DIAGNOSA NANDA, NOC, NIC

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut a. Pain control a. Manajemen Nyeri
berhubungan dengan b. Pain level  Lakukan penilaian nyeri
agen cedera biologis c. Comfort pain secara komprehensif dimulai
Kriteria hasil dari lokasi, karakteristik,
- Memperlihatkan durasi, frekuensi, kualitas,
pengendalian nyeri intensitas dan penyebab.
dengan indikator sebagai  Kaji ketidaknyamanan secara
berikut nonverbal, terutama untuk
a. Mampu mengenali pasien yang tidak bisa
awitan nyeri mengkomunikasikannya
b. Mampu menggunakan secara efektif
tindakan pencegahan  Pastikan pasien mendapatkan
c. Mampu melaporkan perawatan dengan analgesic
nyeri dapat dikendalikan  Gunakan komunikasi yang
terapeutik agar pasien dapat
- Menunjukkan tingkatan menyatakan pengalamannya
nyeri, dengan indikator terhadap nyeri serta dukungan
sebagai berikut dalam merespon nyeri
a. Mampu  Pertimbangkan pengaruh
mengekspresikan budaya terhadap respon nyeri
nyeri pada wajah  Tentukan dampak nyeri
b. Gelisah atau terhadap kehidupan sehari-
ketegangan otot hari (tidur, nafsu makan,
c. Durasi episode nyeri aktivitas, kesadaran, mood,
d. Merintih dan hubungan sosial, performance
menangis kerja dan melakukan
e. Gelisah tanggung jawab sehari-hari)
- Memperlihatkan teknik
 Evaluasi pengalaman pasien
reaksasi secara individual
atau keluarga terhadap nyeri
yang efektif untuk kronik atau yang
mencapai kenyamanan mengakibatkan cacat
- Melaporkan
 Evaluasi bersama pasien dan
kesejahteraan fisik dan
tenaga kesehatan lainnya
psikologis
dalam menilai efektifitas
- Mengenali faktor
pengontrolan nyeri yang
penyebab dan
pernah dilakukan
menggunakan tindakan
 Bantu pasien dan keluarga
untuk memodifikasi
mencari dan menyediakan
faktor tersebut
dukungan.
- Melaporkan nyeri kepada
pelayanan kesehatan  Gunakan metoda penilaian
- Melaporkan polatidur yang berkembang untuk
baik memonitor perubahan nyeri
serta mengidentifikasi faktor
aktual dan potensial dalam
mempercepat penyembuhan
 Tentukan tingkat kebutuhan
 pasien yang dapat
memberikan kenyamanan
pada pasien dan rencana
keperawatan
 Menyediakan informasi
tentang nyeri, contohnya
penyebab nyeri, bagaimana
kejadiannya, mengantisipasi
ketidaknyamanan terhadap
prosedur
 Kontrol faktor lingkungan
yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien
(suhu ruangan, pencahayaan,
keributan)
 Mengurangi atau
menghapuskan faktor-faktor
yang mempercepat atau
meningkatkan nyeri
(spt:ketakutan, fatique, sifat
membosankan, ketiadaan
pengetahuan)
 Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
 Mendorong pasien dalam
memonitor nyerinya sendiri
 Ajari untuk menggunakan
tehnik non-farmakologi
 Ajarkan tentang metode
farmakologi dalam
menghialngkan nyeri
 Kolaborasikan dengan pasien
dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
metoda dalam mengatasi
nyeri secara non-farmakologi.
 Menyediakan analgesic yang
dibutuhkan dalam mengatasi
nyeri
 Menggunakan Patient-
Controlled Analgesia (PCA)
 Gunakan cara mengontrol
nyeri sebelum menjadi
menyakitkan (puncak nyeri)
 Kaji tingkat ketidaknyamanan
bersama pasien, catat
perubahan dalam catatan
medis dan informasikan
 kepada tenaga kesehatan yang
lain
 Modifikasi metode kontrol
nyeri sesuai dengan respon
pasien
 Anjurkan untuk istirahat/tidur
yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
 Dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalamannya terhadap
nyeri
 Gunakan pendekatan dari
berbagai disiplin ilmu dalam
manajemen nyeri
 Mempertimbangkan pasien,
keluarga, danhal lain yang
mendukungdalam proses
manajemennyeri
 Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
ynag diberikan dalam interval
yang ditetapkan.

b. Manajemen
Lingkungan :
Kenyamanan
 Menentukan tujuan pasien
dan keluarga untuk
pengelolaan lingkungan dan
kenyamanan yang optimal
 Mencegah gangguan yang
tidak perlu dan
memungkinkan untuk waktu
istirahat
 Menciptakan lingkungan
yang tenang dan mendukung
 Menyediakan lingkungan
yang aman dan bersih
 Memberikan pilihan sedapat
mungkin untuk kegiatan
sosial dan kunjungan
 Menentukan sumber
ketidaknyamanan, seperti
berpakaian basah, posisi
tabung, perban konstriktif,
keriput seprai, dan iritasi
lingkungan
 Menyesuaikan suhu kamar
 yang paling nyaman bagi
individu jika memungkinkan
 Memberikan atau menghapus
selimut untuk
mempromosikan
kenyamanan suhu, seperti
ditunjukkan
 Menghindari paparan yang
tidak perlu, draft, overheating
atau dingin
 Menyesuiakan pencahayaan
untuk memenuhi kebutuhan
kegiatan individu,
menghindari cahaya langsung
di mata
 Memfasilitasi tindakan
menjaga kebersihan untuk
kenyamanan individu
 Memfasilitasi posisi
kenyamanan pasien
 Menghindari mengekspose
kulit atau selaput lendir
terhadap iritasi
 Menyediakan sumber daya
yang relevan dan berguna
mengenai pendidikan
pengelolaan pnyakit dan
cedera untuk pasien dan
keluarga mereka, jika sesuai

c. Manajemen
Pengobatan
 Pertahankan kebijakan
lembaga dan prosedur untuk
akurasi dan keamanan
administrasi dari pengobatan
 Pelihara lingkungan yang
memaksimalkan keamanan
dan efisien administrasi
pengobatan
 Hindari interupsi ketika
persiapan pemeriksaan dari
administrasi obat.
 Ikuti lima benar dari
administrasi pengobatan
 Periksa dosis dari pesanan
obat sebelum pemberian
obat.
 Menulis resep obat dari obat
 yang direkomendasikan,
harus tepat, mengikuti
penulisan resep dari dokter
 Monitor kemungkinan dari
alergi obat, interaksi dan
kontraindikasi obat termasuk
obat di apotik dan obat herbal
 Catat alergi pasien sebelum
pemberian masing-masing
obat dan obat pegangan, jika
diperlukan
 Informasikan tipe dari
pengobatan pasien, alasan
pemberian, aksi obat yang
diharapkan, dan efek yang
merugikan dari pengobatan,
jika diperlukan
 Pastikan bahwa obat
hipnotik, narkotik dan
antibiotik masing-masingnya
tidak saling berhubungan
atau pesan kembali pada
tanggal perpanjangan
mereka.
 Perhatikan tanggal
kadarluasa pada botol obat.
 Persiapkan pengobatan
menggunakan peralatan dan
teknik yang tepat untuk
modaliti administrasi
pengobatan
 Verifikasi perubahan
pengobatan dari periode
sebelumnya (seperti
menghancurkan obat tablet,
obat ural melalui syring
intravena, kemasan yang
tidak biasa)
 Gunakan bar kode asisten
administrasi pengobatan
ketika memungkinkan.
 Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan
benar
 Buang obat yang tidak
terpakai atau kadarluarsa
menurut agensi.
 Monitor tanda-tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
 administrasi pengobatan, jika
diperlukan
 Bantu klien untuk mengambil
obat
 Berikan pengobatan dengan
menggunakan teknik dan rute
yang tepat
 Gunakan pemesanan ,
kebijakan lembaga dan
prosedur untuk paduan
metode yang sesuai dalam
pemberiaan obat
 Instruksikan pasien dan
keluarga tentang aksi yang
diharapkan dan efek yang
tidak di harapkan dari
pengobatan.
 Validasi dan dokumentasi
ketidakpahaman pasien dan
keluarga dari aksi yang
diharapkan dan efek yang
tidak diharapkan dari
pengobatan
 Monitor pasien dalam
menentukan kebutuhan untuk
PRN pengobatan jika
diperlukan
 Monitor pasien untuk efek
terapeutik dari semua
pengobatan
 Monitor pasien dari efek
yang tidak diharapkan,
toksisitas dan interaksi dari
medikasi pengobatan
 Keluarkan narkoti dan obat
yang dibatasi lainnya
menurut ketentuan protkol
lembaga
 Dokumentasikan administrasi
pengobatan dan respon
pasien (seperti nama generik
obat, dosis, waktu
pemberian, rute, alasan
pengobatan, dan efek yang
tidak diharapkan termasuk
lembaga protokol).
2 Gangguan pola a. Kontinensia urina : a. Manajemen Eliminasi
eliminasi urine pengendalian eliminasi Urine
berhubungan dengan urine dari kandung - Pantau eliminasi urine
penekanan kandung kemih meliputi frekuensi,
kemih karena b. Eliminasi urine : konsistensi, bau, volume,
pembesaran uterus pengumpulan dan dan warna jika perlu
pengeluaran urine - Mengumpulkan spesien
Kriteria Hasil : urine tengah untuk
- Menunjukkan urinalisis
kontinensia urine - Ajarkan pasien tentang
(eliminasi secara tanda dan gejala infeksi
mandiri, saluran kemih
mempertahankan pola - Instruksikan pasien dan
kemih yang dapat keluarga untuk mencatat
diduga) haluaran urine, bila
- Eliminasi urine tidak diperlukan
terganggu (tidak ada - Instruksikan pasien untuk
hematuria, tidak ada berespon segera terhadap
nyeri) kebutuhan eliminasi, jika
- Kreatinin, protein, pH, perlu
glukosa, keton, elektrolit - Anjurkan pasien untuk
urine dalam batas normal minum 200 ml cairan pada
saat makan, diantara
waktu makan, dan diwaktu
petang
- Berikan pengetahuan pada
pasien tentang fisiologis
psikologis ibu hamil
3 Anxietas berhubungan a. Tingkat ansietas : a. Anxiety reduction
dengan kurang keparahan manifestasi - Kaji dan dokumentasikan
pengetahuan kekhawatiran, tingkat kecemasan pasien,
ketegangan atau perasaan termasuk reaksi fisik
tidak tenang yang - Kaji faktor budaya yang
muncul dari sumber yang menjadi penyebab ansietas
tidak dapat diidentifikasi - Gali bersama pasien
b. Pengendalian diri tentang teknik yang
terhadap ansietas : berhasil dan tidak berhasil
tindakan personal untuk menurunkan ansietas
menghilangkan atau dimasa lalu
mengurangi kebiasaan - Informasikan tentang
khawatir gejala ansietas
c. Konsentrasi : - Ajarkan keluarga
kemampuan untuk fokus mengenai perbedaan
pada stimulasi tertentu antara ansietas dan panik
d. Koping : tindakan - Sediakan informasi faktual
personal untuk mengatasi menyangkut diagnosis,
stressor yang membebani terapi dan prognosis
sumber-sumber individu - Instruksikan pasien
Kriteria Hasil : tentang penggunaan teknik
- Ansietas berkurang, relaksasi
 dibuktikan oleh tingkat - Jelaskan semua prosedur,
ansietas hanya ringan termasuk sensasi yang
sampai sedang dan selalu biasanya dialami selama
menunjukkan prosedur
pengendalian diri - Kolaborasi pemberian obat
terhadap ansietas, diri, untuk penurunan ansietas
koping
- Menunjukkan
pengendalian diri
terhadap ansietas, yang
dibuktikan oleh indikator
:
a. Mampu
merencanakan
strategi koping untuk
situasi penuh tekanan
b. Mampu
mempertahankan
performa peran
c. Mampu memantau
distorsi persepsi
d. Mampu memantau
manifestasi perilaku
ansietas
e. Mampu
menggunakan teknik
relaksasi untuk
meredakan ansietas