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■■ INTRODUÇÃO
A
“Este livro não vai ser engraçado. Não posso contar piadas porque nunca as entendo.”1
D
Em 1943, Kanner descreveu, sob o nome Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo, um quadro
LA
caracterizado por isolamento extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia. Esse conjunto
de sinais foi por ele visualizado como uma doença específica, relacionada a fenômenos da linha
esquizofrênica. Hoje, o chamado autismo infantil é considerado uma síndrome comportamental
RO
com etiologias múltiplas em consequência de um distúrbio de desenvolvimento.2
NT
Além disso, o transtorno se associa, comumente, a numerosas outras manifestações inespecíficas, como:
■■ fobias;
■■ perturbações do sono ou da alimentação;
■■ crises de birra;
■■ agressividade (em geral, autodirigida).
Dessa maneira, torna-se extremamente difícil a construção do fenômeno autismo, pois ele
engloba um grande número de patologias diferentes, bem como uma concepção teórica de grande
influência nesse pensar.
■■ descrever o histórico do autismo, seu conceito atual com as transformações sofridas, sua
incidência e seu quadro clínico;
■■ identificar as principais teorias cognitivas e neurobiológicas envolvidas no conceito de autismo
e suas repercussões no ambiente familiar;
■■ atualizar-se quanto aos tratamentos psicofarmacológicos e de reabilitação para o autismo.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
A
Conceito atual
D
Classificações
LA
Epidemiologia
Evolução
RO
A teoria afetiva
Aspectos psicológicos Déficit afetivo ou cognitivo?
A teoria cognitiva
NT
Autismo e ambiente
CO
Hipótese frontoestriada
PI
das epilepsias
Família e autismo
Cuidados médicos — tratamento
das condições médicas (quando
Tratamento presentes)
Reabilitação
Evolução
Caso clínico
Discussão do caso
Conclusão
Esse continuum, que vai ser base do modelo proposto pelo atual DSM-5,5 pode ser visualizado
no Quadro 1.
Quadro 1
O CONTINUUM AUTÍSTICO
A
Visto mais Visto mais
frequentemente frequentemente
D
Item
em RM mais em RM menos
LA
comprometido comprometido
2. Aproximação
somente para 3. Aceita passivamente 4. Aproximação de
Interação social 1. Indiferente
necessidades
RO a aproximação. modo bizarro
físicas
Comunicação 4. Comunicação
2. Somente 3. Responde à
social (verbal e 1. Ausente espontânea,
necessidades aproximação
NT
(autoagressão) (questões
repetitivos objeto) girar e movimentos (rituais e
ao corpo repetitivas)
do objeto ligações com objetos)
PI
Linguagem 1. Ausente
(ecolalia) preposições, uso gramaticais
idiossincrático de frases repetitivas
Respostas
a estímulos
sensoriais
1. Muito 4. Mínimas
(sensibilidade 2. Marcadas 3. Ocasionais
marcadas ou ausentes
a sons, cheiro,
gosto, indiferença
à dor)
Movimentos
1. Muito 4. Mínimos
(balanceios e 2. Presentes 3. Ocasionais
marcados ou ausentes
estereotipias)
2. Um padrão 4. Um padrão de
3. Um padrão na
Condutas melhor que os habilidade acima
1. Ausentes sua idade cronológica,
especiais outros, mas da IC, diferente das
outros abaixo
abaixo da IC outras habilidades
Fonte: Wing (1988).4
LEMBRAR
A proposta de espectro do autismo foi descrita por Lorna Wing no fim da década de
1980, baseada na percepção de que as manifestações dos autistas variavam de
acordo com o desenvolvimento cognitivo de cada indivíduo.
A
■■ CLASSIFICAÇÕES
D
LA
Com o advento do DSM-5, passa-se a pensar o autismo a partir de critérios específicos
(Quadro 2). RO
Quadro 2
de desenvolvimento.
PI
Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar
3
completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades.
A proposta das alterações trazidas pelo novo modelo classificatório do autismo será
permitir que a diferenciação entre TEA, desenvolvimento típico/normal e outros
transtornos “fora do espectro” seja feita com segurança e validade, uma vez que as
distinções entre os transtornos têm se mostrado inconsistentes com o passar do tempo,
com variáveis que dependem do ambiente e, frequentemente, estão associadas à
gravidade, ao nível de linguagem ou de inteligência, parecendo contribuir mais do que
as características do transtorno.
A
Os três domínios observados no DSM IV-TR se tornaram dois no DSM-5:
D
LA
■■ deficiências sociais e de comunicação;
■■ interesses restritos, fixos e intensos, e comportamentos repetitivos.
RO
Partiu-se da premissa de que os déficits na comunicação e nos comportamentos sociais são
inseparáveis e podem ser avaliados mais acuradamente quando observados como um único conjunto
de sintomas com especificidades contextuais e ambientais. Entretanto, deve-se considerar que
os atrasos de linguagem não são características exclusivas dos TEAs nem universais dentro dele.
NT
Podem ser definidos, mais apropriadamente, como fatores que influenciam nos sintomas clínicos de
TEA, e não como critérios propriamente ditos do diagnóstico do autismo.
CO
■■ EPIDEMIOLOGIA
A dificuldade na compreensão e no estabelecimento de diagnóstico em quadro tão variado e
A
heterogêneo faz com que as pesquisas epidemiológicas sejam variáveis. Assim, inicialmente, a
PI
prevalência do autismo era estimada em 4 a 5:10.000 pessoas, enquanto estudos mais recentes,
valendo-se de métodos mais rigorosos, alteraram esses dados de maneira marcada, chegando-se a
CÓ
índices da ordem de 2:1.000 pessoas, apresentando a tríade clássica de déficit social, comunicacional
e de atividade imaginativa6 e, mais recentemente, sugerindo uma prevalência de 6 a 7:1.000,7 o que
coloca o TEA como uma das patologias de alta prevalência na população infantil.
