CONSTANCIA DE MONITOREO A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

DEPARTAMENTO PROVINCIA
DISTRITO CENTRO POBLADO

NOMBRE DE LA IE CÓDIGO DE LOCAL ESCOLAR

I. N° DE SECCIONES EN FUNCIONAMIENTO Y TOTAL DE SECCIONES VISITADAS II. FECHA Y HORA DE INCIO Y TERMINO DEL MONITOREO
Categoría IE N° total de secciones Hora de Hora de Resultado
Nivel educativo Cód. Modular 1.° 2.°
Visita N° Fecha
inicio término final
Código Funcionamiento
visita visita

Inicial 1 / / 2018
Primaria 2 / / 2018
Secundaria

III. PRESENCIA DEL DIRECTOR Unidocente…..……… 1 Polidocente …..….…… 2 Multigrado/multiedad ……...……. 3

El director ¿Deligencia en la DRELP/UGEL?_____________________________ 1

Motivo de la
Nivel educativo Nombres y apellidos del Director esta
ausencia
¿Deligencia en el MINEDU? _________________________________ 2
presente ¿Deligencia en Gob. Regional? ______________________________ 3
¿Deligencia en la Municipalidad? ____________________________ 4
Local escolar Si No ¿Participación en capacitaciones de Minedu? _________________ 5
¿Participación en capacitaciones de DRELP/UGEL? ____________ 6
Inicial Si No ¿Tiene otro horario de ingreso? ____________________________ 7
¿Enfermedad? ___________________________________________ 8
Primaria Si No ¿Licencia? ______________________________________________ 9
¿Permiso por horas? _____________________________________ 10
Secundaria Si No ¿Se encuentra de vacaciones? _____________________________ 11
¿Se encuentra en el local anexo? __________________________ 12
IV. PRESENCIA DEL DOCENTE Y CANTIDAD DE ALUMNOS EN EL AULA Otro ___________________________________________________ 13

NIVEL INICIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
EDAD Y SECCIÓN
¿El docente está presente? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Cantidad de alumnos presentes

NIVEL PRIMARIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
EDAD Y SECCIÓN
¿El docente está presente? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Cantidad de alumnos presentes

NIVEL SECUNDARIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
EDAD Y SECCIÓN
¿El docente está presente? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Cantidad de alumnos presentes
Detallar ¿ Por qué motivo el docente no esta presente?

IMPORTANTE
Señor director(a)/informante, el presente documento tiene valor de declaración jurada y dará fe que la IE ha sido visitada; así también que usted
y sus docentes han sido entrevistados por el Monitor(a) de la UGEL N° 15; por lo tanto, se le solicita que registre de puño y letra la siguiente información:

1. VISITA: / / 2018 2. VISITA: /_________ / 2018 MONITOR DE LA UGEL 15 N° ___

Apellidos: ________________________________________
Nombres: ________________________________________
Cargo: ___________________________________________
DNI N°: __________________________________________
Celular N°: _______________________________________
Apellidos: ___________________________________
Nombres: ___________________________________
Cargo: ______________________________________
DNI N°: _____________________________________
Celular N°: __________________________________
Apellidos: ___________________________________
Nombres: ___________________________________
DNI N°: _____________________________________

Firma y Sello de la IE Firma y Sello de la IE

FIRMA

DIRECTOR(A) / INFORMANTE: Este documento no debe ser firmado en blanco, solicite una copia al monitor(a) de la UGEL 15
 CONSTANCIA DE NO EJECUCIÓN DEL MONITOREO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Conste por el presente Acta, que la Autoridad del Centro Poblado _____________________________________________________________,
Ubicado en el Departamento, ___________________, Provincia ___________________ Distrito: _____________________________________
Certifica que el Monitor (a) de la Ugel N° 15 Huarochirí, ___________________________________________________ ha visitado la
IE ________________________________________________________________________ , con Código de Local N° ____________________ y
Código (s) Modulares N° ___________________________, _______________________ , _____________________ , según consta en su
"Listado de Instituciones Educativas", no pudiendo realizar el monitoreo por el siguiente motivo: (Marque una "X"
donde corresponda)

1. Local cerrado por inasistencia docente.

2. Local cerrado por actividades propias del local escolar

3. Local cerrado por construcción

4. Local cerrado por obras de mantenimiento

5. Local cerrado por actividades de la localidad

6. Local cerrado por paros, protestas, huelgas, etc.

7. Local cerrado por fenómenos naturales

8. Otros motivos: (Especificar), _________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

En fe de lo cual firma el presente documento:

Apellidos y Nombres de la Autoridad Local Firma

Cargo: ______________________

DNI N° : ____________________

N° de Celular: _______________

Apellidos y Nombres del Monitor(a) de la Ugel 15 Firma

Cargo: ______________________

DNI N° : ____________________
Fecha: / /

Nota: Es de carácter OBLIGATORIO registrar los datos personales y hacer firmar y sellar por alguna autoridad.