LPLPO 2018 Peundeuy (Version 1) Ok

Nama Obat Kategori Puskesmas Satuan
Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

Alopurinol Tablet 100 mg ANTIPIRAI PEUNDEUY Tablet
Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml ANTIASMA PEUNDEUY Ampul
Aminofilin Tablet 200 mg ANTIASMA PEUNDEUY Tablet
Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Amlodipin Tablet 5 mg ANTIHIPERTENSI PEUNDEUY Tablet
Amoksisilin Kaplet 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kaplet
Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI PEUNDEUY Botol
Antasida DOEN I Tablet Kunyah ANTIULKUS PEUNDEUY Tablet
Antasida II Suspensi 60 ml ANTIULKUS PEUNDEUY Botol
Anti Hemmoroid DOEN ANTIHEMOROID PEUNDEUY Supp
Antibakteri DOEN ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Tube
Antifungi DOEN kombinasi ANTIFUNGI KULIT PEUNDEUY Pot
Antimigren DOEN ANTIMIGREN PEUNDEUY Tablet
Aqua Pro Inj steril bebas pirogen- 20 ml LAIN-LAIN PEUNDEUY Vial
ARV: Efavirenz 600 mg ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Lamivudine 150 mg ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Lovinapir 200 mg Ronavir ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Nevirapine 200 mg ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: TDF(300) + 3TC(300) + EFV(600) ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Tenofovir 300 mg ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Zdvdn(60) + Lmvdn(30) + Nvrpn(50) ARV PEUNDEUY Tablet
ARV: Zidovudine(300) + Lamivudine(150) ARV PEUNDEUY Tablet
Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg (Asetosal) ANTIAGREGASI PLAT PEUNDEUY Tablet
Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Asam Folat Tablet 0,4 mg VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Asam Mefenamat kaplet 500 mg ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Tablet
Asiklovir Krim 5%/5g ANTIVIRUS PEUNDEUY Tube
Asiklovir Tablet 400 mg ANTIVIRUS PEUNDEUY Tablet
Atapulgit Tablet 600 mg OBAT untuk DIARE PEUNDEUY Tablet
Atropin Sulfat Inj 0,25 mg/ml ANTIDOT dan OBAT PEUNDEUY Ampul
Azithromisin Tablet 500 mg IMS PEUNDEUY Tablet
Benzatin Benzil Penisilin Inj 2,4 juta IU/vial ANTIBAKTERI PEUNDEUY Vial
Betahistin Tablet 6 mg ANTIALERGI dan AN PEUNDEUY Tablet
Betametason Krim 0.1 % ANTIINFLAMASI dan PEUNDEUY Tube
Bisoprolol Tablet 5 mg 0 PEUNDEUY Tablet
Bromheksin Tablet 8 mg EKSPEKTORAN dan MPEUNDEUY Tablet
Clobazam Tablet 10 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Clozapine Tablet 25 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Dehidroartemisin 40 mg + Piperaquin 320 mg ANTIMALARIA PEUNDEUY Paket
Deksametason Inj 5 mg/ml-1 ml ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Ampul
Deksametason Tablet 0,5 mg ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Tablet
Dekstrometorfan Tablet kombinasi ANTITUSIF DAN DEK PEUNDEUY Tablet
Dektrometorfan Sirup kombinasi ANTITUSIF DAN DEK PEUNDEUY Botol
Devitalisasi Pasta OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Dextrose Inj 40% ELEKTROLIT PEUNDEUY Vial
Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Ampul
Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY tube
Diazepam Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Difenhidramin Inj 10 mg/ml ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Ampul
Digoksin Tablet 0,25 mg ANTIARITMIA PEUNDEUY Tablet
Dimenhidrinat Tablet 50 mg ANTIEMETIK PEUNDEUY Tablet
Doksisilin Tablet 100 mg ANTIMALARIA PEUNDEUY Tablet
Domperidon Suspensi 5mg/5ml ANTIEMETIK PEUNDEUY Botol
Domperidon Tablet 10 mg ANTIEMETIK PEUNDEUY Tablet
Endometason OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) Inj 0,1 % OBAT untuk SYOK PEUNDEUY Ampul
Eritromisin Kapsul 250 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kapsul
Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml ANTIBAKTERI PEUNDEUY Botol
Etakridin Larutan 0,1 % LAIN-LAIN PEUNDEUY Botol
Etanol 70 %- 1000 ml DESINFEKTAN PEUNDEUY Botol
Etil Klorida Spray ANASTETIK PEUNDEUY Botol
Eugenol Cairan OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Kapsul
Fenobarbital Tablet 30 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Fenoksimetil Penisilin Tablet 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Tablet
Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg OBAT yang MEMPEN PEUNDEUY Tablet
Fitomenadion(Vit K1) Inj 2 mg/ml OBAT yang MEMPEN PEUNDEUY Ampul
Fluconazol Tablet 150 mg IMS PEUNDEUY Tablet
Flufenazin Inj im 25 mg/ml (Sikzonoate) OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Ampul
Formokresol Cair OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Furosemid Tablet 40 mg DIURETIK PEUNDEUY Tablet
Garam Oralit I Serbuk OBAT untuk DIARE PEUNDEUY Sachet
Gentamisin Inj 40 mg/ml (Sulfat) ANTIBAKTERI PEUNDEUY Vial
Gentamisin Salep Kulit 0,1% ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Tube
Glass Ionomer Cement OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Glibenklamid Tablet 5 mg ANTIDIABETES PEUNDEUY Tablet
Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg EKSPEKTORAN dan MPEUNDEUY Tablet
Glukosa Larutan Infus 5% steril ELEKTROLIT PEUNDEUY Fls
Griseofulvin Tablet 125 mg Micronized ANTIFUNGI PEUNDEUY Tablet
Haloperidol 5 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Haloperidol Dekanoat Inj 50 mg/ml OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Ampul
Haloperidol Inj 5 mg/ml OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Ampul
Haloperidol Tablet 1,5 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Hidrokortison Krim 2,5 % ANTIINFLAMASI dan PEUNDEUY Tube
Hiosina butilbromida tab 10 mg ANTISPASMODIK PEUNDEUY Tablet
Human Tetanus Imunoglobulin Im 250UI (Tetagam) VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Set
Ibuprofen Tablet 400 mg ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Tablet
Isoniazid Tablet 100 mg ANTITUBERKULOSIS PEUNDEUY Tablet
Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg ANTIANGINA PEUNDEUY Tablet
Kalsium glukonat inj 100 mg/ml VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Ampul
Kalsium hidroksida pasta OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Kaptropil Tablet 25 mg ANTIHIPERTENSI PEUNDEUY Tablet
Karbamazepin Tablet 200 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Karbogliserin Tetes Telinga 10 % OBAT untuk TELINGAPEUNDEUY Botol
Karbon aktif tab 0,5 mg ANTIDOT dan OBAT PEUNDEUY Tablet
Ketokonazol Tablet 200 mg ANTIFUNGI PEUNDEUY Tablet
Ketoprofen Supp 100 mg ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Supp
Kina Inj 26 % 2 ml ANTIMALARIA PEUNDEUY Ampul
Kina Tablet 222 mg ANTIMALARIA PEUNDEUY Tablet
Klindanmisin Tablet 300 mg IMS PEUNDEUY Tablet
Kloramfenikol Kapsul 250 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kapsul
Kloramfenikol Salep Kulit 2% ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Tube
Kloramfenikol Salep Mata 1 % ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Tube
Kloramfenikol Sirup 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI PEUNDEUY Botol
Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Botol
Kloramfenikol Tetes telinga 3 % ANTIBAKTERI KULIT, PEUNDEUY Tube
Klorfenarimin Maleat (CTM) Tablet 4 mg ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Tablet
Klorpropmazin HCl Tablet salut 100 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml ANTIBAKTERI PEUNDEUY Botol
Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Tablet
Lidokain Inj Komp : Lidokain %+ Epinefrin 1 : 80000-2 ml ANASTETIK PEUNDEUY Ampul
Lidokain Jelly 2 % ANASTETIK PEUNDEUY Tube
Lidokain Spray 10 % ANASTETIK PEUNDEUY Botol
Lisol DESINFEKTAN PEUNDEUY Botol
Loratadin Tablet 10 mg ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Tablet
Magnesium sulfat Inj (IV) 20 % ANTIEPILEPSI-ANTI PEUNDEUY Ampul
MB Anak ANTILEPRA PEUNDEUY Blister
MB Dewasa ANTILEPRA PEUNDEUY Blister
Metformin HCl Tablet 500 mg ANTIDIABETES PEUNDEUY Tablet
Metildopa Tablet 250 mg ANTIHIPERTENSI PEUNDEUY Tablet
Metilergomatrin Maleat Inj 0,200 mg OKSITOSIK PEUNDEUY Ampul
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tablet Salut 0,12 OKSITOSIK PEUNDEUY Tablet
Metilprednisolon Tablet 4 mg ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Tablet
Metronidazol Tablet 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Tablet
Mikonazol Krim/Salep 2% ANTIFUNGI KULIT PEUNDEUY Tube
Mineral Mix SUPLEMEN GIZI PEUNDEUY Sachet
Monoklorkamfer mentol cairan OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Multivitamin + DHA + Lysin Sirup VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Botol
Multivitamin + Mineral Kaplet VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Kaplet
N-asetil sistein kaps 200 mg EKSPEKTORAN dan MPEUNDEUY Kapsul
Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg ANTIDOT dan OBAT PEUNDEUY Tablet
Natrium Diklofenak Tablet 50 mg ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Tablet
Natrium Hipoklorit 3% OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% ELEKTROLIT PEUNDEUY Fls
Natrium Tiroksin Tablet 100 µg ANTITIROID PEUNDEUY Tablet
Nipedipin Tablet 10 mg ANTIHIPERTENSI PEUNDEUY Tablet
Nistatin Tablet Salut Gula 500.000 IU/g ANTIFUNGI PEUNDEUY Tablet
Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/g ANTIFUNGI PEUNDEUY Tablet
OAT FDC Katagori 1 ANTITUBERKULOSIS PEUNDEUY Paket
OAT FDC Kategori Anak ANTITUBERKULOSIS PEUNDEUY paket
OAT FDC Kategori Sisipan ANTITUBERKULOSIS PEUNDEUY Paket
OAT Kombipak Kat I ANTITUBERKULOSIS PEUNDEUY paket
Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan EKSPEKTORAN dan MPEUNDEUY Botol
Oksitosin Inj 10 IU/ml- 1 ml OKSITOSIK PEUNDEUY Ampul
Omeprazol Kapsul 20 mg ANTIULKUS PEUNDEUY Kapsul
Ondansetron Inj 4 mg/2 ml ANTIEMETIK PEUNDEUY Ampul
Parasetamol Sirup 120 mg / 5ml ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Botol
Parasetamol Tablet 500 mg ANALGESIK NON NARPEUNDEUY Tablet
PB Anak ANTILEPRA PEUNDEUY Blister
PB Dewasa ANTILEPRA PEUNDEUY Blister
Permetrin 5% Krim (Scabimite) ANTISKABIES PEUNDEUY Tube
Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, Gliserin Sirup (Laxadin syr KATARTIKA PEUNDEUY botol
Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Pirimetamin Tablet 25 mg ANTIBIOTIK PEUNDEUY Tablet
Polikresulen (Albotyl) Botol 5 ml ANTISEPTIK PEUNDEUY botol
Povidon Iodida 10 %-30 ml ANTISEPTIK PEUNDEUY Botol
Prednison Tablet 5 mg ANTIALERGI dan OBAPEUNDEUY Tablet
Primakuin Tablet 15 mg ANTIMALARIA PEUNDEUY Tablet
Prokain Benzilpenisilin Serb Inj 3 juta UI/vial (i.m.) ANTIBAKTERI PEUNDEUY Vial
Propanolol HCl Tablet 40 mg ANTIARITMIA PEUNDEUY Tablet
Propiltiourasil Tablet 100 mg ANTITIROID PEUNDEUY Tablet
Ranitidin Inj 25 mg/ml ANTIULKUS PEUNDEUY Ampul
Ranitidin Tablet 150 mg ANTIULKUS PEUNDEUY Tablet
Retinol (Vit A) Kapsul 100.000 IU VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Kapsul
Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Kapsul
Ringer Laktat Larutan Infus Steril ELEKTROLIT PEUNDEUY Fls
Risperidon Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Salbutamol Nebu 2,5 mg/2,5 ml NaCl ANTIASMA PEUNDEUY Ampul
Salbutamol Tablet 4 mg ANTIASMA PEUNDEUY Tablet
Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel. 4 % ANTISKABIES PEUNDEUY Pot
Salisil Bedak 2 % LAIN-LAIN PEUNDEUY Kotak
Sefadroksil Sirup 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI PEUNDEUY Botol
Sefadroxil Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kapsul
Sefiksime 200 mg + Azitromisin 500 mg IMS PEUNDEUY Paket
Sefotaksim Inj 1 g ANTIBAKTERI PEUNDEUY Vial
Seftriaxon Inj 1 g ANTIBAKTERI PEUNDEUY Vial
Semen seng fosfat serbuk cairan OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Serum Anti Difteri (ADS) VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Serum anti tetanus Inj 1500 IU/vial (ATS) VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Ampul
Serum antibisa ular Polivalen Inj 5 ml (SABU) I VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Setirizin Sirup 5 mg/5 ml 0 PEUNDEUY Botol
Sianokobalamin (Vit B12 ) Inj 500 mcg/ml VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Ampul
Simvastatin Tablet 10 mg ANTIHIPERLIPIDEMI PEUNDEUY Tablet
Siprofloksasin (HCl) Tablet 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kaplet
Tablet Tambah Darah (Camabion) ANTIANEMI PEUNDEUY Buah
Tablet Tambah Darah Kombinasi ANTIANEMI PEUNDEUY Tablet
Temporary Restorative Material OBAT GIGI PEUNDEUY Botol
Tetrasiklin Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI PEUNDEUY Kapsul
Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS PEUNDEUY Tablet
Vaksin BCG + Pelarut VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Set
Vaksin DPT-Hb-Hib VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin DT VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin Hb-0 VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Set
Vaksin IPV 10 ds VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin Measles Rubella (MR) VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin Meningitis VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Paket
Vaksin Papillomavirus (HPV) VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin Pneumococcus VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vaksin Polio 10 ds bopv + Penetes VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Set
Vaksin Rabies Vero VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Set
Vaksin Td VAKSIN dan SERUM PEUNDEUY Vial
Vitamin B Kompleks Tablet VITAMIN dan MINER PEUNDEUY Tablet
Zinc Tablet 20 mg OBAT untuk DIARE PEUNDEUY Tablet
BAHAN HABIS PAKAI 0 PEUNDEUY 0
ADS 0.05 ml BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
ADS 5 ml BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Alat Suntik Sekali Pakai 1ml BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Alkohol Swab BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Bisturi BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Blood set BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum bedah BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Folley Catheter No.18 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Infusion set anak BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Kantong
Infusion set dewasa BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Kantong
IV Catheter No.18 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Jarum kulit BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Jarum otot BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Kaca Slide BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Kantung mayat BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Kapas Pembalut/absorben 250 mg BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Kasa Hidrofil 2x80 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Lembar
Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Kasa Pembalut hidrofil 4 x 5 cm BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Kassa Pembalut elastic 4 inchi BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Masker Tie on BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Masker N-95 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Plester 5 yard x 2 inch BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Roll
Polybag Medis BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Lembar
Polybag Nonmedis BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Lembar
Polybag Ramah Lingkungan BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Lembar
Pot Dahak BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Safety box BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Sarung Tangan Non Steril Uk.S BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Sarung Tangan Non Steril Uk.M BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Sarung Tangan Non Steril Uk.L BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Sarung Tangan Steril No.6 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Sarung Tangan Steril No.6,5 BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Sendok Obat BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan Jarum Bedah BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Set
Urin Bag BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
REAGEN 0 PEUNDEUY 0
Cybow 10 Reagent Strip REAGEN PEUNDEUY Set
Golongan darah anti A - 10 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Golongan darah anti A-B - 10 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Golongan darah anti B - 10 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Humasens Plus REAGEN PEUNDEUY Set
Humasens Plus Strip Uric Acid REAGEN PEUNDEUY Kotak
Humasens Strip Glucose REAGEN PEUNDEUY Kotak
Humasens Strip Kolesterol REAGEN PEUNDEUY Kotak
Iodin test REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Asam Asetat 6% 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Benedict 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan EDTA 10 % 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan HCl 0,1 N 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Natrium Citrat 3,13 % REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Rees Ecker 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Turk 100 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Larutan Ziehl Neelsen REAGEN PEUNDEUY Botol
Rapid HIV 1/2 Device REAGEN PEUNDEUY test
Rapid HIV 2 Fokus REAGEN PEUNDEUY test
Rapid HIV Biomedika REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid HIV Biomeriux REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid HIV Intec REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid HIV Oncoprobe REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid HIV SD REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid Malaria REAGEN PEUNDEUY Sachet
Rapid Syphilis SD REAGEN PEUNDEUY Sachet
Reagen CD4 kontrol REAGEN PEUNDEUY test
Reagen CD4 tipe 1 (Alere Pima CD4) REAGEN PEUNDEUY test
RPR Syphilis REAGEN PEUNDEUY Sachet
Salmonella Thyphi H - 5 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Salmonella Thyphi O - 5 ml REAGEN PEUNDEUY Botol
Test Kehamilan BAHAN HABIS PAKAI PEUNDEUY Buah
LAIN-LAIN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
R/ (ITEM) OBAT GENERIK 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
Stok Awal Penerimaan
JKN/BLUD Stok Awal NON Penerimaan NON
JKN/BLUD
(Barang pkm JKN/NON BLUD Jumlah Stok Awal (Barang JKN/NON BLUD
pkm yang
yang belanja (Barang kiriman IFK) (Barang kiriman IFK)
belanja sendiri)
sendiri)
- -
77 77
3 3
350 350
-
104 104 60
4,683 4,683 4,800
6 6 75
2,700 2,700 3,000
23 23 25
12 12
- 50
28 28
110 110
20 20
-
-
-
-
-
-
-
-
150 150
711 711 400
- 100
108 108
37 37
430 430
694 694
6 6
-
-
-
- 50
-
- 300
-
-
-
22 22 50
88 88 500
10 10 600
40 40 80
-
-
-
5 5
1 1
95 95 30
122 122
60 60
-
27 27
239 239
-
15 15
198 198
400 400
-
- 3
3 3 2
3 3
-
84 84 100
88 88
-
256 256 100
10 10 30
-
-
-
113 113
-
4 4 20
44 44 50
-
429 429
425 425
11 11 5
20 20
80 80
-
-
-
122 122
-
-
701 701 100
-
10 10
4 4
-
71 71 200
100 100 300
-
18 18
-
4 4 200
- 20
-
-
-
-
358 358 400
- 48
- 48
14 14
9 9 10
16 16
614 614 600
-
52 52 100
300 300 1,000
19 19 30
1 1
-
-
83 83 300
100 100
-
-
-
28 28
- 100
- 100
- 200
120 120 200
100 100 400
- 20
-
-
6 6 20
210 210 600
-
998 998
468 468 900
-
32 32 20
-
- 100
60 60
-
3 3 4
- -
1 1 1
- -
- -
65 65 20
150 150
204 204
60 60
13 13 225
804 804 2,700
-
-
6 6 10
- 12
250 250
-
- 5
4 4
- 4
468 468 1,000
-
-
-
-
77 77
370 370 1,500
- 400
- 2,500
10 10 160
-
10 10 20
30 30 500
18 18
3 3 10
20 20 10
640 640 500
-
-
-
-
-
-
-
5 5 10
1 1 50
90 90
44 44 100
18,270 18,270
800 800
-
- 200
2,140 2,140
- -
30
20 20 20
-
- 40
-
-
100 100
-
-
-
20 20 20
- 5
-
782 782
600 600
-
3,900 3,900
300 300
500 500
140 140 100
550 550 500
250 250
200 200
-
-
10 10
-
5 5
-
60 60 40
8 8
45 45 20
- 5
10 10
-
12 12
-
-
2 2
10 10 20
88 88
35 35 15
-
-
-
-
1 1 5
-
-
-
-
-
- 700
-
-
-
-
-
-
5 5 10
1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 100
-
-
-
-
-
-
-
20 20
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Data resep harus diisi!

