Professional Documents
Culture Documents
A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.H
TTL : Pare-Pare / 07 Maret 1965
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Pancasila Selatan, Pare-Pare
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk RS : 27 Maret 2018
No. RM : 838042
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Diagnosa Medis : Tetraparese LMN Ec Susp Guillain Barre Syndrome (GBS)
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak terbaring lemah
2. Keluhan Utama : Lemah pada ekstremitas
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh merasa nyeri pada kedua lutut yang
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, lalu perlahan-lahan kedua tungkai
sulit digerakkan hingga akhirnya pasien tidak bisa berjalan.
72
GI
GII 50
? ? 50
52 52
GIII 29 27
Keterangan :
Penjelasan :
Generasi I : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia, Ibu dari istri
pasien meninggal karena faktor usia. Tidak ada riwayat penyakit yang
sama pada generasi pertama
Generasi II : Pasien saat ini berusia 52 tahun dan dirawat di ruangan Brain Center
dengan diagnosa medis Guillain Barre Syndrome (GBS), Pasien
merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Istri pasien anak pertama
dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Generasi III : Pasien memiliki 2 orang anak, yang pertama laki-laki dan yang kedua
Perempuan. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi ketiga.
ABDOMEN
Inspeksi :
a. Bentuk Perut Cekung.
b. Ada bayangan vena
c. Ada benjolan Massa
d. Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen dan vesika urinaria
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
a) Bentuk perut cekung
b) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
c) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi ± 3 kali
sehari dengan warna kuning jernih.
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning kecoklat-
coklatan
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar menggunakan pispot
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Pola eliminasi BAK klien menggunakan pispot dengan frekuensi yang
tidak diketahui, warna kuning jernih, bau amoniak.
2) Pola eliminasi BAB klien menggunakan pispot, konsistensi padat, warna
feses kuning kecoklat-coklatan.
G. DATA PENUNJANG
1. Kimia Darah Tanggal, 01 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Hati
Protein Total 9.0 6.6 – 8.7 gr/dl
Albumin 3.4 3.5 – 5.0 gr/dl
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 180 200 mg/dl
Kolesterol HDL 51 L ( > 55) ; P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 96 < 130 mg/dl
Trigliserida 80 200 mg/dl
Kimia Lain
Asam Urat 5.0 P (2.4 – 5.7) ; L (3.4 – 7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 136 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.6 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 98 97 – 111 mmol/l
H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan
2. Terapi obat-obatan
Nama obat Dosis
Injeksi :
Mecobalamin 1 amp / 24 jam
omeprazole 40 mg / 24 jam
Oral :
Amlodipine 5 mg / 24 jam
N-ace 200 mg / 8 jam / orl
Zinc 20 mg / 24 jam
B.com 2 tab / 8 jam
Pujimin 2 kaps / 8 jam
Meloxicam 7,5 mg / extra
Im boost force 1 tab / 24 jam
KLASIFIKASI DATA
TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA
DITEMUKAN TERATASI
1. Hambatan Mobilitas Fisik b/d 02 April 2018 -
penurunan kekuatan otot
Definisi : keterbatasan pada pergerakan
fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Domain : 4
Kelas : aktivitas / istirahat
Kode : 00085
2. Nyeri akut b/d agent cidera fisik 03 April 2018 05 April 2018
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
Domain : 12
Kelas : kenyamanan fisik
Kode : 00132
INTERVENSI KEPERAWATAN
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1 Hambatan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 0224 Terapi Latihan ; Mobilitas
penurunan kekuatan otot jam, pasien akan menunjukkan mobilisasi dengan Domain 1 : Fisiologis; Dasar
DS : kriteria hasil : Kelas A : Manajemen Aktivitas dan Latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak Mobilitas (0208) : 1. Menentukan keterbatasan gerakan sendi dan
bisa menggerakkan ekstremitas atas dan Domain 1 : Kesehatan Fungsional berpengaruh pada fungsi
bawahnya Kelas C : Mobilitas 2. Ajarkan latihan ROM
DO : 1. 020801 Koordinasi Gerakan sendi dan otot 3. Menjelaskan kepada klien/keluarga tujuan dan
Keluarga pasien nampak membantu berirama teratur rencana untuk latihan bersama
semua kebutuhan dan aktivitas pasien 2. 020802 Mampu memposisikan tubuh 4. Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan
Pasien tampak lemah 3. 020814 Mudah melakukan pergerakan atau nyeri selama gerakan/aktivitas
Pasien tampak tidak bisa 5. Melakukan langkah-langkah pengendalian
menggerakkan tubuhnya nyeri sebelum memulai latihan bersama
Kekuatan tonus otot : 6. Melindungi klien dari trauma selama latihan
2 DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1400. Manajemen Nyeri halaman 198
Pasien mengatakan nyeri pada seluruh jam, diharapakan nyeri berkurang dengan criteria : Domain 1 : Fisiologis; Dasar
tubuh Kontrol Nyeri (1605) Kelas E : Promosi Kenyamanan Fisik
P : setelah dimasukkan cairan gammarash Domain 4 : Pengetahuan Kesehatan dan Perilaku 1. Kaji tingkat nyeri, meliputi : lokasi,
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk Kelas Q : Perilaku Kesehatan karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi,
R : seluruh tubuh 1. 160501 Mengenal faktor penyebab kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-
S : Skala nyeri 2 2. 160502 Mengenal reaksi serangan nyeri faktor presipitasi.
T : terus menerus 3. 1605009 Mengenali gejala nyeri 2. Mengamati isyarat nonverbal dari
DO : 4. 1605011 Melaporkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan
Klien nampak meringis 3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
Klien nampak menyuruh anaknya penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
untuk memijitnya kaki dan tangannya 4. Ajarkan teknik relaksasi
Terpasang cairan gammarash 17 5. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
cc/jam/infuse pump 6. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam
TTV pemberian obat analgetik2210.
TD : 140 / 80 mmHg Pemberian Analgesik halaman 247
N : 108 x/i 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi obat,
0
S : 36,5 C dosis, dan frekuensi obat analgesic yg
P : 22 x/i diresepkan.
2. Cek adanya riwayat alergi obat
3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic
yang sesuai ketika lebih dari satu
diberikan.
4. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
Intramuskular atau per Oral)
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I