KOPERASI MITRA SEJATI KITA

Jl. Ronggowarsito No. 40 Pekanbaru

FAKTUR
Kepada Yth :
PT. Nusa Lima Medika No. Faktur
Jl. Ronggowarsito No. 40 Kec. Sail Pekanbaru Tanggal

No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Buku Folio 100 Bk 6

2 Isolasi 2" bening Rol 1
3 Isolasi 2" H Rol 1
4 Acco Ktk 2
5 Pita printer epson LD 310 Pc 3
6 Penghapus papan tulis Pc 1
7 Selotip bening besar Pc 1
8 Sighn here (plastik) Bks 5
9 Spidol permanent hitam Pc 9
10 Spidol non permanent hitam Pc 3
11 Stabillo warna hijau Pc 1
12 Tip- ex cair Pc 6
13 Tip- ex ruller Pc 1
14 Tinta Printer epson L.360 hitam Btl 11
15 Tinta printer epson L.360 biru Btl 3
16 Tinta printer epson L.360 kuning Btl 3
17 Tinta printer epson L.360 merah Btl 3
18 Tinta brother biru Btl 1
19 Tinta brother kuning Btl 1
20 Tinta brother merah Btl 1
21 Tinta stampad ungu Btl 2
22 Tinta stampad biru Btl 2
23 Kwintansi sedang Bk 1
24 Amplop putih panjang 229x110 Ktk 20
25 Baterai AA Pc 12
26 Baterai AA (remot ac) Pc 26
27 Binder clip no. 260 Ktk 3
28 Binder clip no. 155 Ktk 3
29 Binder clip no. 107 Ktk 19
30 Buku Folio 100 Bk 6
 KOPERASI MITRA SEJATI KITA
Jl. Ronggowarsito No. 40 Pekanbaru

FAKTUR
Kepada Yth :
PT. Nusa Lima Medika No. Faktur
Jl. Ronggowarsito No. 40 Kec. Sail Pekanbaru Tanggal

No Nama Barang Satuan Jumlah

31 Buku kwarto isi 100 Bk 8

32 Cactridge printer 2190 Epson Pc 1
33 Double tipe 1" Rol 2
34 Gunting sedang Pc 3
35 Isi hekter No.10 Kangaroo Ktk 29
36 Pisau cutter 1.500 Pc 4
37 Isi cutter L.150 Tube 2
38 C.F 9x11 2 ply 4 Ktk 13
39 C.F 9x11 2 ply warna Ktk 3
40 Kertas HVS A4 Kiky 70gram Rim 58
41 Kertas HVS F4 Kiky 70gram Rim 10
 KOPERASI MITRA SEJATI KITA
Jl. Ronggowarsito No. 40 Pekanbaru

FAKTUR
Kepada Yth :
PT. Nusa Lima Medika No. Faktur
Jl. Ronggowarsito No. 40 Kec. Sail Pekanbaru Tanggal

No Nama Barang Satuan Jumlah

42 Kertas sinarline (75x65) Rol 3

43 Kwitansi sedang Pc 2
44 Lem glue stick besar Pc 1
45 Lakban bening besar Rol 2
46 Lakban hitam 2" Rol 2
47 Map prize 401 Pc 17
48 Map prize 402 Pc 6
49 Map spring file Pc 2
50 Plastik klip obat ukuran 10x15 Pack 3
51 Plastik klip obat ukuran 8,7x13 Pack 3
52 Plastik klip obat ukuran 7x10 Pack 3
53 Paper clip No.03 Ktk 19
54 Pita Epson TM U220 Pc 2
55 Pita printer LQ 210 Pc 1
56 Pembolong kertas No.40 Pc 1
57 Pena faster F3 Hitam Ktk 8
58 Pena Kenko K.1 Pc 2
59 Push pin mading Ktk 2
60 Pita printer LQ 310 Pc 6
61 Strofom warna mading Pc 1
62 Selotip kecil bening Rol 1
63 Spidol permanent hitam Pc 9
64 Stabillo warna pink Pc 1
65 Stabillo warna kuning Pc 2
66 Stabillo warna hijau Pc 2
67 Stiki Note lima warna Pc 1
68 Tipe ex cair Pc 5
69 tinta printer epson L360 hitam Btl 5
70 tinta manis violet Btl 1
71 Tinta manis merah Btl 3
 KOPERASI MITRA SEJATI KITA
Jl. Ronggowarsito No. 40 Pekanbaru

FAKTUR
Kepada Yth :
PT. Nusa Lima Medika No. Faktur
Jl. Ronggowarsito No. 40 Kec. Sail Pekanbaru Tanggal

No Nama Barang Satuan Jumlah

72 Cairan pembersih komputer Set 1

Terbilang : Empat belas juta empat ratus lima ribu lima puluh rupiah

Hormat Kami
Koperasi Mitra Sejati Kita

dr. Feldi Widianto

PLT Ketua Koperasi
FAKTUR
: ATK/IV/0004/2018
: 25 April 2018

Harga Satuan Total

Rp 16,500 Rp 99,000
Rp 11,000 Rp 11,000
Rp 16,500 Rp 16,500
Rp 8,800 Rp 17,600
Rp 13,200 Rp 39,600
Rp 7,700 Rp 7,700
Rp 13,200 Rp 13,200
Rp 19,800 Rp 99,000
Rp 6,600 Rp 59,400
Rp 7,700 Rp 23,100
Rp 8,800 Rp 8,800
Rp 5,500 Rp 33,000
Rp 8,800 Rp 8,800
Rp 104,500 Rp 1,149,500
Rp 104,500 Rp 313,500
Rp 104,500 Rp 313,500
Rp 104,500 Rp 313,500
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 11,000 Rp 22,000
Rp 11,000 Rp 22,000
Rp 5,500 Rp 5,500
Rp 19,800 Rp 396,000
Rp 6,600 Rp 79,200
Rp 6,600 Rp 171,600
Rp 18,700 Rp 56,100
Rp 7,150 Rp 21,450
Rp 4,400 Rp 83,600
Rp 16,500 Rp 99,000
FAKTUR
: ATK/IV/0004/2018
: 25 April 2018

