, rezultate din
trăirea ameninţării create de noua situaţie. Boala somatică sau psihică reprezintă un moment de criză
care, prin consecinţele nefaste ce se conturează la orizont, aduce în discuţie întreaga existenţă a
bolnavului, dar şi a celor dragi. Cele mai multe boli induc trăirea de pierdere a unei funcţii, a imaginii
de sine, a mobilităţii, a slujbei, a relaţiilor umane, a viitorului dacă afecţiunea este mai severă.
Frământările şi neliniştea izbucnesc cu atât mai puternic cu cât subiectul fusese într-o situaţie mai
bună, provocând penetrarea senzaţiei de invulnerabilitate psihologică cu care fusese înzestrat în timpul
perioadei de sănătate. Modul de reacţie al unui pacient este dependent de vârsta, educaţia, trăsăturile
de personalitate, stilul familiei sau grupului, echilibrul afectiv, gravitatea bolii.
Reacţii emoţionale ale persoanelor bolnave
Reacţiile faţă de boală sau de invaliditate sunt marcate de trăsăturile personale. Ele se întind pe un
larg registru emoţional cuprizând negarea, ambivalenţa, regresiunea, frica, mânia, ostilitatea, şocul,
neîncrederea, vinovăţia, ruşinea, neînţelegerea. O bună parte dintre ele pot reflecta particularităţile
generale, imprimate încă din copilărie, ale stilului de confruntare (coping) a persoanei respective faţă
de situaţiile dificile ale existenţei faţă de evenimentele de viaţă.
Acceptarea bolii – recunoaşterea bolii şi intrarea în situaţia de bolnav are mai multe variante:
 - recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav în care persoana echilibrată emoţional
recunoaşte lucid slăbiciunea fizică sau psihică pe care o implică boala apărută ca un accident
în viaţa sa, precum şi situaţia nouă de dependenţă;
- ignorarea bolii de către persoanele cu un nivel redus de cultură medicală, retardaţi mintal,
psihotici sau cei cu un psihic normal care îşi focalizează interesele asupra unei probleme care
îi face surzi faţă de propriile suferinţe;
- refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne de
boală, pentru că le modifică substanţial modul de existenţă (le e greu să renunţe la fumat,
alcool, alimente preferate), amână decizia, se autoamăgesc, prin mecanisme inconştiente de
apărare;
Ambivalenţa – este o reacţie mai apropiată de realitate, caracterizată prin oscilaţii, subiectul este
conştient de existenţa unei afecţiuni, dar i se pare, fie că se află într-un stadiu prea timpuriu pentru a fi
tratat, fie că poate să o înfrunte singur, iar tratamentul ar implica el însuşi mari riscuri.
Frica – este o reacţie banală la ameninţare, iar situaţia de boală este generatoare de emoţii de acest tip.
Frica este poate cea mai puternică dintre toate emoţiile şi poate declanşa comportamente pe care
subiectul nu le poate controla adesea de loc. De obicei ne este frică de ce este mai rău. Dacă ai avut un
accident şi ţi-ai rupt un picior, te temi să nu ţi-l amputeze şi mintea fuge la dezastrul vieţii tale. Ea se
însoţeşte de pierderea capacităţii de control, de a lua o decizie, de a face faţă diferitelor situaţii.
Oamenii înspăimântaţi trăiesc neajutorarea şi inabilitatea paralizantă de a se hotărî, de a lua o decizie
raţională; ei sunt inhibaţi, blocaţi; odată ce identitatea este ameninţată omul devine neputincios. Orice
contagiune a anturajului sau chiar a persoanelor din personalul medical poate provoca intensificarea
fricii prin procesul de inducţie reciprocă. Frica creează frică şi spirala fricii conduce la comportamente
iraţionale. Frica spune adesea fricosului să se oprească, iar mânia să acţioneze. De cele mai multe ori
frica este neconştientizată: subiectul este cufundat în frică şi are nevoie de o persoană calmă şi fermă
din afară care, fără a se lăsa impresionată, să îi constate existenţa şi să îi clarifice originile. Cuvintele
adresate fricosului trebuie să fie bine cumpănite, puţine, clare şi la obiect. Acceptarea trăirii de frică
este importantă permiţând subiectului să o reducă, prin împărtăşirea ei. Recunoaşterea şi acceptarea nu
ca ceva umilitor, reprezintă momente cheie în drumul către ştergerea fricii şi recâştigarea controlului.
