ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

I
Dengan Diagnosa Malunion Fraktur Tibia Fibula Sinistra
R. Teratai RS.Undata

Tgl. Pengkajian : 22 januari 2018

Jam pengkakajian : 21:00
Ruangan/kelas : R. Teratai kelas III
No. Register : 822486
Tgl. MRS :14 januari 2018

I. IDENTITAS
A. Identitas pasien
Nama : Nn. I
usia : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : ogogasang kec.dondo kab.toli-toli
Suku : bugis
Status pernikahan : belum menikah
Agama : islam
Pekerjaan : mahasiswa
Diagnosa medik : fraktur tibia fibula dextra
No. Register : 822486
Tgl. Masuk : 14 januari 2018
Tgl. Pengkajian : 22 januari 2018

B. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Hubungan dengan klien :ibu kandung klien

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri kaki bagian betis
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 14 januari 2018 dengan keluhan nyeri
pada kaki sebelah kiri tepatnya di bagian betis akibat kecelakaan tunggal pada
saat mengendarai sepeda motor sekitar 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk benda tajam disekitar kaki sebelah kiri, skala nyeri 6 dan
nyeri dirasakan hilang timbul selama ± 10 menit.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan saat sekolah tingkat SMA, klien pernah mengalami
penyakit tipes.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan, keluaga klien tidak pernah mengalami penyakit yang dia
alami oleh klien pada saat ini.

Genogram

Keterangan:
A: orang tua ibu klien
B: orang tua ayah klien
C: ibu klien
D: ayah klien
E: klien
: perempuan
: laki- laki
: meninggal
: klien
 : tinggal serumah
IV. RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain atau masyarakat baik
serta klien mengikuti kegiatan sosial. Klien mengatakan lingkungan rumahnya
lebih menyenagkan dibandingkan lingkungan rumah sakit.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan ketaan beribadah klien sebelum sakit masih terpenuhi setelah
klien mengalami sakit keataan beribadah klien tidak terlalu terpenuhi akibat sakit
yang dirasakan klien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Nn. I nampak lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS :15 ( E:4, V:5, M:6 )
- Tinggi badan 160 cm, BB 50 kg.

B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5
- Nadi : 88
- Pernafasan : 22
- Tekanan darah :110/90
- Skala nyeri : 6 sedang

C. Sistem pernafasan
- Hidung :
inspeksi : kedua hidung simetris kiri dan kanan tidak ada pernafasan
cuping hidung tidak adanya sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Leher :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat pembekakan kelenjar tiroid
Palpasi : tidak terdapat pembekakan kelenjar tiroid terdapat denyutan arteri
karotis
- Dada
Inspeksi : bentuk dada normal simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan sekitar dada.
Perkusi : suara jantung sonor dan jantung redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.

D. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi sama
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : bunyi jantung “dup-lup” terdengar jelas, tidak ada bunyi jantung
tambahan
E. Sistem pencernaan
Inspeksi : bibir nampak lembab
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi tympani
Auskultasi : bunyi peristaltik usus normal

F. Sistem indra
1. Mata :
Inspeksi : kedua mata simetris kiri dan kanan, persebaran bulu mata sama
rata, konjungtiva berwarna merah muda, skelera berwana seperti putih
susu (normal) persebaran alis mata ssama rata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
2. Hidung :
Inspeksi : dapat membedakan bau-bauan, tidak ada pendarahan hidung,
tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga :
Inspeksi : keadaan telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik
tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
Daya ingat baik, bahasa yang digunakan bahasa indonesia, kesadaran
composmentis GCS : G : 4, V : 5, M : 6
2. Fungsi kranial
N. I ( olvaktorius ) : penciuman normal
N. II ( optikus ) : penglihatan normal
N. III ( okulomotorius ): refleks gerak kelopak mata baik
N. IV ( thokhlearis ) : refleks gerak mata baik
N. V ( trigamenus ) : refleks pengunyah baik
N. VI ( abdusen ) : refleks mata baik
N. VII ( fasialis ) : ekspresi wajah datar
N. VIII ( akustikus ) : pendengaran baik
N. IX ( glososo faringeus ) : menelan baik
N. X ( vangus ) : gerakan bahu baik, mampu menahan beban
N. XI ( aksesoris ) :
N.XII ( hipoglosus ) : gerakan lidah baik
H. Sistem muskuloskeletal
1. Bentuk kepala : normal
2. Vetebra : bentuk dan gerakan normal
3. Pelvis : ROM aktif
4. Lutut :kanan bisa digerakan (ROM aktif ), kiri gerakan
terbatas
5. Kaki : terdapat fraktur disebelah kaki kiri tepatnya dibagian
tibia fibula dan belum dapat digerakan dan kaki kanan
normal
6. Bahu : ROM aktif
7. Tangan : ROM aktif