LEMBRAR
As alterações nos dados epidemiológicos, provavelmente, decorrem não somente
das mudanças conceituais pelas quais o autismo passou nas últimas décadas, mas,
também, das dificuldades de avaliação e de diagnósticos precoces, bem como o
melhor estudo dos transtornos de desenvolvimento.
Uma das contribuições aportadas pelo DSM-55 foi a inclusão de critérios de gravidade (Quadro
3) do TEA, que permitem ter uma ideia melhor das características e das necessidades que o
quadro demanda, evitando, assim, abordagens românticas, porém, inadequadas do TEA.
Quadro 3
A
funcionamento; as interações sociais marcado desconforto quando os rituais ou
são muito limitadas e se observa as rotinas são interrompidos, com grande
D
mínima resposta ao contato social. dificuldade em redirecionar interesses
fixos ou retornar para outros interesses
LA
rapidamente.
Nível 2 — Graves déficits em comunicação Preocupações ou interesses fixos apa-
requer suporte grande social verbal e não verbal aparecem recem frequentemente, sendo óbvios
RO
sempre, mesmo com suportes, em a um observador casual e interferindo,
locais limitados, observando-se frequentemente, em vários contextos.
respostas reduzidas ou anormais ao Desconforto e frustração são visíveis
contato social com outras pessoas. quando as rotinas são interrompidas,
NT
requer suporte ocasiona prejuízos. Existe dificuldade causam interferência significativa no fun-
em iniciar interações sociais e se cionamento em um ou em mais contextos.
observam claros exemplos de Resiste às tentativas de se interromperem
respostas atípicas e sem sucesso no os rituais ou de se redirecionarem seus
A
■■ ASPECTOS PSICOLÓGICOS
A seguir, serão apontadas as principais teorias psicológicas relacionadas aos TEAs.
D A
A agnosia mental, uma questão cognitiva, é caracterizada pela ausência de
processos mentais mais profundos que não se desenvolvem e implicam não poder
LA
ler e interpretar seus próprios sentimentos e emoções nem os dos outros.
RO
O autista é uma criança que não se relaciona, que não se comunica e que apresenta comportamentos
inadequados socialmente. Algumas crianças autistas são realmente assim, embora outras, além
desse tripé clássico, também não conseguem aprender, conhecer e usufruir o ambiente, tal como
crianças normais fazem, usando outros mecanismos e processos para sua aprendizagem ou para
NT
manifesta desde o nascimento nem se adquire por meio da aprendizagem, mas se desenvolve
de acordo com o crescimento da criança;
■■ a habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre informações linguísticas
seria fraca (teoria da coerência central);
A
■■
de aspectos específicos do desenvolvimento, e não do desenvolvimento cognitivo global (teoria
da empatia-sistematização).
Claro está que essa é uma concepção teórica do autismo que vem sendo e que deve continuar a
ser pensada por meio de trabalhos empíricos.11,16–18
Uma das propostas de compreensão do déficit social do autismo reporta-se à teoria afetiva,
originalmente proposta por Kanner,19 inclusive a partir do título de seu trabalho, Distúrbios
Autísticos do Contato Afetivo.
Várias versões foram propostas no decorrer do tempo, sendo interessante referir a de Hobson,20
com seus quatro grandes axiomas:
A
■■ grande parte das inabilidades de cognição e de linguagem das crianças autísticas pode refletir
D
um déficit que tem íntima relação com o desenvolvimento afetivo e social, e/ou déficits sociais
dependentes da possibilidade de simbolização.
LA
A teoria cognitiva
RO
Contrapondo-se à teoria afetiva, Baron-Cohen21 e Frith22 propõem uma teoria cognitiva para o
autismo. Como ponto-chave, essa visão também considera que a dificuldade central da criança
autista é a impossibilidade de compreender estados mentais de outras pessoas.
NT
Essa inabilidade das crianças autistas de compreender estados mentais de outras pessoas
tem sido chamada por Baron-Cohen e Frith de “teoria da mente”, porque envolve o conceito da
CO
existência de estados mentais que são utilizados para explicar ou para prever o comportamento
de outras pessoas.
■■ as crenças sobre conceitos referentes ao mundo físico podem ser chamadas de “representações
PI
primárias”;
■■ as crenças sobre o estado mental das pessoas (como, por exemplo, seus desejos) são
representações de representações; podem, então, ser chamadas de “representações
CÓ
secundárias” ou metarrepresentações.
Quadro 4
A
comprometimentos encontrados no autismo.
D
Enquanto uma disfunção executiva, sugere que essa função seria a responsável pela
capacidade de planejamento e envolveria a memória de trabalho, um controle de
LA
Teoria do TEA23 inibição de respostas, bem como possibilitaria uma flexibilidade cognitiva, fundamental
para os processos adaptativos que caracterizam a espécie. Tais aspectos também se
encontrariam prejudicados nos TEAs.
RO
Sugere que, no autismo, a capacidade de metarrepresentações encontra-se alterada,
fazendo com que os padrões de interação social sejam modificados. Dessa maneira,
■■ o autismo seria causado por um déficit cognitivo central;
NT
■■ um dos déficits seria referente à capacidade para a metarrepresentação;
■■ a metarrepresentação seria requerida nos padrões sociais que envolvem a
necessidade de atribuir estados mentais ao outro. Assim, padrões que não requerem
Teoria da
essa capacidade metarrepresentacional (como, por exemplo, o reconhecimento de
CO
mente
gênero, a permanência do objeto ou o autorreconhecimento no espelho) poderiam
estar intactos no autismo;
■■ a capacidade metarrepresentacional seria obrigatória em padrões simbólicos (como
nos jogos);
A
Refere que o cérebro humano possuiria seis tipos de sistemas para analisar ou para
construir. Seriam eles os sistemas
CÓ
ATIVIDADES
A) Ritvo.
B) Kanner.
C) Mazet.
D) Diatkine.
Resposta no final do artigo
D A
2. Qual é o conceito de transtornos globais do desenvolvimento segundo a CID-10?
LA
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RO
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Resposta no final do artigo
NT
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A
A
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D
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LA
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Resposta no final do artigo
RO
7. Sobre como a mudança conceitual surgida nos anos 1970 e que se consolida com
a universalização do DSM-III e, posteriormente, do DSM-IV-TR e 5 caracteriza o
NT
A) Nível 1.
B) Nível 2.
C) Nível 3.
D) Essas dificuldades ocorrem em todos os níveis dessa forma.
Resposta no final do artigo
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—F—V
A
D) F—F—V—V
D
Resposta no final do artigo
LA
10. Sobre as características das teorias cognitivas que seriam prejudicadas por causa
do autismo, correlacione as colunas.
RO
(1) Teoria da mente ( ) Habilidade para fazer conexões contextualmente
(2) Teoria da coerência central significativas entre informações linguísticas.
NT
sistematização metarrepresentações.
( ) Habilidades de flexibilidade mental, de atenção
dirigida, de planejamento e de raciocínio
estratégico.
A
A) 3—1—2—4
CÓ
B) 1—3—4—2
C) 2—4—1—3
D) 4—2—3—1
Resposta no final do artigo
11. No que se refere à teoria afetiva na compreensão do déficit social do autismo, quais
são os quatro grandes axiomas de Hobson?
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Resposta no final do artigo
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A
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D
Resposta no final do artigo
LA
RO
■■ A EXPRESSÃO AFETIVA DAS PESSOAS AUTISTAS
NT
As emoções são caracterizadas por seu aparecimento precoce e por sua expressão universal,
inclusive por meio das expressões faciais. Assim, uma emoção prazerosa ou desprazerosa é
CO
dos mecanismos e do estágio de adaptação social que permitirá a utilização dessas emoções para
a comunicação.
CÓ
LEMBRAR
O autista mostra falta de empatia ou de habilidade para apreender o estado mental
daquele que o escuta, não conseguindo um discurso comunicativo.
Assim, a partir dos anos 1980, Hobson iniciou a formulação dos fundamentos das atuais teorias
afetivas referentes ao autismo, considerando que:
A
■■ as crianças autistas apresentam falhas constitucionais nos componentes de ação e de
reação, necessários para o desenvolvimento de relações objetais, que envolvem afeto
D
com as outras pessoas;
falta às crianças autistas a coordenação da experiência e dos comportamentos sensório–motor
LA
■■
e afetivo, característicos da vida normal intrapessoal e da interpessoal;
■■ nessa patologia, existem déficits no reconhecimento das outras pessoas como portadoras de
RO
sentimentos, de pensamentos, de intenções e de desejos próprios;
■■ existem déficits na capacidade de abstrair, de sentir e de pensar simbolicamente.
pensamento que revolucionam a vida mental, uma vez que essa ligação permite reunir a mente de
alguém com a de outro alguém, iniciando o ser humano no pensar.
Essas bases do pensamento poderiam ser consideradas o ponto a partir do qual os primatas
A
começaram a entrar em contato emocional, da mesma forma que os bebês entram em contato
PI
com seus cuidadores. Hobson26 adota, assim, a teoria da intersubjetividade e localiza o déficit
característico do autismo na relação entre o indivíduo afetado e o outro. Não se trataria, então, da
ausência de consciência do Eu ou de uma incapacidade específica de pensamento, mas de uma
CÓ
Isso faria com que o pensamento da pessoa autista não se fundamentasse em perspectivas
partilhadas sobre o mundo, observando-se um estreitamento da noção de si mesmo, sem ligação
com qualquer forma de autoavaliação proveniente das atitudes de outros. Criar-se-ia, assim, um
mundo desunido, solitário e pobre, que contrastaria com o mundo das pessoas, construído a
partir do inter-relacionamento e da intersubjetividade e no qual as atitudes de cada pessoa são,
constantemente, influenciadas pelas atitudes do outro.
Entretanto, há que se considerar que sempre há dificuldades inerentes aos estudos, quer sejam de
execução (não se pode fazer autópsias com frequência nem estudar as variações anatômicas in loco),
quer sejam éticas, que levam os profissionais a serem bastante cautelosos quando se defrontam
com determinadas afirmações de caráter etiológico. Da mesma maneira, a questão metodológica
é de fundamental importância, uma vez que a hipótese do lobo temporal médio apoia-se em dados
neuropatológicos e de neuropsicologia animal, a hipótese frontal apoia-se em dados neuropsicológicos
A
e a hipótese cerebelar apoia-se em dados de neuroimagem e de neuropatologia.
D
LA
AUTISMO E AMBIENTE
Uma vez que o ambiente pré-natal e pós-natal precoce é compartilhado por indivíduos gêmeos,
RO
dessa linhagem de estudos surgiu a hipótese de que pelo menos parte dos fatores ambientais
impactantes na gênese dos TEAs exerce seus efeitos durante esse período crítico da vida.
NT
■■ idade paterna;
CO
Estudos futuros que busquem elucidar tais fatores e seu papel (potencializando ou inibindo genes
de susceptibilidade), certamente, promoverão avanços na compreensão dos TEAs.27
PI
CÓ
Esses dados levaram a pensar um atraso de desenvolvimento com deterioração desses circuitos;
entretanto, poucos estudos de neuroimagem mostram anomalias de lobo temporal médio, embora
se refira redução do volume do hipocampo.29 Gillberg e colaboradores30 refere redução do fluxo
sanguíneo cerebral em lobos temporais, independentemente da presença de epilepsia.
Estudos realizados com macacos com lesões temporais29 demonstram que esses macacos não
desenvolvem comportamento social normal, mostrando estereotipias, conduta desinibida e perda
do medo.
Na hipótese cerebelar, refere-se perda seletiva de células de Purkinje em paciente autista, em ambos
os hemisférios e no vérmis,28 dados esses confirmados por meio de neuroimagem, por Courchesne.31
Porém, ao longo do tempo, as diferenças nos lóbulos I e VII do vérmis desapareceram, mantendo-se
somente as dos lóbulos VIII e X, o que traz a suspeita de um déficit neuroevolutivo.