Harga Satuan Total

Rp 9,350 Rp 74,800
Rp 104,500 Rp 104,500
Rp 6,600 Rp 13,200
Rp 8,800 Rp 26,400
Rp 1,650 Rp 47,850
Rp 17,600 Rp 70,400
Rp 6,600 Rp 13,200
Rp 242,000 Rp 3,146,000
Rp 170,500 Rp 511,500
Rp 41,800 Rp 2,424,400
Rp 47,300 Rp 473,000
FAKTUR
: ATK/IV/0004/2018
: 25 April 2018

Harga Satuan Total

Rp 49,500 Rp 148,500
Rp 4,400 Rp 8,800
Rp 7,700 Rp 7,700
Rp 11,000 Rp 22,000
Rp 15,400 Rp 30,800
Rp 19,800 Rp 336,600
Rp 19,800 Rp 118,800
Rp 6,600 Rp 13,200
Rp 88,000 Rp 264,000
Rp 71,500 Rp 214,500
Rp 71,500 Rp 214,500
Rp 2,200 Rp 41,800
Rp 15,400 Rp 30,800
Rp 19,800 Rp 19,800
Rp 27,500 Rp 27,500
Rp 26,400 Rp 211,200
Rp 6,600 Rp 13,200
Rp 5,500 Rp 11,000
Rp 13,200 Rp 79,200
Rp 11,000 Rp 11,000
Rp 3,300 Rp 3,300
Rp 6,600 Rp 59,400
Rp 8,800 Rp 8,800
Rp 8,800 Rp 17,600
Rp 8,800 Rp 17,600
Rp 38,500 Rp 38,500
Rp 5,500 Rp 27,500
Rp 104,500 Rp 522,500
Rp 11,000 Rp 11,000
Rp 11,000 Rp 33,000
FAKTUR
: ATK/IV/0004/2018
: 25 April 2018

Harga Satuan Total

Rp 60,500 Rp 60,500
Jumlah Rp 13,095,500
PPN Rp 1,309,550
Total Rp 14,405,050

Diterima Oleh
PT. Nusa Lima Medika

Debie Herani Monica

Ka. SDM/Umum
 PT. NUSA LIMA MEDIKA PERMINTAAN PENAWARAN
Unit : KANTOR HARGA
PUSAT ( PPH )

Kepada :KOPERASI MITRA SEJATI KITA Persyaratan :

Pekanbaru 1. Biaya termasuk angkutan k
Harap Saudara tawarkan harga barang - barang 2. Cantumkan dibawah " Cata
berikut dan harap formulir ini dikembalikan kepada atau tudak .
kami dalam amplop tertutup pada atau sebelum 3. Cantumkan tanggal dan bat
Saudara .
Tanggal……………………………. 4. Pembukaan penawaran di d

Jika pada tamnggal tersebut penawaran Saudara 5. PT. NLM berhak untuk me
belum kami terima , maka secara sepihak penawaran ini .