pemakaian
JKN/BLUD pemakaian NON
Jumlah Penerimaan persediaan (Barang pkm JKN/NON BLUD Jumlah Pemakaian
yang belanja (Barang kiriman IFK)
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
60 164 150 150
4,800 9,483 4,500 4,500
75 81 70 70
3,000 5,700 3,500 3,500
25 48 20 20
- 12 3 3
50 50 15 15
- 28 10 10
- 110 60 60
- 20 5 5
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 150 110 110
400 1,111 700 700
100 100 - -
- 108 60 60
- 37 10 10
- 430 30 30
- 694 500 500
- 6 -
- - -
- - -
- - -
50 50 45 45
- - -
300 300 100 100
- - -
- - -
- - -
50 72 60 60
500 588 350 350
600 610 150 150
80 120 15 15
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 1 1 1
30 125 60 60
- 122 20 20
- 60 20 20
- - -
- 27 12 12
- 239 100 100
- - -
- 15 15 15
- 198 198 198
- 400 -
- - -
3 3 2 2
2 5 4 4
- 3 1 1
- - -
100 184 60 60
- 88 10 10
- - -
100 356 100 100
30 40 40 40
- - -
- - -
- - -
- 113 20 20
- - -
20 24 8 8
50 94 75 75
- - -
- 429 300 300
- 425 -
5 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 122 75 75
- - -
- - -
100 801 700 700
- - -
- 10 10 10
- 4 -
- - -
200 271 -
300 400 20 20
- - -
- 18 6 6
- - -
200 204 150 150
20 20 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
400 758 400 400
48 48 15 15
48 48 24 24
- 14 2 2
10 19 19 19
- 16 -
600 1,214 500 500
- - -
100 152 65 65
1,000 1,300 300 300
30 49 30 30
- 1 -
- - -
- - -
300 383 200 200
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 28 20 20
100 100 -
100 100 40 40
200 200 60 60
200 320 210 210
400 500 100 100
20 20 20 20
- - -
- - -
20 26 15 15
600 810 450 450
- - -
- 998 200 200
900 1,368 768 768
- - -
20 52 35 35
- - -
100 100 -
- 60 -
- - 40 40
4 7 3 3
- - -
1 2 1 1
- - -
- - -
20 85 65 65
- 150 30 30
- 204 80 80
- 60 50 50
225 238 150 150
2,700 3,504 2,000 2,000
- - -
- - -
10 16 15 15
12 12 2 2
- 250 200 200
- - -
5 5 2 2
- 4 1 1
4 4 2 2
1,000 1,468 450 450
- - -
- - -
- - -
- - -
- 77 70 70
1,500 1,870 1,050 1,050
400 400 400 400
2,500 2,500 2,500 2,500
160 170 160 160
- - -
20 30 20 20
500 530 200 200
- 18 18 18
10 13 10 10
10 30 12 12
500 1,140 700 700
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 15 5 5
50 51 30 30
- 90 70 70
100 144 60 60
- 18,270 14,130 14,130
- 800 -
- - -
200 200 100 100
- 2,140 1,600 1,600
- - -
30 30 30 30
20 40 46 46
- - -
40 40 40 40
- - -
- - -
- 100 14 14
- - -
- - -
- - -
20 40 40 40
5 5 1 1
- - -
- 782 700 700
- 600 500 500
- - -
- 3,900 3,900 3,900
- 300 300 300
- 500 500 500
100 240 200 200
500 1,050 900 900
- 250 150 150
- 200 200 200
- - -
- - -
- 10 5 5
- - -
- 5 3 3
- - -
40 100 60 60
- 8 -
20 65 50 50
5 5 30 30
- 10 2 2
- - -
- 12 12 12
- - -
- - -
- 2 2 2
20 30 25 25
- 88 44 44
15 50 40 40
- - -
- - -
- - -
- - -
5 6 4 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
700 700 400 400
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 15 10 10
- 1 5 5
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
100 100 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 20 20 20
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Stok Akhir Stok Optimum
JKN/BLUD Stok Akhir NON Kekosongan
(Barang pkm JKN/NON BLUD Jumlah Stok Akhir (dalam
yang belanja (Barang kiriman IFK) satuan ... hari) Kebutuhan 1 buffer
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 150 15
- 4,983 4,983 4,500 450
- 11 11 70 7
- 2,200 2,200 3,500 350
- 28 28 20 2
- 9 9 3 0
- 35 35 15 2
- 18 18 10 1
- 50 50 60 6
- 15 15 5 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 110 11
- 411 411 700 70
- 100 100 - -
- 48 48 60 6
- 27 27 10 1
- 400 400 30 3
- 194 194 500 50
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 45 5
- - - - -
- 200 200 100 10
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 60 6
- 238 238 350 35
- 460 460 150 15
- 105 105 15 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - 1 0
- 65 65 60 6
- 102 102 20 2
- 40 40 20 2
- - - - -
- 15 15 12 1
- 139 139 100 10
- - - - -
- - - 15 2
- - - 198 20
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 2 0
- 1 1 4 0
- 2 2 1 0
- - - - -
- 124 124 60 6
- 78 78 10 1
- - - - -
- 256 256 100 10
- - - 40 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 20 2
- - - - -
- 16 16 8 1
- 19 19 75 8
- - - - -
- 129 129 300 30
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 75 8
- - - - -
- - - - -
- 101 101 700 70
- - - - -
- - - 10 1
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 20 2
- - - - -
- 12 12 6 1
- - - - -
- 54 54 150 15
- 10 10 10 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 400 40
- 33 33 15 2
- 24 24 24 2
- 12 12 2 0
- - - 19 2
- 16 16 - -
- 714 714 500 50
- - - - -
- 87 87 65 7
- 1,000 1,000 300 30
- 19 19 30 3
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 200 20
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 20 2
- 100 100 - -
- 60 60 40 4
- 140 140 60 6
- 110 110 210 21
- 400 400 100 10
- - - 20 2
- - - - -
- - - - -
- 11 11 15 2
- 360 360 450 45
- - - - -
- 798 798 200 20
- 600 600 768 77
- - - - -
- 17 17 35 4
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) 40 4
- 4 4 3 0
- - - - -
- 1 1 1 0
- - - - -
- - - - -
- 20 20 65 7
- 120 120 30 3
- 124 124 80 8
- 10 10 50 5
- 88 88 150 15
- 1,504 1,504 2,000 200
- - - - -
- - - - -
- 1 1 15 2
- 10 10 2 0
- 50 50 200 20
- - - - -
- 3 3 2 0
- 3 3 1 0
- 2 2 2 0
- 1,018 1,018 450 45
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 70 7
- 820 820 1,050 105
- - - 400 40
- - - 2,500 250
- 10 10 160 16
- - - - -
- 10 10 20 2
- 330 330 200 20
- - - 18 2
- 3 3
- 18 18 12 1
- 440 440 700 70
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 5 1
- 21 21 30 3
- 20 20 70 7
- 84 84 60 6
- 4,140 4,140 14,130 1,413
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 100 10
- 540 540 1,600 160
- - - - -
- - 30 3
- (6) (6) 46 5
- - - - -
- - - 40 4
- - - - -
- - - - -
- 86 86 14 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 40 4
- 4 4 1 0
- - - - -
- 82 82 700 70
- 100 100 500 50
- - - - -
- - - 3,900 390
- - - 300 30
- - - 500 50
- 40 40 200 20
- 150 150 900 90
- 100 100 150 15
- - - 200 20
- - - - -
- - - - -
- 5 5 5 1
- - - - -
- 2 2 3 0
- - - - -
- 40 40 60 6
- 8 8 - -
- 15 15 50 5
- (25) (25) 30 3
- 8 8 2 0
- - - - -
- - - 12 1
- - - - -
- - - - -
- - - 2 0
- 5 5 25 3
- 44 44 44 4
- 10 10 40 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 4 0
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 400 40
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 10 1
- (4) (4) 5 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 100 10
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 20 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Stok Optimum Permintaan ke IFK (Harus Diisi.
Permintaan ke IFK Boleh sama angkanya dengan
kompensasi berdasarkan metoda kolom X, atau beda jika ada
JUMLAH konsumsi pertimbangan kenaikan atau
Masa tunggu kekosongan TOTAL penurunan)
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
100 - 265 251 250
3,000 - 7,950 2,967 3000
47 - 124 113 120
2,333 - 6,183 3,983 3000
13 - 35 7 10
2 - 5 -
10 - 27 -
7 - 18 -
40 - 106 56 50
3 - 9 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
73 - 194 154 100
467 - 1,237 826 800
- - - -
40 - 106 58 100
7 - 18 -
20 - 53 -
333 - 883 689 500
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
30 - 80 75 75
- - - -
67 - 177 -
- - - -
- - - -
- - - -
40 - 106 94 90
233 - 618 380 400
100 - 265 -
10 - 27 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 2 2 100
40 - 106 41 40
13 - 35 -
13 - 35 -
- - - -
8 - 21 6 6
67 - 177 38 0
- - - -
10 - 27 27 30
132 - 350 350 0
- - - -
- - - -
1 - 4 3 3
3 - 7 6 4
1 - 2 -
- - - -
40 - 106 -
7 - 18 -
- - - -
67 - 177 -
27 - 71 71 60
- - - -
- - - -
- - - -
13 - 35 -
- - - -
5 - 14 -
50 - 133 114 100
- - - -
200 - 530 401 100
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
50 - 133 86 70
- - - -
- - - -
467 - 1,237 1,136 1000
- - - -
7 - 18 18
- - - -
- - - -
- - - -
13 - 35 -
- - - -
4 - 11 -
- - - -
100 - 265 211 200
7 - 18 8 10
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
267 - 707 349 300
10 - 27 -
16 - 42 18 24
1 - 4 -
13 - 34 34 30
- - - -
333 - 883 169 100
- - - -
43 - 115 28 20
200 - 530 -
20 - 53 34 30
- - - -
- - - -
- - - -
133 - 353 170 100
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
13 - 35 27 100
- - - -
27 - 71 11 0
40 - 106 -
140 - 371 261 200
67 - 177 -
13 - 35 35 35
- - - -
- - - -
10 - 27 16 16
300 - 795 435 400
- - - -
133 - 353 -
512 - 1,357 757 700
- - - -
23 - 62 45 40
- - - -
- - - -
- - - -
27 - 71 111 50
2 - 5 1 0
- - - -
1 - 2 1
- - - -
- - - -
43 - 115 95 95
20 - 53 -
53 - 141 17 30
33 - 88 78 80
100 - 265 177 177
1,333 - 3,533 2,029 2000
- - - -
- - - -
10 - 27 26 30
1 - 4 -
133 - 353 303 300
- - - -
1 - 4 1 1
1 - 2 -
1 - 4 2 2
300 - 795 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
47 - 124 117 100
700 - 1,855 1,035 1000
267 - 707 707 0
1,667 - 4,417 4,417 0
107 - 283 273 200
- - - -
13 - 35 25 25
133 - 353 23
12 - 32 32 30
7
8 - 21 3 5
467 - 1,237 797 800
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
3 - 9 -
20 - 53 32 30
47 - 124 104 90
40 - 106 22 100
9,420 - 24,963 20,823 18000
- - - -
- - - -
67 - 177 77 100
1,067 - 2,827 2,287 2000
- - - -
20 - 53 53 53
31 - 81 87 80
- - - -
27 - 71 71 70
- - - -
- - - -
9 - 25 -
- - - -
- - - -
- - - -
27 - 71 71 70
1 - 2 -
- - - -
467 - 1,237 1,155 1100
333 - 883 783 500
- - - -
2,600 - 6,890 6,890 0
200 - 530 530 0
333 - 883 883 0
133 - 353 313 300
600 - 1,590 1,440 1200
100 - 265 165 200
133 - 353 353 350
- - - -
- - - -
3 - 9 4 5
- - - -
2 - 5 3 5
- - - -
40 - 106 66 60
- - - -
33 - 88 73 70
20 - 53 78 70
1 - 4 -
- - - -
8 - 21 21 24
- - - -
- - - -
1 - 4 4 4
17 - 44 39 40
29 - 78 34 34
27 - 71 61 60
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
3 - 7 5 5
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
267 - 707 407 400
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
7 - 18 13 13
3 - 9 13 13
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
67 - 177 177 100
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
13 - 35 35 35
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Alasan Kolom Y angkanya Untuk Laporan Ketersediaan, jika obat tsb
dinaikan atau diturunkan tidak diperlukan maka Kolom AA diisi
dari perhitungan di kolom "tidak diperlukan" dengan cara dikopi dari
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) PUSKESMAS
PUSKESMAS : PEUNDEUY
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : JANUARI 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2018
PROPINSI : JAWA BARAT
STOK AWAL PENERIMAAN PENYALURAN SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN PERSEDIAA PERMINTA
NON JKN/ NON JKN/ N NON JKN/ NON JKN/
JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL AN KE IFK
1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

