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TERC
T ERC CONSENSO
C ONSENSO NACIONAL
CII
C
DE CÁNCER
NCER
NC ER DE O
OVVARIO
2011
• Grupo de Investigación
en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México•
“GICOM”
CONSENSO DE OVARIO
Departamento de Embriología, Facultad de Medicina. 22CINVESTAV, Departamento de Proteómica. 23HGZ Manuel Gea González.
24Instituto Nacional de Perinatología. 25 Pemex, Hospital Central Sur. 26 Hospital General de México. 27Centro Médico de Occidente, IMSS.
28ISSSTE de Toluca. 29 Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. 30 The Johns Hopkins Medical Institutions. 31Hospital de la Mujer
i
Revista gac
de Investigación ín i
Clínica / Vol. 63, Núm. 6 / Noviembre-Diciembre, 2011 / pp 665-702
Third N a
National O a a
Ovarian s n u
Consensus RESUMEN
o s
Key words. Cancer. Ovarian. Surgery. Radiotherapy. Palabrass clave.
a . Cáncer. Ovario. Cirugía. Radioterapia.
Chemotherapy. Quimioterapia.
668 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
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ANTECEDENTES
El Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México (GICOM) preparó esta
declaración por consenso al respecto del escrutinio, diagnóstico y manejo del cáncer de ovario en México.
Este documento lo realizaron profesionales de la salud cuidadosamente seleccionados por ser líderes de opi-
nión en el área de la oncología ginecológica o en áreas afines a nivel nacional. Las preguntas y declaraciones
se elaboraron con base en una revisión exhaustiva y sistemática de la literatura científica respecto al cáncer
de ovario (CO). Los investigadores del GICOM se reunieron en marzo 2011 y realizaron presentaciones ora-
les referentes a las áreas específicas de cuestionamiento, en sesiones de dos días, en donde se debatieron
abiertamente las preguntas y las declaraciones, tanto en paneles independientes de especialistas como en se-
siones plenarias.
Estas declaraciones corresponden a las conclusiones alcanzadas por acuerdo y representan la información
científica disponible hasta el momento en la que se basó este documento.
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• Un familiar varón con cáncer de mama. • Obesidad.
° RR 2.05 en mujeres con alto IMC (> 30)
Riesgos no hereditarios: después de los 18 años. 18
u
Cuadro 2. Índice morfológico para la identificación ultrasonográfica de cáncer de ovario.
Características de Superficie lisa Superficie lisa Proyecciones papilares Proyecciones papilares Predominantemente
la pared quística (< 3 mm de grosor) (≥ 3 mm de grosor) (< 3 mm de diámetro) (≥ 3 mm de diámetro) sólido
Volumen tumoral < 10 cm3 10-50 cm3 > 50-200 cm3 > 200-500 cm3 > 500 cm3
Estructura septal Sin septos Septo delgado Septo grueso Área sólida Predominantemente
(< 3 mm de grosor) (3-10 mm de grosor) (≥ 10 mm de grosor) sólido
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jeres premenopáusicas y 10 cm 3 en mujeres pos- D st c
Diagnóstico o ggii
patológico
menopáusicas.21 y molecular
e a en cáncer
cá r de ovario
r
Además de la evaluación del tamaño ovárico,
se toman en cuenta características morfológicas Los tipos histológicos de cáncer epitelial de ova-
del mismo para diferenciar masas benignas de rio (CEO) más comunes son seroso papilar, endo-
malignas.22 metrioide, mucinoso y de células claras; los menos
En un estudio donde se utilizaron datos como comunes son los de células transicionales, epider-
volumen ovárico, características de la pared quís- moides e indiferenciados. 24 En la actualidad, se
tica y la presencia de septos para calcular riesgo pretende clasificar a los carcinomas de ovario, co-
de malignidad, la sensibilidad (S) fue de 89% y la rrelacionando su estructura morfológica y molecu-
especificidad (E) de 70% 20 (Cuadro 2). Un resul- lar, resultando así las diferentes variedades
tado de cinco puntos o superior en esta escala es agrupadas en el tipo I y tipo II, con algunas ex-
sugestiva de CO (S 89%, E 70% y VPP 46%).20 cepciones, como los carcinomas de células claras7
Con este fin, también se ha empleado el Índice (Cuadro 3). En estudios futuros esta división per-
de Jacobs basado en la edad, ultrasonido pélvico, mitirá incrementar el conocimiento acerca de la
estado menopáusico y determinación del CA- patogénesis del carcinoma ovárico.25
125.23 En el caso de los carcinomas serosos papilares,
se propone gradificarlos en alto y bajo grado
u
Estudios de (Cuadro 4). Para ello, se utiliza el método pro-
imagen o e o s
n preoperatorios puesto por el grupo del MD Anderson, el cual se
basa en el número de mitosis y en el pleomorfis-
Los estudios de imagen preoperatorios que se mo nuclear:26
realizan a una paciente con sospecha clínica de
CO son los siguientes: • Bajo aado
do Pleomorfismo leve a moderado, y
j grado.
menos o hasta 12 mitosis por diez campos de
• TACC con contraste
t endovenoso.. Se prefie- 400x.
re para enfermedad extraovárica maligna por • Altot grado.
ra d o . Pleomorfismo marcado y más de
rado.
su alta sensibilidad (90%), especificidad 12 mitosis por diez campos de 400x.
(88.76%), VPP (78.26%) y VPN (95.18%). En este caso, los de bajo grado se incluyen en
• RMN.. Indicada en la paciente embarazada, el tipo I y los de alto grado en el tipo II.
alérgica al medio de contraste o con pobre fun- Respecto a la variedad endometrioide, se utili-
ción renal. Útil en el diagnóstico diferencial za el sistema de la FIGO para esta estirpe del car-
de lesiones persistentes indeterminadas (S cinoma de endometrio, esto es, tres grados
90% y E 95%). dependiendo del porcentaje de áreas solidas y el
• PET. Actualmente no recomendado como es- pleomorfismo nuclear:
tudio preoperatorio.
r d 1. Menos de 5%.
• Grado
Cuadro
u 3. Clasificación de tumores de ovario basada en mutaciones ge- r d 2. De 5 a 50%.
• Grado
néticas y conducta biológica. rra
a
• Grado 3. Más de 50% de áreas sólidas.
u
Cuadro 4. Comparación entre tumores de bajo-alto riesgo.
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consideran de alto grado, excepto el que se origi- tran: heterogeneidad de los tumores, tamaño de
na en un contexto adenofibromatoso, considerado la población estudiada y diferentes técnicas de
por varios autores como de bajo grado, pues su procesamiento de las muestras.
comportamiento es menos agresivo.7 Existen estudios de expresión génica mediante
Los carcinomas mucinosos no se correlacionan microarreglos que intentan dar un perfil pronós-
con el pronóstico. Se identifica el patrón expansi- tico para CEO; sin embargo, no han sido valida-
vo, o confluente, y el infiltrativo; se asocia a me- dos para su aplicación clínica. 31 Se han buscado
jor supervivencia y menor recurrencia cuando se microARN asociados a sensibilidad a la quimiote-
trata de patrón confluente, se recomienda regis- rapia, lo cual se utilizaría como biomarcador y
trar en el informe histopatológico el tipo de infil- modulador de sensibilidad al tratamiento. 31-34
tración. 26 Todos los carcinomas mucinosos Hay estudios que demostraron una relación
entran en el tipo I. entre los polimorfismos de las enzimas GSTM1-
Los carcinomas transicionales se reportan T1 y pobre pronóstico en CEO avanzado en pa-
igual que los carcinomas uroteliales: de alto y cientes tratadas con quimioterapia basada en
bajo grado. platino/paclitaxel. Asimismo, se han encontrado
polimorfismos de resistencia a multidrogas-1
• Bajo grado.. Células con pleomorfismo leve, (mdr-1) asociados a resistencia al tratamiento
alteraciones sutiles en la polaridad y escasas con paclitaxel. La presencia de polimorfismos en
mitosis. el gen XPD, miembro de la vía de reparación de
t grado.
• Alto g Pleomorfismo marcado, evidente nucleótidos, afecta positivamente la respuesta a
pérdida de la polaridad y abundantes mitosis la terapia con carboplatino/paclitaxel. 35
atípicas.
ETAPIFICACIÓN DEL CEO
Son pocos los casos de esta estirpe; dependien-
do el grado se clasifican como tipo I o II. El CEO se origina de la superficie epitelial y su
Otros tipos histológicos como el carcinoma in- diseminación puede ser por extensión local, dise-
diferenciado y el tumor mixto mulleriano son minación transcelómica y diseminación a los gan-
considerados de alto grado y se incluyen en el glios pélvicos y paraórticos. El tratamiento
tipo II. estándar recomendado incluye cirugía primaria
con fines de diagnóstico, etapificación y citorre-
st d
Estudios de inmunohistoquímica
de i o st í i ducción, seguido de quimioterapia adyuvante. El
si
para clasificación u o e de ovario
ó de tumores a i objetivo de la cirugía primaria es remover la to-
talidad del tumor macroscópico (citorreduc-
Las dos indicaciones más importantes para ción). 36,37
realizarlos son el diagnóstico diferencial entre La etapificación quirúrgica completa es obliga-
neoplasias epiteliales y otros primarios de ovario da, con el fin de mejorar el pronóstico y el trata-
(germinales o tumores del estroma), y entre tu- miento debe realizarse siguiendo los lineamientos
mores primarios y extraováricos. El panel de in- de la FIGO, llevada a cabo por un cirujano oncó-
munohistoquímica es amplio y dependerá del tipo logo o ginecólogo oncólogo con experiencia. 38 La
histológico y diagnóstico diferencial para realizar evidencia de la literatura demuestra que cuando
los marcadores adecuados.28 el procedimiento quirúrgico inicial lo realiza un
cirujano no oncólogo la cirugía resulta inadecua-
Factores
re p n i
pronósticos s
moleculares
e da en 75% de los casos. 39
e cáncer de ovario
en v o e
(proteómica)
a i c
Etapificación ca
quirúrgica
ca d
adecuada
a e
Aunque el tratamiento inicial con platinos y
taxanos resulta exitoso para 80-90% de las pa- Se realiza a través de una incisión media infra
cientes, la mayoría se volverá resistente a varios y supraumbilical, se debe realizar aspiración de
agentes quimioterapéuticos. líquido de ascitis o lavado peritoneal con 250 mL
Al momento no existen marcadores molecula- de solución salina, protección de bordes de inci-
res validados que identifiquen grupos asociados sión para evitar futuros implantes y estudio tran-
al pronóstico. 29,30 Dentro de los factores que com- soperatorio del tumor para confirmar malignidad,
plican la interpretación de los datos se encuen- tipo y grado histológicos.