I. Sistem integumen
Rambut :
inspeksi : penyebaran rambut merata, kulit kepala tampak bersih tidak terdapat
lesi
palpasi : texture halus

Kulit :
inspeksi : warna kulit kuning langsat, kulit nampak lembab, terdapat bulu pada
kulit, dan nampak bersih, terdapat bekas oprasi di sebelah kaki kiri.
palpasi : suhu kulit hangat

Kuku :
inspeksi : warna merah muda, permukaan kuku normal, kuku pendek dan
nampak bersih
palpasi : tidak mudah patah.

J. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran tiroid
- Suhu tubuh normal
- Tidak ada riwayat diabetik

K. Sistem perkemihan
Tidak ada moon face

L. Sistem reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan

M. Sistem imun
- Tidak ada alergi debu, cuaca, bulu binatang atau obat.
- Tidak pernah dilakukan transfusi.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No. ADL Di rumah sakit Di rumah

1. Nutrisi
Selera makan Baik Baik sekali, nasi,
Menu makan Ikan, nasi, bubur, tahu ikan sayur.
tempe, sayur

Frekuensi 3x sehari porsi makan 3x sehari porsi

tidak dihabiskan makan dihabiskan
2. Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 1-2 gelas 6-7 Gelas
3. Eliminasi
BAB
Tempat pembuangan Memakai popok Toilet
Frekuensi
Konsistensi 3 hari sekali Sehari 1-2 x
Lunak Lunak
BAK
Tempat pembuangan Memakai popok Toilet
Frekuensi
Warna 2x sehari 5x sehari
Kuning Kuning
4. Istrahat
Jam tidur siang Tidak tidur 1-2 jam
Jam tidur malam 5-6 jam 7-8 jam
Apakah tidur rutin Tidak, karna berisik Rutin
5. Olahraga Tidak pernah Tidak pernah
6. Rokok / alkohol Tidak pernah Tidak pernah
7. Personal hygiene
Mandi Badan hanya dilap 2x sehari
menggunakan kain atau
tisu basah
c Sehari sekali / dibantu
Cuci rambut keluarga 2 hari sekali
Gosok gigi 2x sehari
VIII. TEST DIAGNOSTIK

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

WBC 8,86 [10^ 3/ ul] L (3,8-10,6 ) p (3,6-11.0 )
RBC 4,82 [10^6/ul] L (4,4-5,9 ) p (3,8-5,2 )
HGB 12,7 [g/dl ] L (13,2-17,3 ) p (11,7-15,5 )
HCT 39,3 [% ] L (40-52 ) p (35-47 )
PLT 392 [10^3/dl ] (150-440 )
MCV 81,7 [fl ] ( 80,0-100,0 )
MCH 26,4 [pg ] ( 26,0-34,0 )
MCHC 32,3 [ g/dl] ( 32,0-36 )
RDW-SD 38,8 [ fl ] (37-54 )
RDW-CV 13,3 [% ] (11,5-14,5 )
PDW 9,8 [ fl ] ( 9,0-17,0 )
MPV 9,5 [ fl ] (6,8-10 )
P-LCR 20,3 [% ] ( 13,0-43,0 )
PCT 0,37 [%] ( o,100- 0,500 )

IX. Therapy saat ini

No. Nama obat Dosis Rute Fungsi obat

1 Ketorolac 3×1 Intra vena Membantu
mengurangi bengkak
atau nyeri
2 Ranitidin 2×1 Intra vena Mengurangi nyeri
lambung
3 Infus futrolite 20 tetes/menit Intra vena
PENGUMPULAN DATA

 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri pada bagian lesi operasi
 Nampak bengkak dan lesi pada kaki bagian betis (tibia/fibula) sebelah kiri
 Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
 Klien nampak meringis
 Klien mengatakan skala nyeri 6
 Klien nampak lemah
 Aktifitas dibantu keluarga
 Klien mengtakan nyeri
P : kaki sebelah kiris
Q : seperti tertusuk- tusuk benda tajam
R : nyeri daerah kaki sebelah kiri dibagian lesi oprasi
S : 6 sedang
T : hilang timbul selama ±10 menit

KLASIFIKASI DATA

DS DO
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri Nampak bengkak dan lesi pada kaki bagian
akibat fraktur betis (tibia/fibula) sebelah kiri
Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga Klien nampak meringis
Klien mengatakan skla nyeri 6 Klien nampak lemah
Aktifitas dibantu keluarga
P : kaki sebelah kiri
Q : hilang timbul
R : nyeri daerah kaki sebelah kiri dibagian
lesi oprasi
S: 6 sedang
T : 10 menit
ANALISA DATA

No. Tgl. Hari Data Etiologi Masalah kep.