HIPÓTESE FRONTOESTRIADA
Proposta por Damasio e Maurer32 a partir de dados obtidos por pesquisas do funcionamento
executivo e da resolução de provas de teoria da mente, a hipótese frontoestriada apresenta a
ideia de vulnerabilidade cortical mesofrontal e de anormalidades frontoestriatais.33
A
TEORIA DOS NEURÔNIOS ESPELHO
D
A teoria dos neurônios espelho propõe que a disfunção desses sistemas seria a responsável
LA
pelos déficits cognitivos e sociais, embora sua atividade possa estar preservada, em algum nível,
em determinados indivíduos autistas, o que poderia ser responsável pela heterogeneidade da
sintomatologia observada.34
RO
COMORBIDADE COM O “ESPECTRO” DAS EPILEPSIAS
NT
adolescentes. O risco de epilepsia em autistas varia, com taxas de até 70% entre os antes
chamados transtornos desintegrativos (do DSM-IV-TR e da CID-10, da Organização Mundial da
Saúde [OMS] — 10ª edição).
A
PI
Há dois picos de prevalência de epilepsia nos TEAs; o primeiro na infância, e o segundo (talvez o
mais prevalente) na adolescência.37,40 Não há levantamento semelhante que identifique esse perfil
em outros distúrbios do desenvolvimento.41
Em função da grande variação de faixas etárias englobadas pelos estudos, as prevalências de crises
epilépticas obtidas são extremamente díspares, sendo maiores as taxas relativas a estudos que
englobam adolescentes e adultos com TEA,42 possivelmente como decorrência de um efeito cumulativo
— à medida que envelhecem, mais casos de TEA desenvolvem manifestações de epilepsia.
D A
ATIVIDADES
LA
14. Por que Hobson criticou a atuação de autores psicanalíticos que estudaram o autismo?
RO
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NT
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Resposta no final do artigo
CO
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A
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PI
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Resposta no final do artigo
CÓ
I — Idade materna.
II — Diabetes melito (DM) gestacional e recém-nascido (RN) acima de 3kg.
III — Gestações múltiplas (gêmeos, trigêmeos etc.).
IV — Infecções maternas durante a gravidez.
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
A
D) A I, a II e a III.
D
Resposta no final do artigo
LA
18. O que a hipótese cerebelar do autismo propõe? RO
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NT
A) Autismo.
PI
B) Esquizofrenia na infância.
C) Retração precoce.
CÓ
D) Transtorno desintegrativo.
Resposta no final do artigo
LEMBRAR
A vida de uma família é um longo ciclo de eventos desenvolvimentais — nascimentos,
A
mortes, sentimentos de ódio e de amor — que abrangem gerações e vários contextos
histórico–socioculturais.
D
LA
A partir do próprio conceito de autismo, pode-se perceber que a síndrome autística compromete
seriamente o grupo familiar, quando esse passa a conviver com o problema. Isso porque
RO
as relações familiares são, de forma natural, afetadas quando um elemento de seu grupo
apresenta uma doença, pois as limitações vivenciadas por causa da doença levam a família a
experimentar alguns tipos de limitação permanentes, visualizados na capacidade adaptativa ao
longo do desenvolvimento.
NT
O filho autista coloca a família diante de uma série de emoções de luto, pela perda da criança
saudável que esperava e, por isso, a família manifesta sentimentos de menos-valia, por ter sido
CO
escolhida para viver essa experiência dolorosa. As famílias com crianças autistas vivem angústias
e desesperanças quando lhes é fornecido o diagnóstico do filho, e de acordo com a elaboração do
fato é que podem se estabelecer bons ou maus prognósticos.
A
Ter um filho problema é uma experiência de estresse psicológico para a mãe, que obtém menos
PI
sentimentos de hostilidade tanto em relação à criança como em relação aos outros elementos do
grupo familiar.
LEMBRAR
A família, enquanto subsistema da sociedade, é o espaço em que os seres humanos
vivenciam a experiência de construir a sua identidade. É por meio da família que o
“ser” amplia suas relações com o mundo, sempre se relacionando em grupos. Mesmo
quando se está sozinho, as referências de valores e de normas sociais advêm dos
grupos que foram internalizados no decorrer do ciclo vital. A síndrome autística
priva a criança, o indivíduo e a família de viverem, de maneira adequada, essa
experiência, pois o autismo leva o contexto familiar a viver rupturas, interrompendo
suas atividades sociais normais e o seu clima emocional.
podendo se observar limitação nas interações sociais, dificuldade na imposição de limites, com
as mães apresentando índices mais altos de estresse que os pais, caracterizando diferenças com
populações de outras doenças crônicas, como síndrome de Down, que apresenta menores índices
e dificuldades.
Diante da mudança vivida em seu ciclo vital, ocasionada pelo surgimento da criança autista, a
família deve se reorganizar para cuidar da criança, pois está, em geral, mal equipada em múltiplos
aspectos para enfrentar a sua função de educar, o que a torna mais comprometida ao enfrentar a
experiência de educar um autista.
D A
■■ TRATAMENTO
LA
A abordagem terapêutica nos quadros de autismo deve englobar cuidados médicos e reabilitação,
RO
os quais serão detalhados a seguir.
A utilização de psicofármacos no autismo obedece à questão dos sintomas–alvo, que devem ser
minimizados para que maiores benefícios possam ser obtidos dentro de uma abordagem enfocada
CO
na reabilitação.
A escolha do fármaco deve obedecer a alguns critérios, que dependem da utilização de medicação
anteriormente, com as respectivas respostas por parte da criança autista e com as condições
A
■■ obesidade;
■■ comodidade da posologia, uma vez que a criança, por sua heteronomia, não tem condições de
CÓ
A
os sintomas cardinais do transtorno e as manifestações da condição em seu paciente, e
uma compreensão extensa da família, da escola, da comunidade e de suas limitações é
D
necessária.45 Realizada essa avaliação, a focalização nos sintomas–alvo fornece um
panorama crucial do atendimento.