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La exploración de la cavidad abdominal debe dental durante la cirugía se reportan de 10.5
ser sistemática al examinar y palpar correderas para la laparoscopía y de 12.1% en laparoto-
parietocólicas, intestino delgado, colon y apéndi- mía.45,46
ce, espacios subdiafragmáticos y superficie hepá- Son necesarios estudios prospectivos para con-
tica. De obviarse, puede ser causa directa de firmar estos hallazgos y desarrollar los criterios
subetapificación. La pelvis debe valorarse cuida- de selección para realizar cirugía laparoscópica
dosamente; las notas operatorias deben incluir etapificadora en CEO en dichas etapas.
una descripción detallada de ambos ovarios,
trompas de Falopio, diámetro de las vegetaciones, Linfadenectomía
adherencias, hallazgos en fondos de saco y recto-
sigmoides. En pacientes con enfermedad en aparente esta-
En pacientes con estadios tempranos deben dio clínico temprano las metástasis ganglionares
realizarse en promedio cinco biopsias aleatoriza- son de gran relevancia y afectan directamente el
das de peritoneo que incluyan fondo de saco de pronóstico y tratamiento. Los estudios reporta-
Douglas, correderas parietocólicas derecha e iz- dos muestran que la incidencia global de involu-
quierda, cúpulas diafragmáticas derecha e iz- cro linfático en pacientes en EC I y II es de 5% en
quierda y peritoneo vesical, así como cualquier los ganglios pélvicos, 9% en los paraórticos y 6%
área sospechosa. en ambos sitios (pélvicos y paraórticos). Las me-
La histerectomía total y salpingooforectomía tástasis ganglionares son más comunes en las
bilateral es obligada. La omentectomía total es histologías serosas (28%) y de células claras
importante, ya que se han documentado metásta- (14.5%) y menos frecuentes en tumores mucino-
sis subclínicas al omento supracólico en 10 a sos (2.6%) y endometrioides (4.6%).47
30% de los casos. Sin embargo, la omentectomía
infracólica permanece como una opción aceptable Linfadenectomía
en pacientes con estadios clínicos tempranos. La i
sistemática s. selectiva
vs. l ct a
apendicectomía es necesaria en algunos casos, ya
que puede haber metástasis en 23% de los casos, Dos estudios aleatorizados apoyan la realiza-
en pacientes con tumores G3 o subtipos mucino- ción de la linfadenectomía sistémica contra la
sos. 40-42 selectiva en etapas clínicas tempranas, identifi-
cando un OR 0.72 a favor de la linfadenectomía
o í
Laparotomía s. laparoscopia
vs. aaparo
pa ro o sistemática. En CEO de etapa temprana la linfa-
e
en ffii
la etapificación n q i r i
quirúrgica denectomía sistemática es necesaria, además,
e etapas
en t tempranasa para obtener una etapificación quirúrgica
apropiada.47-49
El CEO usualmente es diagnosticado en esta-
dio clínico localmente avanzado, el diagnóstico C iirr u g í a
temprano en ocasiones es incidental al realizar rt
conservadora de fertilidad
una laparotomía o laparoscopía por tumores de
ovario de apariencia benigna. En cuanto a la la- El CEO se presenta confinado a los ovarios en
paroscopía, solamente existen dos publicaciones menos de 20%; en México, solamente entre 5 y
que comparan la seguridad, factibilidad quirúrgi- 10% es diagnosticado en estos estadios. En rela-
ca y eficacia oncológica en el CEO en etapas tem- ción con la edad de presentación, la incidencia de
pranas, sin encontrar diferencias significativas CO en los grupos de edad menores de 20 años es
en cuanto a supervivencia y morbilidad. 43,44 de 0.7 x 100,000 mujeres en el grupo de 20-49
La cirugía laparoscópica puede diseminar el años es de 6.6 x 100,000 mujeres.2,5
cáncer de ovario o agravar la diseminación peri- El tratamiento estándar aún es la cirugía eta-
toneal en etapas tempranas; sin embargo, se pue- pificadora y citorreductora completa que incluye
de considerar segura, ya que las tasas de histerectomía y salpingooforectomía bilateral. Se
recurrencia son de 8.3 vs. 7.l% con cirugía lapa- demostró que un subgrupo de pacientes se benefi-
roscópica y laparotomía, respectivamente; ambas cia de la cirugía preservadora de fertilidad, que
con porcentajes de supervivencia a cinco años de debe ser considerada en pacientes jóvenes con de-
más de 90%, con periodos de seguimiento de dos a seos de paridad, enfermedad limitada a un ovario
40 meses. Los riesgos de ruptura capsular inci- y tumores de bajo grado, posterior a una cuida-
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dosa evaluación del ovario contralateral y biopsia versos factores con bajas probabilidades de cito-
de epiplón negativos. Se reportan porcentajes de rreducción óptima. Los criterios preoperatorios
recurrencia de 10% para tumores de bajo grado, por TAC de tórax, abdomen y pelvis más usados
pacientes que posterior a completar su paridad son los de Nelson, publicados en 1993: 50,51
deben ser sometidas a evaluación para completar • Engrosamiento del epiplón mayor con involu-
la cirugía inicial.37 cro del bazo.
• Enfermedad > 2 cm en el mesenterio del intes-
D i
Definición d resecabilidad
de i a tino delgado, superficie hepática, diafragma y
i i a
e irresecabilidad transcavidad de los epiplones.
• Ganglios paraórticos.
Los criterios se basan en múltiples estudios re- • Implantes pericárdicos o pleurales, y en la
trospectivos y de casos-controles que asocian di- porta hepatis.
• ASCITIS masiva.
• CA125 > 1,000 U/mL.
u
Cuadro 55. Etapificación del cáncer de ovario.
Además de las complicaciones y descompensa-
Etapa clínica
ción hemodinámica durante la cirugía, los crite-
I Crecimiento limitado a los ovarios.
rios transoperatorios asociados a incapacidad
para lograr citorreducción óptima son: infiltra-
IA Crecimiento limitado a un ovario, sin ascitis, sin tumor en la ción de los vasos mesentéricos, del trígono vesi-
superficie del ovario y cápsula intacta. cal y linfadenopatía con infiltración mural de los
IB Crecimiento limitado a ambos ovarios, sin ascitis, sin tumor
vasos pélvicos o retroperitoneales.
en la superficie ni en la cápsula.
III El tumor involucra uno o ambos ovarios con implantes perito- Cuadro
ua
ua 7.. Indicadores de calidad en cirugía de cáncer de ovario en las
neales positivos fuera de la pelvis, o ganglios retroperitonea- instituciones de salud.
les o inguinales positivos. Metástasis superficiales al hígado. Indicador Porcentaje
El tumor está limitado a la pelvis verdadera, pero con exten- aceptado
sión maligna verificada histológicamente en intestitno delgado
1. Pacientes con sospecha de masa ovárica > 95
u omento.
sometidas a laparotomía etapificadora dentro
IIIA Tumor limitado mayormente a la pelvis verdadera con gan- del primer mes del diagnóstico inicial.
glios linfáticos negativos, pero con metástasis superficiales 2. Cirugías realizadas por sospecha de cáncer de > 95
en la superficie del peritoneo confirmadas por histología. ovario a través de una incisión vertical.
IIIB Tumor en uno o ambos ovarios con implantes en peritoneo, 3. Cirugías realizadas con una etapificación > 95
ninguno > 2 cm de diámetro y ganglios negativos. quirúrgica completa.
4. Reportes quirúrgicos que documenten la > 95
IIIC Implantes abdominales > 2 cm o ganglios retroperitoneales e presencia o ausencia de ruptura capsular antes
inguinales positivos. o durante la cirugía.
IV El tumor invade uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. 5. Reportes quirúrgicos que documenten la presencia > 95
Líquido de derrame pleural positivo por histología, afección a o ausencia de adherencias densas y porcentaje
parénquima hepático. de adherencias biopsiadas.
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E p i óón
Etapificaciónn en
e cáncer
c d ovario
de o o documente los sitios y dimensiones de la enferme-
dad residual. Anteriormente, la citorreducción
La etapificación es establecida por la FIGO. 38 óptima se definió como la presencia de enferme-
También se cuenta con el sistema TNM; el primer dad < 1 cm; en la actualidad es la resección com-
sistema es el más utilizado (Cuadro 5). La EC se pleta de la enfermedad sin tumor residual
asocia con el pronóstico de supervivencia a cinco macroscópico. Esto, con base en cinco estudios
años (Cuadro 6). 52 publicados en las últimas dos décadas que demos-
traron que dicha citorreducción aumenta la me-
d
dii
Indicadoress del
de
de diana de supervivencia en aproximadamente 16.5
o ro dee calidad
control a d d enn laa meses independientemente del tratamiento neo o
i í del cáncer
cirugía cá r de ovario
o o adyuvante.54-58
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combinaciones sin platino. El beneficio se refleja Agregar un tercer fármaco –topotecan, gemci-
en la mejoría no sólo en las tasas de respuesta tabina, doxorubicina liposomal– a la combinación
(parcial y completa) sino además, en la supervi- de paclitaxel-carboplatino, o el uso de dobletes se-
vencia libre de progresión (SLP) y SG.64 cuenciales en donde carboplatino-paclitaxel es se-
En 1980 se introdujeron los taxanos, el estudio guido de carboplatino en combinación con
GOG 111 aleatorizó pacientes con CEO y citorre- topotecan o gemcitabina o doxorubicina liposo-
ducción subóptima a un régimen de cisplatino + mal, no resulta en mejor supervivencia. Asimis-
ciclofosfamida vs. cisplatino + taxol, consiguién- mo, incrementar la dosis de paclitaxel a una dosis
dose mejor supervivencia cuando se agregó taxa- > 175 mg/m 2 no agrega beneficio.69
no (24 vs. 38 meses). 65 En conclusión, la terapia de primera línea con-
Estos resultados se confirmaron en otro ensa- siderada estándar en CO es:
yo en donde el paclitaxel (dosis de 175 mg/m 2) se
administró en una infusión de 3 h, diferente al • Carboplatino AUC (área bajo la curva) de 6-
estudio del GOG 111 en que se administró en una paclitaxel 175 mg/m2 en una infusión IV de 3 h
infusión de 24 h. La combinación de cisplatino y cada tres semanas por seis ciclos.
paclitaxel en una infusión de 24 h presentó toxi-
cidad de neuropatía periférica grado III de 25%.66 En pacientes con deterioro del estado general
El GOG 111 comparó cisplatino como agente y comorbilidades es razonable iniciar con carbo-
único (100 mg/m 2) vs. paclitaxel como agente úni- platino solo y luego considerar el paclitaxel como
co (200 mg/m 2 en infusión de 24 h) o la combina- tratamiento secuencial.
ción de cisplatino (75 mg/m2) con paclitaxel (135 Por otro lado, dosis densas de paclitaxel en te-
mg/m 2) en una infusión de 24 h. Cuando se anali- rapia de primera línea, a dosis de 80 mg/m 2 sema-
zaron los resultados, al menos 50% de las pacien- nal más carboplatino en el día 1 del ciclo cada
tes recibieron tratamiento cruzado hacia el otro tres semanas para CEO avanzado comparado con
brazo antes de la progresión; ésta es la explica- el esquema tradicional de paclitaxel-carboplatino
ción de por qué los tres brazos mostraron una cada tres semanas (paclitaxel 180mg/m 2 en infu-
supervivencia similar, a pesar de que los brazos sión IV de 3 h, carboplatino AUC 6 cada cuatro
con cisplatino tuvieron mejor respuesta objetiva semanas), ha demostrado ventaja para el uso de
(RO) 67 vs. 42%. Este resultado sostiene la posi- dosis densas con una SG de 36 meses, lo cual es
bilidad de la terapia secuencial con cisplatino, se- mayor en el grupo tratado con dosis densas de
guido de paclitaxel, como un esquema equivalente paclitaxel (72.1 vs. 65.1% RR 0.75, 0.570.98; p =
a la combinación.66 0.03). 70
En un estudio fase III de paclitaxel y cisplatino El uso de bevacizumab como tratamiento de
vs. paclitaxel y carboplatino en CEO avanzado, primera línea se evaluó en dos ensayos clínicos
las pacientes fueron aleatorizadas para recibir fase III:
paclitaxel en dosis de 175 mg/m2 IV en infusión de
3 h, seguido por cisplatino 75 mg/m 2 o carbopla- El estudio GOG-218, donde se aleatorizaron
tino en el día 1. Esto se repitió cada tres semanas 1,873 pacientes con enfermedad platino sensible,
por seis ciclos. Se concluyó que la combinación a tres brazos:
de paclitaxel-carboplatino para CEO resulta con
menor toxicidad que la combinación paclitaxel- • Carboplatino (CBP) + paclitaxel + manteni-
cisplatino, además de que la aplicación es más miento con placebo.
sencilla y no es inferior en eficacia al esquema • CBP + paclitaxel + bevacizumab concurrente,
paclitaxel-cisplatino.67 seguido de mantenimiento con placebo.