1. 22-01- S: Klien Agen cedera Nyeri akut
2018 mengatakan fisik
Senin nyeri pada
kaki yang
mengalami
fraktur.

O:
-Nampak
meringis
aktivitas
dibantu
keluarga
P : kaki
sebelah kiri
Q : hilang
timbul
R : nyeri pada
bagian kaki
sebelah kiri
S : 6 sedang
T : 10 menit
2. 23-01- S:klien Gangguan Hambatan
2018 mengatakan muskulokeletal mobilitas fisik
Selasa aktivitas
dibantu
keluarga

O : nampak
bengkak
dibagian betis
(tibia/fibula)
kaki kiri
Klien nampak
lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

DIAGNOSA PRIORITAS

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

INTERVENSI KEPERWATAN

No. Nanda NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan nyeri pengkajian
agen cedera fisik dapat berrkurang nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
1. mampu menontrol 2. observasi non
nyeri verbal dari
2. melaporkan bahwa ketidaknyam
nyeri berkurang anan
3. mampu mengenali 3. kaji tipe dan
nyeri dengan sumber nyeri
menggunakan untuk
manajemen nyeri menentukan
4. menanyakan rasa intervensi
nyama setelah nyeri 4. ajarkan
berkurang tehnik
relaksasi
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. monitor vital
fisik berhubungan 1x24 jam diharapkan tidak sign
denagan gangguan mengalami hambatan 2. kali
muskulokeletal mobilitas fisik kemampuan
kriteria hasil : klien dalam
1. aktivitas klien mobilisasi
meningkat 3. latih apssien
2. mengerti tujuan dari dalam
peningkatan mobilitas pemenuhan
3. memverbalisasikan kebutuhan
perasaan dalam ADL secara
meningkatkan mandiri
kekuatan dan sesuai
kemampuan berpindah kemampuan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tgl. Hari Tindakaan keperawatan Respon klien Paraf

DX jam
1 22 – 01- 1. melakukan 1. DS: klien
2018 pengkajian nyeri mengatakan
Senin 21 nyeri 6
: 00 2. mengkaji tipe nyeri DO:
dan sumbernya nampak
3. mengajarkan meringis
tehnik relaksasi 2. DO:Lesi
nafas dalam dan
bengkak
dikaki kiri
3. Ds :klien
merasa
agak
nyaman
setelah
melakukan
tehnik nafas
dalam
DO: dapat
melakukan
tehnik
relaksasi
nafas dalam
2 23-01- 1. melakukan 1. DS: klien
2018 pengkajian nyeri mengatakan
Selasa 2. mengakaji skala nyeri 6
08: 00 nyeri dan DO:
sumbernya nampak
meringis
2. DO:
nampak lesi
dan
bengkak di
kaki kiri
23-01- 1. memonitor vital 1. Vital sign
2018 sign 2. klien
Selasa Ttv : 120/80 Ttv : 120/80
17:00 Suhu : 36 Suhu : 36
Nadi : 82/menit Nadi :
Respirasi :20/menit 82/menit
Respirasi
2. Mengkaji :20/menit
kemampuan klien
dalam mobilisasi 2. DS: klien
 mengatakan
3. Melatih pasien belum bisa
dalam pemenuhan melakukan
kebutuhan ADL kegiatan
secara mandiri atau
sesuai kemampuan aktivitas
secara
mandiri
3. DO: klien
nampak
dibantu
keluarga
dalam
melakukan
aktivitas
sehari- hari

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl. Jam Diagnosa Evalusi Paraf

Selasa Nyeri akut S : klien mengatakan masih
08.15 berhubungan dengan nyeri
agen cedera fisik O : klien tampak meringis,
Skala nyeri 6
A : nyeri bellum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. melakukan pengkajian
nyeri

2. mengkaji tipe nyeri dan

sumbernya
3. mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
Selasa Hambatan mobilitas S : klien mengatakan belum
08.15 fisik berhubungan bisa melakukan aktivitas secara
denagan gangguan mandiri
muskulokeletal O : aktivitas klien dibantu
keluarga
A : Hambatan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor vital sign
2. Mengkaji kemampuan
klien dalam mobilisasi
3. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan