ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

Senin, 03 JULI 2012

askep dispepsia

LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA

A. PENGERTIAN
Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang
terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau
mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa
rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak
lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :
1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagai penyebabnya.
2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non
ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

B. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia, yaitu :
1) Dalam Lumen Saluran Cerna.
 Tukak peptic
 Gastritis
 Keganasan
2) Gastroparesis
3) Obat-obatan
 AINS
 Teofilin
 Digitalis
 Antibiotik
4) Hepato Biller
 Hepatitis
 Kolesistitis
 Kolelitiatis
 Keganasan
 Disfungsi spincter odii
5) Pancreas
 Pankreatitis
 Keganasan
6) Keadaan Sistematik
 DM
 Penyakit tiroid
 Gagal ginjal
 Kehamilan
 PJI
7) Gangguan Fungsional
 Dispepsia fungsional
 Sindrom kolon iritatif

C. PATOFISIOLOGI
Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori
patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk
menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan
kelainan yang ada secara konvensional.

D. MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang
dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :
1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan
gejala :
a) Nyeri epigastrium terlokalisasi.
b) Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
c) Nyeri saat lapar.
d) Nyeri episodik.
2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like
dyspepsia), dengan gejala :
a) Mudah kenyang
b) Perut cepat terasa penuh saat makan
c) Mual
d) Muntah
e) Upper abdominal bloating
f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaa Radiologi
a) OMD dengan kontras ganda
b) Serologi Helicobacter pylori
c) Urea breath test

2) Pemeriksaan Endoskopi
a) CLO (rapid urea test)
b) Patologi anatomi (PA)
c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir
sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid
antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat.
Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya
hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai
dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga
bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare
karena terbentuk senyawa MgCl2.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak
selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang
dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga
memiliki efek sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik
atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis
reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin.
4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam
lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat
yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan
pantoprazol.
5. Sitoprotektif
Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2).
Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel
parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen,
yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi
mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk
lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein
sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).
6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan
metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia
fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan
memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN
1. Kaji tanda dan gejala dispepsia
 Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau
muntah.
 Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan,
setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat
tertentu/ alkohol.
 Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/
minum terlalu banyak.
2. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan
lambung.
3. Kaji nutrisi klien.
4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri
tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).
5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul meliputi :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan
cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan nutrisi yang tidak adekuat.
3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses
penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan,
menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat,
menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran
tentang penatalaksanaan diet.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Meningkatkan keseimbangan cairan.
a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi
tanda-tanda awal dehidrasi.
b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk
mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan.
2. Meningkatkan nutrisi
a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.
b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein
adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.
c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.
3. Menghilangkan nyeri
a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.
b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa
lambung.
4. Mengurangi ansietas
e) Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua
pertanyaan selengkap mungkin.
e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat
pemahaman klien.

E. EVALUASI
Hasil yang diharapkan :
1. Mempertahankan keseimbangan cairan.
a. Mentoleransi terapi intravena
b. Minum 6-8 gelas air setiap hari
c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari
d. Menunjukkan turgor kulit
2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang
mengandung kafein/ alkohol.
3. Melaporkan nyeri berkurang
4. Menunjukkan berkurangnya ansietas
5. Mematuhi program pengobatan
a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi

III.Jakarta : Media Aesculapius.
2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001.Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.
3) Smeltzer, Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa :ACEH/ Indonesia
6. Status Marital : Kawin
7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani
8. Bahasa yang digunakan : aceh
9. Alamat : lorong bandeng,Muara Dua
10. Kiriman dari : Datang sendiri
11. Tanggal MRS : 03-07-2012 jam : 17.45
12. Nomor Register :

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;

1. Nama : Tn. A
2. Hubungan dengan klien : suami
3. Umur : 45 thn
4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta
5. Alamat Lengkap : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu
hati

