ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

I
DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
DI IRNA C.1 Lt.2 RSDK SEMARANG

Disusun oleh :
Afif Qoriah
Herni Sulastien
Iwan Setiawan
Nurdja Sumantri Septar Djiasti
Yuyun Nailufar

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG
2011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I
DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER
DI IRNA C1 LT.2 INFEKSI RSDK SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 maret 2011

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. I
TTL : Demak, 25 Agustus 2002
Umur : 9 tahun 9 bulan
Nama Ayah : Tn. N
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Semarang

I. KELUHAN UTAMA
An.I panas tinggi, mual dan muntah 2x.

II. RIWAYAT PERAWATAN SEKARANG

4 hari An.I demam tinggi terus menerus tidak turun-turun dan merasa mual ingin muntah.
Badan An.I lemas, keluarga An.I sempat membawa An.I berobat ke dokter. Namun tidak
sembuh-sembuh dan setelah minum obat dari dokter, An.I merasa dada berdebar-debar, batuk,
pilek dan telinga sakit. Kemudian keluarga An.I berobat ke RSDK. Dan saat ini An.I diirna C1
lantai 2 dengan diagnose dengue demam.
III. RIWAYAT PERAWATAN DAHULU
 Penyakit waktu kecil
An. I belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An.I hanya sakit
batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).
 Pernah dirawat di rumah sakit
Sebelum masuk dan dirawat di RSDK, An. I belum pernah dirawat diRS.
 Obat-obatan yang digunakan
An.I tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An.I minum Bodrexin bila batuk dan
pilek.
 Tindakan operasi
An.I belum pernah dilakukan tindakan operasi.
 Kecelakaan
An.I tidak pernah mengalami kecelakaan.
 Imunisasi
An.I sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

 Pre Natal
Selama kehamilan Ny.T rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1
bulan sekali, Ny.T mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny.T tidak pernah menderita sakit selama
hamil, gizi Ny.T saat hamil baik, Ny.T mendapatkan tablet tambah darah dan selalu
diminum.
 Intra Natal
An.I lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200
gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
  Post Natal
An.I diasuh sendiri oleh orang tuanya, An.I mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan
tambahan bubur susu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Keterangan:
= perempuan

= laki-laki

= klien (An.I)

= tinggal serumah

= hubungan keluarga

Kesimpulan :
An.I, anak ke 3 dari Tn.N dan Ny.T. An.I tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya dan kedua
kakak perempuannya. An.I usia 13 tahun saat ini sakit dengue demam. Tidak ada keluarga yang
pernah sakit seperti An.I

VI. RIWAYAT SOSIAL

 Yang mengasuh
An.I diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An.I
dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An.I.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An.I mau bergaul dengan siapa saja
dirumah.
  Hubungan dengan teman sebaya
An.I sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman sekolah
dirumah.
 Pembawaan secara umum
An.I tampak sakit berat, kesadaran composmetis, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An.I aktif bermain dengan teman sebayanya.
 Lingkungan rumah
1. Karakteristik rumah
Jumlah ruangan 2 kamar tidur, 1 dapur dan 1 ruang tamu, jumlah jendela ada 5 buah, jarak
septic tank dengan sumber air sekitar 2 meter, sumber air minum yaitu air sumur. Ibu An.I
mengatakan rumahnya jarang dibersihkan karena kesibukannya berjualan.
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Jarak antara rumah dengan rumah tetangga sekitar 1 meter, kebanyakan warga sering
membuang sampah didepan rumah dan tidak memiliki tempat pembuangan sampah.