LA
O intuito das intervenções psicofarmacológicas é melhorar os sintomas psiquiátricos
ou comportamentais que interfiram na habilidade do indivíduo autista de participar dos
RO
sistemas educacionais, sociais, laborais e familiares, bem como melhorar a resposta
positiva a outras formas de intervenção, mais efetivas para pacientes com TEA.
NT
deles e se explicam as razões do uso do fármaco e seus principais efeitos colaterais aos pais ou
aos responsáveis e, quando possível, à criança. Esclarece-se, ainda, que as dosagens, no início
PI
mais baixas, deverão ser aumentadas até uma dosagem ótima, com seguimento constante por
parte do médico.
CÓ
Quadro 5
A
Lamotrigina 5mg/dia Não efeito
D
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012).46
LA
Quadro 6
RO
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA ANSIEDADE
Fármaco Dose Evidência
NT
46
Quadro 7
A
Quadro 9
A
Haloperidol 0,25–4mg/dia Estabelecida
D
Aripiprazol 5–15mg/dia Estabelecida
Divalproato 500–1.500mg/dia Insuficiente
LA
Fluoxetina 9,9mg/dia Insuficiente
Clomipramina 100–150mg/dia Não efeito
Citalopram
RO
16,5mg/dia Não efeito
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012). 46
NT
Quadro 10
Quadro 11
CÓ
REABILITAÇÃO
Inúmeras são as possibilidades de abordagens referentes à reabilitação de crianças autistas,
podendo-se, entre outras, citar:
■■ técnicas comportamentais;
■■ técnicas de holding;
A
■■ técnicas de approach;
comunicação facilitada;
D
■■
■■ técnicas de integração sensorial;
LA
■■ treino auditivo.
■■ princípios teóricos, que incluem a análise aplicada do comportamento (ABA, do inglês applied
PI
individual com a criança, treino de pais ou escola) e alvos de intervenção (linguagem oral ou
alternativa e comunicação aumentada).47
Dentro das estratégias educacionais mais utilizadas com crianças autistas atualmente, há o
Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits relacionados com a Comunicação
(TEACCH, do inglês Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped
Children), que prioriza propiciar48
Quadro 12
A
3. Cartões com símbolos ou 3. Cartões enquanto elementos 3. Quando terminada, o que fazer
com palavra escrita de transição com a atividade desenvolvida
D
4. Indicação da rotina 4. Qual a tarefa seguinte
por escrito
LA
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012).46
■■ outras terapias eventualmente necessárias para a melhoria das áreas afetadas pelo autismo.
ATIVIDADES
A
PI
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Resposta no final do artigo
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Resposta no final do artigo
para a mãe?
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Resposta no final do artigo
24. Observe as afirmações sobre o impacto de um indivíduo com autismo para a família.
I — A família, em geral, está mal equipada em múltiplos aspectos para enfrentar sua
função de educar uma criança autista.
II — A limitação de um elemento da família com autismo afeta também a comunicação
A
conjugal, que fica confusa e com carga agressiva, de forma similar ao que ocorre
D
nas doenças crônicas.
III — Pais de indivíduos autistas apresentam índices de estresse superiores aos de
LA
outras doenças crônicas, mas não tão altos quanto os de populações de síndrome
de Down. RO
Quais estão corretas?
A) Apenas a I.
NT
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
CO
minimizados para que maiores benefícios possam ser obtidos em uma abordagem
focada na reabilitação.
II — Há apenas um critério que deve ser rigorosamente obedecido na escolha do fármaco:
CÓ
sua apresentação, que deve ser, preferencialmente, líquida e com paladar aceitável
para a criança.
III — A enorme variabilidade da expressão sindrômica, a ausência de um modelo
animal consistente da condição e inúmeros problemas metodológicos explicam a
complexidade dos estudos sobre tratamentos farmacológicos para TEA.
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
27. Sobre o tratamento dos sintomas médicos da criança autista, assinale a alternativa correta.
A
sintomas incapacitantes e bastante responsivos à medicação no que se refere ao
relacionamento social e à comunicação.
D
B) Para um tratamento efetivo e seguro, o clínico deve ter os sintomas–alvo do autismo
como primeiro foco no tratamento.
LA
C) Ao se identificar os sintomas–alvo, deve-se escolher o melhor fármaco para
abordagem e explicar aos pais ou responsáveis, jamais à criança, as razões de seu
RO
uso e seus principais efeitos colaterais.
D) O intuito das intervenções psicofarmacológicas é melhorar sintomas psiquiátricos ou
comportamentais que interfiram na habilidade do indivíduo de participar dos sistemas
educacionais, sociais, laborais e familiares.
NT
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CÓ
29. Qual dos seguintes fármacos NÃO tem a menor indicação no tratamento dos TEAs?
A) Secretina.
B) Risperidona.
C) Aripiprazol.
D) Haloperidol.
Resposta no final do artigo
correlacione as colunas.
A
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
D
A) 5—3—2—1—4—3—2—1—3—5
B) 2—1—4—3—5—1—4—3—5—2
LA
C) 4—2—1—5—1—4—3—5—2—1
D) 3—4—5—2—3—2—1—4—1—5
Resposta no final do artigo
RO
31. Quais fármacos têm evidência de ação estabelecida tanto no sintoma agressão-
NT
............................................................................................................................................
CO
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
A
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
33. Qual deve ser a conduta após o manejo dos sintomas–alvo do TEA?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
D
Resposta no final do artigo
LA
36. Em quais dimensões podem ser embasadas as intervenções psicológicas e
comportamentais em crianças autistas?
RO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NT
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CO
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CÓ
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
Paciente I. R. S., sexo masculino, branco, com 10 anos e 2 meses, natural e procedente
de São Paulo.
A
foi o 1º gemelar, pesou 2.100g (Apgar?), teve alta tardia, por hipoglicemia e icterícia
(Necessidade de assistência ventilatória?). A triagem neonatal foi normal. O 2º gemelar
D
faleceu (Asfixia? Malformação? A genitora relata esse fato com finais distintos para a
médica e para a neuropsicóloga).
LA
Acerca do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), o paciente sentou aos 8 meses,
falou aos 9 meses (?), mas, até os 6 anos, falou muito pouco; andou aos 15 meses (mas
RO
sua coordenação não é muito boa — tropeça muito se correr), saiu das fraldas aos 30
meses (nega enurese).
NT
As informações sobre a escolaridade do paciente mostram que ele foi para a creche a partir
dos 24 meses. Era nervoso, chorava, não dormia, “aprendeu a bater”; apresentava offensa
capitis (descrito como “hiperativo”— [sic]). Ainda, não acatava ordens e rotinas, apesar
A
O menino é obcecado pelas coisas de que gosta (atrizes, desenhos animados, vídeo
game). Faz uso de risperidona 1mg ao dia desde a triagem (com melhora relativa
da agitação).
A
Ao exame físico, foram verificados desvios fenotípicos (orelhas de implantação baixa).
D
O exame neurológico se mostrou sem anormalidades significativas.
LA
No exame psíquico, há colaboração do paciente, com atitude ressabiada e com postura
beligerante, mas acata ordens verbais após alguma argumentação. Há interação visual
prolongada e agitação psicomotora discreta. O menino apresenta, todo o tempo, balanceio
RO
de cabeça de um lado para o outro, ritmicamente, com o olhar fixo para cima (interrompe
a atividade se chamado pelo nome). As demais funções psíquicas ficaram sem condições
de avaliação, pela falta de colaboração e pelas condições atuais do paciente.
NT
■■ autismo infantil;
CO
■■ retardo mental;
■■ síndrome genética (?);
■■ epilepsia (?) (dada a maior prevalência entre os autistas).
A
Até o momento, a genitora não deu notícias de o filho já haver sido avaliado junto ao
Serviço de Genética Clínica, sempre muito lotado e com fila de espera para mais de ano.
para a idade. Os seus interesses são limitados e ele paciente apresenta, também, alguns
comportamentos estereotipados e repetitivos, além de tiques motores e vocais.
EVOLUÇÃO
À admissão, em função das queixas de agressividade heterodirigida e da impulsividade,
optou-se pelo aumento da dose de risperidona. Desde então, por dois anos e meio, o
paciente permaneceu estável em uso de 2mg/dia de risperidona.
A
DISCUSSÃO DO CASO
D
LA
O paciente foi produto de uma gestação gemelar, associada, nos estudos, a maior
propensão para o surgimento do diagnóstico de autismo (não há na história, pois a mãe
se mostrou uma má informante em relação ao histórico de infecções pré-natais; nem
RO
mesmo soube relatar a idade paterna à concepção).
As estereotipias motoras que tanto chamam a atenção nos indivíduos que compõem o
NT
TEA não são sintomas patognomônicos, visto que portadores de retardo mental lato sensu
(sem autismo), indivíduos cegos, ou mesmo sadios, que, no caso, exercem atividades
repetitivas (por exemplo, bateristas), podem manifestar estereotipias sem que elas sejam
CO
características do autismo.
um retardo mental leve) contribua para que suas manifestações atuais (já às portas da
adolescência) sejam mais atenuadas.
CÓ
A responsável é má informante (nem se sabe ao certo de que faleceu seu segundo gemelar),
e há dúvidas sobre por que o paciente ainda não foi avaliado pelo setor de genética clínica,
se por ser realmente um recurso muito solicitado ou se faltou à avaliação agendada e não
reportou (medo de descobrir alguma síndrome no único filho que sobreviveu?).
Dentro desses limites e dessa concepção, este artigo foi estruturado procurando se referenciar à
origem dessa entidade sem deixar de lado os aspectos contemporâneos da psiquiatria baseada
em evidências.
A ideia pode ser bem resumida quando se diz que49 “[...] o propósito não consiste aqui em examinar
o método que cada um deve seguir para bem dirigir a razão, mas sim apenas de que modo
consegui dirigir a minha”.
A
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
D
Atividade 1
LA
Resposta: B
Comentário: Kanner sempre considerou o autismo infantil precoce, nome dado por ele ao quadro,
uma doença psiquiátrica, próxima da esquizofrenia, sem ligação com retardo mental, com déficits
RO
sensoriais ou com problemas neurológicos. Kanner considerava o conceito de autismo secundário
quando em presença de um dos elementos citados.
NT
Atividade 2
Resposta: A CID-10 descreve transtornos globais do desenvolvimento como um grupo de transtornos
caracterizado por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e das modalidades de
CO
Atividade 3
A
perturbações do sono (ou da alimentação), crises de birra e agressividade (em geral, autodirigida).
Atividade 4
CÓ
Resposta: D
Comentário: As alterações na comunicação e na interação social, os comportamentos repetitivos
e as áreas restritas de interesse, principais características do autismo, estão presentes antes
dos 36 meses de idade. O autismo atinge 6:1.000 nascidos vivos (segundo levantamentos mais
recentes), e a relação entre os sexos é de uma média de 4 meninos para 1 menina.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: As alterações trazidas pelo novo modelo classificatório incluem um novo nome para
a categoria, o de TEA, que engloba o transtorno autístico (autismo), a síndrome de Asperger, o
transtorno desintegrativo da infância e o transtorno global (ou invasivo) do desenvolvimento SOE.
Os três domínios observados no DSM IV-TR se tornaram dois no DSM-5 — deficiências sociais e
de comunicação; e interesses restritos, fixos e intensos, e comportamentos repetitivos. Os atrasos
de linguagem não são características exclusivas dos TEAs nem universais dentro dele; podem ser
definidos, mais apropriadamente, como fatores que influenciam nos sintomas clínicos de TEA, e
não como critérios propriamente ditos do diagnóstico do autismo.
Resposta: A agnosia mental, uma questão cognitiva, é caracterizada pela ausência de processos
mentais mais profundos, que não se desenvolvem e implicam não poder ler nem interpretar seus
próprios sentimentos e emoções, bem como os dos outros.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A transformação do conceito de doença em síndrome (a partir do diagnóstico
descritivo e nosográfico) ocasiona mudanças importantes, que se refletirão em um aumento de
sua incidência, uma vez que o autismo passa a ser associado ao retardo mental em 75% das
vezes, aproximadamente, em uma abordagem predominantemente biológica e cognitiva, já que
essa transformação conceitual permite sua associação com quadros neurológicos e sensoriais,
e a consequente mudança terapêutica, deixando-se de abordá-lo como uma doença mental e
passando-se a trabalhar com o enfoque nos sintomas–alvo e, pelo déficit cognitivo, em modelos
de reabilitação embasados cognitiva e comportamentalmente.
D A
Atividade 8
Resposta: A
LA
Comentário: É importante, no DSM-5, o estabelecimento de níveis de gravidade, que se
estendem da maior gravidade (nível 3) até os menos graves (nível 1). Entretanto, cabe ressaltar
RO
que, mesmo no nível 1, correspondente àqueles menos comprometidos, observa-se um prejuízo
perceptível na comunicação social, com dificuldade marcada nas relações sociais, que são
atípicas e sem sucesso.
NT
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A primeira e a terceira afirmações são verdadeiras. A segunda afirmação é falsa,
CO
porque autistas apresentam dificuldades nas noções de jogo simbólico. Conforme Baron-Cohen,
autistas podem explorar as propriedades físicas dos objetos, mas não percebem seu sentido, o
que faz com que não apresentem o jogo simbólico. A quarta afirmação é falsa porque o autista,
por seus déficits específicos de processamento cognitivo, consegue realizar seus processos de
A
aprendizagem, principalmente, pela aprendizagem por hábito e pela aprendizagem por meio de um
resolvedor geral de problemas (criação de algoritmos), observando-se maiores dificuldades nos
PI
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As teorias cognitivas abordadas, que seriam prejudicadas por causa do autismo,
são a teoria da mente — habilidade para mentalizar ou utilizar metarrepresentações; a teoria
da coerência central — habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre
informações linguísticas; a teoria da disfunção executiva — habilidades de flexibilidade mental, de
atenção dirigida, de planejamento e de raciocínio estratégico (habilidades executivas); e a teoria
da empatia-sistematização — habilidade de decodificar as expressões faciais.
Atividade 12
Resposta: As representações primárias da teoria da mente são as crenças sobre conceitos
referentes ao mundo físico. Já as representações secundárias, ou metarrepresentações, referem-
A
se a crenças sobre o estado mental das pessoas (como, por exemplo, seus desejos) — são
D
representações de representações.
LA
Atividade 13
Resposta: Para a teoria da sistematização-empatia, o cérebro humano apresenta seis tipos de
sistema para analisar ou construir — técnico (computador, sistema musical), natural (marés,
RO
plantas), abstrato (matemática, sintaxe), social (eleição, leis), categorizável (taxonomia) e motor
(técnica esportiva).
Atividade 14
NT
Atividade 15
Resposta: Para Hobson, as relações interpessoais são a origem do pensamento e, para o
A
desenvolvimento da vida mental, antes da linguagem, há algo primitivo que inicia o ser humano
PI
nela, seu engajamento social com o outro, desenvolvido em pequenos passos e que possibilita
o surgimento dos processos de pensamento que revolucionam a vida mental, pois tal ligação
CÓ
permite reunir a mente de alguém com a de outro alguém, iniciando o ser humano no pensar.
Hobson adota, assim, a teoria da intersubjetividade e localiza o déficit característico do autismo
na relação entre o indivíduo afetado e o outro. O mundo dos demais indivíduos seria construído
a partir do inter-relacionamento e da intersubjetividade, no qual as atitudes de cada pessoa são
influenciadas pelas atitudes do outro.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: As afirmações I e II estão incorretas porque os fatores de risco ambientais ou não genéticos
para o autismo são idade paterna e baixo peso ao nascer. As afirmações III e IV estão corretas.
Resposta: C
Comentário: A afirmação I está incorreta porque o autismo é associado, fundamentalmente, a três
eixos neurais — além do lobo temporal e sistema límbico, e do córtex frontal e estriado (sistemas
frontoestriados) citados, é associado, também, ao cerebelo e tronco encefálico.
Atividade 18
Resposta: A hipótese cerebelar do autismo refere-se à perda seletiva de células de Purkinje em
paciente autista, em ambos os hemisférios e no vérmis, dados esses confirmados por meio de
neuroimagem, por Courchesne; porém, ao longo do tempo, as diferenças nos lóbulos I e VII do
vérmis desapareceram, mantendo-se somente as dos lóbulos VIII e X, o que traz a suspeita de
um déficit neuroevolutivo.
Atividade 19
Resposta: D
A
Comentário: Os transtornos desintegrativos englobados nos TEAs caracterizam-se por isolamento,
D
por alterações de linguagem, com dificuldades de compreensão e de expressão, por perda da função
comunicativa, por estereotipias gestuais e por perda gradual de outras funções adquiridas. O quadro
LA
se estabelece em crianças que tiveram, pelo menos, dois anos de desenvolvimento normal.
Atividade 20
Resposta: C
RO
Comentário: Dependendo do levantamento, existem de 1 a 3% de indivíduos com epilepsia em
qualquer população. Em amostras clínicas, encontram-se desde aumentos de prevalência de
NT
cerca de 10% entre os antes chamados síndrome de Asperger, até índices de até 70% entre os
transtornos desintegrativos, com uma média de 1:3 autistas apresentando epilepsia em algum
momento de sua evolução.
