ASMA BRONQUIAL

MARCO TEÓRICO
I. DEFINICION
Es ampliamente aceptada la definición que propuso en 1995 el National Heart Lung
and Blood Institute (NHLBI) 10, que lo considera como una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas. Esta inflamación en individuos más susceptibles produce
episodios de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o
durante la madrugada. Estos episodios se asocian a la obstrucción de la vía aérea,
que suele ser reversible de forma espontánea o con tratamiento. Esta inflamación
también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial frente a una amplia
variedad de estímulos.
Se han propuesto definiciones como la de Agusti-Vidal y Montserrat (1984) que define
el asma como un trastorno obstructivo de las vías respiratorias, caracterizado por la
limitación de flujo aéreo, la reversibilidad espontánea o terapéutica completa o parcial
de esta limitación de flujo, y la hiperreactividad bronquial, entendiéndose por tal un
aumento de la respuesta bronco constrictora a una serie de estímulos.
Para Agustí-Vidal y Montserrat (1984), toda definición de asma debe incluir tres
características, estas tres características son:
1,- Hiperreactividad bronquial: aumento de la respuesta bronco constrictora a una gran
variedad de estímulos. Esta respuesta correlaciona con la sintomatología clínica del
paciente siendo ésta mayor cuando existe un mayor grado de hiperreactividad y
viceversa (Perpiñá,1989).
2.- Limitación del flujo aéreo: con las manifestaciones de disnea, tos y sibilancias.
3.- Reversibilidad: ya sea completa o parcial, a través de intervención terapéutica, o
bien de carácter espontáneo.
II. SINTOMAS
El asma es una enfermedad que se da mas en niños. En el 75% de los casos, se
manifiesta antes de los 7 años de edad. Se estima que la enfermedad afecta a
alrededor del 10% de la población en niños y el 5% de los adultos.
Los signos y los síntomas del asma más comunes son disnea, tos y broncoespasmo
(caracterizado por una sibilancia durante la respiración). Muchos pacientes también se
quejan de sensación de pesadez o de compresión en el pecho. Un rasgo típico del
asma es empeoramiento de los síntomas por la noche.
El asma tiende a manifestarse en ataques, que van y vuelven y son desencadenados
por factores, como virosis respiratorias, humo, frío, polvo, pelo de animales, etc.
Cuando el paciente no está en crisis, generalmente no presenta síntomas, sin
embargo, algún grado de broncoespasmo está generalmente presente, principalmente
en pacientes con formas más graves de asma. En general, estos individuos se
adaptan a esta ligera reducción en el calibre de las vías respiratorias y no refieren
quejas durante el día a día, a menos que tengan que hacer algún esfuerzo.

III. CLASIFICACION
La guía de la Global Initiative for Asthma (GINA) Enfatiza la importancia de clasificar el
asma de acuerdo a la severidad, pero sobre todo la necesidad de tratar a los pacientes
de acuerdo a ésta. De una forma practica el asma se clasifica en cuatro tipos:
intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. La meta del
manejo es lograr el control del asma, es decir, que el paciente pueda llevar una vida
normal con el mínimo de medicamentos, sin reacciones adversas de éstos.
1. Asma intermitente
Las crisis de asma se presentan con una frecuencia menor que 2 días a la semana, el
paciente se despierta menos de 2 noches al mes con las crisis, los inhaladores con
broncodilatadores solamente son necesarios en menos de 2 días a la semana y el
asma generalmente no influye en las actividades rutinarias.
2. Asma persistente leve
Las crisis de asma presentan con una frecuencia mayor que 2 días a la semana (pero
no todos los días), el paciente se despierta por lo menos 3 a 4 noches al mes con las
crisis, los inhaladores con broncodilatadores son necesarios en más de 2 días a la
semana (pero no todos los días y no más de 1 vez al día) y el asma puede causar
leves limitaciones en las actividades rutinarias.
3. Asma persistente moderada
Las crisis de asma se presentan todos los días, el paciente se despierta más de 1 vez
a la semana con las crisis, los inhaladores con broncodilatadores son necesarios todos
los días y el asma puede causar limitaciones en las actividades rutinarias.
4. Asma persistente severa
Las crisis de asma se presentan diariamente, más de una vez al día, el paciente se
despierta todas las noches con las crisis, los inhaladores con broncodilatadores son
necesarios varias veces al día y el asma puede causar serias limitaciones en las
actividades rutinarias.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA BRONQUIAL (GINA)

Sintomas/Diurnos Sintomas/Nocturnos PEF o Variabilidad

FEV1 PEF
PASO 1 < 1 vez a la </= 2 veces al mes >/= < 20%
Intermitente semana 80%

Asintomático y
PEF normal entre
ataques
PASO 2 > 1 vez a la > 2 veces al mes >/= 20-30%
Leve Persistente semana pero < 1 80%
vez al día

Los ataques
pueden afectar la
actividad
PASO 3 Diarios > 1 vez a la semana 60%- > 30%
Moderado Persisten 80%
te Los ataques
afectan la actividad
PASO 4 Continuos Frecuentes </= > 30%
Severo Persistente 60%
Actividad
física limitada

