You are on page 1of 33

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN HEMOROID


DI RUANG ANGGREK RSUD WATES KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners


Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
AHMAD JUNAEDI
3216032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN HEMOROID


DI RUANG ANGGREK RSUD WATES KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners


Stase Keperawatan Medikal Bedah

Yang diajukan oleh:


Ahmad Junaedi, S. Kep
3216032

Telah disetujui
Pada

Hari :
Tanggal : 2016

Oleh:

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

(Imam Fungani, S. Kep,. Ns) (Ika Cahyaningsih, S. Kep) (Ahmad Junaedi)


PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Ahmad Junaedi


Tempat Praktik : Ruang Anggrek RSUD Wates
Tanggal Praktik : 21 November 2016 – 10 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 25 November 2016
Sumber data : Pasien, Istri Pasien, Rekam Medis

A. DATA UMUM KLIEN


No. RM : 706200
Nama Klien : Tn. H
Umur : 36 Tahun (01-10-1980)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Hargotirto, Kokap, Kulon Progo
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk : 24 November 2016/ 20.11 WIB
Ruang : Anggrek
Diagnosa Medis : Hemoroid Interna gr III-IV, Susp Prolaps Recti

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
- Pasien mengatakan ada benjolan di anus sudah 3 hari, awalnya benjolannya
kecil, lama kelamaan membesar. Pasien mengatakan nyeri saat BAB, saat
BAB keluar darah sedikit. Kemudian pasien ditemani istri datang ke IGD
RSUD Wates pada tanggal 24 November 2016 untuk mempriksakan
benjolan yang ada di anus. Pasien di IGD di tangani tim medis untuk
dilakukan pemeriksaan. Pasien mendapatkan terapi Infus RL 20 tpm, inj.
Ketorolac 1 ampul, inj. Ranitidine 1 ampul. Pada jam 20.30 pasien di
konsulkan ke dokter spesialis penyakit dalam disarankan untuk di kompres
bagian benjolan di anus dengan menggunakan Kasa bercampur NaCl.
Kemudian pasien di transfer ke bangsal anggrek untuk melakukan
tindakan/perawatan selanjutnya. Sampai di bangsal anggrek pasien di
operkan ke perawat jaga.

Keluhan utama saat ini :


- Pasien mengatakan nyeri di anus luka operasi.

Riwayat kesehatan masa lalu :


- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Jantung, HT,
Asma.

Riwayat kesehatan keluarga :


-Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang sakit.
Riwayat keluarga
Genogram

Keterangan: : Laki-laki _________ : Garis keturunan

: Perempuan _ _ _ _ _ _ : Tinggal serumah

: Pasien

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :


- Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan atau pembedahan
sebelumnya. Pasien mengatakan baru pertama ini dilakukan operasi.

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :


- Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, obat-obatan, cuaca.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan : Penglihatan pasien masih normal. Tidak ada
gangguan penglihatan. Mata kanan dan kiri simetris.
Bola mata kanan dan kiri simetris. Warna
konjungtiva pink. Sklera berwarna merah.
Pendengaran : Pendengaran pasien baik. Bentuk telinga kanan
dan kiri simetris. Integritas kulit bagus. Warna
kulit sama dengan warna kulit di sekitarnya. Tidak
ada tanda-tanda infeksi. Tidak menggunakan alat
bantu pendengaran. Tidak ada nyeri.

Pengecap/ penciuman : Hidung simetris kanan dan kiri. Warna kulit sama
dengan warna kulit di sekitarnya. Tidak ada luka.
Tidak ada sumbatan. Tidak ada perdarahan. Tidak
ada tanda-tanda infeksi. Tidak ada pembekakan.
Tidak ada nyeri. Mampu mencium bau-bauan.
Pasien juga mampu merasakan rasa asam, manis.
Peraba : Pasien mampu membedakan benda tajam maupun
benda tumpul.
2. Sistem Pernafasan
Respirasi : 18 x/menit.
Kualitas : Reguler
Penggunaan O2 : lt/mnt (Tidak menggunakan oksigenasi)
Pemeriksaan Thorax (Paru)
 Inspeksi : Bentuk/postur normal, perkembangan dada
simestris kanan dan kiri, warna kulit sama seperti warna kulit
disekitarnya, tidak ada bekas operasi, tidak ada edema, tidak tampak
menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan,
ekspansi simestris, tidak ada benjolan.
 Perkusi : Saat diperkusi terdengar suara resonan.
 Auskultasi : Saat di auskultasi menggunakan stetoskop
terdengar suara nafas vesikuler.
3. Sistem Kardiovaskular
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit.
CRT : < 2detik
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada hematom, iktus cordis tidak
tampak.
- Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak teraba pulsasi iktus cordis,
tidak ada krepitasi.
- Perkusi : Saat di perkusi teedengar suara Redup, jantung dalam
batas normal.
- Auskultasi : Saat di Auskultasi menggunakan stetoskop terdengar
bunyi jantung S1 (Lub) dan bunyi jantung S2 (Dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan.

4. Sistem Saraf Pusat


Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M5 V6 = 15
5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi
1) Antropometri
BB : 61 kg TB : 160 cm IMT: 23. 828125
( )Gizi kurang
( v )Gizi cukup
( )Gizi lebih

2) Biokimia
Hb: 14.4 g/dL
Ht: 42.9 %
Chlorida: 103.2 mmol/l
3) Clinical sign
- Pasien lemas

4) Diet :N
Pola makan : a. Sebelum dirawat: 3-4 X/hari dengan lauk pauk.
b. Selama dirawat: 3 X/hari dengan lauk pauk.
Nafsu makan* : a. Sebelum di rawat : Nafsu makan baik. Tidak
ada mual dan muntah
b. Selama dirawat: Tidak ada penurunan nafsu
makan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tampak simetris kanan dan kiri, warna kulit sama seperti
warna kulit disekitar perut, tidak ada kelainan umbilikus, tidak ada
luka.
- Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) menggunakan stetoskop
terdengar 10x/menit
- Perkusi : Saat diperkusi terdengar suara timpani.
- Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat nyeri di area bekas operasi.

6. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak :
-Eks. Ki.A: Normal
-Eks. Ka.A: Normal
-Eks. Ka&Ki.B: tidak dapat digerakan sama sekali
Kekuatan otot :
5 5
0 0
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi v
Berpakaian v
Makan v
Berdandan v
Toileting v

Ket : Pasien dalam pemenuhan ADL’s dibantu oleh keluarganya.

7. Sistem Integumen
Turgor kulit : Elastis
Edema : Tidak terdapat edema
Personal hygiene : Bersih
Pressure Ulcer : -

8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi :-
Akseptor KB :-
Kegiatan sexual teratur :-
Lain – lain :-
Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kuning kecoklatan
 Bau : Khas
b. Bladder
a. Frekuensi BAK : Menggunakan Kateter (DC)
b. Karakteristik Urin : Kuning jernih
c. Volume urin : 130 cc
d. Inkontinensia : Tidak ada
e. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada keluhan
f. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
g. Lain – lain : -

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI


a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
- Terpasang infus dengan cairan RL 500ml 20 tpm

Balance cairan selama 8 jam (shift pagi) Tanggal 25 November 2016


Intake Output Balance cairan
Parenteral : Urine : 120 cc Input – output :
Makan : puasa Feses : - 300-120=+180 cc
Minum : puasa Muntah : -
Infus: 300 ml Drain : -
Darah : -
Total : 300cc Total : 120cc

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman


Nyeri : Ada
- P : Nyeri di bagian luka operasi.
- Q : Tertusuk-tusuk.
- R : Di bagian anus
- S :4
- T : Hilang timbul
c. Istirahat/ Tidur
Kesulitan tidur di RS : Tidak
Merasa segar setelah bangun : Ya
Lama tidur sebelum sakit : ± 5 jam
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Teratur
Selama sakit : Tidak ada gangguan tidur

d. Psikososial dan spiritual


1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : menjalankan sholat 5 waktu dan
berdo’a
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Pasien
mengatakan tidak mempuyai kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan.

2. Koping / stress
Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada
Pernah merasa kehilangan : Pasien kehilangan istrinya sudah lama
Cara mengatasi permasalahan : Bercerita dengan anggota keluarga
yang lain
Status emosional : Tenang
Lain – lain : -

3. Hubungan
Orang yang mendukung : Anak dan tetangga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak
Kegiatan di masyarakat : Pasien mengatakan selalu mengikuti
kumpulan di kampung.
Teman serumah : Anak
Lain – lain : -

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan pengen cepat
pulang.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Pasien selalu di temani anak.
Lain – lain : -
Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : selama menjalani perawatan di RS,
Pasien dan keluarga wajib menaati peraturan RS dan pasien mempunyai haknya
sebagai pasien, pasien memperoleh informasi terkait perkembangan kesehatan
pasien dari dokter spesialis atau perawat jaga, pasien hendaknya menjaga pola
makanan dan aktivitas, beristirahat selama menjalani perawatan.
PEMERIKSAAN PENUNJANNG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan
24-11- HEMATOLOGI
2016 Hemoglobin 14.4 14.00-18.00 g/dL Normal
Hematokrit 42.9 42.00-52.00 % Normal
19:28 Lekosit 6.33 4.0-10.5 10^3/uL Normal
Trombosit 218 150-450 10^3/uL Normal
Eritrosit 5.06 4.50-6.00 10^6/uL Normal
MPV(Mean Platelet Volume) 7.4 6.5-12.00 fL Normal
RDW 46.1 35.0-56.0 fL Normal
INDEX
MCV 84.7 80.0-97.0 fL Normal
MCH 28.6 27.0-32.0 pg Normal
MCHC 33.7 32.0-38.0 g/dL Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil% 64.4 50.0-70.0 % Normal
Limfosit% 26.0 25.0-40.0 % Normal
Monosit% 6.6 3.0-9.0 % Normal
Eosinofil% 2.5 0.5-5.0 % Normal
Basofil% 0.5 0.0-1.0 % Normal
Neutrofil# 4.08 2.00-7.00 10^3/uL Normal
Limfosit# 1.64 1.25-4.0 10^3/uL Normal
Monosit# 0.42 0.30-1.00 10^3/uL Normal
Eosinofil# 0.16 0.02-0.50 10^3/uL Normal
Basofil# 0.03 0.0-10.0 10^3/uL Normal
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 12.8 11-15 detik Normal
INR 0.96 0.8-1.2 Normal
Control Normal PT 13.5 11.5-15.5 detik Normal
Hasil APTT 29.8 25-40.0 detik Normal
Control Normal APTT 27.7 25-37 Normal
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 97 50-200 mg/dl Normal
GINJAL
Ureum 32 10-50 mg/dL Normal
Creatinin 0.9 0.7-1.4 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
Natrium 139.4 135-146 mmol/l Normal
Kalium 3.9 3.4-5.4 mmol/l Normal
Chlorida 103.2* 95-100 mmol/l Tidak Normal
2. Farmakoterapi
NO. TERAPI DOSIS ROUTE INDIKASI
Ketorolac adalah obat dengan
fungsi untuk terapi nyeri sedang
hingga berat sementara. Biasanya
1 Ketorolac 30mg/8jam IV
obat ini digunakan sebelum atau
sesudah prosedur medis atau setelah
operasi.
Mengurangi produksi asam lambung
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
2 Ranitidine 50gram/12jam IV uluhati akibat ulkus atau tukak
lambung dan masalah asam lambung
tinggi lainnya.
Mengatasi atau mencegah penyakit
3 Ceftriaxone 1gram/12jam IV
yang disebabkan oleh bakteri
Kalnex termasuk golongan obat
tranexamic acid. Tranexamic acid
digunakan untuk membantu
menghentikan kondisi perdarahan.
4 Kalnex 500mg/8jam IV Tranexamic acid merupakan agen
antifibrinolytic. Golongan obat ini
bekerja dengan menghalangi
pemecahan bekuan darah, sehingga
mencegah pendarahan.
Laxadine adalah obat pencahar yang
bekerja dengan cara merangsang
gerakan peristaltis usus besar,
5 Laxadin Syrup 1x1 Oral menghambat reabsorbsi air dan
melicinkan jalannya tinja. Laxadine
dapat membantu pengobatan susah
buang air besar / konstipasi.
6 Kemicetin Zalf 2x1 Zalf Untuk luka infeksi
ANALISA DATA

No Data Subyektif dan Obyektif Problem Etiologi


1 DS: Nyeri Akut Agen Injuri
- Pasien menghatakan nyeri di anus habis di operasi Fisik
- Pasien mengatakan nyerinya tidak menjalar