6. Harga franco Gudang Sentr

Diisi Oleh Levera

No. Nama_Barang Jumlah Satuan
Harga Satuan

1 Buku Folio 100 6 Bk

2 Isolasi 2" bening 1 Rol

3 Isolasi 2" H 1 Rol

4 Acco 2 Ktk

5 Pita printer epson LD 310 3 Pc

6 Penghapus papan tulis 1 Pc

7 Selotip bening besar 1 Pc

8 Sighn here (plastik) 5 Bks

9 Spidol permanent hitam 9 Pc

10 Spidol non permanent hitam 3 Pc

11 Stabillo warna hijau 1 Pc

12 Tip- ex cair 6 Pc

13 Tip- ex ruller 1 Pc

14 Tinta Printer epson L.360 hitam 11 Btl

15 Tinta printer epson L.360 biru 3 Btl

16 Tinta printer epson L.360 kuning 3 Btl

17 Tinta printer epson L.360 merah 3 Btl

18 Tinta brother biru 1 Btl

19 Tinta brother kuning 1 Btl

 Diisi Oleh Levera
No. Nama_Barang Jumlah Satuan
Harga Satuan

20 Tinta brother merah 1 Btl

21 Tinta stampad ungu 2 Btl

22 Tinta stampad biru 2 Btl

23 Kwintansi sedang 1 Bk

24 Amplop putih panjang 229x110 20 Ktk

25 Baterai AA 12 Pc

26 Baterai AA (remot ac) 26 Pc

27 Binder clip no. 260 3 Ktk

28 Binder clip no. 155 3 Ktk

29 Binder clip no. 107 19 Ktk

30 Buku Folio 100 6 Bk

31 Buku kwarto isi 100 8 Bk

32 Cactridge printer 2190 Epson 1 Pc

33 Double tipe 1" 2 Rol

34 Gunting sedang 3 Pc

35 Isi hekter No.10 Kangaroo 29 Ktk

36 Pisau cutter 1.500 4 Pc

37 Isi cutter L.150 2 Tube

38 C.F 9x11 2 ply 4 13 Ktk

 Diisi Oleh Levera
No. Nama_Barang Jumlah Satuan
Harga Satuan

39 C.F 9x11 2 ply warna 3 Ktk

40 Kertas HVS A4 Kiky 70gram 58 Rim

41 Kertas HVS F4 Kiky 70gram 10 Rim

42 Kertas sinarline (75x65) 3 Rol

43 Kwitansi sedang 2 Pc

44 Lem glue stick besar 1 Pc

45 Lakban bening besar 2 Rol

46 Lakban hitam 2" 2 Rol

47 Map prize 401 17 Pc

48 Map prize 402 6 Pc

49 Map spring file 2 Pc

50 Plastik klip obat ukuran 10x15 3 Pack

51 Plastik klip obat ukuran 8,7x13 3 Pack

52 Plastik klip obat ukuran 7x10 3 Pack

53 Paper clip No.03 19 Ktk

54 Pita Epson TM U220 2 Pc

55 Pita printer LQ 210 1 Pc

56 Pembolong kertas No.40 1 Pc

57 Pena faster F3 Hitam 8 Ktk

58 Pena Kenko K.1 2 Pc

59 Push pin mading 2 Ktk

60 Pita printer LQ 310 6 Pc

61 Strofom warna mading 1 Pc

62 Selotip kecil bening 1 Rol

63 Spidol permanent hitam 9 Pc

64 Stabillo warna pink 1 Pc

65 Stabillo warna kuning 2 Pc

66 Stabillo warna hijau 2 Pc

67 Stiki Note lima warna 1 Pc

68 Tipe ex cair 5 Pc

69 tinta printer epson L360 hitam 5 Btl

 Diisi Oleh Levera
No. Nama_Barang Jumlah Satuan
Harga Satuan

70 tinta manis violet 1 Btl

71 Tinta manis merah 3 Btl

72 Cairan pembersih komputer 1 Set

Jumlah
Tanda tangan / Cap Leveransir PT. NUS
Tanggal :
Referansi Kami :
No. Permintaan Pembelian :
Tanggal :

Dhar
M
 Nomor : 004/PPH/IV/2018

Tanggal : 20 April 2018

1. Biaya termasuk angkutan ke Gudang kami.

2. Cantumkan dibawah " Catatan " apakah stock tersedia

3. Cantumkan tanggal dan batas waktu berlakunya penawaran

4. Pembukaan penawaran di depan umum .

5. PT. NLM berhak untuk menolak sebagian atau seluruh

6. Harga franco Gudang Sentral PT. NLM Pekanbaru

Waktu
Diisi Oleh Leveransir
Jlh. Satuan
Penyerahan
 Waktu
Diisi Oleh Leveransir
Jlh. Satuan
Penyerahan
 Waktu
Diisi Oleh Leveransir
Jlh. Satuan
Penyerahan
 Waktu
Diisi Oleh Leveransir
Jlh. Satuan
Penyerahan

0
PT. NUSA LIMA MEDIKA

Dharma Hidayat, SE
Mgr Keuangan
 HARGA
PENETAPAN NEGOSIASI HARGA
PT.NUSA LIMA MEDIKA HARGA
KEBUN/UNIT : Kantor Pusat
Unit :
KANTOR PUSAT NOMOR PNH : 004/PNH/IV/2018
No.
PEMASOK Kop. Mitra Sejati Kita
PERHITUNGAN
YANG

NAMA DAN SPESIFIKASI BARANG SATUAN

DITAWARKAN
1 Buku Folio 100 Bk SENDIRI16,500
Urut
2 Isolasi 2" bening Rol 11,000
3 Isolasi 2" H Rol 16,500
4 Acco Ktk ( Rp. ) 8,800
5 Pita printer epson LD 310 Pc 13,200
( Rp. )
6 Penghapus papan tulis Pc 7,700
7 Selotip bening besar Pc 13,200
8 Sighn here (plastik) Bks 19,800
9 Spidol permanent hitam Pc 6,600
10 Spidol non permanent hitam Pc 7,700
11 Stabillo warna hijau Pc 8,800
12 Tip- ex cair Pc 5,500
13 Tip- ex ruller Pc 8,800
14 Tinta Printer epson L.360 hitam Btl 104,500
15 Tinta printer epson L.360 biru Btl 104,500
16 Tinta printer epson L.360 kuning Btl 104,500
17 Tinta printer epson L.360 merah Btl 104,500
18 Tinta brother biru Btl 27,500
19 Tinta brother kuning Btl 27,500
20 Tinta brother merah Btl 27,500
21 Tinta stampad ungu Btl 11,000
22 Tinta stampad biru Btl 11,000
23 Kwintansi sedang Bk 5,500
24 Amplop putih panjang 229x110 Ktk 19,800
25 Baterai AA Pc 6,600
26 Baterai AA (remot ac) Pc 6,600
27 Binder clip no. 260 Ktk 18,700
28 Binder clip no. 155 Ktk 7,150
29 Binder clip no. 107 Ktk 4,400
30 Buku Folio 100 Bk 16,500
31 Buku kwarto isi 100 Bk 9,350
32 Cactridge printer 2190 Epson Pc 104,500
33 Double tipe 1" Rol 6,600
34 Gunting sedang Pc 8,800
35 Isi hekter No.10 Kangaroo Ktk 1,650
36 Pisau cutter 1.500 Pc 17,600
37 Isi cutter L.150 Tube 6,600
38 C.F 9x11 2 ply 4 Ktk 242,000
39 C.F 9x11 2 ply warna Ktk 170,500
No.
PERHITUNGAN
YANG