Abreviaturas: FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo

PEF: Flujo Espiratorio Pico
• La presencia de una de las características de severidad es suficiente para encasillar
al paciente en esa categoría.
• Los pacientes de cualquier nivel de severidad, aunque presenten asma intermitente
pueden presentar ataques severos
 IV. FACTORES DESENCADENANTES
Como el asma bronquial es una enfermedad de las vías respiratoria, es muy común
que los pacientes y familiares piensen que los alérgenos que sirven como disparador
deben, necesariamente, originarse en el aire respirado. Sí, hay muchos alérgenos que
entran en nuestro cuerpo a través del aire, pero hay docenas de otros
desencadenantes del asma que no utilizan las vías respiratorias para provocar las
crisis.
A continuación, vamos a nombrar algunos de los disparadores más comunes del
asma:
1- Antígenos presentes en el interior de las casas y edificios
En la mayoría de los pacientes, los factores desencadenantes están dentro de la
propia casa. La habitación y la cama del paciente asmático deben recibir especial
atención debido a la presencia de cualquier uno de los elementos a continuación que
puede ser la causa de las crisis de asma.
 Polvo.
 Moho.
 Pelo de animales (saliva, orina y piel de algunos animales también pueden
actuar como alérgenos).
 Ácaros (comúnmente presentes en las camas, sofás y alfombras).
 Cucarachas (saliva, excrementos y partes del cuerpo saliva de la cucaracha
contienen proteínas que son alérgenos).
 Fuertes olores como perfumes, blanqueadores (lejía) o aerosoles.
2- Antígenos presentes en el aire
Factores ambientales también son importantes en la activación de las crisis de asma.
Algunos períodos del año, como la primavera y el otoño, son especialmente
problemáticos para algunos pacientes. Entre los factores desencadenantes más
comunes presentes en el aire, podemos citar:
 Contaminación del aire.
 Humo del cigarrillo
 Humo de una chimenea o un horno de leña.
 Humo de los coches.
 Aire frío.
 Polen.
3- Medicamentos
Algunos medicamentos pueden causar crisis de asma en pacientes susceptibles. Los
más comunes son:
 Aspirina.
 Ibuprofeno (y otros antinflamatorios)
 Antihipertensivos de la clase de bloqueadores beta.
4- Infecciones
Infecciones de las vías respiratorias también pueden actuar como un disparador para
una crisis de asma. Las causas más comunes son:
 Gripe
 Resfriados
 Sinusitis
 Otitis media.
 Neumonía
5- Asma ocupacional (relacionada con el trabajo)
La frecuente exposición a algunas sustancias presentes en productos industriales
puede no sólo desencadenar crisis de asma en pacientes asmáticos, sino también
convertir la gente saludable en portadores de asma bronquial. Entre los trabajos con
mayor riesgo están:
 Carpinteros.
 Pintores.
 Agricultores.
 Soldadores.
 Metalúrgicos.
 Trabajadores de la industria textil.
 Ebanistas.
 Trabajadores que tengan contacto con tintes, productos de limpieza, resinas,
plásticos, colas o blanqueadores.
6- Otros posibles disparadores del asma
 Ejercicio físico
 Fluctuaciones hormonales normales del ciclo menstrual.
 Alta humedad del aire.
 Aire seco.
 Embarazo.
 Estrés psicológico.
 Ansiedad.
 V. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del asma se realiza por la historia clínica apoyado por los resultados de
las pruebas diagnósticas. Es de utilidad la aplicación del algoritmo diagnóstico
propuesto por SEPAR y semFYC13. (Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica y Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 1998)
Figura 1. Confirmación diagnóstica del asma.

Sospecha clínica

Espirometría forzada
Patrón normal Patrón obstructivo
y prueba broncodilatadora (PBD)

Medida domiciliaria PBD positiva PBD negativa

del FEM (15 días)

Prueba terapéutica
Variabilidad Variabilidad ASMA
FEM < 20% FEM > 20%

y medida FEM domiciliaria

Paciente Paciente
> 20 años < 20 años Prueba de la carrera Normalización del
libre positiva patrón ventilatorio

Prueba de la carrera Persistencia del patrón

libre negativa obstructivo

Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias

Clínica
Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión torácica.
Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar por la
noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo el
ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del tabaco, la toma de ciertos
medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecíficos y evolucionan con
periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes son la
existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal de
atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la auscultación
pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio respiratorio.
Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de asma.
Pruebas diagnósticas
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y para
evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos.
Espirometría forzada (anexos I y II)
Los principales parámetros a analizar son el FEV1 (Fracción de Eyección Ventricular
Izquierda), que es el parámetro de mayor utilidad para evaluar el grado de obstrucción
bronquial y la respuesta al tratamiento y la relación FEV1/FVC (Capacidad Vital
Forzada), que es la variable más sensible para detectar la obstrucción bronquial.
En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una alteración
ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relación
FEV1/FVC < 70%).
• Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la
obstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los
15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duración (sal-
butamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o
superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba bron-
codilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.
También se considera significativa una mejoría del FEV1 igual o superior al 20% y de
al menos 250 mL después de completar un ensayo terapéutico con glucocor- ticoides
orales (prednisona 30 mg/día durante 10-14 días).
• Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): con medición del FEM
diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas. Una
variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de la
mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque esta
medida no es tan sensible y fiable como el FEV1.
• Prueba de la carrera libre: está indicada en sujetos de edad igual o inferior a 20
años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial indu- cida
por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la
realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.