El estudio ICON 3 comparó un brazo control • CBP + paclitaxel + bevacizumab concurren-
de carboplatino solo o PAC (platino, adriamicina, te seguido de bevacizumab como terapia úni-
ciclofosfamida) contra un tratamiento experimen- ca por 16 ciclos, empleando una dosis de 15
tal estándar de carboplatino-paclitaxel. Este es- mg/kg.
tudio no mostró diferencia entre el brazo control
y el experimental, una posible explicación es el Se obtuvo mejoría en la SLP a favor del grupo
hecho de que una tercera parte de las pacientes de mantenimiento con bevacizumab (14.1 vs. 10.3
en el brazo control recibió finalmente paclitaxel, meses, OR 0.717 IC95%, 0.625-0.824; p <
por lo que es un modelo de terapia secuencial.68 0.0001), con base en criterios RECIST y CA-125.
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Cuando se valoraron solamente criterios RECIST nal. Se recomienda también que los fármacos ad-
se reportó mejoría en SLP a favor del grupo con ministrados vía IP se disuelvan en un litro de so-
bevacizumab concurrente seguido de bevacizumab lución salina a 37 o C. Un segundo litro de
como terapia única (12 vs. 18 meses, con OR solución salina permite mayor difusión IP de la
0.64, 0.551-0.756; p < 0.0001). Aún no se repor- QT, salvo que la mayor distensión produzca sín-
tan resultados finales en cuanto a SG.71 tomas locales intolerables.
En el ICON 7, ensayo aleatorizado de dos bra- Además de lo anterior, una posible alternativa
zos fase III, con 1,528 pacientes a carboplatino + para mejorar la tolerabilidad es la administra-
paclitaxel + bevacizumab concurrente y como te- ción secuencial de la QT, iniciando con adminis-
rapia única durante 12 ciclos a una dosis de 7 tración IV de uno o dos ciclos, seguida de la
mg/kg o carboplatino + paclitaxel, el análisis a administración IP.
12 meses mostró una reducción de 15% de riesgo Antes de la infusión de cisplatino IP es necesa-
de progresión. La SLP fue de 17.3 vs. 19 meses (p ria la prehidratación intravenosa con al menos
= 0.0041, RR 0.81, IC95% 0.70-0.94)) . 72 un litro de solución salina, obteniendo una diure-
Las diferencias principales entre ambos estu- sis de al menos 100 mL/h. La poshidratación IV
dios fueron la duración del tratamiento con beva- es también obligatoria, evitándose la deshidrata-
cizumab y la dosis utilizada. ción secundaria a la emesis, para evitar el daño
Actualmente, se realizan estudios en segunda renal.76
línea: GOG-213 (abierto) y OCEANS, aún sin re-
sultados disponibles. A la fecha, otros medica- ADYUVANCIA EN
mentos biológicos se evalúan (olaparib, CEO ETAPA TEMPRANA
pazopanib y vargatef, los cuales han demostrado
respuestas favorables en estudios fase II).73-75 Debido al riesgo de recaída en EC I y II, aun
cuando la cirugía se catalogue como óptima, es
Quimioterapia necesario el uso de QT adyuvante.77
iintraperitoneal
ra e t e P
(IP) En 1970, el GOG realizó los primeros estudios
clínicos aleatorizados que compararon melfalan
Se recomienda su uso en pacientes con EC III y vs. radioterapia (RT) vs. observación, sin encon-
cirugía con citorreducción óptima, debido a que trar diferencias en supervivencia, pero sí un
ha demostrado ser más eficaz que la quimiotera- riesgo de recurrencia de 6, 30 y 17%, respectiva-
pia intravenosa según diferentes estudios aleato- mente, favoreciendo el uso de melfalan.76
rizados. En 2003, los resultados de dos estudios clíni-
El esquema de tratamiento más reciente inclu- cos aleatorizados, ICON l y ACTION, reportaron
ye paclitaxel a una dosis de 135 mg/m2 IV en 24 h que la terapia basada en platino incrementó sig-
el día 1, cisplatino a 100 mg/m 2 IP el día 2 y pa- nificativamente la SG de pacientes en EC I y II.
clitaxel a 60 mg/m 2 IP el día 8, cada tres sema- El análisis de ambos demostró una SG a cinco
nas. 6 años de 82 vs. 74% a favor de platino vs. observa-
Debido a las toxicidades y complicaciones que ción, la SLE a cinco años fue de 76 vs. 65% a fa-
se pueden presentar con la administración perito- vor del uso de QT.78-80
neal (mayor mielosupresión, efectos gastrointesti- La duración óptima del tratamiento no está
nales y metabólicos, peritonitis, infección del bien definida. Bell, et al ., realizaron un estudio
catéter, perforación intestinal, obstrucción intes- aleatorizado (GOG 157) que incluyó a 457 muje-
tinal y del flujo), así como a la complejidad técni- res que recibieron carboplatino + paclitaxel, du-
ca de su administración, es que su uso se limita y rante seis ciclos vs. tres ciclos. En el brazo de
reserva a centros con experiencia en su aplica- seis ciclos se encontró un mayor porcentaje de
ción. El tratamiento de QT IP debe iniciarse toxicidad, sin diferencias significativas en la tasa
cuando la paciente recupera el ritmo intestinal. de recurrencia. Después de estos hallazgos, al
Se aconseja colocar un sistema con reservorio momento permanece esta pregunta, y a la fecha
subcutáneo conectado a un catéter de silicón de está en curso el estudio GOG 175 que aleatoriza
una sola luz, no fenestrado, de calibre ancho (9.6 tres ciclos de carboplatino + paclitaxel seguido
French), los cuales tienen menor tendencia a obs- de observación vs. paclitaxel semanal por 24 ci-
truirse, a provocar fibrosis u obstrucción intesti- clos.81
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 677
CÁNCER DE OVARIO EN mioterapia preoperatoria basada en platino. Se
ETAPA AVANZADA reportó una disminución de 4.1 meses en la me-
diana de SG por cada incremento en ciclos de QT
Papel dee la ccirugíaa dee neoadyuvante (p = 0.04). Sin embargo, defectos
i a invasión
mínima vva
a en la fi
l etapificación
fi n y estadísticos y heterogeneidad en el esquema de
enn la
l cirugía g n
de intervaloo een quimioterapia, no permitieron fundamentar una
eetapa
aapa
pa localmente
l e avanzada
vva
a a a para a conducta. 83
v
evaluar a d cci
cci
citorreducción Recientemente, un estudio fase III del EORTC/
NCIC demostró la equivalencia de la neoadyuvan-
Su importancia estriba en la evaluación de re- cia y la citorreducción primaria en una población
secabilidad. Un estudio prospectivo demostró que de 670 mujeres en EC IIIC y IV de CEO (62% en-
el uso de la laparoscopía mediante el empleo de fermedad voluminosa). La quimioterapia consis-
una escala permite predecir la obtención de cito- tió en tres ciclos de tratamiento basada en
rreducción óptima, con VPP de 100% y VPN de platino en forma preoperatoria y tres ciclos
70%. La mayor ventaja de este procedimiento es postoperatorios.
evitar cirugía subóptima con retraso en el inicio La SG y SLP fue similar en ambos grupos; sin
del tratamiento sistémico. 82 embargo, se lograron significativamente más ci-
rugías de citorreducción óptima con QT preopera-
i e ooss para o
Criterios t
optar toria (81 vs. 42%), se presentaron menos
por
o quimioterapia
q i p a neoadyuvante
n a y n e
en complicaciones como muerte postoperatoria (0.7
u
lugar d citorreducción
de t d
duu i primaria
i a vs. 2.5%), sangrado grado 3/4 (0 vs. 2.6%) e in-
fecciones (2 vs. 8%). 60
Los criterios preoperatorios para sugerir QT Idealmente se deben administrar tres ciclos de
neoadyuvante son: QT neoadyuvante basada en carboplatino-pacli-
taxel y tres ciclos del mismo esquema posteriores
• Metástasis viscerales múltiples en hígado (pa- a la cirugía, sin que haya evidencia de mayor be-
renquimatosa) y pulmón (derrame pleural). neficio con mayor número de ciclos. 84
• Implantes mesentéricos > 2 cm con invasión
de los vasos mesentéricos. SEGUIMIENTO
• Linfadenopatía por arriba de los vasos renales.
• Infiltración del diafragma. aape
p e del
Papel e CA-125
-12 5
-125
• Pacientes en mal estado general (ECOG ≥ 2) o durante
t ele seguimientot y
con patologías graves asociadas no controla- i l
niveles ch de
de sospecha d e recurrencia
re
re
das.