NAMA DAN SPESIFIKASI BARANG SATUAN

DITAWARKAN
40 Kertas HVS A4 Kiky 70gram Rim SENDIRI41,800
Urut
41 Kertas HVS F4 Kiky 70gram Rim 47,300
42 Kertas sinarline (75x65) Rol 49,500
43 Kwitansi sedang Pc ( Rp. ) 4,400
44 Lem glue stick besar Pc ( Rp.7,700
)
45 Lakban bening besar Rol 11,000
46 Lakban hitam 2" Rol 15,400
47 Map prize 401 Pc 19,800
48 Map prize 402 Pc 19,800
49 Map spring file Pc 6,600
50 Plastik klip obat ukuran 10x15 Pack 88,000
51 Plastik klip obat ukuran 8,7x13 Pack 71,500
52 Plastik klip obat ukuran 7x10 Pack 71,500
53 Paper clip No.03 Ktk 2,200
54 Pita Epson TM U220 Pc 15,400
55 Pita printer LQ 210 Pc 19,800
56 Pembolong kertas No.40 Pc 27,500
57 Pena faster F3 Hitam Ktk 26,400
58 Pena Kenko K.1 Pc 6,600
59 Push pin mading Ktk 5,500
60 Pita printer LQ 310 Pc 13,200
61 Strofom warna mading Pc 11,000
62 Selotip kecil bening Rol 3,300
63 Spidol permanent hitam Pc 6,600
64 Stabillo warna pink Pc 8,800
65 Stabillo warna kuning Pc 8,800
66 Stabillo warna hijau Pc 8,800
67 Stiki Note lima warna Pc 38,500
68 Tipe ex cair Pc 5,500
69 tinta printer epson L360 hitam Btl 104,500
70 tinta manis violet Btl 11,000
71 Tinta manis merah Btl 11,000
72 Cairan pembersih komputer Set 60,500
Jumlah :

Catatan :
Barang akan diserahkan ke Gudang PT. N
Sentral PT. NLM selambat - lambatnya
Tgl………………………………
Kami bersedia memasok Barang - barang
sesuai harga, spesifikasi teknis, jumlah
mutu dan waktu yang ditetapkan oleh PT.NLM Dh
Tanggal :
No.
PERHITUNGAN
YANG

NAMA DAN SPESIFIKASI BARANG SATUAN

DITAWARKAN
SENDIRI
Urut

( Rp. )
( Rp. )
HARGA

Nomor : 004/PNH/IV/2018
Tanggal : 24 April 2018

PENETAPAN/
JUMLAH

FISIK HARGA

16,500
NEGOSIASI 6 99,000
11,000 1 11,000
16,500 1 16,500
8,800 2 17,600
13,200 3 39,600
( Rp. )
7,700 1 7,700
13,200 1 13,200
19,800 5 99,000
6,600 9 59,400
7,700 3 23,100
8,800 1 8,800
5,500 6 33,000
8,800 1 8,800
104,500 11 1,149,500
104,500 3 313,500
104,500 3 313,500
104,500 3 313,500
27,500 1 27,500
27,500 1 27,500
27,500 1 27,500
11,000 2 22,000
11,000 2 22,000
5,500 1 5,500
19,800 20 396,000
6,600 12 79,200
6,600 26 171,600
18,700 3 56,100
7,150 3 21,450
4,400 19 83,600
16,500 6 99,000
9,350 8 74,800
104,500 1 104,500
6,600 2 13,200
8,800 3 26,400
1,650 29 47,850
17,600 4 70,400
6,600 2 13,200
242,000 13 3,146,000
170,500 3 511,500
PENETAPAN/
JUMLAH

FISIK HARGA

41,800
NEGOSIASI 58 2,424,400
47,300 10 473,000
49,500 3 148,500
4,400 2 8,800
7,700 1 7,700
( Rp. )
11,000 2 22,000
15,400 2 30,800
19,800 17 336,600
19,800 6 118,800
6,600 2 13,200
88,000 3 264,000
71,500 3 214,500
71,500 3 214,500
2,200 19 41,800
15,400 2 30,800
19,800 1 19,800
27,500 1 27,500
26,400 8 211,200
6,600 2 13,200
5,500 2 11,000
13,200 6 79,200
11,000 1 11,000
3,300 1 3,300
6,600 9 59,400
8,800 1 8,800
8,800 2 17,600
8,800 2 17,600
38,500 1 38,500
5,500 5 27,500
104,500 5 522,500
11,000 1 11,000
11,000 3 33,000
60,500 1 60,500
13,095,500

PT. NUSA LIMA MEDIKA

Dharma Hidayat, SE
Mgr Keuangan
PENETAPAN/
JUMLAH

FISIK HARGA

NEGOSIASI

( Rp. )
 PT. NUSA LIMA MEDIKA SURAT PERJANJIAN PENGADAAN BARANG
PEKANBARU ( NILAI < Rp.500 JUTA )
NOMOR : 004/SPPBATK/IV/2018
TANGGAL : 24 April 2018

Tempat Penyerahan Barang PT. NUSA LIMA MEDIKA

Jangka Waktu Penyerahan Barang
20 s/d 25 April 2018
Miswar Nst

AU-31/PB-16 No :

HPS/OE No :

Pengadaan barang-barang sesuai spesifikasi dan syarat-syarat yang tercantum dalam surat perjanjian ini

Syarat-syarat :
1 Barang-barang yang dimasukkan harus diperiksa oleh petugas Pihak Pertama
2 Barang-barang yang memerlukan Originalitas, maka harus dilengkapi dokumen Certificate of Original
3 Barang-barang yang tidak sesuai dengan spesifikasi teknis tidak dapat diterima Pihak Pertama
4 Keterlambatan atas penyerahan barang dikenakan denda 0.5% setiap harinya max.5% (hari keterlambatan max.10 hari)
5 Penyerahan barang kurang dari pesanan kepada Pihak Kedua dikenakan denda sebesar 10% dari nilai barang yang tidak diserahkan
dan sanksi administrasi yang berlaku di PT Nusa Lima Medika berupa peringatan
6 Pihak Kedua yang sama sekali tidak menyerahkan barang kepada Pihak Pertama, maka dikenakan sanksi administrasi yang berlaku
di PT Nusa Lima Medika, berupa tidak dapat di ikutkan dalam kegiatan pengadaan barang jasa dalam waktu tertentu
7 Atas point 5 dan 6 di atas, Pihak Pertama berhak mengalihkan kepada Rekanan lain dengan cara penunjukan langsung
8 Pihak Kedua tidak dibenarkan menyerahkan pekerjaan pengadaan barang ini pada pihak lain
9 Pembayaran dilakukan setelah selesai penyerahan barang Tagihan dilengkapi dengan Faktur Tagihan, Surat Pengantar Barang
Asli Surat Perjanjian, Asli Berita Acara Serah Terima, dan Bukti Penerimaan Barang
10 Bila dikuasan dalam penandatanganan Surat Perjanjian ini, harus dilampirkan Surat Kuasa Direksi
11 Bila terjadi perselisihan/sengketa Para Pihak menyelesaikan secara musyawarah dan apa bila tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan di Kantor Pengadilan Negeri Pekanbaru

No. Kode Satuan Banyaknya Uraian/Spesifikasi

300.19 Bk 6 Buku Folio 100
Rol 1 Isolasi 2" bening
Rol 1 Isolasi 2" H
Ktk 2 Acco
Pc 3 Pita printer epson LD 310
Pc 1 Penghapus papan tulis
Pc 1 Selotip bening besar
Bks 5 Sighn here (plastik)
Pc 9 Spidol permanent hitam
Pc 3 Spidol non permanent hitam
Pc 1 Stabillo warna hijau
Pc 6 Tip- ex cair
Pc 1 Tip- ex ruller
Btl 11 Tinta Printer epson L.360 hitam
Btl 3 Tinta printer epson L.360 biru
Btl 3 Tinta printer epson L.360 kuning
Btl 3 Tinta printer epson L.360 merah
No. Kode Satuan Banyaknya Uraian/Spesifikasi
Btl 1 Tinta brother biru
Btl 1 Tinta brother kuning
Btl 1 Tinta brother merah
Btl 2 Tinta stampad ungu
Btl 2 Tinta stampad biru
Bk 1 Kwintansi sedang
Ktk 20 Amplop putih panjang 229x110
Pc 12 Baterai AA
Pc 26 Baterai AA (remot ac)
Ktk 3 Binder clip no. 260
Ktk 3 Binder clip no. 155
Ktk 19 Binder clip no. 107
Bk 6 Buku Folio 100
Bk 8 Buku kwarto isi 100
Pc 1 Cactridge printer 2190 Epson
Rol 2 Double tipe 1"
Pc 3 Gunting sedang
Ktk 29 Isi hekter No.10 Kangaroo
Pc 4 Pisau cutter 1.500
Tube 2 Isi cutter L.150
Ktk 13 C.F 9x11 2 ply 4
No. Kode Satuan Banyaknya Uraian/Spesifikasi
Ktk 3 C.F 9x11 2 ply warna
Rim 58 Kertas HVS A4 Kiky 70gram
Rim 10 Kertas HVS F4 Kiky 70gram
Rol 3 Kertas sinarline (75x65)
Pc 2 Kwitansi sedang
Pc 1 Lem glue stick besar
Rol 2 Lakban bening besar
Rol 2 Lakban hitam 2"
Pc 17 Map prize 401
Pc 6 Map prize 402
Pc 2 Map spring file
Pack 3 Plastik klip obat ukuran 10x15
Pack 3 Plastik klip obat ukuran 8,7x13
Pack 3 Plastik klip obat ukuran 7x10
Ktk 19 Paper clip No.03
Pc 2 Pita Epson TM U220
Pc 1 Pita printer LQ 210
Pc 1 Pembolong kertas No.40
Ktk 8 Pena faster F3 Hitam
Pc 2 Pena Kenko K.1
Ktk 2 Push pin mading
Pc 6 Pita printer LQ 310
Pc 1 Strofom warna mading
Rol 1 Selotip kecil bening
Pc 9 Spidol permanent hitam
Pc 1 Stabillo warna pink
Pc 2 Stabillo warna kuning
Pc 2 Stabillo warna hijau
Pc 1 Stiki Note lima warna
Pc 5 Tipe ex cair
Btl 5 tinta printer epson L360 hitam
Btl 1 tinta manis violet
Btl 3 Tinta manis merah
Set 1 Cairan pembersih komputer

Jumlah :

PPN. 10% :

Total Seluruhnya :

Pihak Kedua
Koperasi Mitra Sejati Kita

dr. Feldi Widianto

PLT Ketua Koperasi
 SURAT PERJANJIAN PENGADAAN BARANG
( NILAI < Rp.500 JUTA ) Hal……1 dari……1
NOMOR : 004/SPPBATK/IV/2018
TANGGAL : 24 April 2018

No.Rek Bank Pihak Kedua &

Jangka Waktu Penyerahan Barang Nama Bank Tempat Rekening :
20 s/d 25 April 2018 Rek :

PNH No. : 004/PNH/IV/2018

Tujuan : PT. Nusa Lima Medika

iap harinya max.5% (hari keterlambatan max.10 hari)

enakan denda sebesar 10% dari nilai barang yang tidak diserahkan

Pihak Pertama, maka dikenakan sanksi administrasi yang berlaku

atan pengadaan barang jasa dalam waktu tertentu
ada Rekanan lain dengan cara penunjukan langsung