Tabla 1. Fórmula para calcular la variabilidad diaria.

La misma fórmula sirve para calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba
broncodilatadora, para lo que sustituiríamos el FEM máx. por el FEV1
postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.
Pruebas de broncoprovocación: estudian la presencia de hiperreactividad bron- quial,
las más utilizadas son las de inhalación de metacolina o de histamina, se rea- lizan en
laboratorios de función pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en el
diagnóstico del asma bronquial.
Otras pruebas
 Pruebas de detección de alérgenos: están justificadas en el asmático y debe-
rían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente a las
pruebas cutáneas (“prick test”) sólo indica que el paciente está sensibilizado frente a
ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus sínto- mas ni que
deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgE específica sólo
está indicada en casos muy concretos.
 Radiología: suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estará
indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o
ante la sospecha de complicaciones.

Recomendaciones: Diagnóstico del asma

 Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma
y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos
(recomendación C).
 Una mejoría del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al
menos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-
agonista de corta duración; una mejoría del 20% o superior (al menos 250
mL) después de completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales
durante 10-14 días; o una “variabilidad espontánea” superior al 20%, se
consideran significativas en el diagnóstico del asma (recomendación D).
 Las pruebas de broncoprovocación con metacolina pueden ser de ayuda en
el diagnóstico del asma bronquial (recomendación C).
 Cuando la espirometría y el test de la metacolina no están disponibles, una
variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la
mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial
(recomendación B).
  El diagnóstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de
flujo para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento
(recomenda- ción C).
 Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de
ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendación C).
 Las pruebas de detección de alérgenos están justificadas en el asmático y
deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente
(recomendación C).
 El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos
con asma de nueva aparición (recomendación B).

Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad (National Institutes of Health.

National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Asthma., 1995)

VI. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DEL ASMA BRONQUIAL

El asma que se mantiene bajo un apropiado control no debe producir secuelas ni a
corto ni a largo plazo en el paciente. De todos modos, en las fases agudas de la
enfermedad se pueden producir varias complicaciones (Gila y MartínMateosl99l):

 Neumotórax: rotura alveolar que se produce por un gran aumento de la tensión

alveolar como consecuencia de un sobresfuerzo tusivo, pasando gran cantidad
de aíre a la cavidad pleural.

 Neumomediastino: rotura alveolar en la cara mediastínica del pulmón, pasando

el aire al cuello y al tórax,

 Atelectasias: pequeños tapones de moco que se incrustan en las

ramificaciones bronquiales; suelen desaparecer con facilidad.

 Infecciones: en la fase de regresión pueden presentarse infecciones

bacterianas que hacen persistir la dificultad ventilatoria; no son muy frecuentes.
Si el asma persiste sin control largo tiempo pueden producirse otro tipo de secuelas
fisiológicas, sobre todo en los niños:
o Deformidad torácica: a causa de la mala mecánica respiratoria puede aparecer
un surco en la zona de inserción del diafragma, el esternón y la zona anterior
de las costillas se abomban al exterior, es el llamado “tórax de pichón”.
o Obstrucción de las pequeñas vías respiratorias: se reduce el calibre de los
bronquios Irnos con lo que no existe una adecuada atención ventilatoria, así,
cualquier pequeño esfuerzo o emoción hace aparecer la disnea.
o Enfisema: aumento del aíre residual en los pulmones, con lo que se produce un
deficiente intercambio gaseoso. Es consecuencia de las lesiones en las fibras
elásticas broncoalveolares causadas por las constantes repeticiones de crisis
con broncoespasmo.
o Bronquiectasias: aparición de tapones mucosos en los bronquios con la
consiguiente infección y lesión de la pared bronquial. Es una complicación
grave, aunque poco frecuente. No hay que confundirla con falsas
bronquiectasias donde existe gran hipersecreción y expectoración.
Durante la fase de crisis las consecuencias son:
 Espasmo de los músculos lisos bronquiales: se produce contracción de estos
músculos disminuyendo el calibre bronquial.
 Hipersecreción mucosa: las secreciones que habitualmente se encuentran en
los bronquios para facilitar el funcionamiento depurador del epitelio ciliar
aumentan su viscosidad llegando a producir tapones que en ese caso pueden
llegar a taponar los bronquios.
 Edema submucoso: se produce en las fases críticas un engrosamiento celular
con inflamación y edema

VII. FACTORES PSICOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ASMA

BRONQUIAL
El asma puede llegar a convertirse en un problema muy importante en la vida de la
persona que sufre esta enfermedad, llegando en muchas ocasiones al punto de
ocasionar serias restricciones en el estilo de vida del paciente. Esta situación se hace
especialmente grave en la población infantil, ya que las restricciones pueden llegar a
ocasionar deficiencias tanto a nivel académico como a nivel social, con las graves
consecuencias que esas deficiencias pueden llegar a suponer en la edad infantil y
respecto del futuro desarrollo del paciente.
Las variables psicológicas relacionadas con el asma bronquial, ya estén centradas el
paciente o en su familia no hay que considerarlas de forma aislada, especialmente en
el caso de pacientes en edad infantil. Los factores psicológicos actúan a menudo
según un modelo circular, afectando los problemas del paciente a la familia y los
problemas de la familia al propio paciente, demostrándose una relación entre los
procesos familiares y la sintomatología asmática en niños y adolescentes (Creer y
Bender,1995).