VII. TINGKAT PERKEMBANGAN

Personal Sosial
An.I akrab dengan teman sekamar saat dirawat, dan hubungan dengan keluarga akrab. Saat
pengkajian An.I ramah dan baik menjawab pertanyaan yang diberikan.
Motorik Halus
An.I menunjukkan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan, dan dapat bermain alat
musik.
Bahasa
An.I banyak mengerti kata-kata abstrak, memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata
sifat, kata keterangan, kata penghubung dan kata depan.
Motorik kasar
An.I bisa memukul, mengatakan bisa main badminton (olahraga)
Kesimpulan : An.I tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.
VIII. PENGKAJIAN NUTRISI
 Status Gizi An.I
TB = 132 cm
BB = 25 kg

= - 0,29

= - 0,035

= - 1,13
Kesimpulan : status gizi An.I termasuk dalam status gizi baik

 Kebiasaan pemberian makanan

Sebelum sakit, An.I biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi,
lauk pauk dan sayur). An.I terbiasa minum susu Bendera di rumah.
Setelah sakit, An.I makan dengan menu nasi 3 x dan susu 3 x 200cc. An.I tidak bisa makan
seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan ibunya dan An.I, tidak menghabiskan
makanan nya hanya ½ porsi dan sedikit minum.
 Diet khusus
Sebelum sakit, An.I tidak sedang menjalani diet khusus.
Saat sakit, An.I harus diberikan diet 3 x nasi dan 3 x 200cc susu.

 Balance Cairan (jam 06:00-21:00)

Keterangan Input Keterangan Output
Infuse 240 cc Urin 600 cc
Intake 1000 cc BAB 50 cc
IWL 195 cc
Muntah 100 cc
Jumlah 1240 cc Jumlah 945 cc
Selisih + 295 cc
 Dieresis = 2,75 cc/kgBB/jam

IX. POLA SEHARI-HARI

 Pola istirahat atau tidur
An.I mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB,
kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini An.I dalam keadaan composmetis dan tidak bisa dimonitor jam berapa An.I tidur
siang dan malam.
 Pola kebersihan
An.I biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.
Saat ini An.I dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.
 Pola aktivitas bermain
An.I sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit
An.I hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.
 Pola eliminasi
An.I BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An.I sakit jika BAK di bantu oleh ibunya, volume
urine setiap 7 jam  500 cc. BAB saat dirumah 1 hari 1x, saat sakit sekarang BAB 2 hari
1x.

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, composmetis, tampak kurus terpasang infus
ditangan kanan 2A ½ N untuk 10 tts/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.
 Tanda-tanda vital
Keterangan 31/03/2011 01/04/2011 02/04/2011
Suhu 37 ˚C 38 ˚C 37 ˚C
Nadi 100 x/menit 102 x/menit 100 x/menit
RR 24 x/menit 26 x/menit 22 x/menit

 BB/TB/LL
25 kg, 120 cm, 18 cm
 Kepala
 Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih
 Mata
Tidak anemis, sklera tidak ikterik, keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, ada reaksi pupil
terhadap cahaya
 Hidung
Kotor, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum
 Telinga
Kotor, tidak ada sekret, bentuk simetris

 Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
 Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara
bising, gallop.
 Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan
vesikuler.
 Abdomen
Datar, supel, ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, ada bising
usus.
 Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.
 Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
 Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot tidak ada.
 Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.

XI. DATA PENUNJANG

 Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 6.43
Hematologi
Analyzer Hema Nilai Normal
Keterangan
Hemoglobin : 19,50 13 – 16 gr% H
Hematokrit : 44.2 40 – 54 % H
Eritrosit : 5,72 4,5 – 6,5 juta/mmk H
MCH : 25,30 27 – 32 PG H
MCV : 77,30 76 – 96 FL
MCHC : 32,80 29 – 36 g/dl H
Leukosit : 4,10 4 – 11 ribu
Trombosit : 73.0 150 – 400 rb/mmk L
RDW : 13.70 11.60 - 14.80% H
MPV : 10.80 4.00 – 11.00%

Kimia Klinik (02/03/11)

Albumin : 2,8 3.4 – 5.0 gr/dl L
SGOT (AST) : 179 15 – 37 u/i H
SGPT (ALT) : 54 30 – 65 u/i

 Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 18.57

Hematologi
Analyzer Hema Nilai Normal
Keterangan
Hemoglobin : 14.8 13 – 16 gr% H
Hematokrit : 44.5 40 – 54 % H
Eritrosit : 6.03 4,5 – 6,5 juta/mmk H
MCH : 77.30 27 – 32 PG H
MCV : 32.80 76 – 96 FL
MCHC : 78.0 29 – 36 g/dl H
Leukosit : 7.00 4 – 11 ribu
Trombosit : 78.0 150 – 400 rb/mmk L
RDW : 13.70 11.60 - 14.80% H
MPV : 10.30 4.00 – 11.00%

Kimia Klinik (02/03/11)

Albumin : 139 3.4 – 5.0 gr/dl L
SGOT (AST) : 13.10 15 – 37 u/i H
SGPT (ALT) : 134 30 – 65 u/i

 Hitung jenis + darah tepi

Eosinofil :0
Basofil :0
 Batang :0
Segmen : 78
Limposit : 17
Monosit :5

 Hasil laboratorium tanggal 01 April 2011 jam 23.58

Hematologi
Analyzer Hema Nilai Normal
Keterangan
Hemoglobin : 16,40 13 – 16 gr% H
Hematokrit : 48,6 40 – 54 % H
Eritrosit : 6.41 4,5 – 6,5 juta/mmk H
MCH : 25,50 27 – 32 PG H
MCV : 75,80 76 – 96 FL
MCHC : 33,70 29 – 36 g/dl
Leukosit : 6.40 4 – 11 ribu
Trombosit : 66.0 150 – 400 rb/mmk L
RDW : 13.20 11.60 - 14.80% H
MPV : 10.20 4.00 – 11.00%

Kimia Klinik (02/03/11)

Albumin : 139 3.4 – 5.0 gr/dl L
SGOT (AST) : 13.10 15 – 37 u/i H
SGPT (ALT) : 134 30 – 65 u/i

□ Pemeriksaan Rampelit (+), Petekie lebih dari 15

XII. TERAPI
infus 2A ½ N 960/40/10 tpm
paracetamol 4-6 x 250mg
vitamin BC 3 x 1 tab
zink sulfat 1 x 20 mg
diit : 3 x nasi
3 x 200 cc susu
ANALISA DATA
Nama : An. I
Umur : 9 tahun 9 bulan
No Data Etiologi Masalah
1. Kamis, 31 maret 2011 Dehidrasi Kekurangan volume cairan
Jam: 09:00 wib
DS: ibu An.I mengatakan An.I jarang
minum dan sakit jika menelan
DO:
- Bibir kering
- Mukosa lidah kotor
- Lemah
- Balance cairan :
Input: 1240 cc
Output: 945 cc
Selisih: + 295 cc
Dieresis :2,75 cc/kgBB/jam

DS : ibu An.I mengatakan An.I panas

tinggi
DO :
2. Virus dengue Perubahan suhu tubuh :
o
- Suhu tubuh 38,4 C/axilla
hipertermi
- Tubuh teraba panas
- Nadi : 100 x/menit
RR : 30 x/menit
- Pemeriksaan Rampelit (+), Petekie
lebih dari 15

Jum’at, 01 April 2011

Jam 20.00 WIB
DS : ibu An.I mengatakan An.I mual
3 Mual muntah Perubahan nutrisi kurang
dan muntah 2 kali.
dari kebutuhan tubuh
Ibu An.I mengatakan An.I tiap kali
 makan tidak habis, hanya ½ porsi.
DO :
- BB 25 kg
- TB 135 cm
- Kesadaran : composmetis
- Lingkar lengan 18 cm
- Albumin 2,8gr/dl
- Hb 14,8
- Klien tampak habis ½
porsi tiap kali makan
- Klien tampak muntah 2x
dalam 1 hari
- Diet : 3 x 200cc
susu
3 x nasi

PRIORITAS MASALAH
1. Kekurangan volume cairan b/d dehidrasi
2. Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. I
Umur : 9 tahun 9 bulan

1. Kekurangan volume cairan b/d dehidrasi

Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen cairan

selama 3x 24 jam kekurangan nutrisi  Monitor warna, jumlah dan frekuensi
teratasi : kehilangan cairan dalam 24 jam
 Monitor status hidrasi : kelembaban
- Urineoutput(0,5-1cc/kgBB/24 jam) membran mukosa, nadi, suhu, respirasi
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi : BB dan tekanan darah
tidak turun, elastisitas dan turgor kulit  Timbang dan pantau kemajuan BB
baik, membran mukosa lembab, mata  Kolaborasi pemberian cairan intravena,
tidak cekung dan
- Pengisian kapiler <3 detik pemeriksaan elektrolit
- Elektrolit serum dalam batas normal Manajemen elektrolit dan asam basa
- TTV dalam batas normal;  Monitor hasil laborat : Hb,Hct, Trombosit BUN, Albumin,
- Suhu: 36,3-37,4 C Protein total dan BJ urine
- Nadi: 85- 90/menit.  Kolaborasi pemeriksaan elektrolit : Na,Cl, Ca, K dan Mg.
- Tekanan Darah (RR): Umur > 10th: Manajemen Hipovolumia
90/60 mmHg  Identifikasi faktor yang berkontribusi
- Respirasi: Anak:22x/m, terhadap bertambah buruknya dehidrasi : demam, stres, obat-
obatan(diuresis)
 Monitor respon klien terhadap penambahan cairan
 Kolaborasi dalam pemberian produk darah/cairan IV sesuai
program

Nama Perawat

( ............ .......................... )

2. Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi

Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
 ( NOC )
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 4 x 60 menit,
suhu tubuh dalam batas normal,
dengan kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang
normal :36,5 – 37,2 C / axilla
- Tidak ada perubahan warna
kulit
- Klien dan keluarga pasien
mampu me njelaskan tindakan
utk mencegah/mengurangi
peningkatan suhu tubuh
- Keluarga pasien mampu
mendemonstrasikan kompres
hangat.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah
Tujuan Keperawatan
(NIC )
Pemantauan tanda vital
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Thermoregulasi
2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian paracetamol
Penatalaksanaan Demam
3. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral yang
adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
4. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang berlebihan
5. Lakukan tindakan tapid water sponge dengan air hangat
6. Ajarkan klien & keluarga mengenali secara dini peningkatan suhu tubuh,
dan melakukan upaya mengatasinya.
7. Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu tubuh yang
meningkat
8. Monitor balance cairan
9. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi, cairan parenteral, dan
pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
Nama Perawat
( …………………………… )
Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nutrisi
selama 3 x 24 jam status nutrisi 1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
adekuat, dengan kriteria hasil : 2. Informasikan kepada klien / keluarga faktor yang dapat
menimbulkan mual dan muntah
- Tidak terjadi kram perut 3. Monitor asupan nutrisi, dan intake -output cairan
- Nafsu makan meningkat 4. Anjurkan pada pasien makan sedikit tapi sering.
- Bising usus dalam batas normal 5- 5. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk :
35 x /mnt
□ Program therapi, diet,
- Berat badan meningkat
pemeriksaan laborat
- Klien mandiri dan mampu
Dukungan kenaikan BB
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Pasien mampu
6. Monitor BB klien sesuai indikasi
mendomonstrasikan makan 7. Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian
sedikit, tapi sering. makanan
- Pasien dan keluarga tahu
penyebab mual dan muntah.
- Data Lab. Hb : 10,50-15,00 gr%, Nama Perawat
Ht 36-44%, Albumin 3,4-5,0 gr/dl
( ........................................... )

IMPLEMENTASI
Nama : An. I
 Umur : 9 tahun 9 bulan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
1 31.03.2011 Memonitor warna, jumlah dan frekuensi O:
08.00 kehilangan cairan dalam 24 jam - Warna urine kuning jernih
- Jumlah urine 600cc
- Muntah 100cc 2 kali dalm sehari