DO:
- KU. Sedang
- Kesadaran Composmentis
- P: Luka operasi di anus
Q: Tertusuk-tusuk
R: Di anus
S: 3
T: Hilang timbul
- TTV: TD 110/70 mmHg , N: 74 xpm, RR: 18 xpm,
S: 36.1 oC
2 DS: Resiko Infeksi Insisi
- Pasien mengatakan ada luka operasi di anus Pembedahan
- Pasien mengatakan lukanya tertutup perban

DO:
- KU. Sedang
- Kesadaran composmentis
- Luka operasi H0
- Tampal luka operasi di anus
- Luka tertutup perban
- TTV: TD 110/70 mmHg , N: 74 xpm, RR: 18 xpm,
S: 36.1 oC
- Terpasang DC- Terpasang infus
3 DS: Hambatan Medikasi/
- Pasien mengatakan kaki kiri dan kaki kanan tidak mobilitas fisik Anestesi
dapat digerakan

DO:
- KU. Sedang
- Kesadaran Composmentis
- Pasien tampak tidak dapat menggerakan kaki kiri
dan kaki kanan\
- TTV: TD 110/70 mmHg , N: 74 xpm, RR: 18 xpm,
S: 36.1 oC
5 5

0 0
DIAGNOSA PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan medikasi/anestesi.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
selama 3 x 24 jam nyeri akut teratasi 1. Kaji nyeri secara komprehensif
dengan kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik,
 Pain control durasi, frekuensi, kualitas dan
Kriteria Hasil : faktor presipitasi
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang 2. Observasi reaksi nonverbal dari
dengan menggunakan manajemen ketidaknyamanan
nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
 Mampu mengontrol nyeri terapeutik untuk mengetahui
 Tanda vital dalam rentang normal pengalaman nyeri pasien
 Menyatakan rasa nyaman setelah 4. Ajarkan tentang teknik non
nyeri berkurang farmakologi teknik nafas dalam
atau distraksi
5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
6. Mobilisasi secara berulang
7. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil untuk pembedahan.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Exercise Therapy : Ambulation


selama 3 x 24 jam diharapkan hambatan 1. Tentukan kemampuan fungsional
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria (skala0-5) dan alasan
hasil : ketidakseimbangan
 Self Care : ADLs 2. Catat respon emosional/tingkah
Kriteria Hasil : laku untuk mengubah kemampuan
 Klien meningkat dalam aktivitas 3. Kaji kemampuan klien dalam
fisik secara bertahap mobilisasi
 Klien mengerti tujuan dari 4. Ajarkan klien bagaimana merubah
peningkatan mobilitas posisi dan berikan bantuan jika
 Klien memverbalisasikan persaan diperlukan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
selama 3 x 24 jam diharapkan resiko 1. Kaji tanda dan gejala infeksi
infeksi teratasi, dengan kriteria hasil: sistemik dan lokal
 Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung
Kriteria Hasil : 3. Berikan perawatan kulit pada area
 Klien bebas dari tanda dan gejala epidema
infeksi 4. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
 Menunjukan kemampuan untuk 5. Tingkatkan istirahat
mencegah timbulnya infeksi 6. Tingkatkan intake nutrisi
 Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Berikan terapi antibiotik
 Menujukan perilaku hidup sehat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jumat Nyeri Akut b.d Agen injuri 14.00 - Pasien masuk ruang anggrek dari ruang IBS Tanggal/Waktu: 25-11-2016/19.00 WIB
25/11/ fisik
2016 14.40 - Mengkaji nyeri: S:
-Pasien mengatakan nyeri di anus
P : Bagian luka operasi di anus
Q : Tertusuk-tusuk O:
R : Di anus -KU. Sedang
S :3 -Kesadaran composmentis
T : Hilang timbul P : Bagian luka operasi di anus
Q : Tertusuk-tusuk
R : Di anus
S :3
15.00 - Mengajarkan tentang teknik non
T : Hilang timbul
farmakologi teknik nafas dalam -TTV: Ahmad
TD: 110/70 mmHg Junaedi
16.00 -Mengukur TTV N: 74 xpm
TD: 110/70 mmHg RR: 18 xpm
N: 74 xpm S: 36.1 oC
RR: 18 xpm
A : Masalah nyeri akut belum teratasi:
S: 36.1 oC
-Pasien masih merasakan nyeri di bagian
luka operasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
3. Evaluasi tentang teknik non
farmakologi teknik nafas dalam atau
distraksi
4. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Mobilisasi secara berulang
6. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil untuk pembedahan.
Jumat Hambatan mobilitas fisik 14.00 - Pasien masuk ruang anggrek dari ruang IBS Tanggal/Waktu: 25-11-2016/19.00 WIB
25/11/ b.d medikasi/anestesi
2016 14.50 - Menentukan kemampuan fungsional S:
- Pasien mengatakan kaki kiri dan kaki
(skala0-5)
kanan tidak dapat digerakan

15.10 -Mengajarkan pasien bagaimana merubah O:


posisi dan berikan bantuan jika diperlukan -KU. Sedang
-Kesadaran composmentis
-TTV:
16.00 -Mengukur TTV TD: 110/70 mmHg
N: 74 xpm
TD: 110/70 mmHg
RR: 18 xpm Ahmad
N: 74 xpm S: 36.1 oC Junaedi
RR: 18 xpm 5 5
S: 36.1 oC
0 0
A : Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi:
- Kaji kekuatan otot eks. bawah

P : Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kemampuan fungsional
(skala0-5) dan alasan
ketidakseimbangan
2. Catat respon emosional/tingkah laku
untuk mengubah kemampuan
3. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
4. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Jumat Resiko Infeksi b.d insisi 14.00 - Pasien masuk ruang anggrek dari ruang IBS Tanggal/Waktu: 25-11-2016/19.00 WIB
25/11/ pembedahan
2016 14.40 -Mengakaji bekas operasi S:
 Disekitar luka tampak kotor -Pasien mengatakan ada luka operasi di
 Luka operasi di anus anus

16.00 -Mengukur TTV O:


TD: 110/70 mmHg -KU. Sedang
-Kesadaran composmentis
N: 74 xpm
-Tampak luka operasi di anus
RR: 18 xpm -Luka tampak tertutup kassa Ahmad
S: 36.1 oC -Mengukur TTV Junaedi
TD: 110/70 mmHg
N: 74 xpm
RR: 18 xpm
S: 36.1 oC

A:Masalah resiko infeksi belum teratasi:


-Luka masih tertutup balutan

P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
4. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
5. Tingkatkan istirahat
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Berikan terapi antibiotik
Sabtu Nyeri Akut b.d Agen injuri 08.00 - Mengkaji nyeri: Tanggal/Waktu: 26-11-2016/13.00 WIB
26/11/ fisik P : Bagian luka operasi di anus
2016 Q : Tertusuk-tusuk S:
-Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
R : Di anus
S :2 O:
T : Hilang timbul -KU. Sedang
-Kesadaran composmentis
09.00 -Memberikan injeksi ketorolac (IV) P : Bagian luka operasi di anus
Q : Tertusuk-tusuk
10.00 - Mengajarkan tentang teknik non R : Di anus
S :2
farmakologi teknik nafas dalam
T : Hilang timbul
-Mengukur TTV Ahmad
10.30 -Mengukur TTV TD: 120/70 mmHg Junaedi
TD: 120/70 mmHg N: 64 xpm
N: 64 xpm RR: 18 xpm
RR: 18 xpm S: 36 oC
S: 36 oC
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian:
-Pasien masih merasakan nyeri di bagian
luka operasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Evaluasi tentang teknik non
farmakologi teknik nafas dalam atau
distraksi
3. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
4. Mobilisasi secara berulang
5. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil untuk pembedahan.
Sabtu Hambatan mobilitas fisik Tanggal/Waktu: 25-11-2016/19.00 WIB
26/11/ b.d medikasi/anestesi 08.00 - Menentukan kemampuan fungsional
2016 (skala0-5) S:
- Pasien mengatakan kaki kiri dan kaki
10.00 -Mengajarkan pasien bagaimana merubah kanan sudah dapat digerakan sediki-
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan sedikit
- Melakukan ROM Pasif pada ektermitas
bawah O:
-KU. Sedang
10.30 -Mengukur TTV -Kesadaran composmentis
TD: 120/70 mmHg -Mengukur TTV
N: 64 xpm TD: 120/70 mmHg
RR: 18 xpm N: 64 xpm Ahmad
S: 36 oC Junaedi
RR: 18 xpm
S: 36 oC
5 5

2 2
A : Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian:
-Kaki kiri dan kaki kanan sudah dapat
digerakan sedikit

P : Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kemampuan fungsional
(skala0-5) dan
alasanketidakseimbangan
2. Catat respon emosional/tingkah laku
untuk mengubah kemampuan
3. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
4. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Sabtu Resiko Infeksi b.d insisi Tanggal/Waktu: 25-11-2016/19.00 WIB
26/11/ pembedahan 09.00 -Mengakaji bekas operasi
2016  Luka operasi H1 S:
 Luka operasi di anus -Pasien mengatakan ada luka operasi di
anus
10.30 -Mengukur TTV
TD: 120/70 mmHg O:
N: 64 xpm -KU. Sedang
RR: 18 xpm -Kesadaran composmentis
S: 36 oC -Tampak luka operasi di anus
-Luka tampak tertutup kassa
-Mengukur TTV
TD: 120/70 mmHg
N: 64 xpm Ahmad
RR: 18 xpm Junaedi
S: 36 oC

A:Masalah resiko infeksi belum teratasi:


-Luka masih tertutup balutan

P: Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Berikan perawatan kulit
3. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Berikan terapi antibiotic
6. Siang Lepas tampon
7. Ajarkan keluarga/pasien tentang
perawatan luka (dengan kemicetin zelf)
Ming Nyeri Akut b.d Agen injuri Tanggal/Waktu: 27-11-2016/ 13.00
gu fisik 09.40 -Mengukur tanda-tanda vital:
27/11/ TD: 120/80 mmHg S:
2016 Suhu: 36,3 oC -Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
Nadi: 70 xpm nyeri
RR: 18 xpm
O:
-KU. Sedang
10.00 -Mengkaji nyeri -Kesadaran compos mentis
-Mengevaluasi cara nafas dalam untuk -Mengukur tanda-tanda vital: Ahmad
mengurangi nyeri TD: 120/80 mmHg Junaedi
Suhu: 36,3 oC
Nadi: 70 xpm
RR: 18 xpm

A : Masalah nyeri sudah teratasi:


- Pasien sudah tidak merasakan nyeri

P : Lanjutkan Intervensi/Dischage
Planning:
1. Lakukan tarik nafas dalam untuk
menghilangkan nyeri
Ming Hambatan mobilitas fisik Tanggal/Waktu: 27-11-2016/13.00 WIB
gu b.d medikasi/anestesi 08.00 - Menentukan kemampuan fungsional
27/11/ (skala0-5) S:
2016 - Pasien mengatakan kaki kiri dan kaki
09.40 -Mengukur tanda-tanda vital: kanan sudah dapat digerakan
TD: 120/80 mmHg
Suhu: 36,3 oC O:
Nadi: 70 xpm -KU. Sedang
RR: 18 xpm -Kesadaran composmentis
-Mengukur tanda-tanda vital:
10.00 - Melakukan ROM Aktif pada ektermitas TD: 120/80 mmHg
bawah Suhu: 36,3 oC
Nadi: 70 xpm Ahmad
RR: 18 xpm Junaedi
5 5

5 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi:
- Pasien sudah bisa berjalan ke kamar
mandi jalan kaki dengan bantuan
keluarga

P : Lanjutkan intervensi/Dischage
Planning:
1. Bantu/awasi klien saat melakukan
aktivitas
Ming Resiko Infeksi b.d insisi 09.00 -Mengkaji luka bekas operasi Tanggal/Waktu: 27-11-2016/ 13.00
gu pembedahan -Memberikan Kemicetin zalf dibagian bekas
27/11/ operasi S:
2016 -Luka post operasi H2 -Pasien mengatakan sudah merasa nyaman
09.40 setelah balutan di ganti
-Mengukur tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg O:
Suhu: 36,3 oC -KU. Sedang
Nadi: 70 xpm -Kesadaran composmentis
RR: 18 xpm -Mengukur tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg Ahmad
Suhu: 36,3 oC Junaedi
Nadi: 70 xpm
RR: 18 xpm

A:Masalah resiko infeksi teratasi sebagian:


- Tampon sudah dilepas. Luka sudah
dikasih zalf

P: Lanjutkan intervensi/Dischage Planning:


1. Berikan perawatan luka untuk
menggurangi resiko infeksi