• Amplia extensión a la serosa, lo que requeriría El CA-125 es un determinante antigénico en
resección intestinal con probable síndrome de una mucina glucosilada de alto peso molecular
intestino corto. reconocida por el anticuerpo monoclonal murino
OC125. Es expresado principalmente por tumores
Ciertos resultados iniciales desfavorables para ováricos de origen epitelial no mucinoso. 85,86 Es el
la administración de QT neoadyuvante surgieron antígeno más utilizado y aceptado durante el se-
a partir de un análisis de 21 estudios no aleatori- guimiento de pacientes ya tratadas de CEO.
zados en 835 pacientes con enfermedad avanzada Posterior a la identificación de la elevación del
(media de 27.4% en estadio IV), tratadas con qui- mismo, la mediana temporal para identificar re-
currencia clínica es de dos a seis meses. 87
u
Cuadro 8. Definición de recaída basada en la dupliación de CA-125. En otras series, se identificó elevación pro-
gresiva de los niveles de CA-125 de diez a 12
Nivel de CA-125 después Elevación durante meses antes de la detección de enfermedad recu-
de tratamiento primario seguimiento
rrente. 88 La elevación de los niveles se relacio-
≤ 35 u/μL ≥ 70 u/μL
na con progresión de enfermedad en 90% de los
casos. 89 Asimismo, se reportó que la elevación
≤ 35 u/μL Elevación al doble del valor más
de niveles durante el seguimiento de pacientes
bajo obtenido con tratamiento
(≥ 2 x nivel más bajo).
con CEO está relacionada con posible recaída
(Cuadro 8). 90-92
678 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
Un punto importante es que cerca de 20% de séricos del antígeno CA-125 en ausencia de datos
los tumores de ovario no expresan CA-125, lo que clínicos o radiológicos de actividad tumoral.
es una desventaja en el seguimiento de pacientes Al evaluar la fase recurrente de CO es necesa-
con CEO, ya que puede existir enfermedad recu- rio determinar el intervalo transcurrido entre la
rrente aun con niveles normales de CA-125. fecha de terminación de la QT y la detección de la
La enfermedad progresiva se define como la ele- enfermedad, lo que se denomina intervalo libre de
vación del CA-125 más de dos veces del nivel al- platino. De acuerdo con éste, la recurrencia se
canzado como negativo en dos ocasiones clasifica como:
sucesivas, considerando que cuando se negativiza
a niveles menores de 10 u/µL es mejor que con fra aari
ri Se presenta durante QT.
• Refractaria.
niveles mayores 10 u/µL en relación con el perio- si e
• Resistente. Intervalo < 6 meses.
do libre de enfermedad (PLE).93 rc n
• Parcialmente sensible
si . Entre seis y 12 me-
ses.
u i
Estudios dee imagen n • Sensible
n e all platino.
t n > 12 meses.
t ell seguimiento
durante
u u n o
t la sospecha
y ante a d rre
e d
de recaída El abordaje terapéutico del CEO recurrente de-
penderá de esta categorización, así como del volu-
En 2009, Gu, et al., 94 realizaron una revisión men tumoral, localización anatómica y síntomas
sistemática y un metanálisis que incluyó 34 pu- asociados.93,95,96
blicaciones, documentando la utilidad de métodos
no invasivos para identificar recurrencia en CEO En general, los objetivos son:93
(CA-125, TAC, RMN, PET o PET-TAC) con un
total de 1,895 sujetos. • Mejorar o maximizar la supervivencia.
La determinación de CA-125 tuvo la mayor es- • Mejorar o eliminar los síntomas relacionados
pecificidad acumulada con OR 0.93 (IC 95% 0.89- con la enfermedad.
0.95) mientras que PET-TAC tuvo la mayor • Retardar o prevenir el desarrollo de nuevos
sensibilidad acumulada OR 0.91 (IC 95% 0.88- síntomas.
0.94). Utilizando valores de área bajo la curva, el • Minimizar el impacto negativo de la toxicidad
PET-TAC fue mejor que la TAC o RMN (p < y los costos relacionados con los tratamien-
0.05), recomendando al PET-TAC como el método tos.
de imagen más útil en pacientes con incremento • Generar un impacto favorable en la calidad de
sérico de CA-125 y estudios de TAC o RMN nega- vida de las pacientes.
tivos.
t i n
Tratamiento n
en
CÁNCER DE OVARIO RECURRENTE n r d d platino
enfermedad pl i
pl refractaria
e
st n e
y resistente
La mediana del intervalo a la primera recu-
rrencia oscila entre 18 y 24 meses; los sitios ana- Existe evidencia limitada en cuanto a estudios
tómicos frecuentemente involucrados son: 95 aleatorizados que evalúen la respuesta a diferen-
tes esquemas de tratamiento en pacientes con
• Cavidad abdominal (29.4%). cáncer de ovario platino-resistente (PR). Desafor-
• Cavidad pélvica (25.9%). tunadamente, la tasa de respuesta observada en
• Vagina (15.2%). distintos estudios oscila entre 8 y 28%, mientras
• Ganglios retroperitoneales (7.1%). que la supervivencia se estima en seis a 12 me-
• Ganglios superficiales (6.3%). ses.96
• Hígado o bazo (6.3%). Las recomendaciones de tratamiento se basan
• Vejiga (2.7%). principalmente en estudios fase II. Los medica-
• Huesos (2.7%). mentos que demostraron eficacia son paclitaxel,
• Cerebro (1.8%). docetaxel, doxorrubicina liposomal, gemcitabina,
• Glándulas adrenales (1.8%). topotecan y trabectedina.60,97-100
En un estudio fase III, que comparó paclitaxel
Es importante mencionar que un grupo de pa- vs. topotecan, se obtuvieron respuestas similares
cientes pueden presentar aumento de los niveles con ambos fármacos como tratamientos de segun-
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 679
u
Cuadro 9. Esquema de tratamiento recomendado de acuerdo con respuesta a platino.
Mes 13 en adelante
Mes 10
Mes 11
Mes 12
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes 4
Mes 5
Mes 6
Mes 7
Mes 8
Mes 9
da línea en cuanto a PLE y SG. La mediana de Distintos fármacos, entre ellos gemcitabina,
supervivencia fue de 40 vs. 48 semanas para pa- paclitaxel o docetaxel, o bien, doxorrubicina lipo-
cientes que recibieron topotecan o paclitaxel, res- somal, se han combinado con un análogo del pla-
pectivamente. La principal toxicidad observada tino generando diferentes esquemas de
fue mielosupresión; la neutropenia grado 4 se tratamiento para las pacientes; dichos esquemas
presentó con más frecuencia en el grupo que reci- se han explorado al aplicarse a intervalos de 21
bió topotecan (81.4 vs. 22.9%) vs. el grupo que re- días, o bien, como esquemas semanales (dosis
cibió paclitaxel.101 densas). La combinación de agentes antineoplási-
Otro estudio fase III comparó trabectedina + cos generalmente aumenta la tasa de respuestas
doxorrubicina liposomal (DLP) vs. DLP en pobla- así como la SLP y SG. 87,103-105
ción resistente y sensible a platino. Los resulta- También se puede optar por un régimen no ba-
dos mostraron mayor respuesta objetiva para la sado en platino, con la intención de extender el
combinación de fármacos (27.6% vs. 18.8%; p = intervalo libre de platino con menor riesgo de
0.008) y SLP (7.3 vs. 5.8 meses; OR 0.79; 95% toxicidad acumulada (base de paclitaxel, topote-
IC, 0.65- 0.96; p = 0 .0190) en población sensible. can, trabectedina y doxorubicina liposomal). Es-
Aún no tiene el seguimiento suficiente para reali- tas pacientes pueden considerarse para participar
zar análisis de SG.103-105 en estudios fase II y así evaluar nuevas estrate-
En cuanto al uso de terapia dirigida, un estu- gias de manejo. 106
dio fase II de bevacizumab como monodroga o A la fecha, están en curso estudios fase III en
combinado con ciclofosfamida metronómica mos- recurrencia con bevacizumab adicionado a la qui-
tró respuestas de 24%.104 Ante la limitada tasa de mioterapia estándar (concurrente) seguido de be-
respuesta y de supervivencia en este grupo de pa- vacizumab como terapia única. Actualmente el
cientes, se puede optar por tratamiento con agen- GOG-213 (abierto) aún no cuenta con resultados
te único o secuencial. disponibles, y el OCEANS demostró beneficio en
SLP y SG. Otros medicamentos biológicos se en-
n
Enfermedad re n e
recurrente cuentran actualmente en evaluación como olapa-
n
sensible p
pll i
al platino rib, pazopanib y vargatef, los cuales muestran
respuestas favorables en estudios fase II. 72-74
La enfermedad parcialmente sensible o sensible Los factores que deberán tomarse en cuenta
al platino representa de 50 a 70% de los casos para seleccionar el esquema de QT a utilizar in-
con CEO recurrente. La QT, precedida o no por volucran: intervalo libre de platino, tiempo libre
citorreducción secundaria, es la modalidad tera- de enfermedad, comorbilidad, eficacia y toxicidad,
péutica estándar en este grupo de pacientes, con historia de antineoplásicos empleados, secuelas
una expectativa de supervivencia de 12 a 40 me- de QT previamente recibida (neuropatía, mielosu-
ses; la eficacia de la QT también es mayor en presión, reacciones de hipersensibilidad) y expec-
cuanto a tasa de respuesta (70-80%).95 tativas de la paciente. 107
680 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
Con base en lo anterior, a continuación se papel de la quimioterapia IP hipertérmica. En
mencionan las recomendaciones de tratamiento esta técnica se combina la citorreducción con la
basadas en respuesta a platino (Cuadro 9). aplicación de QT IP e hipertermia. Estudios in vi-
tro demostraron aumento de la citotoxicidad de
i o e c ó
Citorreducción n
secundaria diversos agentes antitumorales durante la hiper-
termia, entre ellos los análogos del platino, taxa-
El concepto de citorreducción secundaria fue nos, alquilantes y antimetabolitos.110
descrito por Berek en 1983 y consiste en repetir Los resultados de HIPEC para CO fueron in-
la secuencia de pasos incluidos en el procedi- formados en numerosos estudios no aleatoriza-
miento quirúrgico inicial con el objetivo de redu- dos y en poblaciones diferentes, ya fuera en la
cir al mínimo el volumen tumoral en aquellas citorreducción primaria de la enfermedad avan-
pacientes con CEO recurrente, presente al menos zada, durante la cirugía de intervalo, como con-
seis meses después de concluir la QT adyuvan- solidación, o bien, ante enfermedad persistente/
te. 108 Para la citorreducción secundaria se consi- recurrente. La revisión sistemática de 19 estu-
dera no solamente resecar la totalidad o la mayor dios que emplearon HIPEC en CO avanzado EC
parte de la enfermedad, sino también realizar III o IV, así como en enfermedad recurrente,
tantas resecciones orgánicas como sean necesa- mostró que el agente más utilizado fue el cispla-
rias, entre ellas: intestinal, esplenectomía, hepá- tino, la mediana de temperatura abdominal fue
tica segmentaria, así como la exenteración de 42 °C (38-48 °C), duración de la infusión de
pélvica posterior. La finalidad de este procedi- 90 min (60-120 min), la mortalidad asociada fue
miento extenso es obtener una resección óptima informada en 0-10%, el tiempo quirúrgico total
(ausencia de enfermedad macroscópica).109 fue de 4-10 h la estancia hospitalaria de 8-25
Gran cantidad de literatura internacional se días.
publicó al respecto, con la limitante de que casi La complicaciones grado 1 fueron reportadas
la totalidad de la información se concentra en es- en 6-70% de los casos, las de grado II en 3-50%,
tudios retrospectivos o prospectivos no aleatori- las de grado III en 0-40% y las de grado IV en 0-
zados. En una revisión de diez estudios, el tiempo 15%. Las complicaciones postoperatorias comu-
quirúrgico de este tipo de procedimientos osciló nes fueron íleo, dehiscencia anastomótica,
entre 130 y 300 min y el sangrado fue de 450 a sangrado, infección de la herida, hepatitis transi-
890 mL. La citorreducción óptima se obtuvo en toria y trombocitopenia.