Es necesario identificar no sólo los factores que afectan a la calidad de vida del
paciente, sino por añadidura identificar los factores que afectan a la calidad de vida de
la familia, sólo de esta manera se pueden encarar la totalidad de los problemas, dentro
de un abordaje más global de la enfermedad (Schulz, Dye, Jolicoeur, Cafferty y
Watson,1994).

A continuación, se describen, para mayor claridad, las variables psicológicas

relacionadas con el asma bronquial en el propio paciente, para más
ANSIEDAD
La presencia de la ansiedad en los trastornos psicofisiológicos está bien demostrada
(Casado,1994; Miguel-Tobal y Casado,1994).

De hecho, la ansiedad puede ser uno de los factores explicativos de los trastornos
psicoflsiológicos (Valdés, Flores, Tobeña y Massana,1983).

La ansiedad y el estrés son igualmente un estímulo muy significativo en el asma

bronquial, tanto en adultos (Picado, Montserrat, de Pablo, Plaza y AgustiVidal,1989;
Fernández,1997; Cano-Vindel y Fernández, en prensa)
Picado, C.; Montserrat, J.M.; de Pablo, J.; Plaza, V. y Agustí-Vidal, A. (1989).
Predisposing factors to death after recovery from a life-threatening asthmatic
attack. .Journal ofAs/lima, 26, 231-236.

La ansiedad se convierte en un factor muy importante en el asma debido a dos

características de la propia enfermedad. La primera de ellas se produce cuando el
paciente en una crisis (broncoconstricción) intenta compensar la dificultad respiratoria,
en ese momento se produce en el individuo una alta activación emocional que
desemboca en una hiperventilación, como consecuencia de todo ello se produce un
aumento de la ansiedad por la imposibilidad de poder controlar la situación.
La segunda característica de la enfermedad que hace que la ansiedad se convierta en
un aspecto íntimamente relacionado con la enfermedad es el carácter intermitente con
que se presenta el asma bronquial, así como la gran variedad y número de estímulos
que pueden hacer exacerbar las manifestaciones clínicas de la enfermedad,
La intermitencia y la gran variedad de estímulos desencadenantes se traducen en
imprevisibilidad, la cual se transforma en el sujeto en una gran actividad adelante
pasar a describir las variables que afectan a la propia familia, sin dejar nunca de lado
el modelo circular de interacción comentado más arriba. cognitiva en forma de
creencias y expectativas sobre el trastorno, su aparición y sus consecuencias. Estas
creencias y expectativas hacen que se genere una ansiedad crónica con la
consecuente mayor activación fisiológica y mayor atención a los estímulos
circundantes.
DEPRESIÓN
También en el caso de la depresión se ha señalado una mayor presencia de este
trastorno en los sujetos que sufren asma bronquial, tanto en niños (Nelms,1989); niños
y adolescentes (Silvergiade, Tosi, Wise y D’Costa,1994) y adultos (Milles,1987).
En el caso de la depresión, la intermitencia del trastorno y la imprevisibilidad con la
que se presentan los ataques vuelven a jugar un papel fundamental dando al sujeto
una idea de incontrolabilidad e impredicibilidad de su situación, derivando a la
sensación de falta de control. Este estado podría ser congruente con el propuesto por
la teoría de la “indefensión aprendida” (Seligman,198 1), lo que a su vez motivaría
todos los rasgos depresivos que la teoría postula: apatía, falta de motivación,
pasividad, etc. A todo ello hay que añadir la pérdida de reforzadores, cambio de trato
al enfermo, etc.
Debido a las características de la depresión hay que señalar las importantes
consecuencias que se pueden producir en la enfermedad, como pobre autocuidado o
indiferencia ante la sintomatología asmática (Strunk, Mrazek, Wolfson y
LaBrecque,1987).

