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Quadro clínico:
Homem, 50 anos, com dor abdominal e uma vez queixou-se de hematoquezia e
hemograma com o seguinte resultado:
Nº de eritrócitos – 2,9
Hematócrito – 30
Hemoglobina – 8,9
VCM – 70
CHCM – 35
RDW – 18
Vamos procurar se o paciente tem anemia ou não pela Hb, considerando esta
com valores normais entre 11 e 13, o paciente com 8,9 apresenta uma anemia.
Antigamente, diziam se anemia estivesse entre 10 e 12, podia chamar de anemia leve,
entre 8 e 10 anemia moderada e abaixo de 8 anemia grave. Nesse paciente, após realizar
um bom exame físico e anamnese, há palidez cutânea e queixa de cefaléia. O paciente
refere que vem ficando cansado agora, não vinha muito cansado.
Esse paciente tem uma anemia microcítica hipocrômica, sendo que desse tipo de
anemia, o tipo mais comum é a ferropriva (isso fica concluído preferencialmente pela
ferritina, caso não haja essa, pode-se concluir por si só ou por inferência). A partir disso,
precisamos solicitar uma ferritina sérica. Além disso, como há 18 de RDW, dá para
dizer que ele tem uma anisocitose.
A anemia ferropriva sempre é um sinal de alguma coisa, não é uma entidade
nosológica por si só. Assim, o provável diagnóstico que devemos nos preocupar é o
câncer de cólon direito. O próximo passo é solicitar colonoscopia. Pode pedir uma
pesquisa de sangue oculto nas fezes, mas esse é muito melhor para rastreamento em
áreas endêmicas. Uma coisa que podemos fazer é um toque retal para ver, por exemplo,
se o paciente tem hemorróidas. Outra doença que temos que pensar é a doença
diverticular do cólon, também polipose que pode ser pré-maligna.
A interpretação do hemograma está ligada com a idade, com o sexo e com a
sintomatologia, fechando um quadro clínico.
Mesmo exame anterior, agora é um menino, 2 anos, sem história de sangramento, com
dor abdominal.
Verificar a classe social, porque se for muito baixa, é comum verminose. Se não
for muito baixa a classe social, é mais difícil de ser essa a causa e devemos procurar
outras causas.
OBS.: os cânceres de cólon direito, em geral, são difíceis de serem palpados, por isso o
sangramento é sinal precoce. Os pacientes chegam com pouca anemia porque as
anemias ferroprivas são de longa duração.
Como já foi falado, a hemácia forma-se em 100 dias. Então eu olho no dia 100, tem 1
célula de 1 dia e inúmeras de 99. Então, a cada 100 dias sai uma célula nova, chamada
de reticulócito, então o normal é 1%. As demais células tem a mesma características nos
demais dias, o problema é que se 1 dessas começa a não ter ferro, as demais vão ficar
sem ferro, então há no hemograma células com ferro e sem ferro, que é chamado de
anisocitose (células de tamanhos diferentes). As vezes nos 100 dias começam a ser
formadas células com ferro, daí no completar do novo ciclo todas vão ser de tamanho
igual.
Anisocitose pode ser por perda, porque quando se perde muito sangue, a medula tem
que formar muito e as vezes ela larga na corrente circulatória os reticulócitos.
O grande problema é que tem doenças que dão diminuição da célula, microcitose, outras
dão macrocitose e outras que dão a mistura das duas coisas. Quando o paciente tem
microcitose típica, chegamos facilmente ao diagnóstico de anemia ferropriva. Mas
quando isso se mistura, fica mais complicado.
Causas de Microcitose:
Alteração na síntese de hemoglobina.
- Anemia ferropênica
- Talassemia ou doença do mediterrâneo – é uma anemia micricítica na maioria das
vezes, com microcitose bem importante, típica em italianos. Diagnosticada pela
eletroforese de hemoglobina.