n dilengkapi dengan Faktur Tagihan, Surat Pengantar Barang

a musyawarah dan apa bila tidak dapat diselesaikan secara

Uraian/Spesifikasi @ Rp Jumlah Keterangan

16,500 99,000
11,000 11,000
16,500 16,500
8,800 17,600
13,200 39,600
7,700 7,700
13,200 13,200
19,800 99,000
6,600 59,400
7,700 23,100
8,800 8,800
5,500 33,000
8,800 8,800
104,500 1,149,500
104,500 313,500
Tinta printer epson L.360 kuning 104,500 313,500
Tinta printer epson L.360 merah 104,500 313,500
Uraian/Spesifikasi @ Rp Jumlah Keterangan
27,500 27,500
27,500 27,500
27,500 27,500
11,000 22,000
11,000 22,000
5,500 5,500
19,800 396,000
6,600 79,200
6,600 171,600
18,700 56,100
7,150 21,450
4,400 83,600
16,500 99,000
9,350 74,800
104,500 104,500
6,600 13,200
8,800 26,400
1,650 47,850
17,600 70,400
6,600 13,200
242,000 3,146,000
Uraian/Spesifikasi @ Rp Jumlah Keterangan
170,500 511,500
41,800 2,424,400
47,300 473,000
49,500 148,500
4,400 8,800
7,700 7,700
11,000 22,000
15,400 30,800
19,800 336,600
19,800 118,800
6,600 13,200
88,000 264,000
71,500 214,500
71,500 214,500
2,200 41,800
15,400 30,800
19,800 19,800
27,500 27,500
26,400 211,200
6,600 13,200
5,500 11,000
13,200 79,200
11,000 11,000
3,300 3,300
6,600 59,400
8,800 8,800
8,800 17,600
8,800 17,600
38,500 38,500
5,500 27,500
104,500 522,500
11,000 11,000
11,000 33,000
60,500 60,500

13,095,500

1,309,550

14,405,050

Pihak Pertama
PT. Nusa Lima Medika

Dharma Hidayat, SE
Mgr Keuangan
PT.NUSA LIMA MEDIKA BERITA ACARA

PEKANBARU PENERIMAAN BARANG

Nama Barang Alat Tulis Kantor
Diterima di PT Nusa Lima Medika
Bon Pengantar SPB No. : 04/KMSK/SPB/IV/2018
Terlampir : SPB ..
Keterangan Menurut SP/SPPB
Merk Buku Folio 100
dst...
Pembungkus : Sesuai
Jumlah : Terlampir Sesuai SPB
Nama Pengirim KOP MITRA SEJATI KITA
Diangkut Oleh Pemasok
Alat Angkutan Kenderaan Umum
Kenyataan Pada Saat Diterima
Yang Sesuai :
Merk : Sesuai
Pembungkus : Sesuai
Jumlah : Terlampir Sesuai SPB
Yang Tidak Sesuai :
Merk -
Pembungkus -
Jumlah -
Keterangan Lain-lain Pada saat barang diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya sesuai kenyataan barang pada saat diterima.

Pekanbaru,
Yang menyerahkan, Diperiksa Oleh Yang Menerima

KOP MITRA SEJATI KITA Miswar Nasution Debie Herani Monica

Pemasok/ Rekanan Ka. Bidang Keuangan Ka. Bidang SDM/Umum

PT. Nusa Lima Medika

Diketahui Oleh,

Dharma Hidayat, SE
Mgr Keuangan
 004/BAPB/IV/2018

25 April 2018

barang diterima dalam keadaan baik dan cukup.

ya sesuai kenyataan barang pada saat diterima.

25 April 2018
Yang Menerima

Debie Herani Monica

Ka. Bidang SDM/Umum

PT. Nusa Lima Medika

Diketahui Oleh,

Dharma Hidayat, SE
Mgr Keuangan
KOPERASI MITRA SEJATI KITA
KANTOR PUSAT
SURAT PENGANTAR BARANG
: 04/KMSK/SPB/IV/2018
No. B A : 004/BAPB/IV/2018
Tgl. B A : 25 April 2018
Tujuan Kantor Pusat PT. Nusa Lima Medika
Harga
No. Urut Nama Barang Satuan Banyaknya Jumlah
Satuan
Buku Folio 100 Bk 6 16,500 99,000
Isolasi 2" bening Rol 1 11,000 11,000
Isolasi 2" H Rol 1 16,500 16,500
Acco Ktk 2 8,800 17,600
Pita printer epson LD 310 Pc 3 13,200 39,600
Penghapus papan tulis Pc 1 7,700 7,700
Selotip bening besar Pc 1 13,200 13,200
Sighn here (plastik) Bks 5 19,800 99,000
Spidol permanent hitam Pc 9 6,600 59,400
Spidol non permanent hitam Pc 3 7,700 23,100
Stabillo warna hijau Pc 1 8,800 8,800
Tip- ex cair Pc 6 5,500 33,000
Tip- ex ruller Pc 1 8,800 8,800
Tinta Printer epson L.360 hitam Btl 11 104,500 1,149,500
Tinta printer epson L.360 biru Btl 3 104,500 313,500
Tinta printer epson L.360 kuning Btl 3 104,500 313,500
Tinta printer epson L.360 merah Btl 3 104,500 313,500
Tinta brother biru Btl 1 27,500 27,500
Tinta brother kuning Btl 1 27,500 27,500
Tinta brother merah Btl 1 27,500 27,500
Tinta stampad ungu Btl 2 11,000 22,000
Tinta stampad biru Btl 2 11,000 22,000
Kwintansi sedang Bk 1 5,500 5,500
Amplop putih panjang 229x110 Ktk 20 19,800 396,000
Baterai AA Pc 12 6,600 79,200
Baterai AA (remot ac) Pc 26 6,600 171,600
Binder clip no. 260 Ktk 3 18,700 56,100
Binder clip no. 155 Ktk 3 7,150 21,450
Binder clip no. 107 Ktk 19 4,400 83,600
Buku Folio 100 Bk 6 16,500 99,000
Buku kwarto isi 100 Bk 8 9,350 74,800
Cactridge printer 2190 Epson Pc 1 104,500 104,500
Double tipe 1" Rol 2 6,600 13,200
Gunting sedang Pc 3 8,800 26,400
Isi hekter No.10 Kangaroo Ktk 29 1,650 47,850
Pisau cutter 1.500 Pc 4 17,600 70,400
Isi cutter L.150 Tube 2 6,600 13,200
C.F 9x11 2 ply 4 Ktk 13 242,000 3,146,000
C.F 9x11 2 ply warna Ktk 3 170,500 511,500
Kertas HVS A4 Kiky 70gram Rim 58 41,800 2,424,400
 Harga
No. Urut Nama Barang Satuan Banyaknya Jumlah
Satuan
Kertas HVS F4 Kiky 70gram Rim 10 47,300 473,000
Kertas sinarline (75x65) Rol 3 49,500 148,500
Kwitansi sedang Pc 2 4,400 8,800
Lem glue stick besar Pc 1 7,700 7,700
Lakban bening besar Rol 2 11,000 22,000
Lakban hitam 2" Rol 2 15,400 30,800
Map prize 401 Pc 17 19,800 336,600
Map prize 402 Pc 6 19,800 118,800
Map spring file Pc 2 6,600 13,200
Plastik klip obat ukuran 10x15 Pack 3 88,000 264,000
Plastik klip obat ukuran 8,7x13 Pack 3 71,500 214,500
Plastik klip obat ukuran 7x10 Pack 3 71,500 214,500
Paper clip No.03 Ktk 19 2,200 41,800
Pita Epson TM U220 Pc 2 15,400 30,800
Pita printer LQ 210 Pc 1 19,800 19,800
Pembolong kertas No.40 Pc 1 27,500 27,500
Pena faster F3 Hitam Ktk 8 26,400 211,200
Pena Kenko K.1 Pc 2 6,600 13,200
Push pin mading Ktk 2 5,500 11,000
Pita printer LQ 310 Pc 6 13,200 79,200
Strofom warna mading Pc 1 11,000 11,000
Selotip kecil bening Rol 1 3,300 3,300
Spidol permanent hitam Pc 9 6,600 59,400
Stabillo warna pink Pc 1 8,800 8,800
Stabillo warna kuning Pc 2 8,800 17,600
Stabillo warna hijau Pc 2 8,800 17,600
Stiki Note lima warna Pc 1 38,500 38,500
Tipe ex cair Pc 5 5,500 27,500
tinta printer epson L360 hitam Btl 5 104,500 522,500
tinta manis violet Btl 1 11,000 11,000
Tinta manis merah Btl 3 11,000 33,000
Cairan pembersih komputer Set 1 60,500 60,500
Jumlah …
Pekanbaru, 25 April 2018
Diserahkan Oleh Diterima Oleh

Koperasi Mitra Sejati Kita Debie Herani Monica

Ka. Bidang SDM/Umum
AT PENGANTAR BARANG
: 04/KMSK/SPB/IV/2018

Jumlah Inc.
PPN
108,900
12,100
18,150
19,360
43,560
8,470
14,520
108,900
65,340
25,410
9,680
36,300
9,680
1,264,450
344,850
344,850
344,850
30,250
30,250
30,250
24,200
24,200
6,050
435,600
87,120
188,760
61,710
23,595
91,960
108,900
82,280
114,950
14,520
29,040
52,635
77,440
14,520
3,460,600
562,650
2,666,840
Jumlah Inc.
PPN
520,300
163,350
9,680
8,470
24,200
33,880
370,260
130,680
14,520
290,400
235,950
235,950
45,980
33,880
21,780
30,250
232,320
14,520
12,100
87,120
12,100
3,630
65,340
9,680
19,360
19,360
42,350
30,250
574,750
12,100
36,300
66,550
14,405,050
PT. NUSA LIMA MEDIKA
Kantor Pusat BON PERMINTAAN DAN PENGELUARAN B
PEKANBARU AU.58

Banyaknya
No.Kode
Barang Uraian Satuan
Diminta Dikeluarkan
Harga Satuan

Spidol permanent hitam Pc 3 3 Rp 6,600

Spidol non permanent hitam Pc 2 2 Rp 7,700
Tip- ex cair Pc 2 2 Rp 5,500
Tinta Printer epson L.360 hitam Btl 1 1 Rp 104,500
Tinta printer epson L.360 biru Btl 1 1 Rp 104,500
Tinta printer epson L.360 kuning Btl 1 1 Rp 104,500
Tinta printer epson L.360 merah Btl 1 1 Rp 104,500
Buku kwarto isi 100 Bk 2 2 Rp 9,350
C.F 9x11 2 ply 4 Ktk 1 1 Rp 242,000
Kwitansi sedang Pc 2 2 Rp 4,400
Jumlah Seluruhnya :
Barang untuk dikirim kepada FKTP SEI GALUH
Penjelasan : Diminta Oleh : Disetujui Ole
Asli : Warna putih financial
Copy : Arsip

dr. Feldi Widianto Dharma Hidayat

Kaur FKTP & K. Utama Mgr Keuanga
 Nomor : 08/IV/2018
AAN DAN PENGELUARAN BARANG Tanggal :25/04/2018

No.Perintah
Nomor Sisa Setelah
Jumlah + PPN Kerja Nomor Bon Akhir
Rekening Dibukukan
No.Komplek

21,780
16,940
12,100
114,950
114,950
114,950
114,950
20,570
266,200
9,680
807,070

Disetujui Oleh : Dikeluarkan Oleh : Diantar Oleh Diterima Oleh

Dharma Hidayat, SE Miswar Nst dr. Feldi Widianto

Mgr Keuangan Kabid. Keuangan
PT. NUSA LIMA MEDIKA BUKTI PENERIMAAN BARANG
PEKANBARU AU.53