IRA
La ira es una emoción que ha despertado un gran interés entre los investigadores en
los últimos años, demostrando gran utilidad en algunos trastornos psicofisiológicos
como la úlcera péptica y en los trastornos cardiovasculares (Miguel-Tobal y Casa,
Cano-Vindel, A. y Spielberger, C. 1997).
PRIVACIÓN DE ACTIVIDADES
En primer lugar y por grupos de edad, las actividades que más comúnmente se dejan
de realizar son aquellas que se realizan más frecuentemente, así, los niños dejan de
acudir a la escuela y entre los adultos se produce absentismo laboral.
Schiffer y Hunt (1963) comprobaron que el asma era el mayor factor relacionado con el
absentismo escolar en menores de 17 años con desórdenes físicos de carácter
crónico, después de 30 años las cosas no han cambiado y el asma sigue siendo la
causa responsable del mayor número de absentismo escolar entre las enfermedades
crónicas (Gergen y Weiss,1990).
En cuanto al absentismo escolar de los niños, se ha señalado frecuentemente un
riesgo en cuanto a la posibilidad de retraso académico. Gua, Cessena y Toro (1990)
encontraron en una muestra de 70 niños asmáticos de entre 8 y 14 años de edad un
deficiente rendimiento escolar en el 45% de los casos, a pesar de poseer un nivel
intelectual medio.
Para Celano y Geler (1993) las investigaciones que afirman un funcionamiento escolar
distinto de los niños asmáticos son cuando menos criticables. Estos autores afirman
que no hay evidencia suficiente para afirmar que los niños con asma tengan un mayor
riesgo de problemas académicos que los niños sin asma, para ellos, los factores de
riesgo son los posibles efectos secundarios de los medicamentos (en especial los
esteroides), un pobre manejo de la enfermedad y problemas psicológicos.
Una de las actividades que comúnmente se restringe en el asma bronquial es la
privación del ejercicio físico. Las causas que responden a esta privación no suelen
obedecer el consejo médico y se deben más bien a una falta de conocimientos sobre
la enfermedad y sobre los beneficios del deporte sobre la misma.
En el caso de los niños el problema es muy grave puesto que los padres no sólo
prohíben la práctica del deporte, sino que limitan toda actividad física o motora del
niño, con lo que se limita en gran parte el adecuado desarrollo social y emocional del
niño.
Existen numerosos programas de ejercicio físico para asmáticos, y con un adecuado
seguimiento y cuidado, los asmáticos demuestran igual potencial hacia el deporte que
sus iguales no asmáticos. Basten los datos ofrecidos por Pierson (1988) donde pone
de relieve los magníficos resultados obtenidos por asmáticos del equipo olímpico de
Estados Unidos en la olimpiada de Los Angeles-84, éstos obtuvieron 15 medallas de
oro, 21 de plata y 5 de bronce.
En el caso de la realización de ejercicio físico por parte de asmáticos sólo hay que
tener en cuenta tres aspectos básicos:
Elección adecuada del deporte, es altamente recomendable la natación, pues apenas
se produce aparición de broncoespasmo durante la práctica de este deporte.
- Correcto precalentamiento.
- Uso correcto de la medicación, sobre todo de los fármacos
preventivos antes de la práctica del ejercicio.
Weston, Maefarlane, y Hopkins (1989) encontraron en una muestra de 65 niños
asmáticos, con edades comprendidas entre los 11 y 13 años, y en comparación con
una muestra de 343 niños no asmáticos, mayor índice de ansiedad hacia el ejercicio
físico entre los niños enfermos, aunque ambos grupos no diferían significativamente
en cuanto a la práctica del ejercicio y auto-concepto físico, demostrando los niños
asmáticos conductas y actitudes favorables respecto de la práctica del ejercicio físico y
el deporte.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Los trastornos del comportamiento han sido frecuentemente descritos en el asma
bronquial, sobre todo en casos de asma infantil, siendo mayor el impacto social y
personal de los trastornos cuanto mayor sea la gravedad del asma (Nocon y Booth,
1991).
Pless y Pinkerton (1975) encontraron menor competencia social la agresividad en
niños asmáticos. Gila, Cessena y Toro (1990) en un 70% niños asmáticos con mala
evolución, encontraron una elevación de trastornos de comportamiento relativa a una
dificultad para adaptarse sociales.
Hambley, Brazil, Furrow y Chua (1989) de niños asmáticos canadienses mayor
prevalencia de problemas de conducta estaban relacionados con los problemas de
competencia social, también se encontró los niños con asma.
En el estudio de Nemís (1989) no se encontraron, sin embargo, diferencias
significativas en cuanto a la agresividad entre niños asmáticos y niños sanos, incluso
los niños asmáticos tenían menores índices de agresividad que niños con otras
enfermedades crónicas.
Bussing, Halfon, Benjamin y Wells (1995) utilizando el Behavior Problem índex
encontraron que los niños que tenían asma severa obtuvieron puntuaciones
significativamente más elevadas en todas las subescalas del citado inventario, salvo
en aquellas subescalas relativas a conductas antisociales y conductas inmaduras,
Graetz y Shute (1995) compararon 21 niños asmáticos de entre 8 y 13 años con 21
niños sanos compañeros en la misma clase y hallaron un ajuste muy pobre en las
relaciones de los niños asmáticos con sus compañeros, siendo los niños que sufrían
más pérdidas de clase y mayor número de hospitalizaciones los que se sentían más
solos, y siendo además los menos preferidos por sus iguales sanos como compañeros
de juegos.
Sólo una educación sistemática y comprensiva hacia los pacientes asmáticos, sus
padres y el personal escolar en general puede hacer que los niños asmáticos no
sufran la reducción de actividades gratificantes, no tengan problemas con sus
compañeros o impedir que arrastren otros lastres en su desarrollo futuro
(Bender,1995),
En adultos, y a un nivel más general de enfermos respiratorios, Ortiz, Abad y Morales
(1993), en una muestra de 30 sujetos, todos ellos con al menos 11 años de patología
respiratoria, encontraron que estos enfermos respiratorios crónicos (entre ellos
asmáticos) tienen una pobre participación laboral y ocupacional, tienen un menor
grado de implicación emocional en sus actividades, poseen una mayor percepción
negativa del soporte social, tienen un alto grado de aislamiento social con un soporte
social muy reducido, efectúan una mayor demanda de servicios médicos que enfermos
crónicos de otro tipo y poseen una fuerte convicción de enfermedad, convicción que
les hace instalarse biográficamente en ella.
También se ha relacionado el asma con un déficit en la calidad del sueño, debido a Ja
mayor predominancia del sistema nervioso parasimpático durante las horas nocturnas,
horas donde existe una mayor probabilidad de broncoespasmo ya que hay una
predominancia de esta rama del sistema nervioso durante la noche, observándose
además una mayor prevalencia de pesadillas entre pacientes asmáticos y otros tipos
de enfermos crónicos respiratorios (Wood, Bootzin, Quan y Klink,1993), incluso se ha
informado de un mayor indice de sueños de contenido violento en los asmáticos
(Levitan y Winkler,1985).
CONSECUENCIAS EN LAS FAMILIAS
Como se ha comentado más arriba, las variables psicológicas que se relacionan con la
enfermedad no sólo se dejan sentir en el paciente, la familia participa de esos factores
relacionados con el asma, llegando a ser un factor muy importante para lograr atajar