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
1) Provocative/ Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah
mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas
terdekat.
2) Quality/ Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan
makanan apabila klien makan.
3) Regional.
Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4) Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala
keparahan 2 (sedang).
Ket : 0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri berat sampai pingsan
5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan
ke dalam perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang.
± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien
merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke
Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan
klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu
makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien
dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah
menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti
DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang),
klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai
makanan pantangan.
Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan
tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok).
2. Nutrisi
Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya
± 5-6 gelas/ hari.
Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2
gelas/ hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB
Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna
kuning dan berbau khas feces.
Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak,
warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak
banyak makan.
2. BAK
Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan
berbau khas (amoniak).
Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan
berbau khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
 Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib
dan malam sekitar jam 20.00-21.00 wib.
Di RS : Istirahat klien teratur.
2. Tidur
Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam
jam 21.00-05.00 Wita.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi
klien kadang terbangun jika merasa mual.
D. Aktivitas
Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang
dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien
terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti
makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala
aktivitas 0-4.
Ket : 0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk
pengawasan/ penyuluhan)
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas
E. Kebersihan Diri
 Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut
2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan
untuk melakukan personal hygiene.
Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh
keluarganya.

F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton
TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya
Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio
atau jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V. PSIKOSOSIAL
a. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit
yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya
bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah
terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan
keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan.
Emosi klien terlihat labil.
b. Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian
dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat
diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan
klien sendiri.
c. Spiritual
Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur
dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Lemah
1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2. Penampilan : Compos mentis;
GCS : 4, 5, 6=15
3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm
BB = 53 kg.
4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmHg
RR : 24x/ menit T : 36,5 ° C
5. Golongan Darah : o
B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak
rontok, tidak ada uban dan rambut lurus.
2. Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik.
Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi
penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada
polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak
ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan
pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan
cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan
pahit).

6. Leher
Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah
bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas
dan bawah. Tidak terdapat massa.
7. Thorax (fungsi pernafasan)
Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam
bernapas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi normal (sonor).
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri
tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu
dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG

 Laboratorium
Tanggal : 7-8-2006
Asam Urat : 5,3 Mg/ dl
Normal : L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7

Tanggal : 8-8-2006
 Gula darah sewaktu : 119
Normal : < 200

VIII. PENGOBATAN
 Infus D5/ RL : 20 tts/ menit
 Gastridin : 1 amp/ 12 jam
 Tomit :1 amp/ 8 jam
 Farmacrol Syr : 3xCI
 Frego : 2x1
 Mefrobal : 2x1
 Ilusemin : 2x1
 Tequinol : 2x1

IX. ANALISA DATA

No. Data Subjektif dan Etiologi Masalah
Objektif
1. DS : Implamasi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri mukosa
pada perut lambung
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri
sedang)
- TTV :
TD : 100/70
mmHg
R : 24x/ menit

2. Pols : 80x/ menit Ketidak

T : 36,5 °C seimbangan
Anoreksia
nutrisi kurang
dari kebutuhan
DS :
tubuh.
Klien mengatakan mual,
muntah dan tidak nafsu
makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x
3. Risiko ketidak
seimbangan
 - Klien hanya Intake cairan cairan dan
menghabiskan makanan ½ yang kurang. elektrolit
porsi dari yang disediakan

DS : -
DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ±
2-3 gelas/ hari
- Output cairannya ± 600
ltr

X. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi

1. Nyeri akut berhubungan 7-08-2006 -
dengan inflamasi mukosa
lambung ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada
perut.
DO :
- Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
- TTV :
 TD : 110/60 mmHg
R : 24x/ menit
 Pols : 80x/ menit
2. T : 36,5 ºC 7-08-2006 9-08-2006

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan mual,
muntah dan tidak nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemah
 - Klien muntah ± 2-3x
- Klien hanya menghabiskan
3. makanan ½ porsi dari yang 7-08-2006 9-08-2006

disediakan.

