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Miguel Silva César ▪ Los pacientes con dolor oncológico han de ser evaluados de modo continuo
Begoña Aldámiz-Echevarría Iraurgui y sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, abarcando aspectos físicos,
psicológicos y sociales.
Fernando Lamelo Alfonsín
Luciano Vidán Martínez
▪ Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la in-
Especialistas en Medicina Familiar y Comu- tensidad del dolor (escalera terapéutica) y se pautarán a intervalos horarios de
modo regular.
nitaria. Unidad de Hospitalización a Domi-
cilio.
Complexo Hospitalario Juan Canalejo ▪ La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las
A Coruña- SERGAS- España necesidades del paciente.
Guías Clínicas 2005; 5(11) ▪ La morfina es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso.
No tiene techo analgésico. Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral,
porque es igual de eficaz que otras vías.
P ara tratar adecuadamente el dolor oncológico hay que realizar una histo-
ria clínica y exploración física completas, así como aquellas exploraciones
complementarias que puedan aportar resultados de utilidad clínica práctica.
Los pacientes con dolor oncológico han de ser evaluados de modo continuo
y sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, abarcando aspectos físicos,
psicológicos y sociales.
La estrategia terapéutica se basa en unos principios:
• Tratamiento de la posible causa del dolor (Ej.: un absceso ha de ser dre-
nado).
• Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento.
• Evaluar las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológi-
ca, radioterapia...) para conseguir el control más adecuado del dolor.
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Manejo del dolor oncológico Guías Clínicas 2005; 5(11)
Medicamento Dosis (mg) Intervalo (horas) Vía administración Dosis máxi- Potencia equial- Comentario
ma diaria gésica con 650
(mg) mg de AAS (mg)
Ácido acetilsali- 500-1000 4-6 Oral 1000 --
cílico
Ibuprofeno 400-600 4-6 oral, rectal 2400 400 Efecto antiinflamatorio
más débil. Menor inciden-
cia de efectos secunda-
rios gastrointestinales
Naproxeno 250-500 8-12 oral, rectal 1500 mg 500
Diclofenaco 50 6-8 oral, rectal 200 mg 25 Baja incidencia de gas-
trolesividad
Metamizol 500-2 000 6-8 oral, rectal, paren- 8 000 Por su actividad espas-
teral molítica es útil en los
dolores viscerales
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Manejo del dolor oncológico Guías Clínicas 2005; 5(11)
Fentanilo TTS pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera,
No tiene techo analgésico. Se administra por vía no afeitar), previamente se limpiará con agua (no
transdérmica mediante parches. usar jabón, alcohol, lociones...) y se secará cuida-
Tras ser aplicado un parche, las concentraciones dosamente.
séricas de Fentanilo aumentan gradualmente a lo lar- • Cada nuevo parche se aplicará en una zona de
go de un período de 12 a 24 horas, a partir de este piel distinta.
momento permanecen relativamente constantes du- ¿Cómo pasar de Fentanilo TTS a Morfina?: Deter-
rante el resto de las 72 horas de su aplicación. Con minar la dosis diaria total correspondiente de Morfi-
las aplicaciones siguientes (cada 72 horas), utilizan- na oral, para ello multiplicamos por dos la dosis del
do parches del mismo tamaño, se mantienen concen- parche de fentanilo. Ej. Paciente con un parche de
traciones séricas de equilibrio. Fentanilo de 50, sustituir por Morfina oral a razón de
Al retirar el parche e interrumpir su uso, las concen- 100 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es
traciones séricas de Fentanilo disminuyen gradual- retardada y cada 4 horas si es oral de liberación rá-
mente a la mitad al cabo de 17 horas (rango 13-22 pida. Si se utiliza Morfina subcutánea se administrará
horas) debido a la absorción del depósito que se for- un tercio de la dosis diaria total oral repartida cada
mó en la piel. 4-6 horas.
Uso clínico: Interrupción del tratamiento: Debe realizarse de
• Es especialmente útil en: modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fen-
• Pacientes con dificultad o imposibilidad para in- tanilo TTS en 25 µg/h.o retirar el parche de Fentanilo
gerir Morfina oral. TTS y administrar la dosis correspondiente de Morfi-
• Intolerancia a los efectos secundarios de la Mor- na Posteriormente, si el paciente tiene mal controla-
fina. do el dolor se incrementará las dosis de Morfina del
• Imposibilidad para realizar correctamente la modo ya comentado.
pauta de administración de Morfina distribuida Efectos secundarios:
a lo largo del día. • Produce menos estreñimiento, sedación y deterio-
• Pacientes con cuadro clínico compatible con ro cognitivo que la Morfina.
obstrucción intestinal parcial. • Las náuseas son ligeramente más frecuentes con
• Pacientes con obstrucción del conducto biliar. Fentanilo que con Morfina.
• Pacientes con insuficiencia renal. • En la piel puede producir eritema y prurito.
• Precaución en: Pacientes ancianos, caquécticos o • El resto de los efectos secundarios son similares.
febriles. • Debido a la farmacocinética del Fentanilo TTS, los
• No utilizar en: efectos secundarios pueden persistir varias horas
• Pacientes cuyo dolor no ha sido controlado con tras la retirada del parche.
Morfina.
• Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque Oxicodona
en esta situación puede causar depresión respi- Presentaciones farmacéuticas: Comprimidos de libe-
ratoria. ración prolongada de 10, 20, 40 y 80 miligramos, que
• Niños menores de 12 años. se administran cada 12 horas y se tienen que tragar
Inicio de tratamiento: enteros.
• Pacientes no tratados con opioides potentes: Uti- Indicaciones: Dolor intenso.
lizar parches de 25 µg /h y administrar conjun- Uso clínico:
tamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 • Dosis inicial: 10 mg cada 12 horas.
mg) o subcutánea (5 mg) que podrá repetir cada • Incremento de dosis: A lo largo de la evolución clí-
4 horas si el paciente tiene dolor. nica, con el fin de mantener controlado el dolor, el
• ¿Cómo iniciar tratamiento con Fentanilo en pa- paciente puede necesitar incrementos en la dosis
cientes tratados previamente con opioides?: Cal- de oxicodona. Esto se hará aumentando un 50 %
cular la dosis (en mg) diaria total equianalgésica la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.
de Morfina oral utilizada en las últimas 24 horas y Los incrementos se espaciarán 48 horas.
dividirla por dos. Ej: Paciente que recibía 100 mg Precauciones: En pacientes con insuficiencia hepática
diarios de Morfina oral, el parche de Fentanilo que o renal moderada-grave.
necesita es de 50 microgramos /hora. Junto con Efectos secundarios: Similares a los de la morfina.
el primer parche, al paciente se le administrará la
última dosis de Morfina retarda. Si recibía Morfina Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®)
rápida oral o subcutánea se la administrarán las Indicaciones: Agudizaciones del dolor crónico oncoló-
tres dosis siguientes tras colocar el primer par- gico tratado con opiodes.
che. Titulación o ajuste de dosis:
Continuación del tratamiento: Los parches se cam- • La dosis adecuada para cada paciente se determi-
bian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden na de modo individual y no puede predecirse en
precisar cambio cada 48 horas. base a la dosis de mantenimiento con opiodes.
Agudizaciones del dolor: • Inicio:
• En el intervalo de tiempo entre los cambios de par- • Administrar una dosis de 200 microgramos.
ches, si el paciente tiene agudizaciones del dolor • Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro
se le administrará Morfina oral de liberación rápida de los 15 minutos siguientes después del con-
(10-20mg) o subcutánea (5-10 mg) que podrá re- sumo completo de una sola unidad, el paciente
petirse cada 4 horas. También puede utilizar citra- podrá consumir una segunda unidad de la mis-
to de Fentanilo oral transmucoso (Actiq®). ma concentración.
• Si el paciente tiene mal controlado el dolor (ne- • No deben utilizarse más de dos unidades para
cesita 4 dosis diarias suplementarias de Morfina o tratar un solo episodio de agudización del dolor.
Actiq®, cuatro días consecutivos), se incrementa- • Si para tratar episodios consecutivos de agu-
rá la dosis previa de Fentanilo TTS en 25 µg/h. dizaciones se necesita más de una unidad de
Aplicación del parche de Fentanilo TTS: dosificación por episodio, se debe considerar el
• Retirar la lámina posterior y colocar el parche en aumento de la dosis hasta la siguiente concen-
una zona de piel sana (no irritada ni irradiada), sin tración disponible.
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Guías Clínicas 2005; 5(11) Manejo del dolor oncológico
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Manejo del dolor oncológico Guías Clínicas 2005; 5(11)
serotonina probablemente son menos efectivos • Si el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben reali-
que los antidepresivos Antidepresivos tricíclicos. zarse más intentos.
• Antidepresivos como la Venlafaxina y la mirtaza- • Vía oral: Etidronato: 5-10 mg/kg/día en ciclos de
pina también se usan como coadyuvantes en el 4 semanas de tratamiento y 4 semanas de des-
dolor neuropático. canso.
• Vía intravenosa (uso hospitalario): Pamidrona-
Amitriptilina to: 90 mg diluidos en 500 cc de suero fisiológico
Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse. infundidos durante 2-4horas, repetir si es eficaz
(ancianos y pacientes debilitados10 mg). cada 4 semanas.
Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el Efectos secundarios: Náuseas y vómitos.
paciente tiene dolor.
Dosis máxima: 100-150 mg diarios. Tipos de dolor y tratamiento según su
Efectos Secundarios:
• Anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borro-
etiología
sa, estreñimiento, retención urinaria.
Dolor somático
• Cardiovasculares: hipotensión postural, palpita-
• Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo,
ciones, taquicardia.
músculo, periostio o hueso.
• Neurológicos: sedación, desorientación y alucina-
• Descrito como sordo, mordiente y continuo.
ciones.
• Localizado en el lugar lesionado.
• Control adecuado habitualmente con AINE y opioi-
Anticonvulsivantes
des.
• Su indicación principal es el dolor neuropático.
Dolor neuropático
• Son eficaces: Gabapentina, clonazepan, fenitoína,
• Producido por lesión del sistema nervioso central
Ácido valproico y Carbamacepina.
o periférico.
• La dosis analgésica adecuada para cada paciente
• Es descrito como urente y continuo o lancinante.
se determina de modo individual, sin sobrepasar
• Asociado frecuentemente a cambios sensoriales
los niveles plasmáticos máximos de cada medica-
(disestesias, hiperalgesia...).
mento.
• Control habitualmente difícil. La mayoría responde
• El efecto analgésico puede tardar cuatro sema-
parcialmente a opioides.
nas.
• Puede precisar diversos tipos de tratamiento.
• Si un anticonvulsivante no es útil, usar otro anti-
• Usar cada tipo de tratamiento durante un período
convulsivante.
determinado y sustituirlo por otro si es ineficaz.
Dolor visceral
Gabapentina:
• Producido por lesión de víscera hueca o no.
Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300
• Es descrito como dolor constante, puede ser cóli-
mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada
co, mal localizado e irradiado.
8 horas.
• Control habitualmente adecuado con opioides
Incremento de dosis: El 7º día, si el paciente tiene
(peor control en cólico).
dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria, y así cada
Tratamiento según su etiología [Tabla 2]
5-7 días hasta la dosis máxima.
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y ma-
Bibliografía
reo.
• Associazione Europea di cure palliative. Cure palliative Manuale
Clonazepan: práctico. Milan: Ariete; 1994
Dosis inicial: 0´5-1 mg a la noche. • Aliaga L., Baños J., Barrutell C., Molet J., Rodríguez A. Tratamiento
del dolor, teoría y práctica. Barcelona: Permanyer; 2002
Incremento de dosis. Al 4º día pautar 0,5-1 mg cada • Astudillo W., Mendinueta C., Astudillo E. Cuidados del enfermo en
12- 8 horas. Cada semana incrementos progresivos fase terminal y atención a su familia. 4ª ed. Pamplona: Eunsa;
hasta dosis máxima. 2002
• Back, I. Palliative Medicine Handbook. 3red. Cardiff: BPM Books.
Dosis máxima: Habitualmente: 4-8 mg diarios re- 2002
partidos cada 8 horas. • De Conno F., Foley K. Cancer pain Relief. Kluwer Academic Publis-
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y ma- hers; 1995
• Donner B. Zenz M. Strumpf M. Rober M. Long-Term. Treatment
reo. of cancer pain with transdermal fentanyl. J. Pain Sympton Manag
1998; 15: 168-175
Ácido valproico: • Doyle D. Domiciliary Palliative Care. A guide for the primary care
team. Oxford: Oxford University Press. Oxford; 1994.
Dosis inicial: 200-400 mg a la noche.
• Evans HC, Easthope SE. Transdermal Buprenorphine. Drugs 2003;
Incremento de dosis. Cada 3 días incrementos de 63(19). 1999-2010.
200 mg/ día hasta dosis máxima. • Hanks WC, MacDonald N, Doyle D. Oxford Texbook of Palliative
Dosis máxima: Habitualmente: 2500 mg diarios re- Medicine. Oxford: University Press; 1999
• Flórez J., Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona:
partidos cada 8 horas. Eunsa; 1993
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y ma- • Gálvez R. Manual clínico: Manejo práctico del dolor en atención
reo. Intolerancia gastrointestinal. primaria. Europharma; 1995
• Gómez Sancho M. Control de síntomas en el enfermo con cáncer
terminal. Madrid: Asta médica; 1992
Bisfosfonatos • González Barón M., Ordóñez A., Feliu J., Zamora P., Espinosa E. Tra-
• Indicados en el dolor debido a metástasis óseas, tado de medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo
con cáncer. Madrid: Panamericana; 1996
si los analgésicos o la radioterapia fueron inefecti- • Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of ist pharma-
vos. Si son efectivos: cological properties and therapeutic in pain control. Drugs 1997;
• El efecto analgésico se manifiesta en el plazo 53: 109-138
• McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB. NSAIDS or pa-
de 14 días. racetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. The
• La duración de la analgesia puede durar 4-6 se- Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.:
manas. CD005180. DOI: 10.1002/14651858.CD005180
• Monografía de Durogesic. Información del laboratorio Janssen-Ci-
• Si no son efectivos: lag Montrove V., Petruzzela O., Petrosino R. El dolor, un síntoma
• Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento multidisciplinar. Harofarma; 1992
después de 2 semanas. • Muriel C., Madrid J.L. Tratamiento farmacológico del dolor. Euro-
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