1 31.03.2011 Memonitor status hidrasi : kelembaban O:

08.30 membran mukosa, nadi, suhu, respirasi - Membran mukosa tampak kering
dan tekanan darah - Nadi : 110x/m
- Suhu : 38,9 o C
10.00 Menimbang dan pantau kemajuan BB O:
- BB = 25 kg
- Tidak ada kemajuan BB
10.20 Mengkolaborasi pemberian cairan O :
intravena,dan - Cairan IV :
pemeriksaan elektrolit - Pemeriksaan elektrolit :
11.00 Monitor hasil laborat : Hb,Hct, Trombosit Hasil Lab. :
BUN, Albumin, Protein total dan BJ urine
11.05 Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi S : ibu pasien mengatakan An.I demam sejak
terhadap bertambah buruknya dehidrasi : tadi malam.
demam, stres, obat-obatan(diuresis) O:
- Badan An.I terasa panas
- S : 38,9 o C
11.10 Menghitung balance cairan

DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

2 31.03.2011 Memonitor tanda-tanda vital tiap 2 jam - Nadi : 110x/m
08.30 - Suhu : 38,9o C
2 08.40 Mengkolaborasi dengan medis untuk Paracetamol Paracetamol 3 x 1 cth
pemberian paracetamol
2 31.03.2011 Menganjurkan klien & keluarga untuk S : pasien dan keluarga mengatakan akan
09.00 melepaskan pakaian yang berlebihan melepas pakaian yang berlebihan
O : pasien tampak melepas sarung yang
digunakan
2 31.03.2011 Melakukan tindakan kompres dengan air O:
09.05 hangat - perawat melakukan kompres hangat
- Ibu pasien tampak melanjutkan
kompres hangat.
2 31.03.2011 Mengajarkan klien & keluarga
09.10 mengenali secara dini peningkatan suhu
tubuh, dan melakukan upaya
mengatasinya.
2 31.03.2011 Menganjurkan klien istirahat untuk S : pasien mengatakan susah istirahat
09.30 mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
yang meningkat
2 31.03.2011 Mengkolaborasi dgn Tim Medis untuk
10.00 pemberian terapi, dan pemeriksaan
laborat sesuai kondisi Klien
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
3 31.03.2011 Mengkaji kemampuan klien untuk S :
09.00 memenuhi kebutuhan nutrisi - Ibu pasien mengatakan An.I tidak nafsu
makan
- Ibu pasien mengeluh saat diberi makan An.I
mual/muntah
3 31.03.2011 Menginformasikan kepada klien / keluarga
09.15 faktor yang dapat menimbulkan mual dan
muntah
3 31.03.2011 Memonitor asupan nutrisi, dan intake
09.30 -output cairan

3 31.03.2011 Menganjurkan pada pasien makan sedikit

10.00 tapi sering.

3 31.03.2011 Mengkolaborasi dengan medis dan ahli gizi Diit :

10.10 untuk : 3 x nasi
□ Program therapi, diet, 3 x 200 cc susu
pemeriksaan laborat
3 31.03.2011 Memonitor BB klien sesuai indikasi
10.20

3 31.03.2011 Bantu klien dalam makan dan libatkan

keluarga dalam pemberian makanan
EVALUASI
Nama : An. I
Umur : 9 tahun 9 bulan
No
Waktu Evaluasi Ttd
DP
Selasa 1 S :-
31-02-11 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon
13.45 pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu :
378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam
13.45 2 S :-
O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi :
105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi,
isap lendir setiap 30 menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan,
jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit
13.50 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan kompres air biasa
14.00 4 S :-
O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm,
mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus,
terpasang selang sende untuk memasukkan cairan
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
14.00 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent
 A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
hindari daerah penekanan

13.20 4 S :-
O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang
sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10
kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat,
timbang BB bila memungkinkan
13.25 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada daerah penekanan