CO
Atividade 21
Resposta: Sociologicamente, a família é definida como um sistema social no qual podem ser
encontrados subsistemas, dependendo de seu tamanho e da definição de papéis. É por meio
das relações familiares que os próprios acontecimentos da vida recebem seu significado e por
A
meio desse significado são entregues a experiência individual, o nascer e o morrer, o crescer, o
PI
Atividade 22
Resposta: Pode-se perceber que a síndrome autística compromete seriamente o grupo familiar a
partir do próprio conceito de autismo, quando a família passa a conviver com o problema. As relações
familiares são naturalmente afetadas quando um elemento de seu grupo apresenta uma doença,
pois as limitações vivenciadas por causa da doença levam a família a experimentar alguns tipos de
limitação permanente, visualizados na capacidade adaptativa ao longo do desenvolvimento.
Atividade 23
Resposta: Ter um filho autista é uma experiência de estresse psicológico para a mãe, que tem
menos prazer em se relacionar com a criança quando ela apresenta um atraso de desenvolvimento.
A partir disso, a mãe pode desenvolver reações ansiógenas e depressivas, moduladas com
sentimentos de hostilidade tanto em relação à criança quanto em relação aos outros elementos
do grupo familiar.
Atividade 25
Resposta: B
Comentário: As afirmações I e III são corretas. A afirmação II é incorreta porque, além da
apresentação do fármaco, que deve ser, de preferência, líquido e com paladar aceitável para a
criança, outras condições particulares que devem ser observadas para a escolha do fármaco são
obesidade e comodidade da posologia, uma vez que a criança, por sua heteronomia, não tem
condições de administrar o medicamento, dependendo de outras pessoas que o façam.
D A
Atividade 26
Resposta: O manejo de quadros complexos e polimórficos, como o autismo de alto funcionamento
LA
e a síndrome de Asperger, gera um desafio peculiar à abordagem psicofarmacoterápica, porque
as características específicas apresentadas por esses quadros introduzem complicações únicas
RO
no trato com o paciente, gerando demandas peculiares à experiência e à habilidade do psiquiatra,
que, muitas vezes, não poderá se valer de maneira efetiva dos algoritmos terapêuticos.
Atividade 27
NT
Resposta: D
Comentário: Embora alguns tratamentos desenvolvidos sejam relativamente efetivos para alguns
sintomas incapacitantes, os problemas “centrais” (relacionamento social e comunicação) são
CO
pouco responsivos à medicação. Para um tratamento efetivo e seguro, o clínico deve entender
os sintomas cardinais do transtorno e as manifestações da condição em seu paciente, e uma
compreensão extensa da família, da escola, da comunidade e de suas limitações é necessária.
Após realizar essa avaliação, o foco nos sintomas-alvo dá um panorama crucial do atendimento.
A
Atividade 28
Resposta: A intervenção psicofarmacológica é apenas parte do processo terapêutico para o
autismo. A intervenção compreensiva, o aconselhamento familiar, a educação em ambiente
altamente estruturado, o treinamento de integração sensorial, a terapia fonoaudiológica e o treino
de habilidades sociais devem ser o foco da abordagem ao paciente.
Atividade 29
Resposta: A
Comentário: Nenhum fármaco é indicado para TEA, sendo utilizados medicamentos somente para
determinados sintomas-alvo, como agitação e movimentos estereotipados. Dos fármacos citados,
somente o haloperidol, a risperidona e o aripiprazol têm eficácia estabelecida para a maioria dos
sintomas-alvo que demandam ação psicofarmacoterápica.
Resposta: A
Comentário: As evidências de ação farmacológica em sintomas-alvo específicos citados são ação
no sintoma agressão-irritabilidade — levetiracetam e olanzapina, ambos com evidência insuficiente;
ação no sintoma ansiedade — buspirona e sertralina, ambas com evidências insuficientes; ação
no sintoma hiperatividade — atomoxetina, com evidências preliminares, e clonidina e guanfacina,
ambas com evidências insuficientes; ação no sintoma insônia — melatonina, com evidências
preliminares; e ação no sintoma comportamentos repetitivos — fluoxetina, com evidência
insuficiente, e citalopram, com evidência não efeito.
Atividade 31
Resposta: Os fármacos que têm evidência de ação estabelecida no sintoma agressão-irritabilidade
e no sintoma comportamentos repetitivos são o aripiprazol, a risperidona e o haloperidol.
Atividade 32
A
Resposta: Os fármacos que têm evidência de ação estabelecida no sintoma hiperatividade são o
D
metilfenidato, o aripiprazol, a risperidona e o haloperidol.
LA
Atividade 33
Resposta: Posteriormente ao manejo dos sintomas-alvo, a partir da abordagem
psicofarmacoterápica, devem ser estabelecidos a correção dos déficits sensoriais, os cuidados
RO
dentários e o aconselhamento genético, bem como devem ser introduzidos métodos de educação
especial, com classes ou com escolas especializadas, em que pese a proposta de inclusão total
referida em algumas proposições, sempre considerando a necessidade de serviços auxiliares e
NT
de outros recursos pedagógicos.
Atividade 34
Resposta: B
CO
Atividade 35
Resposta: Inúmeras são as possibilidades de abordagens referentes à reabilitação de crianças
autistas, podendo-se citar, entre outras, as técnicas comportamentais, de holding, de approach, a
CÓ
Atividade 36
Resposta: Pensando-se empiricamente sobre as intervenções em crianças autistas, em especial
nas com baixa idade, identificam-se intervenções psicológicas e comportamentais que podem
ser embasadas em duas dimensões — princípios teóricos, que incluem a ABA e/ou o DPS; e
elementos práticos, que incluem objetivos (compreensivos ou focados), modalidade (intervenção
individual com a criança, treino de pais ou da escola) e alvos de intervenção (linguagem oral ou
alternativa e comunicação aumentada).
Atividade 37
Resposta: O TEACCH prioriza propiciar desenvolvimento adequado às possibilidades e à
faixa etária do paciente, a funcionalidade, a independência e a integração das prioridades
família — programa.
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