Diterima Dari : KOP MITRA SEJATI KITA

No Banyaknya Persediaan
Kode Nama Barang Satuan Yang Sesudah Harga
Barang Diterima Dibukukan Satuan
300.19 Buku Folio 100 Bk 6 6 16,500
Isolasi 2" bening Rol 1 1 11,000
Isolasi 2" H Rol 1 1 16,500
Acco Ktk 2 2 8,800
Pita printer epson LD 310 Pc 3 3 13,200
Penghapus papan tulis Pc 1 1 7,700
Selotip bening besar Pc 1 1 13,200
Sighn here (plastik) Bks 5 5 19,800
Spidol permanent hitam Pc 9 9 6,600
Spidol non permanent hitam Pc 3 3 7,700
Stabillo warna hijau Pc 1 1 8,800
Tip- ex cair Pc 6 6 5,500
Tip- ex ruller Pc 1 1 8,800
Tinta Printer epson L.360 hitam Btl 11 11 104,500
Tinta printer epson L.360 biru Btl 3 3 104,500
Tinta printer epson L.360 kuning Btl 3 3 104,500
Tinta printer epson L.360 merah Btl 3 3 104,500
Tinta brother biru Btl 1 1 27,500
Tinta brother kuning Btl 1 1 27,500
Tinta brother merah Btl 1 1 27,500
Tinta stampad ungu Btl 2 2 11,000
Tinta stampad biru Btl 2 2 11,000
Kwintansi sedang Bk 1 1 5,500
Amplop putih panjang 229x110 Ktk 20 20 19,800
Baterai AA Pc 12 12 6,600
Baterai AA (remot ac) Pc 26 26 6,600
Binder clip no. 260 Ktk 3 3 18,700
Binder clip no. 155 Ktk 3 3 7,150
Binder clip no. 107 Ktk 19 19 4,400
Buku Folio 100 Bk 6 6 16,500
Buku kwarto isi 100 Bk 8 8 9,350
Cactridge printer 2190 Epson Pc 1 1 104,500
Double tipe 1" Rol 2 2 6,600
Gunting sedang Pc 3 3 8,800
Isi hekter No.10 Kangaroo Ktk 29 29 1,650
Pisau cutter 1.500 Pc 4 4 17,600
Isi cutter L.150 Tube 2 2 6,600
C.F 9x11 2 ply 4 Ktk 13 13 242,000
C.F 9x11 2 ply warna Ktk 3 3 170,500
Kertas HVS A4 Kiky 70gram Rim 58 58 41,800
Kertas HVS F4 Kiky 70gram Rim 10 10 47,300
Kertas sinarline (75x65) Rol 3 3 49,500
Kwitansi sedang Pc 2 2 4,400
Lem glue stick besar Pc 1 1 7,700
Lakban bening besar Rol 2 2 11,000
 Lakban hitam 2" Rol 2 2 15,400
Map prize 401 Pc 17 17 19,800
Map prize 402 Pc 6 6 19,800
Map spring file Pc 2 2 6,600
Plastik klip obat ukuran 10x15 Pack 3 3 88,000
Plastik klip obat ukuran 8,7x13 Pack 3 3 71,500
Plastik klip obat ukuran 7x10 Pack 3 3 71,500
Paper clip No.03 Ktk 19 19 2,200
Pita Epson TM U220 Pc 2 2 15,400
Pita printer LQ 210 Pc 1 1 19,800
Pembolong kertas No.40 Pc 1 1 27,500
Pena faster F3 Hitam Ktk 8 8 26,400
Pena Kenko K.1 Pc 2 2 6,600
Push pin mading Ktk 2 2 5,500
Pita printer LQ 310 Pc 6 6 13,200
Strofom warna mading Pc 1 1 11,000
Selotip kecil bening Rol 1 1 3,300
Spidol permanent hitam Pc 9 9 6,600
Stabillo warna pink Pc 1 1 8,800
Stabillo warna kuning Pc 2 2 8,800
Stabillo warna hijau Pc 2 2 8,800
Stiki Note lima warna Pc 1 1 38,500
Tipe ex cair Pc 5 5 5,500
tinta printer epson L360 hitam Btl 5 5 104,500
tinta manis violet Btl 1 1 11,000
Tinta manis merah Btl 3 3 11,000
Cairan pembersih komputer Set 1 1 60,500

Jumlah Seluruhnya :
Penjelasan : No. Order Pembelian No. Faktur Diterima Oleh

Asli Lamp.Pembayaran
Copy Arsip

Miswar Nasution
Kabid. Keuangan
BUKTI PENERIMAAN BARANG Nomor : 01/IV/2018
AU.53 Tanggal : 27/4/2018

Jumlah Harga
Faktur Sementara Keterangan
(Import)
108,900
12,100
18,150
19,360
43,560
8,470
14,520
108,900
65,340
25,410
9,680
36,300
9,680
1,264,450
344,850
344,850
344,850
30,250
30,250
30,250
24,200
24,200
6,050
435,600
87,120
188,760
61,710
23,595
91,960
108,900
82,280
114,950
14,520
29,040
52,635
77,440
14,520
3,460,600
562,650
2,666,840
520,300
163,350
9,680
8,470
24,200
 33,880
370,260
130,680
14,520
290,400
235,950
235,950
45,980
33,880
21,780
30,250
232,320
14,520
12,100
87,120
12,100
3,630
65,340
9,680
19,360
19,360
42,350
30,250
574,750
12,100
36,300
66,550

14,405,050
Diterima Oleh Disetujui oleh Dibukukan
Tanggal Paraf

27/04/18
Miswar Nasution Dharma Hidayat, SE
Kabid. Keuangan Mgr Keuangan
KOPERASI MITRA SEJATI KITA
JL. RONGGOWARSITO NO.40 TANGGAL : 30 April 2018
PEKANBARU NOMOR : 004/KMSK/ATK/IV/2018
TAGIHAN : PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR

KEPADA :
PT .NUSA LIMAMEDIKA
JL. RONGGOWARSITO NO. 40
PEKANBARU

RINCIAN JUMLAH

PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR APRIL 2018

FKTP 2,153,800
Klinik Utama 3,616,800
Kantor Pusat 3,403,400
RS Tandun 3,921,500

JUMLAH TAGIHAN Rp 13,095,500

PPN Rp 1,309,550
TOTAL TAGIHAN Rp 14,405,050

Terbilang : Empat belas juta empat ratus lima ribu lima puluh rupiah

Koperasi Mitra Sejati Kita

dr. Feldi Widianto

PLT Ketua Koperasi