67% (423 de 631 pacientes) con un rango de 38- La SLE oscila entre diez y 57 meses, la SG es
87%.96 de 22 a 64 meses. La supervivencia en aquellas
En un metanálisis de 40 estudios (2,019 pa- pacientes en que se logró la citorreducción ópti-
cientes), se observó citorreducción óptima en ma fue de 29 a 66 meses. Sin embargo, estos re-
70.3% (rango 22.2-100%). La media del sangrado sultados sólo se demostraron en estudios fase I y
operatorio fue de 587 mL; tiempo quirúrgico, 233 II, en donde existe heterogeneidad de pacientes
min; resección intestinal, 40.5%; morbilidad pe- con terapia de primera línea y recurrentes, así
rioperatoria, 19.2% y mortalidad, 0-5.5%. La SG como diferentes etapas clínicas, además de que en
fue estimada en 30 meses, con un rango de 10-60 la mayor parte de estudios se agregó QT sistémi-
meses. El tumor residual fue el único factor aso- ca, lo que hace difícil interpretar los resulta-
ciado a la supervivencia. 108 dos.111
Diversos factores han sido asociados para pre- Las pacientes elegibles para HIPEC son aqué-
decir la resecabilidad en este grupo particular de llas a las cuales se les practicó una cirugía cito-
pacientes, entre ellos: estado físico funcional, rreductora óptima, con ECOG de 0-1, enfermedad
presencia de ascitis, número y sitios de metásta- confinada a la cavidad peritoneal e implantes tu-
sis y comorbilidad asociada. 109 morales que no excedan 5 mm de diámetro.
Se considera que mientras HIPEC se adminis-
pe e i
Hipertermia
pe m o
y quimioterapia tre de manera más temprana la enfermedad pue-
t ri n l (HIPEC))
intraperitoneal de ser más quimiosensible; sin embargo, no hay
un acuerdo de si debe ser reservada sólo para
En la búsqueda de obtener mejores resultados pacientes con enfermedad recurrente o si tiene
y con fundamento en las observaciones realizadas algún lugar durante la primera línea de trata-
para la QT IP normotérmica, se ha investigado el miento.112
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 681
Papel
P a radioterapia
l de la ra di e
radi El ultrasonido transvaginal con Doppler color
puede orientar en algunos casos para sospecha de
Diversos reportes de casos y series retrospecti- tumor limítrofe de ovario, ya que la imagen que se
vas demostraron que la radioterapia es una mo- observa tiene índices de resistencia bajos.122
dalidad de tratamiento efectiva en la paliación de La TAC y RMN pueden proveer con mayor de-
síntomas asociados a la progresión de la enferme- talle las características de la lesión y su relación
dad metastásica, ya sea por dolor y sangrado, con estructuras vecinas. Los crecimientos gan-
primordialmente en la pelvis. El control sintomá- glionares del retroperitoneo se pueden detectar
tico se logra hasta en 80% de los casos de acuer- por estos métodos. 123
do con la indicación.113,114
Patología
Tumor
T aari
ri de bajo
de ovario
ci
potencial m i
maligno ( í ro
(limítrofe) Algunas veces se encuentra componente proli-
ferativo (limítrofe) focal, en estos casos se consi-
El 15% de los tumores epiteliales de ovario está dera que al menos 10% de la neoplasia debe
representado por este grupo. 115,116 Taylor, en constituirse por componente proliferativo para
1929, los consideró como una categoría especial denominarlo tumor limítrofe; si el componente es
por su evolución favorable. 117 menor a aquélla, el término utilizado es el de cis-
La edad de presentación es de los 45 a los 57 tadenoma con componente proliferativo focal. Se
años en promedio, 90% se diagnostica en EC I. recomienda analizar a detalle los epitelios que re-
Puede encontrarse el tumor bilateralmente hasta visten los aparentes quistes simples. Si hay un
en 77% de los casos y su crecimiento es habitual- foco de proliferación manifestado por estratifica-
mente lento. Es poco frecuente que este tipo de ción epitelial, atipia o aún mitosis, debe señalar-
tumores sean diagnosticados como EC IV. 118 se en el informe de patología, ya que hay casos
en la literatura que describen tumores serosos
Etapificación con atipia focal asociados con carcinomas perito-
neales. 124
Se utiliza la etapificación de la FIGO para Los cortes incluidos de una lesión que macros-
CO.119,120 cópicamente sea sospechosa debe ser de un corte
por centímetro, tomando en cuenta la dimensión
Diagnóstico mayor. Recientemente se ha propuesto que en las
áreas de mayor sospecha se deben de incluir dos
La mayoría de las veces la paciente está asin- cortes por centímetro. Un corte no representa un
tomática o refiere signos y síntomas inespecífi- casete de inclusión y pueden incluirse dos o hasta
cos; sin embargo, cuando la enfermedad se tres cortes por casete, principalmente en nuestro
diagnostica en etapa avanzada, puede haber ma- medio, en donde el gasto en los hospitales es res-
nifestaciones de compresión u obstrucción de los tringido. Se debe incluir también un corte por
sistemas urinario o gastrointestinal. En la prác- cada dos centímetros del epiplón para búsqueda
tica clínica, el diagnóstico representa un reto. de implantes en caso de realizarse etapifica-
Aunque la mayoría de los tumores de anexo son ción. 125
benignos, el objetivo de realizar un diagnóstico
adecuado es excluir o afirmar la probable malig- S n
nii c d
Significado clínico
cl i
nidad del tumor. Se debe realizar un interroga- de la a fe
afección
afe n por
p r
torio adecuado, exploración física completa, tumor serososo papilar
p ap
pap i í fe
limítrofe
ultrasonido Doppler y valoración de los niveles en loss g a
ganglios
ga i i s
linfáticos
del CA-125. 121
El CA-125 en EC I se eleva en 50%; 90% en EC Para la mayoría de los oncólogos, la presencia
II; 92% en EC III y 94% en EC IV. Si se suman de tumor en los ganglios linfáticos es sinónimo de
los beneficios del ultrasonido Doppler y del CA- enfermedad metastásica; sin embargo, en el caso
125, el error diagnóstico disminuye hasta 6%. La de los tumores limítrofes el significado es diferen-
sensibilidad del CA-125 es de 80% y su especifici- te. ¿Cuál es el mecanismo por el que los ganglios
dad de 75% para tumores de ovario de bajo grado son afectados?
de malignidad. 121 Existen varias teorías: 124
682 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
• Que la enfermedad es multifocal y, por lo tan- Cuando la etapa es localmente avanzada, puede
to, el tumor se origina de focos de endosalpin- parecer un cáncer invasor. Incluso se pueden en-
giosis. Ésta es más frecuente en los ganglios contrar cuerpos de psamoma.125
de pacientes con tumores limítrofes (26%) que
en las pacientes sin tumores limítrofes. i t
Tratamiento i
quirúrgico
co
• Extensión a través de los vasos linfáticos.
• Extensión a través de la serosa (ésta es la más La etapificación de un tumor de ovario de bajo
aceptada y la que cuenta con mayor sustento). potencial de malignidad es similar al del invasor.
Cuando se realiza una cirugía conservadora de la
La frecuencia de la afectación a los ganglios fertilidad se recomienda completar la cirugía al
linfáticos por tumor seroso papilar limítrofe es de tener paridad satisfecha o al iniciar la menopau-
6 a 27%. Sin embargo, cuando la supervivencia y sia. Como ya se mencionó, generalmente el diag-
la recurrencia de las pacientes con tumores limí- nóstico se realiza en mujeres jóvenes, por lo que
trofes con afección ganglionar es comparada con no es recomendable realizar biopsia del ovario
pacientes sin afección ganglionar no hay una di- contralateral, ya que aumenta la formación de
ferencia significativa.118,126,127 adherencias o la presentación de una falla ovári-
ca temprana.130-132
Papel d
e del
dee Posterior al diagnóstico transoperatorio se
estudio r n t
transoperatorio
o realizará una histerectomía con salpingooforecto-
mía bilateral. Cuando la edad o la paridad de la
El estudio transoperatorio en masas anexiales paciente lo permitan, se puede optar por la cistec-
se solicita para realizar el diagnóstico y determi- tomía u ooforectomía. Si el tumor es mucinoso se
nar la conducta. Los tumores anexiales son de realiza apendicectomía.116,118
las neoplasias más frecuentemente enviadas a Cuando existen neoplasias quísticas bilaterales
estudio intraoperatorio; sin embargo, aunque la o en un solo ovario y la prioridad es conservar la
sensibilidad y especificidad del diagnóstico en fertilidad, se puede realizar una ooforectomía
estudio intraoperatorio es de 96% para determi- parcial; sin embargo, en el momento en que la pa-
nación de malignidad y 95% para benignidad, ridad se complete se recomienda completar la eta-
para diagnóstico de tumor limítrofe es solamente pificación.133
de 66%. Se debe recordar que esta baja sensibili- En las pacientes con enfermedad localmente
dad para el dictamen es debido a que este tipo de avanzada el tratamiento quirúrgico representa la
lesiones son insuficientemente muestreadas, por piedra angular, por ello debe intentarse siempre
lo que el patólogo, ante un tumor limítrofe, de- una citorreducción óptima (lesión residual < 1
berá referirse a él como “al menos tumor limí- cm). 134 Cuando en la primera laparotomía no se
trofe”, ya que existe 30% de posibilidad de que realizó la etapificación y se decide realizar una
en estudio definitivo se encuentren áreas de in- segunda laparotomía, hasta 25% de las pacientes
vasión y el diagnóstico sea un adenocarcino- pueden cambiar a una etapa más avanzada.135
ma. 128,129 La laparoscopía puede ser de utilidad para ob-
El reporte definitivo de patología debe incluir tener la pieza quirúrgica y realizar el estudio
lo siguiente:
u
Cuadro 0 Clasificación de los tumores germinales de ovario.
10.
• Unilateral o bilateral.
• Integridad de la cápsula. I. Tumores de células germinales
• Tumor en la superficie, intraquístico o ambos. A. Disgerminoma
• Porcentaje de tumor de bajo grado. B. Senos endodérmicos
• Arquitectura micropapilar ausente o presente. C. Carcinoma embrionario
• Presencia de microinvasión. D. Poliembrioma
• Presencia de autoimplantes. E. Coriocarcinoma embrionario
• Presencia de endosalpingiosis. F. Tumores mixtos
• Presencia de implantes (presentes o ausentes G. Teratoma inmaduro
H. Teratoma maduro
y tipo).
• Estado ganglionar. I. Teratoma monodérmico.
• Resultado del lavado peritoneal.