Convingerile false – apar de obicei în perioada de adaptare faţă de evenimente de viaţă neobişnuite,
negative - accidente, boli, pierderi. Ele reprezintă o etapă de tranziţie în adaptarea la o situaţie
resimţită dramatic, cum ar fi pierderea bruscă a tot ceea ce a fost esenţial în viaţă, ceea ce de multe ori
este imposibil de trăit şi de acceptat. Credinţele false reprezintă soluţii psihologice de moment, ce se
vor şterge apoi treptat. O persoană obişnuită reuşeşte de obicei să le depăşească şi să realizeze
asimilarea evenimentului real ca atare. Tulburarea respectivă poate avea la origine şi informaţii greşit
interpretate sau chiar iatrogenii. Clasică este confuzia clientului generatoare de fantasme
hipocondriace, rezultată din folosirea termenului „funcţional” de către personalul medical. Pentru
reducerea stării subiacente de anxietate a celor purtători de convingeri false despre boli sau
evenimente de viaţă este nevoie de o informare repetată, prudentă, dar bine fundamentată, asociată cu
o bună relaţionare.
Mânia – este una din reacţiile banale faţă de boală, faţă de evenimente neplăcute, subiectul
neacceptând loviturile soartei. Mânia se poate însoţi de ostilitate, de resentimente şi se poate
concretiza în agresivitate deschisă, verbală şi fizică, mergând până la violenţa îndreptată asupra
persoanei proprii sau prin mecanisme proiective, asupra altora, a terapeutului, a tuturor. Subiectul
poate fi adus la consultaţie într-o stare de mânie. Ea poate fi derivativă avându-şi originea în
evenimente din afara situaţiei terapeutice. Izbucnirile de mânie ale pacienţilor sunt de fapt un mod de a
conversa, un mod de a solicita atenţie şi a cere indirect ajutor, iar nemulţumirile faţă de personalul
medical sau faţă de condiţiile de spitalizare, când nu sunt justificate, pot reprezenta supape de
descărcare ale tensiunilor de fond, create de boală.
De aceea, cei cu stări de mânie au nevoie de multă atenţie, de înţelegerea şi acceptarea mesajului lor,
chiar dacă forma este inadecvată, apărarea luând forma atacului; se impune o intervenţie de criză cu
ascultarea atentă, prudentă, diplomatică, fără a contrazice subiectul, ceea ce reduce substanţial
tensiunea. Este problema pacientului, este frica lui, incertitudinea lui, inabilitatea sa de a se adapta.
Dialogul cu o persoană mânioasă este pretenţios; răspunsurile de tip ripostă pot stimula trăirea de
mânie. Nu se poate ignora riscul agresiunii fizice.
Vinovăţia – reprezintă asumarea unei responsabilităţi, adesea false faţă de încălcarea unor reguli.
Întotdeauna este vinovat cineva când apare o boală. Regula este adânc implantată în stilul de gândire al
unor persoane şi este adesea iraţional. Trăirile de vinovăţie sunt generate de multe situaţii, de cele de
boală, după accidente, de eşecul profesional, relaţional, sexual. Subiectul are nevoie de pedepsire şi
iertare. Vinovăţia poate genera acţiuni de autopedepsire, declanşarea unor ritualuri religioase sau
descărcări de mânie şi agresiune. Abordarea unei trăiri de vinovăţie se realizează prin însuşi faptul
ascultării, care va fi cât mai tăcută, ca o spovedanie, fără comentarii sau interpretări. Împărtăşirea sa
este însoţită de multă emoţie, plâns şi durere. Abia la un timp după liniştirea subiectului se poate
aborda problema atribuirii greşite sau exagerate, când acesta devine capabil să adopte o atitudine
raţională.
Ruşinea – este o trăire neplăcută asimilată cu aceea în care te simţi dezbrăcat în faţa cuiva. Experienţa
ruşinii este echivalentă cu aceea a eşecului. Inadecvarea poate să fie recunoscută de persoana în cauză
sau să transapară din remarcile altora. Cei ce trăiesc ruşinea îşi imaginează că au făcut păcate, că
suferă de afecţiuni respingătoare, că au făcut greşeli. Ei presupun că lumea ştie şi că îi judecă sever.