todas las consecuencias del trastorno,
En general, los efectos disruptivos de la enfermedad en la vida del paciente y la
sensación de amenaza para su propia vida son las causas principales para que
aparezcan alteraciones psicosociales en el propio paciente y en sus familias (Vázquez
y Buceta,1994a).
Los aspectos disfuncionales que el trastorno puede originar en la familia son
principalmente: ansiedad, sobreprotección, rasgos depresivos, culpa y hostilidad
(Richards,1994). La ansiedad y la depresión afectan a las familias con mecanismos
parecidos a cómo lo hacen en los propios pacientes,
Existen altos niveles de ansiedad en las familias de los pacientes asmáticos. Carson y
Schauer (1992) ofrecen datos que avalan una mayor presencia de estrés en padres de
niños asmáticos en relación con padres de niños sanos, sobre todo en el caso de las
madres.
Butz y Alexander (1993) encontraron un alto nivel de ansiedad, medido a través del
S.T.AI. de Spielberg en las madres de los niños asmáticos, ansiedad que tuvo una
correlación significativa con los niveles de ansiedad de sus hijos.
Wandboldt, Weintraub, Krafchick y Wandboldt (1996) en una muestra de padres (en
casi todos los casos el estudio se refiere a la madre) de 62 adolescentes asmáticos
severos encontraron mayor presencia de depresión que en grupos de padres con
adolescentes sanos. Respecto de la ansiedad, no encontraron niveles más altos que
en muestras epidemiológicas.
di Blaso, Molinari, Peri y Taverna (1990) en un estudio con 14 familias con niños
asmáticos (de 8 a 13 años) y un grupo control comprobaron que las familias con niños
asmáticos diferían en sus modos de comunicación, organización y presencia de
conflictos.
Una de las consecuencias más graves de la enfermedad y que las familias ejercen
sobre e] enfermo es, sin duda, la sobreprotección. Las familias de los asmáticos (en
general las familias de los niños) en un intento de prevenir las crisis prohíben y limitan
la actividad de sus hijos.
En un estudio con preescolares, los padres de niños asmáticos calificaron a sus hijos
como inseguros de manera significativamente mayor a la calificación que realizaron
sobre sus hijos los padres de niños sin asma (Mrazek, Casey y Anderson, 1987),
Los padres inadvertidamente refuerzan conductas inadecuadas en sus hijos (Davis y
Wasserman,1992), el problema es que se genera un inadecuado desarrollo psicosocial
del niño y un retraso en la adquisición de hábitos de autonomía, lo cual influye en
ulteriores actividades del niño, sobre todo en las actividades sociales, generando una
excesiva dependencia del grupo familiar, cerrándose uno de los círculos que dificultan
un desarrollo adecuado en la toma de decisiones y el autocontrol.
La sobreprotección genera un modo desadaptativo de controlar la enfermedad,
generando en la familia desacuerdos en cuanto a su tratamiento, ansiedad frente a la
enfermedad y sacrificios de los miembros de la familia (Peri, Molinari y Taverna,1991).
Por el contrario, en el estudio de Eiser, Eiser, Town y Tripp (1991> no se encontraron
datos que apoyen la tradicional permisividad de los padres de los niños asmáticos, no
difiriendo los padres de los niños asmáticos del control en cuanto a prácticas
disciplinarias y situaciones particularmente estresoras.
La meta general de los padres hacia los niños asmáticos es que estos vivan libres de
síntomas, libres de ataques severos y de los efectos adversos que puede producir el
tratamiento medicamentoso. Desgraciadamente, en muchas ocasiones los padres
tienen concepciones erróneas respecto de la enfermedad, pocos conocimientos sobre
el trastorno y su tratamiento, falta de habilidad para reconocer la severidad de los
síntomas, condescendencia con el enfermo y un uso inadecuado de la medicación, por
lo que la familia se convierte en muchas ocasiones en un factor que incrementa la
morbilidad y mortalidad de los niños con asma (Schulz et al.,1994>.
En general, se debe evitar no sólo un retraso escolar del niño, sino que también se
debe evitar que los niños sufran restricciones en su vida social. Con la renuncia a
actividades infantiles y juveniles, como las deportivas, las excursiones y/o la falta a la
escuela se dan muchas probabilidades para que el niño sufra déficit social que
repercutan gravemente en su vida posterior. Con el consejo profesional y tomando las
debidas precauciones, los niños y adolescentes asmáticos pueden realizar cualquier
actividad que puedan realizar el resto de muchachos y muchachas de su edad y sin
consecuencias negativas,
Mrazek y Klinnert (1992) identificaron una relación entre la salud psicológica de la
familia y el asma de sus hijos. Localizaron a 150 niños nacidos en las familias con al
menos un paciente asmático y estudiaron las características del funcionamiento
familiar y riesgo de padecer asma. Los factores de riesgo fueron: problemas
matrimoniales significativos, depresión persistente de la madre y problemas de los
padres referentes al cuidado diario del bebé y cuidados posteriores del niño.
Realizando un seguimiento de 3 años encontraron que con la presencia de un factor
existía un riesgo de padecer asma del 17%, con dos o más factores el riesgo ascendía
a un 42%, Es un claro ejemplo que el asma “no sólo es una enfermedad del pecho,
afecta a todo el individuo y la familia” (Aas, 1987, pag. 195).
En definitiva, no sólo se ha de considerar el asma como un estricto problema biológico
y por tanto sólo abordable desde la perspectiva médica. Hemos visto, y veremos más
adelante con mayor profusión, como los factores psicológicos se relacionan
íntimamente con la enfermedad y con el individuo que la sufre, identificándose estos
factores de forma clara hasta en los casos más extremos, los que podríamos creer
más biológicos, los casos de muerte por asma. Un abordaje completo del asma ha de
llevarse a cabo considerando los aspectos psicológicos, familiares y sociales del
asmático.
VIII. TRATAMIENTO
1) Educación del asmático
2) Supresión de alérgenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)
3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido demostrados, y las
medidas de supresión de su contacto han sido inoperantes o imposibles de llevarse a
cabo en alérgenos ubicuos (pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe
plantearse realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho alérgeno.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES
NIVEL 1: ASMA LEVE
Tratamiento:
1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)
2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.
NIVEL 2: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS
2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario
3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)
NIVEL 3: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,
especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).
NIVEL 4: ASMA SEVERA
Tratamiento:
1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración
especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.
4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).
Reducción del nivel de tratamiento
· Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de
tratamiento luego de cuidadosa evaluación.
· Identificar el mínimo nivel requerido para el control.
Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir
en tal caso.
B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF:
teofilina