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 683
transoperatorio, además para observar si se afec- ovario. Las pacientes en las que se realizó oofo-
taron otras estructuras y valorar probable pre- rectomía unilateral desarrollaron recurrencia de
sencia de implantes.136 40% en el ovario contralateral. Las pacientes so-
metidas a cirugía radical tienen recurrencia de
Papel de i d ct
d la linfadenectomía
ct 8% en el peritoneo. Cuando las recurrencias son
del mismo tipo limítrofe se recomienda ooforecto-
En etapas tempranas el involucro de los gan- mía en los casos de cirugía conservadora y cito-
glios linfáticos es tan solo de 3.2% y cuando se rreducción en las peritoneales acompañadas de
trata de etapas localmente avanzadas el porcenta- QT. 140
je aumenta hasta en 40%. El involucro ganglio- La tasa de recaída se eleva con cirugía conser-
nar en estos tumores no se considera un factor vadora (cistectomía, ooforectomía unilateral,
de mal pronóstico.126 his terectomía total abdominal con salpingoo-
forectomía bilateral); sin embargo, las diferen-
Papel de lla cias no son estadísticamente significativas y la
q i p a adyuvante
quimioterapia aadyu
dy u t supervivencia es casi de 100% para todos los
grupos. 117
En EC I y II, cuando se realizó citorreducción
óptima, no se recomienda tratamiento adyuvante. vvo
o
Evolución
i y pronóstico
ro
En cuatro estudios prospectivos se encontró que
tanto la QT como la RT son más tóxicas, con SG El comportamiento biológico global de este
de 94% respecto al uso de la modalidad adyuvante tipo de tumor es usualmente favorable. General-
en comparación con los pacientes que no se some- mente, se considera que mantiene su apariencia
tieron a ella, con SG de 99%. 137 Hasta el momen- microscópica indolente durante años sin progre-
to no hay estudios clínicos aleatorizados que sar a carcinoma invasor. 122 El subgrupo en EC
valoren el uso de la QT adyuvante. Se ha repor- III e implantes peritoneales invasores es el que
tado su uso en series retrospectivas, en su mayo- mostró peor pronóstico, 143 teniendo superviven-
ría, en pacientes que cursan con factores cia a los cinco, diez, 15 y 20 años de 97, 95, 92 y
pronósticos adversos (microinvasión, implantes 89%, respectivamente. 77,140 En etapas localmente
extraováricos o en aquéllas sometidas a resección avanzadas con citorreducción óptima, la supervi-
incompleta o bilateralidad). Una de las series vencia es hasta de 100%. 134,135 Cuando la citorre-
más grandes es una noruega de 247 pacientes en ducción es subóptima, la supervivencia puede
donde no se mostró mejoría alguna en la SG.138 disminuir a 69%. 136
n
Enfermedad re n e
recurrente TUMORES
GERMINALES DE OVARIO
La recurrencia se sospecha cuando el valor de
CA-125 sérico es > 100 u/µL. El ultrasonido trans- Estos tumores se derivan de células germinales
vaginal es el mejor estudio para la vigilancia y de- embrionarias que migran del saco vitelino, a tra-
tección de recurrencias en mujeres jóvenes con vés de la línea media, hasta las gónadas; una
antecedente de tratamiento conservador.141 falla en la diferenciación las lleva a una transfor-
En las pacientes con sólo cistectomía se obser- mación maligna. 142 Más de 90% se desarrolla en
vó recurrencia en 80% de los casos en el mismo las gónadas y el resto se considera extragonadal,
u
Cuadro 1 Comparación entre tumores germinales.
11. ua
Cuadro 2 Recomendaciones quirúrgicas.
12.
Histología fβGCH α-FP DHL CA-125 • Salpingooforectomía unilateral (reservada a paridad no satis-
fecha y extensión tumoral).
Disgerminoma +/- - + +/- • Linfadenectomía recomendada en histología no quimiosensi-
Senos endodérmicos - + +/- +/- ble (marcadores negativos) y muestro ganglionar en sospecha
Carcinoembrionario + +/- +/- +/- de histología sensible a quimioterapia (marcadores positivos).
Teratoma inmaduro - +/- +/- +/- • Citología abdominal.
Coriocarcinoma + - +/- +/- • Revisión de cavidad abdominal minuciosa y biopsia de lesio-
Tumores mixtos +/- +/- +/- +/- nes sospechosas.
684 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
se puede presentar en el retroperitoneo, mediasti- rales (en ausencia de un embarazo) juegan un pa-
no o sistema nervioso central. 143 pel importante, y la elevación sustancial de la α-
Los tumores germinales del ovario (TGO) se fetoproteína (α-FP) y fracción β de la
dividen en disgerminomas (corresponde al semi- gonadotrofina coriónica (fβGCH) virtualmente
noma en los hombres) y los no disgerminomas hacen el diagnóstico. En series retrospectivas se
(histologías diversas y con comportamientos bio- comprobó la utilidad de los marcadores y, aún en
lógicos diferentes) (Cuadro 10).143,144 EC I, sólo 17% de los casos tuvo ambos marcado-
Los tumores germinales testiculares son 15 res negativos. En el seguimiento, estos marcado-
veces más frecuentes que los germinales de ova- res tienen un papel fundamental en la detección
rio, por lo que se conoce más acerca de su epi- de la recurrencia temprana.
demiología y comportamiento biológico, de ahí Otros marcadores tumorales como el CA-125 y
que esos conocimientos se extrapolen a los TGO deshidrogenasa láctica (DHL) son de menor utili-
, ya que tienen orígenes embriológicos, caracte- dad en diagnóstico y seguimiento. 149,150 En el
rísticas patológicas y citogenéticas similares, cuadro 11 se muestran los diferentes marcadores
l o que nos permite suponer que comparten tumorales y su expresión en relación con la estir-
mecanismos relacionados durante su oncogéne- pe histológica del TGO.
sis. 145,146
Los TGO son tumores raros, con alto potencial E p fi óón
Etapificaciónn y cirugía
ggíí
de curabilidad. Representan < 1% de todos los tu-
mores de ovario, con una incidencia ajustada al La mayor parte de las pacientes son atendidas
pico de edad de 0.41 a 0.5 casos por cada 100,000 por médicos no especialistas y en ocasiones son
mujeres, 40 veces menos frecuente que los tumo- sometidas a cirugía pélvica extensa. Aún es prio-
res epiteliales de ovario, el pico de incidencia es ritaria la etapificación quirúrgica y patológica.
alrededor de los 20 años.146 En mujeres con tumor La cirugía etapificadora debe de abarcar salpin-
ovárico de 25 años o menos representa 35% de los gooforectomía unilateral, también biopsias del
casos.147 A diferencia de los tumores epiteliales de omento. La biopsia de ovario contralateral sólo
ovario, presentes en más de la mitad de los casos se reservará ante la sospecha macroscópica de
como enfermedad avanzada, 60 a 70% de los TGO malignidad. El papel de linfadenectomía es con-
se presenta como EC I de la FIGO. 148 troversial, recomendándose sólo la resección de
los ganglios clínicamente crecidos, se debe de su-
Diagnóstico gerir sólo de manera sistemática en teratoma
inmaduro G1 y teratoma maduro con etapifica-
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ción cuestionable. Se debe de efectuar una inspección
en presencia de un cuadro sugestivo: mujer joven minuciosa de toda la cavidad abdominal y biopsia
con masa anexial, en la que los marcadores tumo- de los sitios clínicamente sospechosos, cuestio-
nando la necesidad de realizar omentectomía
infracólica. En mujeres con paridad satisfecha se
u
Cuadro 113. Recomendaciones de adyuvancia.
puede optar por un tratamiento radical (Cuadro
• Disgerminoma EC IB-IV. 12). 139
• No disgerminoma (excepto teratoma inmaduro etapa AI G1) La citorreducción óptima es definida de mane-
etapas I-IV. ra similar a los tumores epiteliales de ovario, que
parecen impactar de manera directa en la SLE,
u
Cuadro 1 Seguimiento de la paciente con TGO.
14.
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 685
aunque este beneficio es menor, comparado con cer de mama y melanoma, por lo que en casos se-
tumores epiteliales. Una situación especial es la lectos (cuando la duda es latente) se debe de apo-
citorreducción óptima en teratomas inmaduros, yar con el uso de inmunohistoquímica con
debido al riesgo de desarrollo de teratoma madu- tinciones para OCT4 (también conocido como
ro, donde se carece del beneficio de la quimiotera- OCT3 o POU5F1, factor de transcripción expresa-
pia de salvamento.151,152 do en células embrionarias pluripotenciales) y cé-
Entre 75 y 80% de las pacientes tendrán un lulas germinales, y tinciones para PLAP
embarazo exitoso posterior al tratamiento, sin (fosfatasa alcalina placentaria) y ocasionalmente
que esto afecte la SG.152-154 c-kit que se expresa hasta en 85% de los tumores
germinales. 156-158
C
Cirugía
g de sc a t
d rescate
scat Otro punto importante es la gradificación
dada a los teratomas inmaduros que depende
A pesar del alto éxito de la QT adyuvante o fundamentalmente del contenido del tejido neu-
complementaria, una pequeña proporción de pa- ral y que, desde el advenimiento de la QT, sólo
cientes pueden presentar enfermedad refractaria se requiere en teratoma inmaduro en grados 2 y
a QT; 15-20% de las pacientes con enfermedad 3; el uso en grado 1 es controversial, 144,159 por
avanzada fallecerá a consecuencia de la misma. lo que es categórica la revisión y gradificación
Basados en estudios extrapolados de lo sucedido patológica.
en cáncer testicular, existe beneficio del trata-
miento quirúrgico de rescate, siendo el mayor be- Adyuvancia
neficio la citorreducción secundaria óptima en
pacientes con teratoma inmaduro y no disgermi- La justificación de tratamiento adyuvante en
noma tratadas previamente con citorreducción in- pacientes con TGO es que en disgerminoma exis-
completa y aquéllas que presentan lesiones te una recurrencia de 22% y de 36% para otros
residuales sospechosas con marcador tumoral ne- tipos histológicos, con una mediana de recurren-
gativo. 155 cia de 13 meses. La supervivencia es mejor en
Un caso especial es la cirugía resectiva en pacientes con teratoma maduro y disgermino-
pacientes sin respuesta radiológica y estabili- ma 160 (Cuadro 13).
zación o meseta de marcador tumoral a pesar Una de las controversias que permanece hasta
de QT, donde tiene un papel importante en el la fecha es el manejo de la adyuvancia en EC I de
manejo subsecuente de una segunda línea de no disgerminoma, pues (aunque estudios retros-
QT. pectivos muestran beneficio de la vigilancia pro-
Indicaciones: gramada) no existen estudios prospectivos que
comparen esta modalidad contra QT adyuvante.
• Enfermedad residual sospechosa con marcado- En estas pacientes, a pesar de la recurrencia, la
res negativos. supervivencia no se compromete gracias al benefi-
• Pacientes con teratoma inmaduro y no disger- cio de la QT de rescate, con supervivencia hasta
minoma con previa citorreducción no óptima. de 95% a cinco años. 162
• Pacientes sin respuesta radiológica y con per-
En la actualidad, en la mayoría de los centros
sistencia de elevación del marcador.
se oferta tratamiento adyuvante a todas las EC I
de no disgerminoma, excepto en teratoma inma-
ra ci
Valoración
raci o ggii
patológica
duro EC IA G1, asegurando tasas de curación
mayores a 90%. 162
Es esencial la evaluación patológica para definir
el manejo subsecuente. Un ejemplo claro es lo Los tumores EC IA de disgerminomas no re-
sucedido en los disgerminomas que, similar a los quieren tratamiento adyuvante por las bajas ta-
seminomas, pueden tener células de sincitiotrofo- sas de recurrencia (5-15%). En etapas más
blasto y dar la imagen de coriocarcinoma no ges- avanzadas se prefiere tratar de manera similar a
tacional, lo que implicaría que en etapas su contraparte en los hombres, con salpingoofo-
tempranas fuera necesario el uso de QT.154 Por rectomía unilateral, QT adyuvante basada en cis-
otro lado, por la celularidad los disgerminomas en platino y vigilancia programada de acuerdo con
ocasiones se confunden con linfomas, carcinomas las guías de cáncer testicular, con supervivencia
indiferenciados, carcinoma de células claras, cán- específica de 97% a seis años. 163,164
686 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
q
Esquema En los pacientes resistentes a platino, una al-
d
de q u t ra pi
quimioterapia
qu rapi ternativa puede ser gemcitabina-oxaliplatino
(GEMOX), gemcitabina-paclitaxel o ifosfamida-
A la fecha, el esquema bleomicina-etopósido- carboplatino-etopósido (ICE) a altas dosis apo-
cisplatino (BEP) es considerado el estándar en yado con trasplante autólogo de médula
primera línea de tratamiento y adyuvancia de ósea.169,170
TGO; también se han estudiado esquemas con
carboplatino-etopósido, con el objetivo de dismi- Seguimiento
nuir la toxicidad del cisplatino. Por resultados de
estudios adecuadamente aleatorizados en cáncer El seguimiento de estas pacientes se realizará
germinal de testículo, se sabe que el carboplatino de acuerdo con el esquema presentado en el cua-
es una droga inferior (en cuanto a la tasa de res- dro 14.
puestas completas y SG) y sólo se reserva a pa-
cientes con contraindicación (falla renal). 165,166 CALIDAD DE VIDA
La cantidad de ciclos aplicados es con base en la
experiencia generada en centros grandes como Tradicionalmente los tratamientos antineoplási-
MSKCC y MDACC, aplicándose tres ciclos si la cos diseñados para mujeres con CO se evalúan
citorreducción es óptima y cuatro en citorreduc- considerando la SG o la SLE. En algunas circuns-
ción subóptima o EC III y IV. 167 tancias, los tratamientos se evalúan por el grado
En etapas clínicas avanzadas, el tratamiento de reducción del tamaño del tumor primario o sus
con QT tiene un rol curativo. A diferencia de la metástasis, o por la reducción en los niveles plas-
adyuvancia, se debe hacer una evaluación de la máticos de CA-125, o incluso por los datos objeti-
curva de descenso de los marcadores tumorales si vos de toxicidad, los efectos colaterales o las
al término de la quimioterapia de primera línea complicaciones asociadas a los diferentes esque-
de tratamiento persisten los valores elevados se mas de tratamiento. Sólo en las últimas décadas
debe considerar un esquema de rescate. 89 se ha considerado que la opinión del paciente pue-
de evaluarse para cuantificar el grado de daño que
m o e
Quimioterapia dee rescate
r e produce la enfermedad y el grado de alivio (o
daño) que causa el tratamiento. Así surgió el con-
No existen estudios aleatorizados y prospecti- cepto de calidad de vida.171
vos de QT en enfermedad persistente o recurren- La calidad de vida es un concepto relativamen-
te, por lo que los esquemas son basados en los te nuevo y difícil de definir. Incluye áreas como
datos de QT de rescate en cáncer de testículo y en actividad física, capacidad de trabajo, diversión,
la respuesta previa a los agentes platinados. Uno estado de ánimo, sexualidad, expectativas econó-
de los factores más importantes para definir el micas, condiciones de trabajo, etc. Por lo tanto,
manejo es la sensibilidad a platinos, precisada de se ha acuñado la expresión calidad de vida rela-
manera arbitraria como la recurrencia antes de cionada con la salud (CVRS) para describir aque-
ocho semanas del término del tratamiento de un llos aspectos asociados específicamente con la
esquema basado en sales platinadas o la progre- salud. Existe evidencia contundente que demues-
sión por marcador tumoral o RECIST (excepto en tra que la opinión sobre la CVRS es muy variable
antecedente de teratoma) durante el tratamien- dependiendo de quien haga la estimación. Un
to. 168 ejemplo es el estudio que demostró que el trata-
Con base en esto, los esquemas propuestos son miento antihipertensivo mejora a 100% de los pa-
paclitaxel-ifosfamida-cisplatino (TIP), que en cán- cientes si es el médico el que evalúa la CVRS;
cer testicular ha mostrado 77% de respuestas mejora solamente a 48%, si es el paciente es el
completas en pacientes previamente tratados con que hace la evaluación, y solamente 1% si es
esquemas basados en cisplatino. Otros esquemas el familiar del paciente el que la hace. Por ese
frecuentemente usados o alternativos son: motivo, la CVRS es el prototipo de las medidas de
desenlace que debe hacer el paciente (patient re-
• Ciclofosfamida-cisplatino-adriamicina (CIS- ported outcomes). 172
CA). Desde este punto de vista, existen tres razones
• Etopósido-ifosfamida-cisplatino (VIP), y para ofrecer tratamiento antineoplásico a las mu-
• Vinblastina-ifosfamida-cisplatino (VeIP). jeres con CO:
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 687
• Incrementar la supervivencia. para utilizarse en estas pacientes; requiere apli-
• Prevenir morbilidad en el futuro (por ejemplo, carse en conjunto con el módulo general QLQ-
recurrencias). C30. Es el instrumento más utilizado a nivel
• Hacer que las pacientes se sientan mejor. mundial en estas pacientes.. 175
688 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
nica o del tiempo de supervivencia, sino también dad de vida e impiden la continuidad del trata-
del grado de impacto en la CVRS de la paciente. miento, o bien, cuando las posibilidades curativas
A tal grado que muchos editores de revistas médi- son bajas y la presencia de sintomatología requie-
cas requieren su empleo como variable de desen- re de un control oportuno.
lace primaria o al menos secundaria. Y cuando no Es fundamental el manejo integral, en un mo-
se utiliza, los investigadores deben tener una delo transdisciplinario, lo que permitirá que el
buena razón para no hacerlo y ésta ser explícita tratamiento paliativo se adapte a necesidades de
en el protocolo. la paciente. Es necesario este soporte, ya que
La CVRS debe vigilarse continuamente en to- contribuirá a evitar la sensación de abandono
das las mujeres con diagnóstico de CO. Esta eva- desde la perspectiva de la enferma.
luación debe adecuarse no sólo a la etapa clínica
No hay que esperar a que la paciente esté en
de la enfermedad, sino al tipo de tratamiento al
una etapa muy avanzada de la enfermedad, o
que la paciente se someta, ya que el curso clínico
bien, que esté fuera de tratamiento antineoplási-
de la enfermedad es un proceso dinámico.
co. La curación y la paliación no se contraponen
u d
Cuándo i ci
iniciar y la referencia temprana a cuidados paliativos
i
cuidados
o paliativos
a a v puede mejorar considerablemente la calidad de
vida de la paciente, ya que no sólo optimiza el
Cuando se valora que las opciones terapéuticas manejo de recursos, sino que impide el empleo de
empleadas deterioran significativamente la cali- tratamientos fútiles.
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 689
R E M I NE
RECOMENDACIONES L
DEL
O NS N C Á C
TERCER CONSENSO NACIONAL DE CÁNCER D
DE O
OVARIO
690 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
PROPUESTA PARA EL INFORME ° Protección de bordes de incisión para dismi-
DE PATOLOGÍA EN CÁNCER DE OVARIO nuir el riesgo de futuros implantes.
° Estudio transoperatorio del tumor para confir-
mar malignidad, además del tipo y grado his-
Tipo de cirugía: _______________________________________________ tológico.
Tumor de ovario derecho_________ Tamaño (2 dimensiones) ________ ° La exploración de la cavidad abdominal será
Tumor de ovario izquierdo________ Tamaño (2 dimensiones) ________ sistemática; se examinarán y palparán las co-
rrederas parietocólicas derecha e izquierda, el
Tipo de crecimiento:
Exofítico _________ Endofítico_________ intestino delgado, colon y apéndice cecal, ade-
Endofítico: estatus capsular ____________________________________ más de los espacios subdiafragmáticos y la su-
perficie hepática. En caso de obviar la
Tipo histológico: _______________________________________________ exploración visual y táctil de estas estructu-
Grado: ______________________________________________________ ras, puede ser causa de etapificación incomple-
Permeación linfo vascular ______________________________________ ta de la extensión de la enfermedad.
Implantes: ° La pelvis debe ser cuidadosamente valorada do-
Ausentes_____________________ Presentes___________________ cumentado el diámetro de las vegetaciones, ad-
herencias y también deben documentarse
Localización ___________________________________________________
Otros órganos afectados ________________________________________ hallazgos en fondos de saco y en rectosigmoides.
° Deben realizarse un promedio de cinco biop-
Número de ganglios resecados __________________________________ sias peritoneales al azar, que incluyan: fondos
Número de ganglios positivos _____________________________________ de saco de Douglas, correderas parietocólicas de-
Localización __________________________________________________ recha e izquierda, cúpulas diafragmáticas
derecha e izquierda y peritoneo vesical, así
Líquido: como cualquier área sospechosa.
Ascitis_____________________ Lavado peritoneal______________ ° La histerectomía total y salpingooforectomía
Positivo:___________________ Negativo: ____________________
bilateral es indispensable.
° La omentectomía supra e infracólica es obliga-
CÁNCER DE OVARIO da, ya que se documentó metástasis subclínica
EN ETAPA TEMPRANA al omento supracólico en 10 a 30% de los ca-
e o a
sos ( Recomendación 1 ).
1B
• El tratamiento estándar recomendado incluye ci- ° La omentectomía infracólica permanece como
rugía primaria con fines de diagnóstico, etapifica- opcional en pacientes con etapas clínicas tem-
ción y citorreducción, seguido de quimioterapia R en c ó 1A).
pranas (Recomendación
en
adyuvante en los casos de etapa mayor a 1AG1 y ° La linfadenectomía sistemática es necesaria
ec o d a n 1A
IBG1 (Recomendación A ). para obtener una etapificación quirúrgica efi-
• El objetivo de la cirugía primaria es remover la caz, obviándose la necesidad de quimioterapia
totalidad del tumor macroscópico y en caso de ec
adyuvante (Recomendación
ec d
daa n 1B).
persistir tumor residual (< l cm) (R me
Recomenda- - ° La apendicectomía es necesaria sólo en pa-
1 ).
ción 1A cientes con tumores G3, en subtipos mucino-
• La cirugía debe ser realizada por un ginecólogo sos o si existe involucro macroscópico de la
oncólogo o cirujano oncólogo, ya que la tasa de misma.
cirugías inadecuadas al ser realizadas por algún ° En los subtipos histológicos con mayor
otro especialista es hasta de 75% (R me
Recomenda- - probabilidad de afección ganglionar,
1 ).
ción 1A como los tumores serosos grado 3 y de
• La cirugía con estos fines debe incluir: células claras, se recomienda realizar lin-
fadenectomía sistemática ( Recomenda- a-
° Incisión media infra y supraumbilical. ción
c 2 ).
2B
° Aspirar líquido de ascitis o realizar lavado peri-
toneal en caso de no existir líquido libre. El la- i u í preservadora
Cirugía e v d
doo a de
vado se realiza con 250 mL de solución salina d en casoss seleccionados
fertilidad
l s l i s
con irrigación en ambas correderas parietocóli-
cas, espacios subdiafragmáticos y fondo de saco. • Este procedimiento consiste en realizar la etapifi-
cación completa tal y como se plantea para la en-
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 691
fermedad invasora preservando el útero y el ova- Qu o r i
Quimioterapia
Qu n pe
perr t l
intraperitoneal
rio contralateral. p a biológicas
y terapias boó i a
• Cada caso deberá ser individualizado, la pacien-
te debe estar plenamente informada acerca del • No se recomienda utilizarla debido a la escasa
riesgo-beneficio del procedimiento, además evidencia en la literatura acerca de su uso.
de firmar consentimiento informado (Reco--
e
mendación 2C ). CÁNCER DE OVARIO EN ETAPA AVANZADA
• Son susceptibles a cirugía preservadora de fertili-
dad: • El abordaje inicial estándar en enfermedad avan-
zada es la citorreducción primaria, ya que ésta
° Pacientes jóvenes con baja o nula paridad. demostró ser un factor importante en la supervi-
° Enfermedad limitada a un ovario. vencia de las pacientes con cáncer epitelial de
° Grado histológico I. me
ovario (Recomendación i A).
1A
° Etapa clínica 1A. • Se recomienda administrar seis ciclos de qui-
° Evaluación quirúrgica detallada con estudio mioterapia a base de paclitaxel y carboplatino
del ovario contralateral y biopsia de epiplón posterior a la citorreducción primaria ( Reco-
e -
negativos a malignidad en el transoperatorio da n 1A ) .
mendación
e da
( een
n có
(Recomendación 1 )
1B).
1B) • La administración de quimioterapia neoadyuvan-
te antes de la cirugía citorreductora primaria es
En pacientes en las que se opte por cirugía un abordaje inicial aceptado en pacientes con co-
preservadora de fertilidad es necesario tener un morbilidades importantes, con deterioro del esta-
seguimiento clínico estricto y, posterior a com- do órgano funcional u orgánico funcional o en
pletar su paridad, deben ser sometidas a evalua- sospecha de enfermedad irresecable, donde la
ción y exploración quirúrgica para completar la extensión de la enfermedad no permite que
cirugía inicial. R eco--
la citorreducción primaria sea óptima (Reco-
n
mendaciónó 1B B) .
Abordaje
A e a r c i
laparoscópico • Los criterios clínicos o radiológicos para reco-
mendar quimioterapia neoadyuvante son los
• Es posible realizar la cirugía diagnóstica-etapi- siguientes:
ficadora-citorreductora de ovario mediante téc-
nica laparoscópica; sin embargo, el papel de ° Metástasis viscerales múltiples en hígado
este procedimiento en el momento actual no (parenquimatosa) o en pulmón.
está bien establecido, ya que los resultados ° Implantes mesentéricos > 2 cm con invasión
obtenidos se basan en estudios con controles de los vasos mesentéricos.
históricos tratados con técnica abierta ( Reco-- ° Linfadenopatía por arriba de los vasos
e ci
mendación D). renales.
• Es necesario contar con el personal médico en- ° Infiltración al diafragma.
trenado en esta técnica y tomar en cuenta los re- ° Pacientes en mal estado general (ECOG ≥ 2)
cursos de la institución, a fin de adoptar esta o con patologías asociadas graves no contro-
técnica de abordaje. ladas.
• Se recomienda desarrollar indicadores de calidad ° Amplia extensión a la serosa que requeriría
en cada institución, identificar las áreas suscepti- resección intestinal, ocasionando síndrome de
bles de mejora para optimizar el tratamiento qui- intestino corto.
rúrgico de cada paciente.
Criterios
ro r o
preoperatorios n o to s
y transoperatorios
to
Qu o r i
Quimioterapia
Qu dy v n
adyuvante d
dee iirresecabilidad
r s c i d a en CEO
da E avanzadod
692 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
° Enfermedad > 2 cm en el mesenterio del intes- • Otros fármacos utilizados por su actividad y per-
tino delgado, superficie hepática, diafragma, fil de toxicidad son paclitaxel semanal, etopósido,
transcavidad de los epiplones, ganglios para- tamoxifeno.
órticos. • El tratamiento debe de individualizarse depen-
° Implantes pericárdicos o pleurales. diendo de las condiciones generales del paciente,
° Ascitis masiva la respuesta a tratamiento y la toxicidad (Reco-
ec
° ca-125> 100 U/mL. en c ó
mendación
en 1 B).
1B
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 693
° Estudios de laboratorio (biometría hemática ° Seguida de quimioterapia sistémica intraveno-
completa, pruebas de funcionamiento hepáti- sa, aunque no hay estudios comparativos que
co, química sanguínea). avalen esta conducta.
° Telerradiografía de tórax. ° Participación en un ensayo clínico que explore
° Tomografía computada de tórax-abdomen-pel- la eficacia y seguridad de nuevas drogas.
vis, resonancia magnética (RNM) o tomogra-
fía por emisión de positrones (PET) con Recurrencia sensible al platino (> 12 meses):
tomografía computada (PET-CT).
Todos los casos serán evaluados para citorreduc-
• Consejo genético en caso de no contar con él ción secundaria:
e o n
(Recomendaciónó 1B).
• No se recomiendan otros biomarcadores séricos • Operables: citorreducción secundaria (R0) segui-
potencialmente útiles en la detección de recaída, da de quimioterapia sistémica endovenosa. Existe
ya que no han superado al CA-125 cuando se utili- evidencia fase III de beneficio en SLP y SG con
ec men
zan en forma individual (Recomendación n 2B
2 ). bevacizumab adicionado a la quimioterapia están-
• No hay evidencia suficiente para identificar gru- dar, en comparación al brazo control, seguido de
pos de mal pronóstico basados en marcadores bevacizumab como terapia única.
d
moleculares (Recomendación
e o a n 2B).
da
• No operables:
C C
CÁNCER V I RECURRENTE
DE OVARIO E R E ° Mal estado físico funcional.
° Ascitis abundante o a tensión.
Recurrencia platino refractaria o resistente (< 6 ° TC: involucro de porta hepática, raíz del me-
meses). Las opciones para este grupo de pacientes senterio, ganglios retroperitoneales, arterias
son (Cuadro 9): renales, metástasis hepáticas intraparenqui-
matosas.
• Participación en un ensayo clínico que explore la ° CA 125 > 500 UI/mL.
eficacia y seguridad de nuevas drogas.
• En ambos casos se recomienda el uso de quimiote-
er a
• Quimioterapia
mi era c con agente
sistémica g ú c
único: rapia basada en platino:
694 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
• Podrá ser contemplada en casos con mal estado mejorar considerablemente la calidad de vida
físico, alto riesgo de toxicidad y que no deseen de la paciente.
tratamiento convencional o participar en un en- • Es fundamental el manejo integral, en un modelo
sayo clínico. transdisciplinario, lo que permitirá que el trata-
miento paliativo se adapte a las necesidades de la
CALIDAD DE VIDA paciente.
Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Inv
Investt Clin
i 2011; 63 (6): 665-702 695
el porcentaje se incrementa hasta en 40% (Reco-ec - • Estudios preoperatorios:
en c ó
mendación
en 1B
B).
• No se recomienda realizarla en mujeres jóvenes ° Telerradiografía de tórax.
sin paridad satisfecha. ° Tomografía computarizada de abdomen.
• Se recomienda realizar linfadenectomía en mujeres ° Alfa-fetoproteína (α-FP).
posmenopáusicas cuando el estudio transoperato- ° Fracción β de la gonadotrofina coriónica
rio no excluye el diagnóstico de adenocarcinoma (fβGCH)
invasor. ° Deshidrogenasa láctica (DHL).
• El involucro ganglionar en los tumores limítrofes ° CA-125.
no se considera un factor de mal pronóstico en
R en c ó 1A).
etapas avanzadas (Recomendación
en • Cirugía etapificadora:
• No hay beneficio claro en utilizar QT adyuvante
en tumores limítrofes, ya que no existen estudios ° Incluye salpingooforectomía unilateral.
aleatorizados, aun en pacientes con etapas avan- ° La linfadenectomía es recomendada en histo-
zadas o con factores de mal pronóstico (Reco- c - logías no quimiosensibles (marcadores negati-
en c ó
mendación
en 2B
B). vos) y muestreo ganglionar en sospecha de
• En caso de recurrencia, el tratamiento quirúrgico histología sensible a quimioterapia (marcado-
deberá ser la primera opción de tratamiento (Re- ee- res positivos).
m
comendación i A).
1A ° Citología del lavado peritoneal aspirado de lí-
• El factor pronóstico más importante en este gru- quido de ascitis.
po de pacientes es la cantidad de enfermedad resi- ° Biopsias del omento infracólico y de las zonas
dual posterior a la cirugía. que se consideran sospechosas.
• En caso de enfermedad recurrente con evidencia ° La biopsia de ovario contralateral sólo se re-
de invasión, el tratamiento recomendado poste- servará ante la sospecha macroscópica de ma-
rior a la cirugía es la administración de quimiote- lignidad.
rapia con un esquema a base de platino ° La linfadenectomía es controversial, recomen-
e o n
(Recomendación 1B).
1B) dándose sólo la resección de los ganglios au-
mentados de tamaño o en consistencia.
TUMORES GERMINALES DE OVARIO ° Se debe de recomendar sólo de manera siste-
mática en:
• Más de 90% se desarrolla en las gónadas y el res-
to es de origen extragonadal; se puede presentar a) Teratoma inmaduro G1.
en retroperitoneo, mediastino, sistema nervioso b) Teratoma maduro con etapificación cues-
central y en área sacrococcígea como los terato- tionable.
carcinomas.
• Se dividen en disgerminomas (que corresponde al ° Se debe realizar la minuciosa inspección de
seminoma en los hombres) y los no disgermino- toda la cavidad abdominal y biopsia de lesio-
mas, que abarca histologías diversas y con com- nes sospechosas.
portamientos biológicos diferentes. ° La omentectomía infracólica es cuestionable.
° En mujeres con paridad satisfecha se puede
iagnós c
Diagnóstico optar por un tratamiento radical.
° La citorreducción óptima es definida de mane-
• Se basa en la sospecha clínica ante un cuadro su- ra similar a los tumores de CEO, la cual tiene
gestivo: mujer joven con masa anexial y con ele- impacto de manera directa en la sobrevida li-
vación los marcadores tumorales en ausencia de bre de enfermedad, aunque este beneficio es
embarazo: menor comparado con tumores epiteliales.
696 Gallardo-Rincón D, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest
es Clinn 2011; 63 (6): 665-702
lesiones residuales sospechosas con marcador Por su colaboración en el trabajo de edición del
tumoral negativo, así como en casos de enfer- manuscrito: Rosa Elena Medina Orozco y Beatriz
medad residual sospechosa con marcadores ne- Rodríguez Quijano.
gativos y en pacientes sin respuesta radiológica
y con persistencia de marcador elevado. REFERENCIAS
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