Gândurile şi imaginile negative sunt greu de destăinuit şi prelucrat. Autoînvinovăţirea poate să se
producă după apariţia inexplicabilă a unei afecţiuni . Depăşirea ruşinii presupune obţinerea unei
atmosfere de mare încredere, de sinceritate, conţinutul său fiind adesea uşor de neutralizat printr-o
reîncadrare corectă a faptelor şi responsabilităţilor, dar care necesită timp.
Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav:
- combativă, de adaptare adecvată la realitate;
 - de resemnare, de dezinteres faţă de soarta proprie
- de refugiu în boală, generat de beneficiul secundar pe care îl au unii bolnavi cu probleme
existenţiale serioase, cei hiperconştiincioşi, cu personalitate pitiatică,
- de culpabilitate pentru fapte care îi apasă sau sunt implicate alte persoane, prin gândirea
magică (deochi, argint viu, farmece),
- de valorificare superioară a situaţiei de bolnav – avantajele bolii – meditează în linişte la
problemele sale de perspectivă;
- cufundare în suferinţă, în agitaţie şi anxietate justificată de bolile foarte grave şi nejustificată
de supraestimarea unor boli uşoare,
- persecutorie – la bonavii care negând boala, devin revendicativi, procesomani, pedepsind
posibile greşeli medicale sau de îngrijire.
Strategii de adaptare utilizate în timpul stresului psihic
Strategii implicând acceptarea confruntării:
- acţiuni conştiente, conduite active – lupta (efectuarea sarcinii), fuga (evitarea, refuzul
confruntării cu problema), avalanşe de reacţii haotice, de panică, având în subsidiar intenţia de
opoziţie, de atitudine activă, dar ineficiente faţă de situaţie; acţiuni conştiente pasive, lipsa de
răspuns efectiv la solicitare, dar cu rezonanţă afectivă negativă intensă şi un grad ridicat de
frustrare; apatia, resemnarea ce decurg din aprecierea situaţiei ca fiind fără ieşire; panica,
manifestată prin paralizarea oricărei iniţiative – inhibiţia generalizată – şocat, blocat, mort de
spaimă;
- starea de şoc emoţional este determinată de veşti proaste care perturbă existenţa cuiva şi nu
sunt integrate emoţional. În timpul şocului comportamentul poate derapa către negare, o
dezorientare temporospaţială sau pierderea identităţii; subiectul poate părea îngheţat emoţional
şi fizic, nu mai percepe şi nu mai reacţionează la nimic din ceea ce i se spune sau se întâmplă
în jurul său. Alţii se vaietă, îşi smulg părul din cap. Sprijinul verbal este ineficient – atingerea
este cea eficientă. Un lichid cald, gesturi empatice sunt remedii imediate de cea mai mare
valoare. Ele pot declanşa dezgheţul, momentul în care persoana începe să vorbească şi să
plângă, adesea foarte abundent.
Strategii implicând neacceptarea confruntării cu agentul stresor prin amânare, ignorare, ocolire,
reprezintă un grup de acte psihocomportamentale, desfăşurate la un nivel subconştient sau inconştient
– autoînşelare inconştientă.
Strategii de adaptare conştiente – subiectul a hotărât să amâne un răspuns decisiv sau să-l
înlocuiască prin substituire cu o altă acţiune menită să reducă tensiunea provocată de incapacitatea de
a răspunde adaptativ la stres→Acte conştiente: amânarea deliberată a acţiunii de rezolvare a unei
situaţii de impas, înlocuirea acţiunii iniţiale cu o alta echivalentă, diferită, compensatorie; represiunea
este o modalitate de respingere voluntară(conştientă) a unor pulsiuni sau tendinţe de satisfacere a unor
dorinţe intime, stăpânirea unor afecte penibile (mânia, spaima nedisimulată).