SEGUIMIENTO
· PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO
En incremento de niveles: La progresión al nivel próximo más alto está indicada
cuando el control no puede ser alcanzado en el nivel actual y se está seguro que la
medicación es usada correctamente. Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor
personal, considerar un ciclo de corticosteroides orales y luego proceder.
En reducción de niveles: La reducción en el tratamiento se considera cuando el
resultado se ha logrado y se ha sostenido por varias semanas o aún meses en un nivel
dado. La reducción en el tratamiento es también necesaria para identificar el nivel
mínimo requerido para mantener el control.
Resultado esperado para los Resultado esperado
niveles 1, 2 y 3: para el nivel 4:
Control del Asma Mejor función posible
Síntomas crónicos mínimos o Menos síntomas
ninguno, incluyendo los nocturnos
Episodios de exacerbación Menos B2 inhalado requerido
mínimos(infrecuentes)
Ninguna visita a Emergencia Menos limitación de actividad
Sin limitaciones de actividades Menos variación circadiana del PFE
incluyendo
ejercicio
Variación del pfe <=20% Menos efectos adversos
PFE normal o casi normal
Sin efectos adversos por la medicación

IX. PREVALENCIA E INCIDENCIA

1) PREVALENCIA:
En el mundo:
•El asma es uno de los trastornos crónicos más frecuentes a nivel mundial.
•Afecta a 334 millones de personas de todas las edades a escala mundial y es un
importante reto de salud pública.
•La prevalencia y el impacto del asma están incrementándose de manera notable en
las regiones urbanizadas, en relación con cambios ambientales y estilos de vida.
•De continuar con el crecimiento poblacional, en 2025 el número de personas con
asma aumentará en 100 millones, convirtiéndose en la enfermedad crónica más
prevalente de la infancia y suponiendo una de las principales causas de los costes
sanitarios.
•Repercute notablemente en el rendimiento escolar y laboral de las personas que la
sufren.
•El 14% de los niños y el 8,6 % de adultos jóvenes (18-45 años) presentan síntomas
asmáticos.
•El 4,5% de los adultos jóvenes han sido diagnosticados de asma y/o reciben
tratamiento antiasmático.
•El riesgo de asma es mayor en niños de 10 a 14 años y ancianos entre 75 y 79 años.
•El asma es la patología nº 14 más importante en el mundo en términos de duración y
grado de discapacidad.