Risiko ketidak seimbangan

cairan dan elektrolit
berhubungan dengan intake
cairan yang kurang ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah ± 2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya ± 600 ltr

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari/tangga Diagnos Tujuan Intervensi Rasional
o. l/ a
jam Keperaw
atan
1. Senin/4-7- Setelah 1.Kaji 1.Untuk
2012
I dilakukan tingkat nyeri ; mengetahu
Jam : 11.00 perawatan - Lokasi i tingkat
WiB selama 3x24 - Durasi nyeri.
jam dengan - Penyeba-
kriteria ran 2.Menget
evaluasi : 2.Monitor ahui
- Klien tidak TTV. keadaan
lagi mengeluh klien.
rasa nyeri. 3.Diharap
3.Atur posisi - kan klien
klien dapat
senyaman memfokus
II mungkin. kan
pemikir-
an.
4.Dengan

4.Kolabo- pemberian

rasi dengan obat

 dokter untuk diharap-
pemberian kan rasa
obat anti nyeri
nyeri. hilang.
2. Setelah
SELASA/5- dilakukan
7-2012
III 1.Beri 1.Mening
perawatan
penjelasan katkan
Jam : 11.00 selama 3x24
tentang pengetahua
WiB jam
pentingnya n klien
kebutuhan
makan. tentang
nutrisi
pentingnya
terpenuhi
makan.
dengan
2.Menget
kriteria
ehui status
evaluasi : 2.Monitor
nutrisi.
-Keadaan intake dan
3.Merang-
umun tampak output nutrisi.
sang nafsu
segar 3.Ciptakan
makan.
-Pola makan lingkungan
4.Perawa-
kembali yang bersih
tan yang
normal.
4.Kolaborasi lebih
dengan ahli konprehen
gizi. sif
 terhadap
3. klien.

1.Menget
Senin/6-7- Tidak terjadi 1.Kaji TTv.
ahui
2012 kekurangan
keadaan
Jam : 11.00 cairan dan
umum
Wita elektrolit
klien.
dalam 3x24
2.Monitor 2.Menget
jam
intake dan ahui status
perawatan
output cairan. cairan.
dengan
3.Anjurkan 3.Untuk
kriteria
klien untuk memenuhi
evaluasi :
banyak cairan
-TTV stabil.
minum. tubuh.
-Membran
4.Kolaborasi 4.Menceg
mukosa
dengan dokter ah
lembab.
untuk terjadinya
-Tidak
pemberian muntah.
muntah lagi.
obat anti
muntah dan
infus.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ja Diagnosa Implementasi Evaluasi
. m Keperawata
n
1. RABU/7-8- 1.Mengkaji S:Klien
06
I tingkat nyeri mengatakan
Jam : 16.00 -Lokasi:pada nyeri pada perut
WiB perut. O:
- -Klien terlihat
Durasi:kadang- meringis
kadang. -Skala nyeri 2
- (nyeri sedang)
Penyebaran:tida - TTV :
k menyebar. TD:110/60mmH
2.Memeriksa g
TTV: R:24x/mnt
TD : Pols:80x/ mnt
II 110/60mmHg T:36,5 °C
R : 24x/ menit A:Masalah
Pols : 80x/ belum teratasi
menit seluruhnya.
T : 36,5 °C P:Lanjutkan
3.Memberikan intervensi 1,2,3
posisi fowler dan 4
 dengan cara
menggunakan
tumpukan
2.
KAMIS/5-
III bantal dan
mengatur posisi
7-2012
klien berbaring S:Klien
Jam : 16.00
setengah duduk. mengatakan
Wita
mual, muntah
4.Memberikan dan tidak nafsu
terapi gastridin makan
1 amp/ 12 jam O:
-Klien tampak
1.Menjelaskan
lemah
kepada klien
-Klien muntah
tentang
± 2-3x
pentingnya
-Klien hanya
makan.
menghabiskan
2.Memonitor
makanan ½ porsi
intake dan
dari yang
output nutrisi
disediakan.
klien.
A:Masalah
3.Menciptakan
belum teratasi
3. lingkungan
seluruhnya.
yang bersih dan
JUMAT/6- tenag dengan P:Lanjutkan
7-06 membatasi intervensi 1,2,3,4
Jam : 14.00 pengunjung.
Wita 4.Memberikan S:-
makan sedikit O:
tapi sering, -Mukosa bibir
menyediakan kering
dalam keadaan -Klien tampk
hangat. lemah
-Muntah ± 2-3x
-Cairan peroral
1.Mengukur hanya ± 2-3
TTV : gelas/ hari
TD: 110/60 -Output
mmHg cairannya± 600
R : 24x/ mnt ltr
Pols : 80x/ mnt A:Masalah
T : 36,5 °C belum teratasi
2.Memonitor seluruhnya.
intake dan P:Lanjutkan
output cairan intervensi 1,2,3
dengan cara dan 4
menanyakan
frekuensi
 minum dan
BAK
3.Menganjurka
n banyak
minum minimal
7-8 gelas/ hari
4.Berkolaboras
i dengan dokter
dalam
pemberian obat
anti muntah
tomit 1 amp/ 8 ß
D5/RL=20
tts/mnt.

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan

Keperawatan
1. Senin/7-8-06 S : Klien mengatakan nyeri
Jam : 16.00
I pada perut.
Wita O:
 - Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri
sedang)
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
II R : 24x/ mnt
Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 °C
A:Masalah belum teratasi
seluruhnya.
2. Senin/7-8-06
P:Lanjutkan intervensi
Jam : 16.00
1,2,3,4
Wita
III
S : Klien mengatakan mual,
muntah dan tidak nafsu
makan.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 2-3x.
I
-Klien hanya
menghabiskan makanan ½
3. Senin/7-8-06 porsi dari yang disediakan.
Jam : 16.00 A:Masalah belum teratasi
Wita seluruhnya.
 P:Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
II
S:-
O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
4. -Muntah ± 2-3x.
Selasa/8-8- III -Cairan peroral hanya ± 2-
06 3 gelas/ hari.
Jam : 20.30 -Output cairannya ± 600
Wita ltr.
A : Masalah belum teratasi
seluruhnya.
I P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri

pada perut sudah berkurang.

5. O:
- Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri
Selasa/8-8- II
sedang).
06
- TTV :
 Jam : 20.30 TD : 100/60 mmHg
Wita R : 26x/ mnt

III Pols: 82x/ mnt

T : 37,5 °C

6. A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1
dan 4

Selasa/8-8- S : Klien mengatakan mual,

06 muntah dan kurang nafsu
Jam : 20.30 makan sudah berkurang.
Wita O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah ± 1-2x.
7. -Klien hanya
menghabiskan makanan ¾
porsi dari yang disediakan.
A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3
Rabu/9-8-06 dan 4
Jam : 07.30
Wita
 S:-
O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
8.
-Muntah ± 1-2x.
-Cairan peroral hanya ± 3-
4 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 600 ltr

A : Masalah sebagian
Rabu/9-8-06
teratasi.
Jam : 07.30
P : Lanjutkan intervensi
Wita
1,2,4

S : Klien mengatakan nyeri

9. pada perut sudah tidak
terasa lagi (kadang-kadang
muncul).
O:
- Klien terlihat tenang dan
santai

Rabu/9-8-06 - Skala nyeri 1 (nyeri

Jam : 07.30 ringan).

Wita - TTV :
TD : 100/90 mmHg
R : 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 °C
A : Masalah sebagian
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1
dan 4 (klien APS).

S : Klien mengatakan mual,

muntah dan kurang nafsu
makan sudah tidak ada lagi.
O:
-Klien tampak cerah
(segar).
-Klien muntah tidak ada
lagi.
-Klien sudah bisa makan
apa yang disediakan.
A :Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan
(APS).

S:-
O:
 -Mukosa bibir lembab.
-Klien tampak cerah
(segar).
-Muntah tidak ada lagi.
-Cairan peroral hanya ± 5-
6 gelas/ hari.
-Output cairannya ± 1200
ltr.
A:Masalah teratasi.
P:Intervensi dipertahankan
(APS).