Acte inconştiente intervin în situaţii ameninţătoare la adresa integrităţii individului, a prestigiului său
ori a stării lui de confort psihic. Agentul stresor acţionează instantaneu: refularea este un mecanism de
scurt circuit al conştiinţei în cazul unei tensiuni psihice extreme, generate de imagini, idei, pulsiuni sau
dorinţe penibile pentru subiect sau reprobabile pentru mediul său social. Pătrunderea lor în conştiinţă
are loc sub formă de sublimări, acte ratate, vise şi lapsusuri; comutarea reprezintă canalizarea
inconştientă a trebuinţelor impulsurilor, motivelor către obiective care pot fi atinse, producând o
satisfacţie durabilă subiectului; proiecţia reprezintă alt mecanism de apărare prin care se descarcă
inconştient o stare de tensiune afectivă extremă, prin atribuirea unei alte persoane sau obiect a
sentimentelor, dorinţelor, impulsurilor pe care subiectul refuză să şi le atribuie sau le ignoră; negarea
realităţii reprezintă o tendinţă inconştientă de a filtra sau a ignora anumite realităţi pe care refuzăm să
le acceptăm. Negarea este o reacţie de început a bolii, în care subiectul refuză să ia cunoştinţă de
realitate, pare nepăsător, neafectat, zâmbitor – este o formă de apărare faţă de o realitate foarte
dureroasă, adesea insuportabilă pentru bolnav. Negarea poate fi sprijinită de familie prin adoptarea
aceleiaşi atitudini de refuz a adevărului; negarea poate deveni un mecanism permanent de apărare la
unii părinţi ai copiilor cu handicap.
Lumea spitalului văzută de bolnav
Pentru bolnavul internat prima dată, viaţa de spital apare în multe privinţe total diferită de cea
obişnuită, guvernată de legi neobişnuite pentru el. Mai ales copilul se simte părăsit în spital, el suportă
greu separarea de părinţi. Izolarea de familie este suportată cu greu de mulţi pacienţi, fiind în acelaşi
timp influenţat de suferinţele altora. În aceste condiţii bolnavul poate suferi de o regresie accentuată la
nivelul personalităţii exprimată în plan afectiv şi comportamental, până la infantilizare. De multe ori
bolnavul este nevoit să asiste la agonia sau chiar la moartea unui vecin. Greu d e suportat mai este şi
restrângerea activităţii fizice, iar unele metode de investigaţie şi tratament sunt foarte anxiogene.
Uneori se poate simţi jenat prin pierderea intimităţii, fiind nevoit să declare amănunte stânjenitoare din
viaţa personală. Poate fi terorizat de analize şi investigaţii a căror semnificaţie nu o cunoaşte, de
neînţelegerea jargonului medical, toate îi provoacă frustrare şi îi sporesc evident anxietatea.
Insuficienta informare asupra bolii de care suferă creează o stare de nesiguranţă fundamentală,
alimentată de răspunsurile extrem de evazive sau excesiv de asiguratorii ale personalului.
Modificările comportamentale induse de boală
În situaţia de boală cu simptome greu de suportat, persoana simte o nevoie intensă de relaxare,
adoptând adesea un comportament regresiv – el devine copilăros, neajutorat, exteriorizează excesiv
suferinţa, capătă un ton poruncitor, tiranic, alteori plângăreţ, de răsfăţ, prin care cere să fie ajutat de
toţi – de multe ori solicitările disproporţionate de ajutor şi plângerile sunt în contradicţie cu starea
reală a sănătăţii. Regresia este o reacţie inconştientă de protecţie, mai frecventă la bărbaţi. Trăsături
definitorii pentru regresiunea omului bolnav pot fi egocentrismul (centrarea atenţiei pe senzaţiile sale
legate sau nu de boală), capricios până la terorizarea anturajului, dependenţa(bolnavul dependent de
medic şi de anturaj, primeşte marea satisfacţie prin diminuarea responsabilităţii, ştiindu-se protejat,
unii putând adopta rolul de bolnav), predominanţa afectelor(emoţii primare – izbucniri de plâns, furie
sau veselie accentuată), agresiunea latentă – omul bolnav îl învidiază pe cel sănătos, anxietatea,
depresia, gândirea magică. Regresiunea poate să îmbrace şi aspectul unor reacţii isterice, conversive.
Regresiunea stârneşte resentimente şi provoacă distanţarea personalului de îngrijire ceea ce face ca
bolnavul să devină şi mai fixat în conduita sa protectivă, ieşirea fiind încă şi mai dificilă. O atitudine
empatică şi de răbdare din partea personalului de îngrjire poate să ducă la relaxare şi la reducerea
tensiunii nervoase. Starea de regresiune este depăşită lent, pe măsură ce subiectul îşi recapătă
încrederea în sine.
Suferinţa comună naşte grupuri de întrajutorare umană, există o impresionantă solidaritate între
oamenii suferinzi.
Psihologia actului medical
Pacientul trebuie privit ca un individ valoros şi trebuie respectat. Pacientul este într-o poziţie
dezavanajată, influenţat de suferinţe fizice, morale, de frică şi nesiguranţă. Medicii, asistentele sunt
percepuţi ca fiinţe puternice, cu puteri magice, plini de energie, având la dispoziţie multiple
posibilităţi. Li se atribuie calităţi esenţiale: putere de înţelegere, cunoştinţe de psihologie, o experienţă
de viaţă suficientă şi o maturizare deplină a personalităţii. În preajma lor pacientul are posibilitatea de
a fi înţeles, respectat şi chiar iubit aşa cum este. Relaţia personal-pacient este asemănătoare cu relaţia
părinţi copii, reflectând modelul paternalist, deşi legislaţia actuală tinde să îl aducă în poziţia mai
adecvată de partener. O importanţă foarte mare o are primul contact cu personalul medical – o
atitudine şovăielnică îl poate influenţa negativ, iar una prea realistă îi provoacă ostilitate, dacă nu este
bine informat, el devine nesatisfăcut, confuz şi necooperant.
Tipuri de reacţii faţă de boală raportate la atitudinea faţă de personal:
- bolnavi care îşi arată în mod deschis anxietatea, aşteptându-se ca numai personalul să fie activ,
agăţându-se de el;
- bolnavi care devin pasivi, executanţi scrupuloşi;
- bolnavi care prezintă o mască de indiferenţă şi obiectivitate;
- bolnavi care au faţă de personal atitudini de exigenţă mai mult sau mai puţin agresivă.
Toate aceste situaţii arată că bolnavul aşteaptă sprijin, persoane de îngrijire competente, sigure pe ele,
care să-i asigure un refugiu şi să-i satisfacă nevoile de contact emoţional; el manifestă totodată frica de
a fi dominat.
Atitudinea personalului faţă de pacient
Bolnavul vine în spital cu idei preconcepute, cu aspiraţii în funcţie de temperament, cu speranţa de a fi
înţeles, că suferinţa îi va fi uşurată, că medicul va fi competent (îl idealizează), speră că va găsi
suficientă solicitudine din partea personalului, aşteaptă semne de recunoaştere şi simpatie personală.
Toate impun adoptarea de atitudini în oglindă din partea personalului. Trebuie manifestată atenţia şi
respectată confidenţialitatea. Calităţile terapeutice esenţiale sunt respectul, autenticitatea, demonstrarea
interesului şi empatia. Dintre modalităţile de a reacţiona empatic cele mai eficace sunt: ignorarea,
minimalizarea, reciprocitatea şi completarea.
Comunicarea informaţiilor nefavorabile către pacient se realizează în conformitate cu două tendinţe
culturale, contradictorii: să cunoască întregul adevăr, care poate avea un efect şocant, dacă
prognosticul este sumbru sau plin de riscuri; să cunoască adevărul, dar cu menajamente. Diagnosticul
este o informaţie la care pacientul trebuie să aibă acces, pentru că este îndreptăţit să cunoască toate
alternativele de tratament; privarea de dreptul la informaţie este un delict. Majoritatea pacienţilor
interogaţi au afirmat că doresc să cunoască adevărul despre boala lor. Informaţia este confidenţială şi
poate fi divulgată doar cu acordul pacientului.
Neadevărul este considerat ca un factor psihoprofilactic şi psihoterapeutic valoros, care are rolul
menţinerii încrederii bolnavului şi moralului lui în lupta cu boala; se aplică formula celor 2M (morfina
şi minciuna); neadevărul trebuie folosit cu tact şi înţelepciune; chiar atunci când atitudinea este
realistă, este preferabil să nu se transmită bolnavului îndoielile, suspiciunile noastre, insistându-se
asupra factorilor favorabili; se va ţine cont de personalitatea pacientului şi de modalităţile sale
probabile de reacţie; informarea familiei trebuie făcută mai exact şi, de obicei, se alege persoana cea
mai puternică din anturaj.
Iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a personalului medical.
Profesiunea medicală se circumscrie, din perspectivă etică şi sub raport calitativ, principiului Primum
non nocere – în primul rând, să nu faci rău. Iatrogenia include orice neplăcere de care are parte
persoana din momentul în care devine pacient.
Bolile iatrogene apar atunci când efectele colaterale ale unei proceduri diagnostice sau terapeutice
generează o patologie independentă de afecţiunea de bază; sunt datorate actelor medicale nereuşite sau
chiar agresive, trădând adesea un contratransfer negativ din partea personalului medical. În apariţia
bolilor iatrogene au importanţă atât comportarea personalului medical, cât şi particularităţile
individuale ale bolnavului. Comportarea personalului poate da naştere la reacţii psihosomatice sau
efecte secundare exagerate, unii bolnavi pot resimţi personalul medical ca pe o dictatură care le
produce suferinţe somatice şi psihice. 20% dintre persoanele care intră într-un spital vor contacta o
boală iatrogenă. Cele mai multe iatrogenii se datorează medicamentelor ( polipragmazia) şi reacţiilor
adverse ale acestora dar, şi comunicării ineficiente (ermetismul comunicării, exprimarea sofisticată),
solicitării exagerate de examene suplimentare, adicţii, prognostice severe, spitalizarea ( programul
zilnic restrictiv, pierderea intimităţii, restrângerea spaţiului personal, martor la suferinţa şi decesul
altora, privarea de confortul locuinţei şi de obiectele familiare, infecţiile nosocomiale, hospitalism).
Iatrogeniile pot fi evitate prin construirea unei relaţii terapeutice şi prin păstrarea cu stricteţe a
standardelor de calitate şi de etică a practicii medicale. Pentru ameliorarea comunicării în cadrul
relaţiei de asistenţă medicală este nevoie ca mesajele emise/ transmise de personal să fie descifrabile
şi comprehensibile de către receptor – pacientul şi familia acestuia. Atitudinea responsabilă a tuturor
profesioniştilor din domeniul medical trebuie să fie caracterizată printr-o calitate ireproşabilă a
comunicării interumane.
Culpa medicală este afectarea somatică (ne)intenţionată generată sau amplificată de îngrijirile
medicale (inclusiv absenţa tratamentului indicat), ce duce la un plus de monitorizare, tratament sau
spitalizare sau chiar la deces. Acest tip de afectare este considerat culpă indiferent dacă se poate
preveni sau nu, dacă este sau nu rezultatul unei greşeli sau dacă a survenit într-un spital sau nu.
Îngrijirile medicale standard generează o proporţie semnificativă de suferinţă pacienţilor.
Tipuri de culpă medicală: infecţiile nosocomiale, leziunile datorită contenţiei, traumatismele prin
cădere, arsură, escare de decubit, identificarea eronată a pacientului, proceduri pe partea greşită a
corpului, suicid spitalicesc, diagnostic eronat, proceduri chirurgicale inutile, tratament insuficient sau
în exces.
Malpraxisul este neglijenţa profesională a unui cadru medical, prin acţiune sau omisiune, care
generează deviere de la standardele acceptate de îngrijiri medicale şi lezarea sau decesul pacientului.
Standardele şi reglementările referitoare la malpraxis diferă de la ţară la ţară, în funcţie de legislaţia
fiecăreia, iar cadrele medicale sunt obligate să deţină o asigurare profesională de malpraxis. Înainte de
atribuirea acuzaţiei de culpă, eroare medicală, malpraxis sau iatrogenie, asociaţiile profesionale
(Colegiul Medicilor, Ordinul Asistenţilor) trebuie să aprecieze şi să se pronunţe d.p.d.v. profesional în
privinţa acuzelor aduse.
Efectul placebo
Placebo este un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real, datorită sugestiei şi
imaginaţiei bolnavului. El ar reprezenta cam 40% din efectul oricărui medicament, mai ales în faza de
început; este un ingredient al terapiei sugestive, care foloseşte mecanisme psihologice de amăgire-
iluzie, solicitate chiar de bolnavi; cele mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase,
tabletele viu colorate, cele cu gust amar; medicii placebo au titluri, reputaţie, au putere de convigere şi
sugestie; efectul placebo apare mai ales la bolnavii placebo sensibili(anxioşi sau cu simptome
somatice); există şi subiecţi placeborezistenţi – rigizi, nemulţumiţi, intelectuali. Placeboterapia se
foloseşte în cazurile în care relaţia terapeutică este excelentă, simptomele bolii nu pot fi tratate cu
medicamente active, când se urmăreşte sevrajul unui medicament activ cu efecte secundare importante
şi pentru tratarea unor simptome „zgomotoase”.
Publicitatea medicală, ca întreaga publicitate, nu încearcă să se adreseze adulţilor maturi şi
responsabili – ea întreţine un stadiu infantil, folosind o tematică latentă de protecţie şi gratificaţie;
imaginea publicitară solicită destinatarul să facă apel la dorinţele şi imaginaţia sa. Medicamentul va fi
considerat un obiect bun sau rău, distructiv sau aducător de vindecare în funcţie de structura de
personalitate a pacientului.
Etichetarea şi stigmatizarea
Etichetarea rezultă din diagnostic şi este trăită distructiv de către pacient. A fi bolnav reprezintă
pecetea unei noi identităţi sociale, a unui nou statut pe care subiectul le primeşte şi le poate accepta
într-un proces de interacţiune socială, însoţit de conflicte, negocieri şi compromisuri cu persoanele
semnificative din mediul său. Etichetarea conduce la stigmatizare, rejecţie socială, proastă stimă de
sine, dispreţ, izolare activă (ceilalţi îl izolează).
În cazul bolilor psihice atitudinea familiei conduce la o rejecţie nemărturisită, o formă nemărturisită de
abandon; bolnavii se lovesc de zidul stigmatizării, nu au acces la o viaţă normală; etichetarea
împiedică readaptarea socială şi duce la depersonalizare; regulile privitoare la confidenţialitate, impuse
prin etica psihiatrică realizează protecţia bolnavului. Informarea pune pacientul în poziţie activă, să-şi
asume responsabilităţi; prin informaţie capătă controlul cognitiv al situaţiei, îşi regăsesc stăpânirea de
sine, imaginea de sine, stima de sine.
Moartea şi doliul
Drepturile muribundului

Dreptul de a fi tratat ca un om până moare

Dreptul la speranţă
Dreptul de a exprima sentimentele într-o manieră proprie
Drepul de a participa la îngrijiri şi decizii
Dreptul de a aştepta îngrijiri şi atenţie medicală continuă
Dreptul de a nu muri singur
Dreptul de a nu avea dureri
Dreptul de a i se răspunde la întrebări cu onestitate
Dreptul de a nu fi amăgit
Dreptul de a primi ajutor de la familie şi de a o ajuta să accepte moartea
Dreptul de a muri în pace şi demnitate
Dreptul de a-şi păstra individualitatea şi de a nu fi judecat pentru deciziile proprii, ce pot fi contrare cu
ale altora
Dreptul de a-şi practica credinţa, obiceiurile religioase
Dreptul de a i se respecta corpul după moarte
Dretul de a fi îngrijit de oameni sensibili, care să-i înţeleagă nevoile şi să fie în stare să-l ajute să
moară.

Stadiile în procesul morţii ale lui Kubler-Ross

Negarea. Majoritatea oamenilor, ştiind că sunt pe moarte, reacţionează printr-un şoc urmat de o
senzaţie de neîncredere. Ei afirmă că a existat o eroare de diagnostic şi că medicii sunt incompetenţi.
Faza de negare poate fi observată la aproape toţi pacienţii, fiind considerată o modalitate benefică de a
face faţă şocului iniţial.
Revolta. Când faza de negare nu mai poate fi susţinută, persoana muribundă are sentimente de revoltă
faţă de condiţia în care se află şi indignare în raport cu sănătatea. „De ce eu?” este protestul cel mai
frecvent. Este important pentru cel care se îngrijeşte de muribund să înţeleagă de ce şi cum apare
această mânie şi să empatizeze cu pacientul.
Negocierea. În acest stadiu persoana adoptă o abordare diferită şi încearcă să negocieze cu Dumnezeu
pentru prelungirea vieţii sau pentru o perioadă de timp fără durere şi disconfort. Pacientul poate
promite o viaţă dedicată bisericii sau o donaţie de organe pentru cercetarea medicală în schimbul
amânării morţii.
Deprimarea. Când pacienţii aflaţi în faza terminală nu-şi mai pot nega boala şi când apar simptome
mult mai severe sau se impune spitalizarea, ei au un sentiment de profundă pierdere→depresia
reactivă – rezultată din pierderea deja suferită (pierderea forţei fizice sau a locului de muncă);
depresia preparatorie – legată de pierderea ce va veni. Încurajarea şi reasigurarea vin în ajutorul
persoanei care suferă de depresie reactivă; pacienţilor suferinzi de depresie preparatorie trebuie să li se
permită exprimarea emoţiilor şi să se pregătească de pierderea iminentă.
Acceptarea. În acest stadiu, final, indivizii muribunzi acceptă moartea. Dacă li s-a oferit timpul
necesar să treacă prin stadiile anterioare şi au fost asistaţi în acest sens, ei nu vor mai fi deprimaţi sau
revoltaţi. Liniştea şi compania binevoitoare sunt apreciate, iar ei sunt mai detaşaţi şi lipsiţi de emoţie.
Nu toţi oamenii aflaţi în faza terminală a unei boli parcurg aceste stadii: o persoană poate muri în
stadiul de revoltă întrucât este incapabilă din punct de vedere psihologic să-l depăşească, sau datorită
evoluţiei rapide a bolii care nu îi dă timpul necesar. Accentul se pune pe menţinerea pacientului într-o
stare confortabilă, fără durere, asigurându-i-se companie în timp ce se pregăteşte de moarte.
Doliul este condiţia sau starea de pierdere, fiind deseori trăit când cineva apropiat moare, dar mai
poate rezulta şi din alte pierderi (pierderea prin divorţ a unei relaţii strânse sau pierderea locului de
muncă prin pensionare). Durerea psihologică constituie răspunsul emoţional al une persoane în doliu.
Simptomele însoţitoare sunt depresia, insomnia, apatia, dificultăţi de concentrare.
Stadiile doliului după Bowlby: concentrarea asupra persoanei decedate, revoltă faţă de decedat sau
faţă de alte persoane, apelare la ajutorul celor din jur, disperare, dezorganizare, reorganizarea şi
concentrarea pe un alt subiect de interes.
Stadiile doliului după Kavanagh: şocul, dezorganizarea, emoţiile violente, vinovăţia, înstrăinarea şi
pierderea, eliberarea, restabilirea. Abundenţa sentimentelor complexe şi numeroasele cerinţe şi
presiuni ale doliului vor avea ca rezultat o gamă amplă de comportamente. Unele sunt utile şi
constructive, altele doar vor intensifica suferinţa psihologică a persoanei îndoliate. S-au observat trei
tipuri de comportament disfuncţionale:
Evitarea – dacă este adoptată pe o perioadă de timp îndelungată, devine disfuncţională pentru că
încurajează negarea morţii fiinţei iubite şi duce la pierderea controlului persoanei îndoliate.
Îndepărtarea de casă, printr-o excursie, prea repede după deces, poate avea ca rezultat ratarea primelor
stadii ale doliului. Revenirea acasă este mai dificilă, iar procesul doliului este mai dezorganizat.
Ştergerea – este un proces ce depăşeşte evitarea şi negarea. El implică încercarea de ştergere în
totalitate a amintirilor despre persoana decedată; se realizează prin distrugerea tuturor hainelor,
fotografiilor şi a altor bunuri.
Idolatrizarea – este opusul ştergerii; se glorifică amintirea persoanei decedate care este percepută
imposibil de perfectă; idolatrizarea este o încercare de păstrare a convingerii că decedatul este încă
viu.
Metode de control funcţionale a doliului
Procesul cheie este o bună comunicare în cadrul unei reţele pozitive de susţinere. Energiile persoanei
îndoliate trebuie direcţionate spre pierderea reală, să fie trăită colectiv şi individual. Nu trebuie să
existe nici un ţap ispăşitor, vreo invinuire sau sentimente de vinovăţie faţă de decedat. Supravieţuitorii
trebuie să-şi exprime liber sentimentele - comunicarea deschisă oferă posibilităţi nelimitate pentru
reducerea suferinţei.