En América Latina:
El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia(ISAAC) y otras
investigaciones han mostrado un marcado aumento de la prevalencia global de asma
en los últimos decenios, especialmente en los países no industrializados.
Ahora, la revisión "Asthma in Latin America", publicada el mes pasado en la Revista
Thorax y que actualizó los datos sobre el asma en América Latina, asegura que la
mayoría de las muertes por esta patología se producen en los países de bajos
ingresos y de ingresos medios como los de esta región del mundo.
Sus autores hallaron que debido a la diversidad de América Latina, hay una profunda
variabilidad en la carga de asma entre y dentro de los países de esta región. Esta
variación es multifactorial y debida a la genética, las exposiciones perinatales, la dieta,
la obesidad, el consumo de tabaco, contaminantes de interior y del aire libre, el estrés
psicosocial, y las infecciones parasitarias o microbianas.
Asimismo, la fase III del ISAAC encontró que en los niños latinoamericanos de entre
13-14 años, la prevalencia actual de sibilancias osciló entre un mínimo de 8,7% en
México a un 30% en El Salvador, y el asma infantil varió de 6,9% en México a 33,1%
en Perú. Otro de los hallazgos es que por la contaminación del aire, los niños con
residencia urbana poseen casi el doble de probabilidades de padecer estas
enfermedades que los de zonas rurales. Así como según un estudio en > 28 000 niños
de Brasil, Chile y Venezuela, los factores de riesgo de sibilancias recurrentes incluyen
la asistencia a guardería, ≥6 resfriados en el primer año de vida (OR ajustada (ORa) =
1.3, 95%IC 1,2 a 1,4)), animales domésticos (no perros) durante el embarazo (ORa =
1,3, IC 95% 1,1 a 1,5) y el moho en el hogar. Por otra parte, la deficiencia de vitamina
D se ha asociado con el asma en los niños peruanos y con exacerbaciones de asma
grave en los menores de Costa Rica y Puerto Rico. Otros estudios, que se centraron
en la dieta, informaron que la comida rápida u occidental estaría relacionada con
mayor asma en México y Brasil, mientras un mayor consumo de frutas y verduras en
menores mexicanos redujo la inflamación de las vías respiratorias en niños mexicanos.

2) INCIDENCIA
La incidencia de asma va en aumento en todo en el mundo. Algunos datos señalan
que la incidencia llegó a sus niveles más altos entre 1960 y 2000, en especial en los
países en vías de desarrollo, que posteriormente se ha estabilizado y que este
aumento ocurrió más en áreas urbanas que rurales.
Es posible que el incremento en las cifras de asma se deba a una mejoría en las
técnicas y criterios diagnósticos, pero también pueden influir algunos factores, como el
hábito tabáquico materno: se ha visto que los recién nacidos de madres tabáquicas
tienen función pulmonar disminuida, niveles de inmunoglobulina E elevados y
presentan mayor hiperreactividad bronquial, de modo que si estos niños tienen un
genotipo asmático, será más probable que manifiesten asma en la niñez; también se
ha dicho que el reemplazo de la leche materna por la leche artificial favorece el
desarrollo de asma bronquial, es decir, la lactancia natural tendría un efecto protector;
y se ha descrito que algunas infecciones como el sarampión, al igual que la vacuna
BCG o la hepatitis A, pueden proteger a una persona con predisposición genotípica
contra el desarrollo de la enfermedad, mientras que algunas enfermedades
respiratorias, como las infecciones por parainfluenza, rinovirus y virus respiratorio
sincicial, pueden favorecer la expresión del genotipo asmático.

X. MORTALIDAD Y MORBILIDAD

1) MORTALIDAD
En la mayoría de los países, la mortalidad por asma fue aumentando desde mediados
de los años 70 hasta alcanzar en la década de los 90 una meseta y comenzar un
progresivo descenso. La tasa bruta de mortalidad por asma en el mundo estimada por
la OMS en el año 2001 fue de 3,73 por 100.000 habitantes. México, tiene una
tendencia descendente; sin embargo, en Sao Paulo (Brasil), aunque la mortalidad se
mantiene en rangos similares en las dos últimas décadas en la población general, ha
aumentado en la población pediátrica. En Uruguay, la mortalidad global y muy
especialmente la pediátrica, se está reduciendo.

2) MORBILIDAD
El asma es una de las enfermedades respiratorias más comunes, de evolución crónica
en la infancia y su prevalencia está aumentando; su morbilidad es muy alta, genera
gran cantidad de hospitalizaciones, costos enormes, no se cuenta con tratamiento
curativo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula en la actualidad 300
millones de pacientes en el mundo. En el 2005 fallecieron 255.000 personas.
El asma bronquial ha mostrado un fuerte aumento en su prevalencia, morbilidad,
mortalidad y costo económico asociado en los últimos 40 años, especialmente en
niños. Aproximadamente 300 millones de personas en el mundo tienen asma
actualmente y su prevalencia aumenta 50% cada década.
XI. BIBLIOGRAFÍA

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