- Policitemia vera – policitemia é excesso de glóbulos vermelhos. Policitemia vera quer
dizer verdadeira, mas na verdade, quer dizer primária, que é da medula óssea, é uma
doença monoclonal, e é na verdade um câncer. Também, tem a secundária, que quase
sempre está relacionada ao fumo. A grande diferença entre uma e outra é que
normalmente o paciente portador da secundária tem o DPOC associado, todavia o
diagnóstico é feito pela massa de glóbulos (não tem em Pelotas). Aqui se faz pela
eritropoitina, porque na secundária, pela falta de oxigênio, há estimulação do rim e há
produção de eritropoitina, já na primária, os valores vão estar normais. Dá microcitose
porque como há o turn-over, uma duplicação celular característica da doença, há um
consumo superior que o normal do aporte de ferro. Perdemos ferro na forma de ferritina
na mucosa intestinal ou por sangramento. Tem que cuidar que as vezes a pessoa tem os
sintomas de anemia ferropriva por usar o estoque de ferro, mas na verdade isso é um
tumor.
- Hemoglobinopatias – no Brasil a mais comum é a anemia falciforme e também a C.
Causas de Normocitose:
- Anemia de doença crônica: na maioria das vezes a anemia é um sinal da doença
crônica. Raramente, acontece ao contrário.
- Deficiência combinada de vit.B12 e /ac.fólico com def.ferro
- IRC: por aumento do consumo de oxigênio.
- SMD
Forma:
Hemácea Normal
célula anucleada, rosada com palidez central ocupando cerca de 1/3 da célula com
dimensões de 7-7,5µ
Formas anormais de hemáceas- chamados pecilócitos ou poiquilócitos
Poiquilocitose ou Pecilocitose- presença de formas anormais de hemáceas , comum
em anemias ferropênicas severas, anemia megaloblástica, mielofibrose…
Principais Pecilócitos:
Esferócitos - são eritrócitos de biconcavidade e diâmetro reduzidos, geralmente
apresentam-se hipercorados , forma esferocítica devido a diminuição da
superfície de membrana
Podem ser encontrados na esferocitose hereditária, anemias hemolíticas
Hemáceas Fragmentadas:
O trauma geram invaginação na membrana e após vacúolo cujo rompimento
deixa o eritrócito com duas projeções simétricas queratiformes que lhe dão
aspecto de capacete (helmet cells ou queratócitos)
Quando a fragmentação é mais intensa como em microangipatias hemolíticas ,
geram pedaços de eritrócitos em meia-lua, triângulo , ou outras formas
denominados esquizócitos
Na agressão por fármacos oxidativos ou remoção de corpos de Heinz deixa os
eritrócitos mordidos (degmócitos ou bite cells)
Inclusões Eritrocitárias:
Algumas são vistas com a coloração de rotina , outras somente com colorações
especiais.
Corpos de Howell-Jolly – são restos nucleares remanescentes , vistos quando
há hipofunção esplênica , pela falta de função filtrante do baço. Vistos também
em doenças com deseritropoiese ( anemias megaloblásticas ,
mielodisplasias ...)
Pontilhado basófilo – é um artefato de coloração pela preciptação dos
ribossomos , quando muito ricos em RNA. Pode ser visto em grandes
policromatocitoses, nos micrócitos da ß-talassemia , deficiência genética de
pirimidina 5-nucleotidase , e um pontilhado grosseiro é visto na intoxicação pro
chumbo (saturnismo).
Maturidade:
Eritroblastos são eritrócitos imaturos , ainda células nucleadas , não existem
normalmente no sangue periférico. Aparecem em hiper-regenerações eritróides
extremas, metaplasia mielóide em baço e fígado , quando a medula está ocupada
por fibrose, disseminação tumoral ou necrose .
Policromatocitose é o eritrócito jovem , intensa policromatocitose pode ser
encontrada em anemias hemolíticas, aumento da eritropoiese