2 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet - 77 77 - - - 77 - - - - 77 77 -
3 Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml Ampul - 3 3 - - - 3 - - - - 3 3 -
4 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - 350 350 - - - 350 - - - - 350 350 -
5 Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
6 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet - 104 104 - 60 60 164 - 150 150 - 14 14 250
7 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kaplet - 4,683 4,683 - 4,800 4,800 9,483 - 4,500 4,500 - 4,983 4,983 3,000
8 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol - 6 6 - 75 75 81 - 70 70 - 11 11 120
9 Antasida DOEN I Tablet Kunyah Tablet - 2,700 2,700 - 3,000 3,000 5,700 - 3,500 3,500 - 2,200 2,200 3,000
10 Antasida II Suspensi 60 ml Botol - 23 23 - 25 25 48 - 20 20 - 28 28 10
11 Anti Hemmoroid DOEN Supp - 12 12 - - - 12 - 3 3 - 9 9 -
12 Antibakteri DOEN Tube - - - - 50 50 50 - 15 15 - 35 35 -
13 Antifungi DOEN kombinasi Pot - 28 28 - - - 28 - 10 10 - 18 18 -
14 Antimigren DOEN Tablet - 110 110 - - - 110 - 60 60 - 50 50 50
15 Aqua Pro Inj steril bebas pirogen- 20 ml Vial - 20 20 - - - 20 - 5 5 - 15 15 -
16 ARV: Efavirenz 600 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
17 ARV: Lamivudine 150 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
18 ARV: Lovinapir 200 mg Ronavir Tablet - - - - - - - - - - - - - -
19 ARV: Nevirapine 200 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
20 ARV: TDF(300) + 3TC(300) + EFV(600) Tablet - - - - - - - - - - - - - -
21 ARV: Tenofovir 300 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
22 ARV: Zdvdn(60) + Lmvdn(30) + Nvrpn(50) Tablet - - - - - - - - - - - - - -
23 ARV: Zidovudine(300) + Lamivudine(150) Tablet - - - - - - - - - - - - - -
24 Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg (Asetosal) Tablet - 150 150 - - - 150 - 110 110 - 40 40 100
25 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet - 711 711 - 400 400 1,111 - 700 700 - 411 411 800
26 Asam Folat Tablet 0,4 mg Tablet - - - - 100 100 100 - - - - 100 100 -
27 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Tablet - 108 108 - - - 108 - 60 60 - 48 48 100
28 Asiklovir Krim 5%/5g Tube - 37 37 - - - 37 - 10 10 - 27 27 -
29 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet - 430 430 - - - 430 - 30 30 - 400 400 -
30 Atapulgit Tablet 600 mg Tablet - 694 694 - - - 694 - 500 500 - 194 194 500
31 Atropin Sulfat Inj 0,25 mg/ml Ampul - 6 6 - - - 6 - - - - 6 6 -
32 Azithromisin Tablet 500 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
33 Benzatin Benzil Penisilin Inj 2,4 juta IU/vial Vial - - - - - - - - - - - - - -
34 Betahistin Tablet 6 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
35 Betametason Krim 0.1 % Tube - - - - 50 50 50 - 45 45 - 5 5 75
36 Bisoprolol Tablet 5 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
37 Bromheksin Tablet 8 mg Tablet - - - - 300 300 300 - 100 100 - 200 200 -
38 Clobazam Tablet 10 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
39 Clozapine Tablet 25 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
40 Dehidroartemisin 40 mg + Piperaquin 320 mg Paket - - - - - - - - - - - - - -
41 Deksametason Inj 5 mg/ml-1 ml Ampul - 22 22 - 50 50 72 - 60 60 - 12 12 90
42 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - 88 88 - 500 500 588 - 350 350 - 238 238 400
43 Dekstrometorfan Tablet kombinasi Tablet - 10 10 - 600 600 610 - 150 150 - 460 460 -
44 Dektrometorfan Sirup kombinasi Botol - 40 40 - 80 80 120 - 15 15 - 105 105 -
45 Devitalisasi Pasta Botol - - - - - - - - - - - - - -
46 Dextrose Inj 40% Vial - - - - - - - - - - - - - -
47 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
48 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml tube - 5 5 - - - 5 - - - - 5 5 -
49 Diazepam Tablet 2 mg Tablet - 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 100
50 Difenhidramin Inj 10 mg/ml Ampul - 95 95 - 30 30 125 - 60 60 - 65 65 40
51 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet - 122 122 - - - 122 - 20 20 - 102 102 -
PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN NON JKN/ NON JKN/ N NON JKN/ NON JKN/ PERMINTA
JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL AN KE IFK
NON BLUD NON BLUD NON BLUD NON BLUD
52 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tablet - 60 60 - - - 60 - 20 20 - 40 40 -
53 Doksisilin Tablet 100 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
54 Domperidon Suspensi 5mg/5ml Botol - 27 27 - - - 27 - 12 12 - 15 15 6
55 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - 239 239 - - - 239 - 100 100 - 139 139 -
56 Endometason Botol - - - - - - - - - - - - - -
57 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) Inj 0,1 % Ampul - 15 15 - - - 15 - 15 15 - - - 30
58 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - 198 198 - - - 198 - 198 198 - - - -
59 Eritromisin Kapsul 500 mg Kapsul - 400 400 - - - 400 - - - - 400 400 -
60 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
61 Etakridin Larutan 0,1 % Botol - - - - 3 3 3 - 2 2 - 1 1 3
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 3 3 - 2 2 5 - 4 4 - 1 1 4
63 Etil Klorida Spray Botol - 3 3 - - - 3 - 1 1 - 2 2 -
64 Eugenol Cairan Botol - - - - - - - - - - - - - -
65 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul - 84 84 - 100 100 184 - 60 60 - 124 124 -
66 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - 88 88 - - - 88 - 10 10 - 78 78 -
67 Fenoksimetil Penisilin Tablet 500 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
68 Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg Tablet - 256 256 - 100 100 356 - 100 100 - 256 256 -
69 Fitomenadion(Vit K1) Inj 2 mg/ml Ampul - 10 10 - 30 30 40 - 40 40 - - - 60
70 Fluconazol Tablet 150 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
71 Flufenazin Inj im 25 mg/ml (Sikzonoate) Ampul - - - - - - - - - - - - - -
72 Formokresol Cair Botol - - - - - - - - - - - - - -
73 Furosemid Tablet 40 mg Tablet - 113 113 - - - 113 - 20 20 - 93 93 -
74 Garam Oralit I Serbuk Sachet - - - - - - - - - - - - - -
75 Gentamisin Inj 40 mg/ml (Sulfat) Vial - 4 4 - 20 20 24 - 8 8 - 16 16 -
76 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - 44 44 - 50 50 94 - 75 75 - 19 19 100
77 Glass Ionomer Cement Botol - - - - - - - - - - - - - -
78 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet - 429 429 - - - 429 - 300 300 - 129 129 100
79 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg Tablet - 425 425 - - - 425 - - - - 425 425 -
80 Glukosa Larutan Infus 5% steril Fls - 11 11 - 5 5 16 - - - - 16 16 -
81 Griseofulvin Tablet 125 mg Micronized Tablet - 20 20 - - - 20 - - - - 20 20 -
82 Haloperidol 5 mg Tablet - 80 80 - - - 80 - - - - 80 80 -
83 Haloperidol Dekanoat Inj 50 mg/ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
84 Haloperidol Inj 5 mg/ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
85 Haloperidol Tablet 1,5 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
86 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube - 122 122 - - - 122 - 75 75 - 47 47 70
87 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
88 Human Tetanus Imunoglobulin Im 250UI (Tetagam) Set - - - - - - - - - - - - - -
89 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - 701 701 - 100 100 801 - 700 700 - 101 101 1,000
90 Isoniazid Tablet 100 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
91 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg Tablet - 10 10 - - - 10 - 10 10 - - - -
92 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul - 4 4 - - - 4 - - - - 4 4 -
93 Kalsium hidroksida pasta Botol - - - - - - - - - - - - - -
94 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - 71 71 - 200 200 271 - - - - 271 271 -
95 Kaptropil Tablet 25 mg Tablet - 100 100 - 300 300 400 - 20 20 - 380 380 -
96 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
97 Karbogliserin Tetes Telinga 10 % Botol - 18 18 - - - 18 - 6 6 - 12 12 -
98 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
99 Ketokonazol Tablet 200 mg Tablet - 4 4 - 200 200 204 - 150 150 - 54 54 200
100 Ketoprofen Supp 100 mg Supp - - - - 20 20 20 - 10 10 - 10 10 10
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
102 Kina Tablet 222 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
103 Klindanmisin Tablet 300 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
104 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - - - - - - - - - - - - -
105 Kloramfenikol Kapsul 500 mg Kapsul - 358 358 - 400 400 758 - 400 400 - 358 358 300
106 Kloramfenikol Salep Kulit 2% Tube - - - - 48 48 48 - 15 15 - 33 33 -
107 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - - - 48 48 48 - 24 24 - 24 24 24
108 Kloramfenikol Sirup 125 mg/5 ml Botol - 14 14 - - - 14 - 2 2 - 12 12 -
109 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% Botol - 9 9 - 10 10 19 - 19 19 - - - 30
110 Kloramfenikol Tetes telinga 3 % Tube - 16 16 - - - 16 - - - - 16 16 -
PERSEDIAA
111 Klorfenarimin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet - 614 614 - 600 600 1,214 - 500 500 - 714 714 100
112 Klorpropmazin HCl Tablet salut 100 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
113 Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml Botol - 52 52 - 100 100 152 - 65 65 - 87 87 20
114 Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg Tablet - 300 300 - 1,000 1,000 1,300 - 300 300 - 1,000 1,000 -
115 Lidokain Inj Komp : Lidokain %+ Epinefrin 1 : 80000-2 ml Ampul - 19 19 - 30 30 49 - 30 30 - 19 19 30
116 Lidokain Jelly 2 % Tube - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
117 Lidokain Spray 10 % Botol - - - - - - - - - - - - - -
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
119 Loratadin Tablet 10 mg Tablet - 83 83 - 300 300 383 - 200 200 - 183 183 100
120 Magnesium sulfat Inj (IV) 20 % Ampul - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
121 Magnesium sulfat Inj (IV) 40 % Ampul - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
123 MB Dewasa Blister - - - - - - - - - - - - - -
124 Metformin HCl Tablet 500 mg Tablet - 28 28 - - - 28 - 20 20 - 8 8 100
125 Metildopa Tablet 250 mg Tablet - - - - 100 100 100 - - - - 100 100 -
126 Metilergomatrin Maleat Inj 0,200 mg Ampul - - - - 100 100 100 - 40 40 - 60 60 -
127 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tablet Salut 0,125 mg Tablet - - - - 200 200 200 - 60 60 - 140 140 -
128 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet - 120 120 - 200 200 320 - 210 210 - 110 110 200
129 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - 100 100 - 400 400 500 - 100 100 - 400 400 -
130 Mikonazol Krim/Salep 2% Tube - - - - 20 20 20 - 20 20 - - - 35
131 Mineral Mix Sachet - - - - - - - - - - - - - -
132 Monoklorkamfer mentol cairan Botol - - - - - - - - - - - - - -
133 Multivitamin + DHA + Lysin Sirup Botol - 6 6 - 20 20 26 - 15 15 - 11 11 16
134 Multivitamin + Mineral Kaplet Kaplet - 210 210 - 600 600 810 - 450 450 - 360 360 400
135 N-asetil sistein kaps 200 mg Kapsul - - - - - - - - - - - - - -
136 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Tablet - 998 998 - - - 998 - 200 200 - 798 798 -
137 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 468 468 - 900 900 1,368 - 768 768 - 600 600 700
138 Natrium Hipoklorit 3% Botol - - - - - - - - - - - - - -
139 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Fls - 32 32 - 20 20 52 - 35 35 - 17 17 40
140 Natrium Tiroksin Tablet 100 µg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
141 Nipedipin Tablet 10 mg Tablet - - - - 100 100 100 - - - - 100 100 -
142 Nistatin Tablet Salut Gula 500.000 IU/g Tablet - 60 60 - - - 60 - - - - 60 60 -
143 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/g Tablet - - - - - - - - 40 40 - (40) (40) 50
144 OAT FDC Katagori 1 Paket - 3 3 - 4 4 7 - 3 3 - 4 4 -
145 OAT FDC Katagori 2 Paket - - - - - - - - - - - - - -
146 OAT FDC Kategori Anak paket - 1 1 - 1 1 2 - 1 1 - 1 1 -
147 OAT FDC Kategori Sisipan Paket - - - - - - - - - - - - - -
148 OAT Kombipak Kat I paket - - - - - - - - - - - - - -
149 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan Botol - 65 65 - 20 20 85 - 65 65 - 20 20 95
150 Oksitosin Inj 10 IU/ml- 1 ml Ampul - 150 150 - - - 150 - 30 30 - 120 120 -
151 Omeprazol Kapsul 20 mg Kapsul - 204 204 - - - 204 - 80 80 - 124 124 30
152 Ondansetron Inj 4 mg/2 ml Ampul - 60 60 - - - 60 - 50 50 - 10 10 80
153 Parasetamol Sirup 120 mg / 5ml Botol - 13 13 - 225 225 238 - 150 150 - 88 88 177
154 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet - 804 804 - 2,700 2,700 3,504 - 2,000 2,000 - 1,504 1,504 2,000
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
156 PB Dewasa Blister - - - - - - - - - - - - - -
157 Permetrin 5% Krim (Scabimite) Tube - 6 6 - 10 10 16 - 15 15 - 1 1 30
158 Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, Gliserin Sirup (Laxadin syr) botol - - - - 12 12 12 - 2 2 - 10 10 -
159 Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg Tablet - 250 250 - - - 250 - 200 200 - 50 50 300
160 Pirimetamin Tablet 25 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
161 Polikresulen (Albotyl) Botol 5 ml botol - - - - 5 5 5 - 2 2 - 3 3 1
162 Povidon Iodida 10 %-30 ml Botol - 4 4 - - - 4 - 1 1 - 3 3 -
163 Povidon Iodida 10 %-300 ml Botol - - - - 4 4 4 - 2 2 - 2 2 2
164 Prednison Tablet 5 mg Tablet - 468 468 - 1,000 1,000 1,468 - 450 450 - 1,018 1,018 -
165 Primakuin Tablet 15 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
166 Prokain Benzilpenisilin Serb Inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial - - - - - - - - - - - - - -
167 Propanolol HCl Tablet 40 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
168 Propiltiourasil Tablet 100 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
169 Ranitidin Inj 25 mg/ml Ampul - 77 77 - - - 77 - 70 70 - 7 7 100
PERSEDIAA
170 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet - 370 370 - 1,500 1,500 1,870 - 1,050 1,050 - 820 820 1,000
171 Retinol (Vit A) Kapsul 100.000 IU Kapsul - - - - 400 400 400 - 400 400 - - - -
172 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul - - - - 2,500 2,500 2,500 - 2,500 2,500 - - - -
173 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls - 10 10 - 160 160 170 - 160 160 - 10 10 200
174 Risperidon Tablet 2 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
175 Salbutamol Nebu 2,5 mg/2,5 ml NaCl Ampul - 10 10 - 20 20 30 - 20 20 - 10 10 25
176 Salbutamol Tablet 4 mg Tablet - 30 30 - 500 500 530 - 200 200 - 330 330 -
177 Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel. 4 % Pot - 18 18 - - - 18 - 18 18 - - - 30
178 Salisil Bedak 2 % Kotak - 3 3 - 10 10 13 - 10 10 - 3 3 -
179 Sefadroksil Sirup 125 mg/5 ml Botol - 20 20 - 10 10 30 - 12 12 - 18 18 5
180 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul - 640 640 - 500 500 1,140 - 700 700 - 440 440 800
181 Sefiksime 200 mg + Azitromisin 500 mg Paket - - - - - - - - - - - - - -
182 Sefotaksim Inj 1 g Vial - - - - - - - - - - - - - -
183 Seftriaxon Inj 1 g Vial - - - - - - - - - - - - - -
184 Semen seng fosfat serbuk cairan Botol - - - - - - - - - - - - - -
185 Serum Anti Difteri (ADS) Vial - - - - - - - - - - - - - -
186 Serum anti tetanus Inj 1500 IU/vial (ATS) Ampul - - - - - - - - - - - - - -
187 Serum antibisa ular Polivalen Inj 5 ml (SABU) I Vial - - - - - - - - - - - - - -
188 Setirizin Sirup 5 mg/5 ml Botol - 5 5 - 10 10 15 - 5 5 - 10 10 -
189 Sianokobalamin (Vit B12 ) Inj 500 mcg/ml Ampul - 1 1 - 50 50 51 - 30 30 - 21 21 30
190 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - 90 90 - - - 90 - 70 70 - 20 20 90
191 Siprofloksasin (HCl) Tablet 500 mg Kaplet - 44 44 - 100 100 144 - 60 60 - 84 84 100
192 Tablet Tambah Darah (Camabion) Buah - 18,270 18,270 - - - 18,270 - 14,130 14,130 - 4,140 4,140 18,000
193 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet - 800 800 - - - 800 - - - - 800 800 -
194 Temporary Restorative Material Botol - - - - - - - - - - - - - -
195 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - - - 200 200 200 - 100 100 - 100 100 100
196 Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg Tablet - 2,140 2,140 - - - 2,140 - 1,600 1,600 - 540 540 2,000
197 Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
198 Vaksin BCG + Pelarut Set - - - 30 30 30 - 30 30 - - - 53
199 Vaksin DPT-Hb-Hib Vial - 20 20 - 20 20 40 - 46 46 - (6) (6) 80
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - 40 40 40 - 40 40 - - - 70
202 Vaksin IPV 10 ds Vial - - - - - - - - - - - - - -
204 Vaksin Measles Rubella (MR) Vial - 100 100 - - - 100 - 14 14 - 86 86 -
205 Vaksin Meningitis Paket - - - - - - - - - - - - - -
206 Vaksin Papillomavirus (HPV) Vial - - - - - - - - - - - - - -
207 Vaksin Pneumococcus Vial - - - - - - - - - - - - - -
208 Vaksin Polio 10 ds bopv + Penetes Set - 20 20 - 20 20 40 - 40 40 - - - 70
209 Vaksin Rabies Vero Set - - - - 5 5 5 - 1 1 - 4 4 -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
211 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet - 782 782 - - - 782 - 700 700 - 82 82 1,100
212 Zinc Tablet 20 mg Tablet - 600 600 - - - 600 - 500 500 - 100 100 500
0 BAHAN HABIS PAKAI 0 - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - 3,900 3,900 - - - 3,900 - 3,900 3,900 - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - 300 300 - - - 300 - 300 300 - - - -
215 ADS 5 ml Buah - 500 500 - - - 500 - 500 500 - - - -
216 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set - 140 140 - 100 100 240 - 200 200 - 40 40 300
217 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set - 550 550 - 500 500 1,050 - 900 900 - 150 150 1,200
218 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set - 250 250 - - - 250 - 150 150 - 100 100 200
219 Alkohol Swab Buah - 200 200 - - - 200 - 200 200 - - - 350
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
222 Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum bedah Set - 10 10 - - - 10 - 5 5 - 5 5 5
223 Catgut/Benang Bedah No.3/0 dengan jarum bedah Set - - - - - - - - - - - - - -
224 Folley Catheter No.18 Buah - 5 5 - - - 5 - 3 3 - 2 2 5
225 Infusion set anak Kantong - - - - - - - - - - - - - -
226 Infusion set dewasa Kantong - 60 60 - 40 40 100 - 60 60 - 40 40 60
227 IV Catheter No.18 Set - 8 8 - - - 8 - - - - 8 8 -
PERSEDIAA
228 IV Catheter No.20 Set - 45 45 - 20 20 65 - 50 50 - 15 15 70
229 IV Catheter No.22 Set - - - - 5 5 5 - 30 30 - (25) (25) 70
230 IV Catheter No.24 Set - 10 10 - - - 10 - 2 2 - 8 8 -
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - 12 12 - - - 12 - 12 12 - - - 24
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
234 Kantung mayat Buah - - - - - - - - - - - - - -
235 Kapas Pembalut/absorben 250 mg Roll - 2 2 - - - 2 - 2 2 - - - 4
236 Kasa Hidrofil 2x80 Roll - 10 10 - 20 20 30 - 25 25 - 5 5 40
237 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 Lembar - 88 88 - - - 88 - 44 44 - 44 44 34
238 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm Roll - 35 35 - 15 15 50 - 40 40 - 10 10 60
239 Kasa Pembalut hidrofil 4 x 5 cm Roll - - - - - - - - - - - - - -
240 Kassa Pembalut elastic 4 inchi Roll - - - - - - - - - - - - - -
241 Masker Tie on Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
243 Plester 5 yard x 2 inch Roll - 1 1 - 5 5 6 - 4 4 - 2 2 5
244 Polybag Medis Lembar - - - - - - - - - - - - - -
245 Polybag Nonmedis Lembar - - - - - - - - - - - - - -
246 Polybag Ramah Lingkungan Lembar - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
249 Sarung Tangan Non Steril Uk.S Buah - - - - 700 700 700 - 400 400 - 300 300 400
250 Sarung Tangan Non Steril Uk.M Buah - - - - - - - - - - - - - -
251 Sarung Tangan Non Steril Uk.L Buah - - - - - - - - - - - - - -
252 Sarung Tangan Steril No.6 Set - - - - - - - - - - - - - -
253 Sarung Tangan Steril No.6,5 Set - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
256 Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan Jarum Bedah Set - 5 5 - 10 10 15 - 10 10 - 5 5 13
257 Urin Bag Buah - 1 1 - - - 1 - 5 5 - (4) (4) 13
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
258 Cybow 10 Reagent Strip Set - - - - - - - - - - - - - -
259 Golongan darah anti A - 10 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
260 Golongan darah anti A-B - 10 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
261 Golongan darah anti B - 10 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
262 Humasens Plus Set - - - - - - - - - - - - - -
263 Humasens Plus Strip Uric Acid Kotak - - - - - - - - - - - - - -
264 Humasens Strip Glucose Kotak - - - - - - - - - - - - - -
265 Humasens Strip Kolesterol Kotak - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
267 Larutan Asam Asetat 6% 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
268 Larutan Benedict 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
269 Larutan EDTA 10 % 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
270 Larutan HCl 0,1 N 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
271 Larutan Natrium Citrat 3,13 % Botol - - - - - - - - - - - - - -
272 Larutan Rees Ecker 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
273 Larutan Turk 100 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
274 Larutan Ziehl Neelsen Botol - - - - - - - - - - - - - -
275 Rapid HIV 1/2 Device test - - - - - - - - - - - - - -
276 Rapid HIV 2 Fokus test - - - - - - - - - - - - - -
277 Rapid HIV Biomedika Sachet - - - - - - - - - - - - - -
278 Rapid HIV Biomeriux Sachet - - - - - - - - - - - - - -
279 Rapid HIV Intec Sachet - - - - - - - - - - - - - -
280 Rapid HIV Oncoprobe Sachet - - - - - - - - - - - - - -
281 Rapid HIV SD Sachet - - - - 100 100 100 - 100 100 - - - 100
282 Rapid Malaria Sachet - - - - - - - - - - - - - -
283 Rapid Syphilis SD Sachet - - - - - - - - - - - - - -
284 Reagen CD4 kontrol test - - - - - - - - - - - - - -
285 Reagen CD4 tipe 1 (Alere Pima CD4) test - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA
286 RPR Syphilis Sachet - - - - - - - - - - - - - -
287 Salmonella Thyphi H - 5 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
288 Salmonella Thyphi O - 5 ml Botol - - - - - - - - - - - - - -
289 Test Kehamilan Buah - 20 20 - - - 20 - 20 20 - - - 35
- LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 850 1,650 2,500
R/ (ITEM) OBAT 3,000 5,600 8,600
R/ (ITEM) OBAT GENERIK - -
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 50 70 120
R/ (ITEM) OBAT 150 210 360
R/ (ITEM) OBAT GENERIK - - -
Garut,
Mengetahui, Yang Melaporkan,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Obat Puskesmas
Mahmud,S.Kep,Ners,M.Si imas rohilah jamil

NIP. 19690401 199103 1 011 NIP.
LAPORAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN
NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK KETERSEDIAAN
1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

2 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kaplet 4,983 1
3 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 11 1
4 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet 238 1
5 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - -
6 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) Inj 0,1 % Ampul - -
7 Fitomenadion(Vit K1) Inj 2 mg/ml Ampul - -
8 Furosemid Tablet 40 mg Tablet 93 1
9 Garam Oralit I Serbuk Sachet - -
10 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 129 1
11 Kaptropil Tablet 25 mg Tablet 380 1
12 Magnesium sulfat Inj (IV) 20 % Ampul 100 1
13 Metilergomatrin Maleat Inj 0,200 mg Ampul 60 1
14 OAT FDC Katagori 1 Paket 4 1
15 Oksitosin Inj 10 IU/ml- 1 ml Ampul 120 1
16 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 1,504 1
17 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet 800 1
18 Vaksin BCG + Pelarut Set - -
19 Vaksin DPT-Hb-Hib Vial (6) -
20 Vaksin Td Vial - -
JUMLAH TOTAL 12
PERSENTASE KETERSEDIAAN 60%
Garut,
LAPORAN PSIKOTROPIKA
KAB/KOTA : GARUT

3 Diazepam Tablet 2 mg Tablet - 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 100
4 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - 88 88 - - - 88 - 10 10 - 78 78 -
Garut,
imas rohilah jamil

NIP. Mahmud,S.Kep,Ners,M.Si NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : MARET 2018
NON JKN/ NON JKN/ N NON JKN/ NON JKN/ AN KE IFK
JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL JKN/BLUD NON BLUD TOTAL

6 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet - 14 14 - - - 14 - - - - 14 14 -
7 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kaplet - 4,983 4,983 - - - 4,983 - - - - 4,983 4,983 -
8 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol - 11 11 - - - 11 - - - - 11 11 -
9 Antasida DOEN I Tablet Kunyah Tablet - 2,200 2,200 - - - 2,200 - - - - 2,200 2,200 -
10 Antasida II Suspensi 60 ml Botol - 28 28 - - - 28 - - - - 28 28 -
11 Anti Hemmoroid DOEN Supp - 9 9 - - - 9 - - - - 9 9 -
12 Antibakteri DOEN Tube - 35 35 - - - 35 - - - - 35 35 -
13 Antifungi DOEN kombinasi Pot - 18 18 - - - 18 - - - - 18 18 -
14 Antimigren DOEN Tablet - 50 50 - - - 50 - - - - 50 50 -
15 Aqua Pro Inj steril bebas pirogen- 20 ml Vial - 15 15 - - - 15 - - - - 15 15 -
24 Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg (Asetosal) Tablet - 40 40 - - - 40 - - - - 40 40 -
25 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet - 411 411 - - - 411 - - - - 411 411 -
26 Asam Folat Tablet 0,4 mg Tablet - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
27 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Tablet - 48 48 - - - 48 - - - - 48 48 -
28 Asiklovir Krim 5%/5g Tube - 27 27 - - - 27 - - - - 27 27 -
29 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet - 400 400 - - - 400 - - - - 400 400 -
30 Atapulgit Tablet 600 mg Tablet - 194 194 - - - 194 - - - - 194 194 -
35 Betametason Krim 0.1 % Tube - 5 5 - - - 5 - - - - 5 5 -
37 Bromheksin Tablet 8 mg Tablet - 200 200 - - - 200 - - - - 200 200 -
41 Deksametason Inj 5 mg/ml-1 ml Ampul - 12 12 - - - 12 - - - - 12 12 -
42 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - 238 238 - - - 238 - - - - 238 238 -
43 Dekstrometorfan Tablet kombinasi Tablet - 460 460 - - - 460 - - - - 460 460 -
44 Dektrometorfan Sirup kombinasi Botol - 105 105 - - - 105 - - - - 105 105 -
49 Diazepam Tablet 2 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
50 Difenhidramin Inj 10 mg/ml Ampul - 65 65 - - - 65 - - - - 65 65 -
51 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet - 102 102 - - - 102 - - - - 102 102 -
PERSEDIAA PERMINTA
NO NAMA OBAT SATUAN NON JKN/ NON JKN/ N NON JKN/ NON JKN/ AN KE IFK
JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL JKN/BLUD TOTAL
52 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tablet - 40 40 - - - 40 - - - - 40 40 -
54 Domperidon Suspensi 5mg/5ml Botol - 15 15 - - - 15 - - - - 15 15 -
55 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - 139 139 - - - 139 - - - - 139 139 -
57 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) Inj 0,1 % Ampul - - - - - - - - - - - - - -
58 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - - - - - - - - - - - - -
61 Etakridin Larutan 0,1 % Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
63 Etil Klorida Spray Botol - 2 2 - - - 2 - - - - 2 2 -
65 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul - 124 124 - - - 124 - - - - 124 124 -
66 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - 78 78 - - - 78 - - - - 78 78 -
68 Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg Tablet - 256 256 - - - 256 - - - - 256 256 -
69 Fitomenadion(Vit K1) Inj 2 mg/ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
73 Furosemid Tablet 40 mg Tablet - 93 93 - - - 93 - - - - 93 93 -
75 Gentamisin Inj 40 mg/ml (Sulfat) Vial - 16 16 - - - 16 - - - - 16 16 -
76 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - 19 19 - - - 19 - - - - 19 19 -
78 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet - 129 129 - - - 129 - - - - 129 129 -
80 Glukosa Larutan Infus 5% steril Fls - 16 16 - - - 16 - - - - 16 16 -
86 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube - 47 47 - - - 47 - - - - 47 47 -
89 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - 101 101 - - - 101 - - - - 101 101 -
91 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -
94 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - 271 271 - - - 271 - - - - 271 271 -
95 Kaptropil Tablet 25 mg Tablet - 380 380 - - - 380 - - - - 380 380 -
97 Karbogliserin Tetes Telinga 10 % Botol - 12 12 - - - 12 - - - - 12 12 -
99 Ketokonazol Tablet 200 mg Tablet - 54 54 - - - 54 - - - - 54 54 -
100 Ketoprofen Supp 100 mg Supp - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
105 Kloramfenikol Kapsul 500 mg Kapsul - 358 358 - - - 358 - - - - 358 358 -
106 Kloramfenikol Salep Kulit 2% Tube - 33 33 - - - 33 - - - - 33 33 -
107 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - 24 24 - - - 24 - - - - 24 24 -
108 Kloramfenikol Sirup 125 mg/5 ml Botol - 12 12 - - - 12 - - - - 12 12 -
109 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
111 Klorfenarimin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet - 714 714 - - - 714 - - - - 714 714 -
113 Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml Botol - 87 87 - - - 87 - - - - 87 87 -
114 Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg Tablet - 1,000 1,000 - - - 1,000 - - - - 1,000 1,000 -
115 Lidokain Inj Komp : Lidokain %+ Epinefrin 1 : 80000-2 ml Ampul - 19 19 - - - 19 - - - - 19 19 -
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
119 Loratadin Tablet 10 mg Tablet - 183 183 - - - 183 - - - - 183 183 -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
124 Metformin HCl Tablet 500 mg Tablet - 8 8 - - - 8 - - - - 8 8 -
125 Metildopa Tablet 250 mg Tablet - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
126 Metilergomatrin Maleat Inj 0,200 mg Ampul - 60 60 - - - 60 - - - - 60 60 -
127 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tablet Salut 0,125 mg Tablet - 140 140 - - - 140 - - - - 140 140 -
128 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet - 110 110 - - - 110 - - - - 110 110 -
129 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - 400 400 - - - 400 - - - - 400 400 -
130 Mikonazol Krim/Salep 2% Tube - - - - - - - - - - - - - -
133 Multivitamin + DHA + Lysin Sirup Botol - 11 11 - - - 11 - - - - 11 11 -
134 Multivitamin + Mineral Kaplet Kaplet - 360 360 - - - 360 - - - - 360 360 -
136 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Tablet - 798 798 - - - 798 - - - - 798 798 -
137 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 600 600 - - - 600 - - - - 600 600 -
139 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Fls - 17 17 - - - 17 - - - - 17 17 -
141 Nipedipin Tablet 10 mg Tablet - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
143 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/g Tablet - (40) (40) - - - (40) - - - - (40) (40) -
144 OAT FDC Katagori 1 Paket - 4 4 - - - 4 - - - - 4 4 -
146 OAT FDC Kategori Anak paket - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
149 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan Botol - 20 20 - - - 20 - - - - 20 20 -
150 Oksitosin Inj 10 IU/ml- 1 ml Ampul - 120 120 - - - 120 - - - - 120 120 -
151 Omeprazol Kapsul 20 mg Kapsul - 124 124 - - - 124 - - - - 124 124 -
152 Ondansetron Inj 4 mg/2 ml Ampul - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
153 Parasetamol Sirup 120 mg / 5ml Botol - 88 88 - - - 88 - - - - 88 88 -
154 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet - 1,504 1,504 - - - 1,504 - - - - 1,504 1,504 -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
157 Permetrin 5% Krim (Scabimite) Tube - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
158 Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, Gliserin Sirup (Laxadin syr) botol - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
159 Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg Tablet - 50 50 - - - 50 - - - - 50 50 -
161 Polikresulen (Albotyl) Botol 5 ml botol - 3 3 - - - 3 - - - - 3 3 -
162 Povidon Iodida 10 %-30 ml Botol - 3 3 - - - 3 - - - - 3 3 -
164 Prednison Tablet 5 mg Tablet - 1,018 1,018 - - - 1,018 - - - - 1,018 1,018 -
169 Ranitidin Inj 25 mg/ml Ampul - 7 7 - - - 7 - - - - 7 7 -
PERSEDIAA PERMINTA
170 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet - 820 820 - - - 820 - - - - 820 820 -
171 Retinol (Vit A) Kapsul 100.000 IU Kapsul - - - - - - - - - - - - - -
172 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul - - - - - - - - - - - - - -
173 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
175 Salbutamol Nebu 2,5 mg/2,5 ml NaCl Ampul - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
176 Salbutamol Tablet 4 mg Tablet - 330 330 - - - 330 - - - - 330 330 -
177 Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel. 4 % Pot - - - - - - - - - - - - - -
178 Salisil Bedak 2 % Kotak - 3 3 - - - 3 - - - - 3 3 -
179 Sefadroksil Sirup 125 mg/5 ml Botol - 18 18 - - - 18 - - - - 18 18 -
180 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul - 440 440 - - - 440 - - - - 440 440 -
188 Setirizin Sirup 5 mg/5 ml Botol - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
189 Sianokobalamin (Vit B12 ) Inj 500 mcg/ml Ampul - 21 21 - - - 21 - - - - 21 21 -
190 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - 20 20 - - - 20 - - - - 20 20 -
191 Siprofloksasin (HCl) Tablet 500 mg Kaplet - 84 84 - - - 84 - - - - 84 84 -
192 Tablet Tambah Darah (Camabion) Buah - 4,140 4,140 - - - 4,140 - - - - 4,140 4,140 -
195 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
196 Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg Tablet - 540 540 - - - 540 - - - - 540 540 -
198 Vaksin BCG + Pelarut Set - - - - - - - - - - - - - -
199 Vaksin DPT-Hb-Hib Vial - (6) (6) - - - (6) - - - - (6) (6) -
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
204 Vaksin Measles Rubella (MR) Vial - 86 86 - - - 86 - - - - 86 86 -
208 Vaksin Polio 10 ds bopv + Penetes Set - - - - - - - - - - - - - -
209 Vaksin Rabies Vero Set - 4 4 - - - 4 - - - - 4 4 -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
211 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet - 82 82 - - - 82 - - - - 82 82 -
212 Zinc Tablet 20 mg Tablet - 100 100 - - - 100 - - - - 100 100 -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
216 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set - 40 40 - - - 40 - - - - 40 40 -
217 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set - 150 150 - - - 150 - - - - 150 150 -
219 Alkohol Swab Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
222 Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum bedah Set - 5 5 - - - 5 - - - - 5 5 -
224 Folley Catheter No.18 Buah - 2 2 - - - 2 - - - - 2 2 -
226 Infusion set dewasa Kantong - 40 40 - - - 40 - - - - 40 40 -
PERSEDIAA PERMINTA
229 IV Catheter No.22 Set - (25) (25) - - - (25) - - - - (25) (25) -
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
235 Kapas Pembalut/absorben 250 mg Roll - - - - - - - - - - - - - -
236 Kasa Hidrofil 2x80 Roll - 5 5 - - - 5 - - - - 5 5 -
237 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 Lembar - 44 44 - - - 44 - - - - 44 44 -
238 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm Roll - 10 10 - - - 10 - - - - 10 10 -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
243 Plester 5 yard x 2 inch Roll - 2 2 - - - 2 - - - - 2 2 -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
249 Sarung Tangan Non Steril Uk.S Buah - 300 300 - - - 300 - - - - 300 300 -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
256 Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan Jarum Bedah Set - 5 5 - - - 5 - - - - 5 5 -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
281 Rapid HIV SD Sachet - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
289 Test Kehamilan Buah - - - - - - - - - - - - - -
- LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP - - -
R/ (ITEM) OBAT - - -
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : MARET 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : APRIL 2018

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
- LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : APRIL 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : MEI 2018

KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : MEI 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JUNI 2018

KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : JUNI 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JULI 2018

KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : JULI 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : AGUSTUS 2018

KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : AGUSTUS 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : SEPTEMBER 2018

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
- LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : SEPTEMBER 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : OKTOBER 2018

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
0 LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : OKTOBER 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : NOPEMBER 2018

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
0 LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : NOPEMBER 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : DESEMBER 2018

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
0 LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
0 - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - -
- 77 77
- 3 3
- 350 350
- - -
- 14 14
- 4,983 4,983
- 11 11
- 2,200 2,200
- 28 28
- 9 9
- 35 35
- 18 18
- 50 50
- 15 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 411 411
- 100 100
- 48 48
- 27 27
- 400 400
- 194 194
- 6 6
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 200 200
- - -
- - -
- - -
- 12 12
- 238 238
- 460 460
- 105 105
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 65 65
- 102 102
- 40 40
- - -
- 15 15
- 139 139
- - -
- - -
- - -
- 400 400
- - -
- 1 1
- 1 1
- 2 2
- - -
- 124 124
- 78 78
- - -
- 256 256
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 93
- - -
- 16 16
- 19 19
- - -
- 129 129
- 425 425
- 16 16
- 20 20
- 80 80
- - -
- - -
- - -
- 47 47
- - -
- - -
- 101 101
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 271 271
- 380 380
- - -
- 12 12
- - -
- 54 54
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 358
- 33 33
- 24 24
- 12 12
- - -
- 16 16
- 714 714
- - -
- 87 87
- 1,000 1,000
- 19 19
- 1 1
- - -
- - -
- 183 183
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 8 8
- 100 100
- 60 60
- 140 140
- 110 110
- 400 400
- - -
- - -
- - -
- 11 11
- 360 360
- - -
- 798 798
- 600 600
- - -
- 17 17
- - -
- 100 100
- 60 60
- (40) (40)
- 4 4
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- 20 20
- 120 120
- 124 124
- 10 10
- 88 88
- 1,504 1,504
- - -
- - -
- 1 1
- 10 10
- 50 50
- - -
- 3 3
- 3 3
- 2 2
- 1,018 1,018
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 7
- 820 820
- - -
- - -
- 10 10
- - -
- 10 10
- 330 330
- - -
- 3 3
- 18 18
- 440 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10
- 21 21
- 20 20
- 84 84
- 4,140 4,140
- 800 800
- - -
- 100 100
- 540 540
- - -
- - -
- (6) (6)
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 86
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 4
- - -
- 82 82
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 40
- 150 150
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- - -
- 2 2
- - -
- 40 40
- 8 8
- 15 15
- (25) (25)
- 8 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- 44 44
- 10 10
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 300
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5
- (4) (4)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

pemakaian
sendiri)
- - -
- 77 -
- 3 -
- 350 -
- - -
- 14 -
- 4,983 -
- 11 -
- 2,200 -
- 28 -
- 9 -
- 35 -
- 18 -
- 50 -
- 15 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 411 -
- 100 -
- 48 -
- 27 -
- 400 -
- 194 -
- 6 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 200 -
- - -
- - -
- - -
- 12 -
- 238 -
- 460 -
- 105 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 65 -
- 102 -
- 40 -
- - -
- 15 -
- 139 -
- - -
- - -
- - -
- 400 -
- - -
- 1 -
- 1 -
- 2 -
- - -
- 124 -
- 78 -
- - -
- 256 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 93 -
- - -
- 16 -
- 19 -
- - -
- 129 -
- 425 -
- 16 -
- 20 -
- 80 -
- - -
- - -
- - -
- 47 -
- - -
- - -
- 101 -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 271 -
- 380 -
- - -
- 12 -
- - -
- 54 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 358 -
- 33 -
- 24 -
- 12 -
- - -
- 16 -
- 714 -
- - -
- 87 -
- 1,000 -
- 19 -
- 1 -
- - -
- - -
- 183 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 8 -
- 100 -
- 60 -
- 140 -
- 110 -
- 400 -
- - -
- - -
- - -
- 11 -
- 360 -
- - -
- 798 -
- 600 -
- - -
- 17 -
- - -
- 100 -
- 60 -
- (40) -
- 4 -
- - -
- 1 -
- - -
- - -
- 20 -
- 120 -
- 124 -
- 10 -
- 88 -
- 1,504 -
- - -
- - -
- 1 -
- 10 -
- 50 -
- - -
- 3 -
- 3 -
- 2 -
- 1,018 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 7 -
- 820 -
- - -
- - -
- 10 -
- - -
- 10 -
- 330 -
- - -
- 3 -
- 18 -
- 440 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 -
- 21 -
- 20 -
- 84 -
- 4,140 -
- 800 -
- - -
- 100 -
- 540 -
- - -
- - -
- (6) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 86 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 4 -
- - -
- 82 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 40 -
- 150 -
- 100 -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- - -
- 2 -
- - -
- 40 -
- 8 -
- 15 -
- (25) -
- 8 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- 44 -
- 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 300 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 -
- (4) -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
sendiri) bln
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - -
- 4,983 4,983 - -
- 11 11 - -
- 2,200 2,200 - -
- 28 28 - -
- 9 9 - -
- 35 35 - -
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - -
- 100 100 - -
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 200 200 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - -
- 238 238 - -
- 460 460 - -
- 105 105 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - -
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 1 1 - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - -
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 19 19 - -
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - -
- 380 380 - -
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - -
- 33 33 - -
- 24 24 - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 16 16 - -
- 714 714 - -
- - - - -
- 87 87 - -
- 1,000 1,000 - -
- 19 19 - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- 140 140 - -
- 110 110 - -
- 400 400 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - -
- 360 360 - -
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - -
- - - - -
- 17 17 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - -
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - -
- 1,504 1,504 - -
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - -
- 10 10 - -
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - -
- 3 3 - -
- 2 2 - -
- 1,018 1,018 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 330 330 - -
- - - - -
- 3 3
- 18 18 - -
- 440 440 - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 84 84 - -
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - -
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - -
- (6) (6) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 150 150 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 8 8 - -
- 15 15 - -
- (25) (25) - -
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- 44 44 - -
- 10 10 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
(jika ada)
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 40
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 4
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
X kolom AB
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
tidak diperlukan
Lembar Putih : Dinkes Kabupaten
Lembar Biru/Hijau : UPTD FAMM
Lembar Kuning : Puskesmas
PUSKESMAS : SILIWANGI DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : JUNI 2012 DINKES KAB/KOTA
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JULI 2012 DBMB
PROPINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR KEKOSONGAN STOK OPTIMUM PERMINTAAN
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2.5 ML/3 ML SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
4 Blood set SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
5 Bisturi SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
6 Catgut/Benang Bedah No.3/0 SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
7 Catgut/Benang Bedah No.2/0 ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
8 Folley catheter SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
9 Infusion set anak SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
10 Infusion set dewasa SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
11 Jarum cutting (Otot) SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
12 Jarum tapper (kulit) SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
13 IV Catheter No.18 SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
17 Kapas pembalut/absorben 250 mg BUNGKUS #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
18 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
19 Kasa pembalut elastic 4 inchi ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
20 Kasa pembalut Hidrofil 4 X 10 cm ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
21 Kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
22 Masker SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
23 Plester 5 yard x 2 inch ROL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
24 sarung Tangan non steril SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
25 Sarung Tangan Steril SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
26 SILK (BENANG BEDAH SUTRA) NO.3/0 DENGAN JARUM BEDAH SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
27 Urin Bag SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
28 Wing Needle SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANAFILAKSIS
29 Deksametason inj 5 mg/ml-1 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
30 Deksametason Tablet 0.5 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
31 Difenhidramin inj 10 mg/ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
32 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) inj 0.1 %-1ml Ampul #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANALGETIKA ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID
33 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
34 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
35 Asam Mefenamat 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
36 Asetosal Tablet 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
37 Ibuprofen tablet 400 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
38 Ketoprofen Inj Ampul #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
39 Natrium Diklofenac 50 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
40 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
41 Parasetamol tablet 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
42 Parasetamol tablet 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
43 Tramadol Injeksi 50 mg/ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
44 Tramadol Kapsul 50 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANESTESI LOKAL
45 ETIL KLORIDA SEMPROT - 100 ML BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
46 Lidokain inj Komp:Lidokain % + Epinefrin 1 : 80000-2ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTELMINTIK
47 Albendazol 400 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
48 Pirantel tablet 125 TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIALERGI
49 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIAMUBA
50 Metronidazol tablet 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIASMA
51 Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
52 Aminofilin Tablet 200 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
53 Efedrin HCl tablet 25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
54 Salbutamol tablet 2 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
55 Salbutamol tablet 4 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
56 Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml NaCl AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIBAKTERI
57 Amoksilin Kapsul 500 mg KAPLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
58 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
59 Ampisilin inj Im/IV 1000 mg/ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
60 Antibakteri DOEN TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
61 Benzatin Benzil Penisilin Inj 2.4 juta IU/vial VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
62 Ciprofloksasin 500 mg KAPLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
63 Doksisilin 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
64 Erytromycin 250 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
65 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
66 Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml (sebagai sulfat) BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
67 Gentamisin Sulfat Tetes Mata 0.3% 5ML AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
68 Gentamycin S.K TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
69 Kloramfenikol kapsul 250 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
70 Kloramfenikol Salep Kulit 2% TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
71 Kloramfenikol salep mata 1 % TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
72 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
73 Kloramfenikol tetes telinga 3 % BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
74 Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
75 Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
76 Kotrimoksazol Tab Ped:Sulf 100 + Trim 20 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
77 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
78 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
79 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
80 Prokain Benzil Penisillin 3 juta IU / vial inj VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
81 Sefadroxil Kapsul 500 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
82 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
83 Seftriaxon Serbuk Injeksi 1 g/vial VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
84 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15 % BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
85 Tetrasiklin Kapsul 250 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
86 Tetrasiklin Kapsul 500 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
87 Tiamfenikol Kapsul 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIDIABETES
88 Glibenklamid tablet 5 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
89 Metformin 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIDIARE
90 Attapulgite + pektin TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
91 Zinc Tablet TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIDOT
92 Atropin Sulfat injeksi 0.25 mg/ml-1 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIEMETIKA
93 Dimenhidrinat Tablet 50 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
94 domperidon suspensi 5 mg/5ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
95 Domperidon Tablet 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
96 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ml Ampul #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
97 Metoklorpropamid Tablet 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIEPILEPTIK
98 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
99 Fenitoin Kapsul 100 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
100 Karbamazepin tablet 200 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIFUNGI
101 Antifungi DOEN kombinasi POT #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
102 Griseofulvin tablet 125 mg micronized TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
103 Ketokonazol Tablet 200 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
104 MICONAZOL SK 2% TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
105 Nistatin tablet salut gula 500.000 IU / G TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
106 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU / g TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIHEMOROID
107 Anti Hemmoroid DOEN SUPP TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIHIPERASIDITAS
108 Antasida DOEN TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
109 Antasida II Suspensi 60 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
110 Omeprazol Capsul 20 mg KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
111 Ranitidin 150 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
112 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIHIPERLIPID
113 Simvastatin 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
114 Simvastatin 20 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIHIPERTENSI
115 Captropil 25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
116 Nifedipin 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
117 Betametason Krim 0.1 % TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
118 Hidrokortison krim 2.5 % TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
119 Prednison tablet 5 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIMALARIA
120 Arterakina TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
121 Klorokuin tablet 150 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
122 Kuinin dihidroklorida inj 25 %-2 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
123 Primakuin tablet 15 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIMIGREN
124 Antimigren DOEN TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIPARKINSON
125 Triheksifenidil HCl tablet 2 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIPIRAI
126 Alopurinol tablet 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
127 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0.1 %-300 ML BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
128 ETANOL 70 % - 1000 ML BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
129 Fenol Gliserol Tetes telinga 10 % BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
130 Gentian violet larutan 1 %-10 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
131 Kaporit KG #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
132 Lisol - Mengandung kresol tersabun 50%-1000 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
133 Paraformaldehid tablet 1 gram TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
134 Pine oil 7 % + benzyl chlorophenol 0.6 % BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
135 Povidon Iodida 10 % - 30 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
136 Povidon Iodida 10 % - 300 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
137 Salisil Bedak 2 % - 50 gram KOTAK #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTISKABIES
138 Lindane 1% + Usnic acid 1% TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
139 Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel. 4 % POT #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTISPASMODIK
140 Hyoscine-n-butilbromide Tablet 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTITIROID
141 PROPILPROTOURASIL TABLET 100 MG TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTITUSIF
142 DEKSTROMETORFAN SIRUP 10 MG/5 ML - 60 ML BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
143 Dekstrometorfan tablet 15 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
ANTIVIRAL
144 Asiklovir Krim 5%/5g TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
145 Asiklovir Tablet 400 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
146 Garam Oralit 200 ml air SACHET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
147 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL-500 ML BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
148 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
149 Natrium Klorida Lar.infus 0.9 % steril BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
150 Ringer Laktat Larutan Infus Steril BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
DIURETIK
151 Furosemid tablet 40 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
152 Hidroklotiazid (HCT) tablet 25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
EKSPEKTORANS & TOKOLITIK
153 Bromheksin Tablet 8 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
154 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
155 Obat batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
GIGI DAN MULUT
156 Devitalisasi Pasta (Non arsen) BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
157 Eugenol Cairan BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
158 Glass Ionomer Cement (GC IX) SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
159 Kalsium hidroksida pasta TUBE #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
160 Monoklor Kamfer mentol cairan BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
161 Mummifying Pasta BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
162 Semen seng fosfat serbuk cairan BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
163 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) SET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
HEMOSTATIK
164 Fitomenadion(Vit K1) inj 2 mg/ml-1ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
165 FITOMENADION (VIT K1) INJ 10 MG/ML - 1 ML AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
166 FITOMENADION (VIT K1) TABLET SALUT GULA 10 MG TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
HIPNOTIK
167 Fenobarbital tablet 30 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
168 Fenobarbital Inj 50 mg/2ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
KARDIOVASKULER
169 Digoksin tablet 0.25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
170 ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLINGUAL 5 MG TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
171 Propanolol HCl tablet 40 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
KEBIDANAN
172 Magnesium sulfat inj (IV) 20 %-25 ml VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
173 Magnesium sulfat inj(IV) 40 % VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
174 Metilergometrin maleat inj 0.200 mg - ml Ampul #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
175 Metilergometrin maleat tab salut 0.125 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
176 Oksitoksin Inj 10 IU/ml - 1 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
LAIN-LAIN
177 Aqua Pro Injeksi steril bebas pirogen - 20 ml VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
178 Iodin Test BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
NEUROLEPTIK (TRANKUILIZER MINOR)
179 Amitriptilina HCl tablet salut 25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
180 DIAZEPAM INJ 5 MG / ML - 2ML AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
181 Diazepam Rectal 5 mg/2.5 ml SUPP #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
182 Diazepam tablet 2 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
NOOTROPIK
183 Piracetam Injeksi 1g/5mg AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
184 Piracetam Tablet 400 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
PSIKOSIS
185 Haloperidol tablet 1.5 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
186 Klorpropmazin HCl inj 5 mg/ml - 2 ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
187 Klorpropmazin HCl tablet salut 100 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
188 Klorpropmazin HCl tablet salut 25 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
189 Resperidon 2 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
VAKSIN & SERUM
190 Serum anti bisa ular Polivalen inj 5 ml (SABU) 1 VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
191 Serum anti tetanus inj 1500 IU/vial (ATS) VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
192 Serum anti tetanus inj 20.000 IU / vial (ATS) VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
193 Serum antidifteri inj 20.000 IU / vial (ADS) VIAL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
194 Vaksin Rabies Vero KURR #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
VITAMIN & MINERAL
195 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
196 Iodiol kapsul KAPSUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
197 Mineral Mix SACHET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
198 Multivitamin + DHA + Lysin BOTOL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
199 Multivitamin + Mineral TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
200 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
201 Retinol (VIT A) 200.000 IU KAPSUL LUNAK #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
202 Retinol tab 100.000 IU KAPSUL LUNAK #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
203 Sianokobalamin (Vit B 12) inj 500 mcg/ml-1ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
204 Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
205 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml - 1ml AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
206 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
207 Vitamin B Kompleks tablet TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
208 Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 100 mcg AMPUL #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
Vitamin A 417 mcg, Vit B1 0.5 mg, Vit B2 0.5 mg, Vit B3 5 mg, Vit
209
B6 0.5 mg, Vit B12 1 mg, Vit D3 5 mg, Vit E 6 mg, Vit K 20 mcg, Vit
TABLET #REF! 0 #REF! 0 #REF! 0 0 #REF!
C 30 mg, As. Folat 150 mcg, as Pantotenat 3 mg, Yodium 50 mcg,
Zat besi (Fe) 10 mg, Seng (Zn) 5 mg, Selenium (Se) 20 mcg
(TABURIA)
UMUM ASKES JAMKESMAS JAMKESDA JAMPERSAL JUMLAH
RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP
R/ (ITEM OBAT)
KUNJUNGAN PASIEN
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP
R/ (ITEM OBAT)
KUNJUNGAN PASIEN
Garut,
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
….…………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN/PERIODE : DESEMBER 2018
KAB/KOTA : GARUT PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JANUARI 2019

PERSEDIAA PERMINTA
62 Etanol 70 %- 1000 ml Botol - 1 1 - - - 1 - - - - 1 1 -
101 Kina Inj 26 % 2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
118 Lisol Botol - - - - - - - - - - - - - -
122 MB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
155 PB Anak Blister - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
200 Vaksin DT Vial - - - - - - - - - - - - - -
201 Vaksin Hb-0 Set - - - - - - - - - - - - - -
210 Vaksin Td Vial - - - - - - - - - - - - - -
213 ADS 0.05 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
214 ADS 0.5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
215 ADS 5 ml Buah - - - - - - - - - - - - - -
220 Bisturi Buah - - - - - - - - - - - - - -
221 Blood set Buah - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
231 Jarum kulit Buah - - - - - - - - - - - - - -
232 Jarum otot Buah - - - - - - - - - - - - - -
233 Kaca Slide Buah - - - - - - - - - - - - - -
242 Masker N-95 Buah - - - - - - - - - - - - - -
247 Pot Dahak Buah - - - - - - - - - - - - - -
248 Safety box Buah - - - - - - - - - - - - - -
255 Sendok Obat Buah - - - - - - - - - - - - - -
257 Urin Bag Buah - (4) (4) - - - (4) - - - - (4) (4) -
0 REAGEN 0 - - - - - - - - - - - - - -
266 Iodin test Botol - - - - - - - - - - - - - -
PERSEDIAA PERMINTA
- LAIN-LAIN - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
KAB/KOTA : GARUT
PENILAIAN

JUMLAH TOTAL 12
Garut,
KAB/KOTA : GARUT

Garut,
….…………………………….……… ….…………………………….………
NIP. NIP.

REAGEN 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0
0 0 PEUNDEUY 0

RAWAT JALAN
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
RAWAT INAP
KUNJUNGAN RESEP 0
R/ (ITEM) OBAT 0
JKN/BLUD
pkm yang
belanja sendiri)
sendiri)
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- 14 14 - 60
- 4,983 4,983 - 4,800
- 11 11 - 75
- 2,200 2,200 - 3,000
- 28 28 - 25
- 9 9 - -
- 35 35 - 50
- 18 18 - -
- 50 50 - -
- 15 15 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - -
- 411 411 - 400
- 100 100 - 100
- 48 48 - -
- 27 27 - -
- 400 400 - -
- 194 194 - -
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - 50
- - - - -
- 200 200 - 300
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 12 12 - 50
- 238 238 - 500
- 460 460 - 600
- 105 105 - 80
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 65 65 - 30
- 102 102 - -
- 40 40 - -
- - - - -
- 15 15 - -
- 139 139 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 400 400 - -
- - - - -
- 1 1 - 3
- 1 1 - 2
- 2 2 - -
- - - - -
- 124 124 - 100
- 78 78 - -
- - - - -
- 256 256 - 100
- - - - 30
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 93 - -
- - - - -
- 16 16 - 20
- 19 19 - 50
- - - - -
- 129 129 - -
- 425 425 - -
- 16 16 - 5
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 47 - -
- - - - -
- - - - -
- 101 101 - 100
- - - - -
- - - - -
- 4 4 - -
- - - - -
- 271 271 - 200
- 380 380 - 300
- - - - -
- 12 12 - -
- - - - -
- 54 54 - 200
- 10 10 - 20
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 - 400
- 33 33 - 48
- 24 24 - 48
- 12 12 - -
- - - - 10
- 16 16 - -
- 714 714 - 600
- - - - -
- 87 87 - 100
- 1,000 1,000 - 1,000
- 19 19 - 30
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 183 183 - 300
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 8 - -
- 100 100 - 100
- 60 60 - 100
- 140 140 - 200
- 110 110 - 200
- 400 400 - 400
- - - - 20
- - - - -
- - - - -
- 11 11 - 20
- 360 360 - 600
- - - - -
- 798 798 - -
- 600 600 - 900
- - - - -
- 17 17 - 20
- - - - -
- 100 100 - 100
- 60 60 - -
- (40) (40) - -
- 4 4 - 4
- - - - -
- 1 1 - 1
- - - - -
- - - - -
- 20 20 - 20
- 120 120 - -
- 124 124 - -
- 10 10 - -
- 88 88 - 225
- 1,504 1,504 - 2,700
- - - - -
- - - - -
- 1 1 - 10
- 10 10 - 12
- 50 50 - -
- - - - -
- 3 3 - 5
- 3 3 - -
- 2 2 - 4
- 1,018 1,018 - 1,000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 7 - -
- 820 820 - 1,500
- - - - 400
- - - - 2,500
- 10 10 - 160
- - - - -
- 10 10 - 20
- 330 330 - 500
- - - - -
- 3 3 - 10
- 18 18 - 10
- 440 440 - 500
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 - 10
- 21 21 - 50
- 20 20 - -
- 84 84 - 100
- 4,140 4,140 - -
- 800 800 - -
- - - - -
- 100 100 - 200
- 540 540 - -
- - - - -
- - - - 30
- (6) (6) - 20
- - - - -
- - - - 40
- - - - -
- - - - -
- 86 86 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 20
- 4 4 - 5
- - - - -
- 82 82 - -
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 40 - 100
- 150 150 - 500
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- - - - -
- 2 2 - -
- - - - -
- 40 40 - 40
- 8 8 - -
- 15 15 - 20
- (25) (25) - 5
- 8 8 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - 20
- 44 44 - -
- 10 10 - 15
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 - 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 300 300 - 700
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - 10
- (4) (4) - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

pemakaian
sendiri)
- - - - -
- 77 - - -
- 3 - - -
- 350 - - -
- - - - -
60 74 - 150 150
4,800 9,783 - 4,500 4,500
75 86 - 70 70
3,000 5,200 - 3,500 3,500
25 53 - 20 20
- 9 - 3 3
50 85 - 15 15
- 18 - 10 10
- 50 - 60 60
- 15 - 5 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 40 - 110 110
400 811 - 700 700
100 200 - - -
- 48 - 60 60
- 27 - 10 10
- 400 - 30 30
- 194 - 500 500
- 6 - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
50 55 - 45 45
- - - - -
300 500 - 100 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
50 62 - 60 60
500 738 - 350 350
600 1,060 - 150 150
80 185 - 15 15
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 - - -
- - - 1 1
30 95 - 60 60
- 102 - 20 20
- 40 - 20 20
- - - - -
- 15 - 12 12
- 139 - 100 100
- - - - -
- - - 15 15
- - - 198 198
- 400 - - -
- - - - -
3 4 - 2 2
2 3 - 4 4
- 2 - 1 1
- - - - -
100 224 - 60 60
- 78 - 10 10
- - - - -
100 356 - 100 100
30 30 - 40 40
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 93 - 20 20
- - - - -
20 36 - 8 8
50 69 - 75 75
- - - - -
- 129 - 300 300
- 425 - - -
5 21 - - -
- 20 - - -
- 80 - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 47 - 75 75
- - - - -
- - - - -
100 201 - 700 700
- - - - -
- - - 10 10
- 4 - - -
- - - - -
200 471 - - -
300 680 - 20 20
- - - - -
- 12 - 6 6
- - - - -
200 254 - 150 150
20 30 - 10 10
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
400 758 - 400 400
48 81 - 15 15
48 72 - 24 24
- 12 - 2 2
10 10 - 19 19
- 16 - - -
600 1,314 - 500 500
- - - - -
100 187 - 65 65
1,000 2,000 - 300 300
30 49 - 30 30
- 1 - - -
- - - - -
- - - - -
300 483 - 200 200
- 100 - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 8 - 20 20
100 200 - - -
100 160 - 40 40
200 340 - 60 60
200 310 - 210 210
400 800 - 100 100
20 20 - 20 20
- - - - -
- - - - -
20 31 - 15 15
600 960 - 450 450
- - - - -
- 798 - 200 200
900 1,500 - 768 768
- - - - -
20 37 - 35 35
- - - - -
100 200 - - -
- 60 - - -
- (40) - 40 40
4 8 - 3 3
- - - - -
1 2 - 1 1
- - - - -
- - - - -
20 40 - 65 65
- 120 - 30 30
- 124 - 80 80
- 10 - 50 50
225 313 - 150 150
2,700 4,204 - 2,000 2,000
- - - - -
- - - - -
10 11 - 15 15
12 22 - 2 2
- 50 - 200 200
- - - - -
5 8 - 2 2
- 3 - 1 1
4 6 - 2 2
1,000 2,018 - 450 450
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 7 - 70 70
1,500 2,320 - 1,050 1,050
400 400 - 400 400
2,500 2,500 - 2,500 2,500
160 170 - 160 160
- - - - -
20 30 - 20 20
500 830 - 200 200
- - - 18 18
10 13 - 10 10
10 28 - 12 12
500 940 - 700 700
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
10 20 - 5 5
50 71 - 30 30
- 20 - 70 70
100 184 - 60 60
- 4,140 - 14,130 14,130
- 800 - - -
- - - - -
200 300 - 100 100
- 540 - 1,600 1,600
- - - - -
30 30 - 30 30
20 14 - 46 46
- - - - -
40 40 - 40 40
- - - - -
- - - - -
- 86 - 14 14
- - - - -
- - - - -
- - - - -
20 20 - 40 40
5 9 - 1 1
- - - - -
- 82 - 700 700
- 100 - 500 500
- - - - -
- - - 3,900 3,900
- - - 300 300
- - - 500 500
100 140 - 200 200
500 650 - 900 900
- 100 - 150 150
- - - 200 200
- - - - -
- - - - -
- 5 - 5 5
- - - - -
- 2 - 3 3
- - - - -
40 80 - 60 60
- 8 - - -
20 35 - 50 50
5 (20) - 30 30
- 8 - 2 2
- - - - -
- - - 12 12
- - - - -
- - - - -
- - - 2 2
20 25 - 25 25
- 44 - 44 44
15 25 - 40 40
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
5 7 - 4 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
700 1,000 - 400 400
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
10 15 - 10 10
- (4) - 5 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
100 100 - 100 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 20 20
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Stok Akhir KEBUTUHAN OB
JKN/BLUD Stok Akhir NON Kekosongan Pemakaian
(Barang pkm JKN/NON BLUD Jumlah Stok Akhir (dalam satuan rata-rata per
yang belanja (Barang kiriman IFK) Bulan) bulan Kebutuhan 1
sendiri) tahun
- - - - -
- 77 77 - -
- 3 3 - -
- 350 350 - -
- - - - -
- (76) (76) 13 150
- 5,283 5,283 375 4,500
- 16 16 6 70
- 1,700 1,700 292 3,500
- 33 33 2 20
- 6 6 0 3
- 70 70 1 15
- 8 8 1 10
- (10) (10) 5 60
- 10 10 0 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (70) (70) 9 110
- 111 111 58 700
- 200 200 - -
- (12) (12) 5 60
- 17 17 1 10
- 370 370 3 30
- (306) (306) 42 500
- 6 6 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 10 10 4 45
- - - - -
- 400 400 8 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 5 60
- 388 388 29 350
- 910 910 13 150
- 170 170 1 15
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 - -
- (1) (1) 0 1
- 35 35 5 60
- 82 82 2 20
- 20 20 2 20
- - - - -
- 3 3 1 12
- 39 39 8 100
- - - - -
- (15) (15) 1 15
- (198) (198) 17 198
- 400 400 - -
- - - - -
- 2 2 0 2
- (1) (1) 0 4
- 1 1 0 1
- - - - -
- 164 164 5 60
- 68 68 1 10
- - - - -
- 256 256 8 100
- (10) (10) 3 40
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 73 73 2 20
- - - - -
- 28 28 1 8
- (6) (6) 6 75
- - - - -
- (171) (171) 25 300
- 425 425 - -
- 21 21 - -
- 20 20 - -
- 80 80 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (28) (28) 6 75
- - - - -
- - - - -
- (499) (499) 58 700
- - - - -
- (10) (10) 1 10
- 4 4 - -
- - - - -
- 471 471 - -
- 660 660 2 20
- - - - -
- 6 6 1 6
- - - - -
- 104 104 13 150
- 20 20 1 10
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 358 358 33 400
- 66 66 1 15
- 48 48 2 24
- 10 10 0 2
- (9) (9) 2 19
- 16 16 - -
- 814 814 42 500
- - - - -
- 122 122 5 65
- 1,700 1,700 25 300
- 19 19 3 30
- 1 1 - -
- - - - -
- - - - -
- 283 283 17 200
- 100 100 - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (12) (12) 2 20
- 200 200 - -
- 120 120 3 40
- 280 280 5 60
- 100 100 18 210
- 700 700 8 100
- - - 2 20
- - - - -
- - - - -
- 16 16 1 15
- 510 510 38 450
- - - - -
- 598 598 17 200
- 732 732 64 768
- - - - -
- 2 2 3 35
- - - - -
- 200 200 - -
- 60 60 - -
- (80) (80) 3 40
- 5 5 0 3
- - - - -
- 1 1 0 1
- - - - -
- - - - -
- (25) (25) 5 65
- 90 90 3 30
- 44 44 7 80
- (40) (40) 4 50
- 163 163 13 150
- 2,204 2,204 167 2,000
- - - - -
- - - - -
- (4) (4) 1 15
- 20 20 0 2
- (150) (150) 17 200
- - - - -
- 6 6 0 2
- 2 2 0 1
- 4 4 0 2
- 1,568 1,568 38 450
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (63) (63) 6 70
- 1,270 1,270 88 1,050
- - - 33 400
- - - 208 2,500
- 10 10 13 160
- - - - -
- 10 10 2 20
- 630 630 17 200
- (18) (18) 2 18
- 3 3 1
- 16 16 1 12
- 240 240 58 700
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 15 15 0 5
- 41 41 3 30
- (50) (50) 6 70
- 124 124 5 60
- (9,990) (9,990) 1,178 14,130
- 800 800 - -
- - - - -
- 200 200 8 100
- (1,060) (1,060) 133 1,600
- - - - -
- - - 3 30
- (32) (32) 4 46
- - - - -
- - - 3 40
- - - - -
- - - - -
- 72 72 1 14
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (20) (20) 3 40
- 8 8 0 1
- - - - -
- (618) (618) 58 700
- (400) (400) 42 500
- - - - -
- (3,900) (3,900) 325 3,900
- (300) (300) 25 300
- (500) (500) 42 500
- (60) (60) 17 200
- (250) (250) 75 900
- (50) (50) 13 150
- (200) (200) 17 200
- - - - -
- - - - -
- - - 0 5
- - - - -
- (1) (1) 0 3
- - - - -
- 20 20 5 60
- 8 8 - -
- (15) (15) 4 50
- (50) (50) 3 30
- 6 6 0 2
- - - - -
- (12) (12) 1 12
- - - - -
- - - - -
- (2) (2) 0 2
- - - 2 25
- - - 4 44
- (15) (15) 3 40
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 3 3 0 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 600 600 33 400
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 5 5 1 10
- (9) (9) 0 5
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 8 100
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- (20) (20) 2 20
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2019 KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2019
(Boleh sama angkanya dengan
kompensasi kolom V, atau beda, jika ada
JUMLAH pertimbangan kenaikan atau
buffer kekosongan TOTAL penurunan)
(jika ada)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
15 - 165
450 - 4,950
7 - 77
350 - 3,850
2 - 22
0 - 3
2 - 17
1 - 11
6 - 66
1 - 6
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
11 - 121
70 - 770
- - -
6 - 66
1 - 11
3 - 33
50 - 550
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 50
- - -
10 - 110
- - -
- - -
- - -
6 - 66
35 - 385
15 - 165
2 - 17
- - -
- - -
- - -
- - -
0 - 1
6 - 66
2 - 22
2 - 22
- - -
1 - 13
10 - 110
- - -
2 - 17
20 - 218
- - -
- - -
0 - 2
0 - 4
0 - 1
- - -
6 - 66
1 - 11
- - -
10 - 110
4 - 44
- - -
- - -
- - -
2 - 22
- - -
1 - 9
8 - 83
- - -
30 - 330
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
8 - 83
- - -
- - -
70 - 770
- - -
1 - 11
- - -
- - -
- - -
2 - 22
- - -
1 - 7
- - -
15 - 165
1 - 11
- - -
- - -
- - -
- - -
40 - 440
2 - 17
2 - 26
0 - 2
2 - 21
- - -
50 - 550
- - -
7 - 72
30 - 330
3 - 33
- - -
- - -
- - -
20 - 220
- - -
- - -
- - -
- - -
2 - 22
- - -
4 - 44
6 - 66
21 - 231
10 - 110
2 - 22
- - -
- - -
2 - 17
45 - 495
- - -
20 - 220
77 - 845
- - -
4 - 39
- - -
- - -
- - -
4 - 44
0 - 3
- - -
0 - 1
- - -
- - -
7 - 72
3 - 33
8 - 88
5 - 55
15 - 165
200 - 2,200
- - -
- - -
2 - 17
0 - 2
20 - 220
- - -
0 - 2
0 - 1
0 - 2
45 - 495
- - -
- - -
- - -
- - -
7 - 77
105 - 1,155
40 - 440
250 - 2,750
16 - 176
- - -
2 - 22
20 - 220
2 - 20
-
1 - 13
70 - 770
- - -
- - -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - 6
3 - 33
7 - 77
6 - 66
1,413 - 15,543
- - -
- - -
10 - 110
160 - 1,760
- - -
3 - 33
5 - 51
- - -
4 - 44
- - -
- - -
1 - 15
- - -
- - -
- - -
4 - 44
0 - 1
- - -
70 - 770
50 - 550
- - -
390 - 4,290
30 - 330
50 - 550
20 - 220
90 - 990
15 - 165
20 - 220
- - -
- - -
1 - 6
- - -
0 - 3
- - -
6 - 66
- - -
5 - 55
3 - 33
0 - 2
- - -
1 - 13
- - -
- - -
0 - 2
3 - 28
4 - 48
4 - 44
- - -
- - -
- - -
- - -
0 - 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
40 - 440
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - 11
1 - 6
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 - 110
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2 - 22
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Alasan Kolom W angkanya dinaikan atau diturunkan
dari perhitungan di kolom V
NO NAMA OBAT KELOMPOK FARMAKOLOGI
1 Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK

2 Alopurinol Tablet 100 mg ANTIPIRAI
3 Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml ANTIASMA
4 Aminofilin Tablet 200 mg ANTIASMA
5 Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg OBAT PSIKOSIS
6 Amlodipin Tablet 5 mg ANTIHIPERTENSI
7 Amoksisilin Kaplet 500 mg ANTIBAKTERI
8 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI
9 Antasida DOEN I Tablet Kunyah ANTIULKUS
10 Antasida II Suspensi 60 ml ANTIULKUS
11 Anti Hemmoroid DOEN ANTIHEMOROID
12 Antibakteri DOEN ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
13 Antifungi DOEN kombinasi ANTIFUNGI KULIT
14 Antimigren DOEN ANTIMIGREN
15 Aqua Pro Inj steril bebas pirogen- 20 ml LAIN-LAIN
16 ARV: Efavirenz 600 mg ARV
17 ARV: Lamivudine 150 mg ARV
18 ARV: Lovinapir 200 mg Ronavir ARV
19 ARV: Nevirapine 200 mg ARV
20 ARV: TDF(300) + 3TC(300) + EFV(600) ARV
21 ARV: Tenofovir 300 mg ARV
22 ARV: Zdvdn(60) + Lmvdn(30) + Nvrpn(50) ARV
23 ARV: Zidovudine(300) + Lamivudine(150) ARV
24 Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg (Asetosal) ANTIAGREGASI PLATELET
25 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg VITAMIN dan MINERAL
26 Asam Folat Tablet 0,4 mg VITAMIN dan MINERAL
27 Asam Mefenamat kaplet 500 mg ANALGESIK NON NARKOTIK
28 Asiklovir Krim 5%/5g ANTIVIRUS
29 Asiklovir Tablet 400 mg ANTIVIRUS
30 Atapulgit Tablet 600 mg OBAT untuk DIARE
31 Atropin Sulfat Inj 0,25 mg/ml ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACU
32 Azithromisin Tablet 500 mg IMS
33 Benzatin Benzil Penisilin Inj 2,4 juta IU/vial ANTIBAKTERI
34 Betahistin Tablet 6 mg ANTIALERGI dan ANTIPRURITUS
35 Betametason Krim 0.1 % ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITUS
36 Bisoprolol Tablet 5 mg 0
37 Bromheksin Tablet 8 mg EKSPEKTORAN dan MUKOLITIK
38 Clobazam Tablet 10 mg OBAT PSIKOSIS
39 Clozapine Tablet 25 mg OBAT PSIKOSIS
40 Dehidroartemisin 40 mg + Piperaquin 320 mg ANTIMALARIA
41 Deksametason Inj 5 mg/ml-1 ml ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
42 Deksametason Tablet 0,5 mg ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
43 Dekstrometorfan Tablet kombinasi ANTITUSIF DAN DEKONGESTAN
44 Dektrometorfan Sirup kombinasi ANTITUSIF DAN DEKONGESTAN
45 Devitalisasi Pasta OBAT GIGI
46 Dextrose Inj 40% ELEKTROLIT
47 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml OBAT PSIKOSIS
48 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml OBAT PSIKOSIS
49 Diazepam Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS
50 Difenhidramin Inj 10 mg/ml ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
51 Digoksin Tablet 0,25 mg ANTIARITMIA
52 Dimenhidrinat Tablet 50 mg ANTIEMETIK
53 Doksisilin Tablet 100 mg ANTIMALARIA
54 Domperidon Suspensi 5mg/5ml ANTIEMETIK
55 Domperidon Tablet 10 mg ANTIEMETIK
56 Endometason OBAT GIGI
57 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) Inj 0,1 % OBAT untuk SYOK
58 Eritromisin Kapsul 250 mg ANTIBAKTERI
59 Eritromisin Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI
60 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml ANTIBAKTERI
61 Etakridin Larutan 0,1 % LAIN-LAIN
62 Etanol 70 %- 1000 ml DESINFEKTAN
63 Etil Klorida Spray ANASTETIK
64 Eugenol Cairan OBAT GIGI
65 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg OBAT PSIKOSIS
66 Fenobarbital Tablet 30 mg OBAT PSIKOSIS
67 Fenoksimetil Penisilin Tablet 500 mg ANTIBAKTERI
68 Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULAS
69 Fitomenadion(Vit K1) Inj 2 mg/ml OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULAS
70 Fluconazol Tablet 150 mg IMS
71 Flufenazin Inj im 25 mg/ml (Sikzonoate) OBAT PSIKOSIS
72 Formokresol Cair OBAT GIGI
73 Furosemid Tablet 40 mg DIURETIK
74 Garam Oralit I Serbuk OBAT untuk DIARE
75 Gentamisin Inj 40 mg/ml (Sulfat) ANTIBAKTERI
76 Gentamisin Salep Kulit 0,1% ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
77 Glass Ionomer Cement OBAT GIGI
78 Glibenklamid Tablet 5 mg ANTIDIABETES
79 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg EKSPEKTORAN dan MUKOLITIK
80 Glukosa Larutan Infus 5% steril ELEKTROLIT
81 Griseofulvin Tablet 125 mg Micronized ANTIFUNGI
82 Haloperidol 5 mg OBAT PSIKOSIS
83 Haloperidol Dekanoat Inj 50 mg/ml OBAT PSIKOSIS
84 Haloperidol Inj 5 mg/ml OBAT PSIKOSIS
85 Haloperidol Tablet 1,5 mg OBAT PSIKOSIS
86 Hidrokortison Krim 2,5 % ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITUS
87 Hiosina butilbromida tab 10 mg ANTISPASMODIK
Human Tetanus Imunoglobulin Im 250UI
88 (Tetagam) VAKSIN dan SERUM
89 Ibuprofen Tablet 400 mg ANALGESIK NON NARKOTIK
90 Isoniazid Tablet 100 mg ANTITUBERKULOSIS
91 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg ANTIANGINA
92 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml VITAMIN dan MINERAL
93 Kalsium hidroksida pasta OBAT GIGI
94 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg VITAMIN dan MINERAL
95 Kaptropil Tablet 25 mg ANTIHIPERTENSI
96 Karbamazepin Tablet 200 mg OBAT PSIKOSIS
97 Karbogliserin Tetes Telinga 10 % OBAT untuk TELINGA
98 Karbon aktif tab 0,5 mg ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACU
99 Ketokonazol Tablet 200 mg ANTIFUNGI
100 Ketoprofen Supp 100 mg ANALGESIK NON NARKOTIK
101 Kina Inj 26 % 2 ml ANTIMALARIA
102 Kina Tablet 222 mg ANTIMALARIA
103 Klindanmisin Tablet 300 mg IMS
104 Kloramfenikol Kapsul 250 mg ANTIBAKTERI
105 Kloramfenikol Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI
106 Kloramfenikol Salep Kulit 2% ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
107 Kloramfenikol Salep Mata 1 % ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
108 Kloramfenikol Sirup 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI
109 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
110 Kloramfenikol Tetes telinga 3 % ANTIBAKTERI KULIT, Mata, TELINGA
111 Klorfenarimin Maleat (CTM) Tablet 4 mg ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
112 Klorpropmazin HCl Tablet salut 100 mg OBAT PSIKOSIS
113 Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 mlANTIBAKTERI
114 Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg ANTIBAKTERI
115 Lidokain Inj Komp : Lidokain %+ Epinefrin 1 : ANASTETIK
116 Lidokain Jelly 2 % ANASTETIK
117 Lidokain Spray 10 % ANASTETIK
118 Lisol DESINFEKTAN
119 Loratadin Tablet 10 mg ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
120 Magnesium sulfat Inj (IV) 20 % ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSAN
121 Magnesium sulfat Inj (IV) 40 % ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSAN
122 MB Anak ANTILEPRA
123 MB Dewasa ANTILEPRA
124 Metformin HCl Tablet 500 mg ANTIDIABETES
125 Metildopa Tablet 250 mg ANTIHIPERTENSI
126 Metilergomatrin Maleat Inj 0,200 mg OKSITOSIK
127 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) TableOKSITOSIK
128 Metilprednisolon Tablet 4 mg ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
129 Metronidazol Tablet 500 mg ANTIBAKTERI
130 Mikonazol Krim/Salep 2% ANTIFUNGI KULIT
131 Mineral Mix SUPLEMEN GIZI
132 Monoklorkamfer mentol cairan OBAT GIGI
133 Multivitamin + DHA + Lysin Sirup VITAMIN dan MINERAL
134 Multivitamin + Mineral Kaplet VITAMIN dan MINERAL
135 N-asetil sistein kaps 200 mg EKSPEKTORAN dan MUKOLITIK
136 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACU
137 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg ANALGESIK NON NARKOTIK
138 Natrium Hipoklorit 3% OBAT GIGI
139 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% ELEKTROLIT
140 Natrium Tiroksin Tablet 100 µg ANTITIROID
141 Nipedipin Tablet 10 mg ANTIHIPERTENSI
142 Nistatin Tablet Salut Gula 500.000 IU/g ANTIFUNGI
143 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/g ANTIFUNGI
144 OAT FDC Katagori 1 ANTITUBERKULOSIS
145 OAT FDC Katagori 2 ANTITUBERKULOSIS
146 OAT FDC Kategori Anak ANTITUBERKULOSIS
147 OAT FDC Kategori Sisipan ANTITUBERKULOSIS
148 OAT Kombipak Kat I ANTITUBERKULOSIS
149 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan EKSPEKTORAN dan MUKOLITIK
150 Oksitosin Inj 10 IU/ml- 1 ml OKSITOSIK
151 Omeprazol Kapsul 20 mg ANTIULKUS
152 Ondansetron Inj 4 mg/2 ml ANTIEMETIK
153 Parasetamol Sirup 120 mg / 5ml ANALGESIK NON NARKOTIK
154 Parasetamol Tablet 500 mg ANALGESIK NON NARKOTIK
155 PB Anak ANTILEPRA
156 PB Dewasa ANTILEPRA
157 Permetrin 5% Krim (Scabimite) ANTISKABIES
158 Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, Gliserin Sir KATARTIKA
159 Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg VITAMIN dan MINERAL
160 Pirimetamin Tablet 25 mg ANTIBIOTIK
161 Polikresulen (Albotyl) Botol 5 ml ANTISEPTIK
162 Povidon Iodida 10 %-30 ml ANTISEPTIK
163 Povidon Iodida 10 %-300 ml ANTISEPTIK
164 Prednison Tablet 5 mg ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
165 Primakuin Tablet 15 mg ANTIMALARIA
166 Prokain Benzilpenisilin Serb Inj 3 juta UI/vial ( ANTIBAKTERI
167 Propanolol HCl Tablet 40 mg ANTIARITMIA
168 Propiltiourasil Tablet 100 mg ANTITIROID
169 Ranitidin Inj 25 mg/ml ANTIULKUS
170 Ranitidin Tablet 150 mg ANTIULKUS
171 Retinol (Vit A) Kapsul 100.000 IU VITAMIN dan MINERAL
172 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU VITAMIN dan MINERAL
173 Ringer Laktat Larutan Infus Steril ELEKTROLIT
174 Risperidon Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS
175 Salbutamol Nebu 2,5 mg/2,5 ml NaCl ANTIASMA
176 Salbutamol Tablet 4 mg ANTIASMA
177 Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel. 4 % ANTISKABIES
178 Salisil Bedak 2 % LAIN-LAIN
179 Sefadroksil Sirup 125 mg/5 ml ANTIBAKTERI
180 Sefadroxil Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI
181 Sefiksime 200 mg + Azitromisin 500 mg IMS
182 Sefotaksim Inj 1 g ANTIBAKTERI
183 Seftriaxon Inj 1 g ANTIBAKTERI
184 Semen seng fosfat serbuk cairan OBAT GIGI
185 Serum Anti Difteri (ADS) VAKSIN dan SERUM
186 Serum anti tetanus Inj 1500 IU/vial (ATS) VAKSIN dan SERUM
187 Serum antibisa ular Polivalen Inj 5 ml (SABU) VAKSIN dan SERUM
188 Setirizin Sirup 5 mg/5 ml 0
189 Sianokobalamin (Vit B12 ) Inj 500 mcg/ml VITAMIN dan MINERAL
190 Simvastatin Tablet 10 mg ANTIHIPERLIPIDEMIA
191 Siprofloksasin (HCl) Tablet 500 mg ANTIBAKTERI
192 Tablet Tambah Darah (Camabion) ANTIANEMI
193 Tablet Tambah Darah Kombinasi ANTIANEMI
194 Temporary Restorative Material OBAT GIGI
195 Tetrasiklin Kapsul 500 mg ANTIBAKTERI
196 Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg VITAMIN dan MINERAL
197 Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg OBAT PSIKOSIS
198 Vaksin BCG + Pelarut VAKSIN dan SERUM
199 Vaksin DPT-Hb-Hib VAKSIN dan SERUM
200 Vaksin DT VAKSIN dan SERUM
201 Vaksin Hb-0 VAKSIN dan SERUM
202 Vaksin IPV 10 ds VAKSIN dan SERUM
203 Vaksin IPV 5 ds VAKSIN dan SERUM
204 Vaksin Measles Rubella (MR) VAKSIN dan SERUM
205 Vaksin Meningitis VAKSIN dan SERUM
206 Vaksin Papillomavirus (HPV) VAKSIN dan SERUM
207 Vaksin Pneumococcus VAKSIN dan SERUM
208 Vaksin Polio 10 ds bopv + Penetes VAKSIN dan SERUM
209 Vaksin Rabies Vero VAKSIN dan SERUM
210 Vaksin Td VAKSIN dan SERUM
211 Vitamin B Kompleks Tablet VITAMIN dan MINERAL
212 Zinc Tablet 20 mg OBAT untuk DIARE
0 BAHAN HABIS PAKAI 0
213 ADS 0.05 ml BAHAN HABIS PAKAI
214 ADS 0.5 ml BAHAN HABIS PAKAI
215 ADS 5 ml BAHAN HABIS PAKAI
216 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml BAHAN HABIS PAKAI
217 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml BAHAN HABIS PAKAI
218 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml BAHAN HABIS PAKAI
219 Alkohol Swab BAHAN HABIS PAKAI
220 Bisturi BAHAN HABIS PAKAI
221 Blood set BAHAN HABIS PAKAI
Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum
222 bedah BAHAN HABIS PAKAI
Catgut/Benang Bedah No.3/0 dengan jarum
223 bedah BAHAN HABIS PAKAI
224 Folley Catheter No.18 BAHAN HABIS PAKAI
225 Infusion set anak BAHAN HABIS PAKAI
226 Infusion set dewasa BAHAN HABIS PAKAI
227 IV Catheter No.18 BAHAN HABIS PAKAI
231 Jarum kulit BAHAN HABIS PAKAI
232 Jarum otot BAHAN HABIS PAKAI
233 Kaca Slide BAHAN HABIS PAKAI
234 Kantung mayat BAHAN HABIS PAKAI
235 Kapas Pembalut/absorben 250 mg BAHAN HABIS PAKAI
236 Kasa Hidrofil 2x80 BAHAN HABIS PAKAI
237 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 BAHAN HABIS PAKAI
238 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm BAHAN HABIS PAKAI
239 Kasa Pembalut hidrofil 4 x 5 cm BAHAN HABIS PAKAI
240 Kassa Pembalut elastic 4 inchi BAHAN HABIS PAKAI
241 Masker Tie on BAHAN HABIS PAKAI
242 Masker N-95 BAHAN HABIS PAKAI
243 Plester 5 yard x 2 inch BAHAN HABIS PAKAI
244 Polybag Medis BAHAN HABIS PAKAI
245 Polybag Nonmedis BAHAN HABIS PAKAI
246 Polybag Ramah Lingkungan BAHAN HABIS PAKAI
247 Pot Dahak BAHAN HABIS PAKAI
248 Safety box BAHAN HABIS PAKAI
249 Sarung Tangan Non Steril Uk.S BAHAN HABIS PAKAI
250 Sarung Tangan Non Steril Uk.M BAHAN HABIS PAKAI
251 Sarung Tangan Non Steril Uk.L BAHAN HABIS PAKAI
252 Sarung Tangan Steril No.6 BAHAN HABIS PAKAI
253 Sarung Tangan Steril No.6,5 BAHAN HABIS PAKAI
254 Sarung Tangan Steril No.7 BAHAN HABIS PAKAI
255 Sendok Obat BAHAN HABIS PAKAI
Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan
256 Jarum Bedah BAHAN HABIS PAKAI
257 Urin Bag BAHAN HABIS PAKAI
0 REAGEN 0
258 Cybow 10 Reagent Strip REAGEN
259 Golongan darah anti A - 10 ml REAGEN
260 Golongan darah anti A-B - 10 ml REAGEN
261 Golongan darah anti B - 10 ml REAGEN
262 Humasens Plus REAGEN
263 Humasens Plus Strip Uric Acid REAGEN
264 Humasens Strip Glucose REAGEN
265 Humasens Strip Kolesterol REAGEN
266 Iodin test REAGEN
267 Larutan Asam Asetat 6% 100 ml REAGEN
268 Larutan Benedict 100 ml REAGEN
269 Larutan EDTA 10 % 100 ml REAGEN
270 Larutan HCl 0,1 N 100 ml REAGEN
271 Larutan Natrium Citrat 3,13 % REAGEN
272 Larutan Rees Ecker 100 ml REAGEN
273 Larutan Turk 100 ml REAGEN
274 Larutan Ziehl Neelsen REAGEN
275 Rapid HIV 1/2 Device REAGEN
276 Rapid HIV 2 Fokus REAGEN
277 Rapid HIV Biomedika REAGEN
278 Rapid HIV Biomeriux REAGEN
279 Rapid HIV Intec REAGEN
280 Rapid HIV Oncoprobe REAGEN
281 Rapid HIV SD REAGEN
282 Rapid Malaria REAGEN
283 Rapid Syphilis SD REAGEN
284 Reagen CD4 kontrol REAGEN
285 Reagen CD4 tipe 1 (Alere Pima CD4) REAGEN
286 RPR Syphilis REAGEN
287 Salmonella Thyphi H - 5 ml REAGEN
288 Salmonella Thyphi O - 5 ml REAGEN
289 Test Kehamilan BAHAN HABIS PAKAI
LAIN-LAIN
PEUNDEUY PDY
Pembangunan PBG
Kersamenak KSM
Siliwangi SLW
Pasundan PSD
Cilawu CLW
Bojongloa BJL
Karangmulya KRY
Karangpawitan KRP
Cempaka CPK
Cilimus CLM
Bayongbong BYB
Sukamulya SKY
Garawangsa GRW
Wanaraja WNR
Cimaragas CMG
Cipanas CPN
Sukaraja SKJ
Leles LLS
Lembang LMB
Guntur GTR
Mekarwangi MKW
Sukakarya SKK
Cisurupan CSR
Pakuwon PKW
Kadungora KDR
Rancasalak RCS
Karangsari KRS
Cikajang CKJ
Sukahurip SKP
Samarang SMR
Padaawas PDA
Gadog GDG
Maripari MRP
Cibatu CBT
Sukamerang SKM
Tarogong TRG
Sukasenang SKS
Bagendit BGT
Leuwigoong LWG
Citeras CTR
Malangbong MLB
Sukawening SKW
Sukamukti SKT
Karangtengah KRT
Cibiuk CBK
Limbangan LBG
Selaawi SLI
Haurpanggung HRP
BANJARWANGI BJW
BUNGBULANG BBL
CIBALONG CBL
CIHURIP CHP
CIMARI CMR
CISEWU CSW
MAROKO MRK
MEKARMUKTI MKM
PAMEUNGPEUK PMP
SINDANGRATU SDR
CIKELET CKT
CISANDAAN CSD
CISOMPET CSP
PAMULIHAN PML
PEUNDEUY PDY
SINGAJAYA SGJ
SUKARAME SKR
TALEGONG TLG
TEGALGEDE TGD
BULAN TAHUN INI

1 JANUARI 2018
2 FEBRUARI 2018
3 MARET 2018
4 APRIL 2018
5 MEI 2018
6 JUNI 2018
7 JULI 2018
8 AGUSTUS 2018
9 SEPTEMBER 2018
10 OKTOBER 2018
11 NOPEMBER 2018
12 DESEMBER 2018
JANUARI 2019
FEBRUARI 2019
KEMASAN
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Kaplet
Botol
Tablet
Botol
Supp
Tube
Pot
Tablet
Vial
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Vial
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Paket
Ampul
Tablet
Tablet
Botol
Botol
Vial
Ampul
tube
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Botol
Ampul
Kapsul
Kapsul
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Kapsul
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Sachet
Vial
Tube
Botol
Tablet
Tablet
Fls
Tablet
Tablet
Ampul
Ampul
Tablet
Tube
Tablet
Set
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Supp
Ampul
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Tube
Tube
Botol
Botol
Tube
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Ampul
Tube
Botol
Botol
Tablet
Ampul
Ampul
Blister
Blister
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Tube
Sachet
Botol
Botol
Kaplet
Kapsul
Tablet
Tablet
Botol
Fls
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Paket
Paket
paket
Paket
paket
Botol
Ampul
Kapsul
Ampul
Botol
Tablet
Blister
Blister
Tube
botol
Tablet
Tablet
botol
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Vial
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Kapsul
Kapsul
Fls
Tablet
Ampul
Tablet
Pot
Kotak
Botol
Kapsul
Paket
Vial
Vial
Botol
Vial
Ampul
Vial
Botol
Ampul
Tablet
Kaplet
Buah
Tablet
Botol
Kapsul
Tablet
Tablet
Set
Vial
Vial
Set
Vial
Vial
Vial
Paket
Vial
Vial
Set
Set
Vial
Tablet
Tablet
0
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Kantong
Kantong
Set
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Roll
Roll
Lembar
Roll
Roll
Roll
Buah
Buah
Roll
Lembar
Lembar
Lembar
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Set
Buah
0
Set
Botol
Botol
Botol
Set
Kotak
Kotak
Kotak
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
test
test
Sachet
Sachet
Sachet
Sachet
Sachet
Sachet
Sachet
test
test
Sachet
Botol
Botol
Buah
PUSKESMAS PEUNDEUY
Puskesmas Pembangunan
Puskesmas Kersamenak
Puskesmas Siliwangi
Puskesmas Pasundan
Puskesmas Cilawu
Puskesmas Bojongloa
Puskesmas Karangmulya
Puskesmas Karangpawitan
Puskesmas Cempaka
Puskesmas Cilimus
Puskesmas Bayongbong
Puskesmas Sukamulya
Puskesmas Garawangsa
Puskesmas Wanaraja
Puskesmas Cimaragas
Puskesmas Cipanas
Puskesmas Sukaraja
Puskesmas Leles
Puskesmas Lembang
Puskesmas Guntur
Puskesmas Mekarwangi
Puskesmas Sukakarya
Puskesmas Cisurupan
Puskesmas Pakuwon
Puskesmas Kadungora
Puskesmas Rancasalak
Puskesmas Karangsari
Puskesmas Cikajang
Puskesmas Sukahurip
Puskesmas Samarang
Puskesmas Padaawas
Puskesmas Gadog
Puskesmas Maripari
Puskesmas Cibatu
Puskesmas Sukamerang
Puskesmas Tarogong
Puskesmas Sukasenang
Puskesmas Bagendit
Puskesmas Leuwigoong
Puskesmas Citeras
Puskesmas Malangbong
Puskesmas Sukawening
Puskesmas Sukamukti
Puskesmas Karangtengah
Puskesmas Cibiuk
Puskesmas Limbangan
Puskesmas Selaawi
Puskesmas Haurpanggung
Puskesmas BANJARWANGI
Puskesmas BUNGBULANG
Puskesmas CIBALONG
Puskesmas CIHURIP
Puskesmas CIMARI
Puskesmas CISEWU
Puskesmas MAROKO
Puskesmas MEKARMUKTI
Puskesmas PAMEUNGPEUK
Puskesmas SINDANGRATU
Puskesmas CIKELET
Puskesmas CISANDAAN
Puskesmas CISOMPET
Puskesmas PAMULIHAN
Puskesmas PEUNDEUY
Puskesmas SINGAJAYA
Puskesmas SUKARAME
Puskesmas TALEGONG
Puskesmas TEGALGEDE
TAHUN DEPAN
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019

LPLPO 2018 Peundeuy (Version 1) Ok

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LPLPO 2018 Peundeuy (Version 1) Ok

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Nama Obat Kategori Puskesmas Satuan

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Mahmud,S.Kep,Ners,M.Si imas rohilah jamil

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

imas rohilah jamil

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

Data resep harus diisi!

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - -

1 Diazepam Inj 5 mg/ml-2 ml Ampul - - - - - - - - - - - - - -

Albendazol Tablet 400 mg ANTELMINTIK PEUNDEUY Tablet

URAIAN UMUM BPJS JUMLAH