ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK A DENGAN PNEUMONIA

DI BANGSAL PERINATOLOGI RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Pengkajian
Identitas Individu
Nama : An. A
Nama panggilan : An. A
Usia : 44 hari
Tanggal lahir : 09-09-2014
Tanggal masuk RS : 19-10-2014
Tanggal interview : 23-10-2014
Diagnosa : Pneumonia
Orang tua : Tn. S/Ny. D
Usia : 16 tahun/23 tahun
Alamat : Sepi RT 01 RW 05 Jrahkah, Selo
Agama : Islam
Informan : Ibu Klien dan RM klien

Keluhan Utama :
Batuk

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

1. Onset terjadinya : Ibu klien mengatakan pasien demam 3 hari, batuk seseg
± 1 hari sebelum masuk RS dan disertai kejang ±5 kali
dalam satu hari
2. Karakteristik : Batuk terus menerus, dan mengeluarkan bunyi grok-grok
3. Perkembangan penyakit: an. A umur 35 hari mengalami demam 3 hari, batuk
seseg dan kejang ± 5 kali dalam 1 hari. Pada sore hari jam
17.45 An.A langsung dibawa ke RSUD Pandanarang

1
 Boyolali dan masuk IGD kemudian An.A masuk ruang
perinatologi tanggal 19 Oktober 2014.
Riwayat Kesehatan Lalu :
1. Kehamilan :
An.A merupakan anak pertama dari ibunya. Ibu selalu rutin periksa ke
puskesmas terdekat. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
kecuali yang disarankan oleh dokter. HPHT : 29 November 2013. Usian
kehamilan 40 minggu.
2. Kelahiran :
An.A lahir di praktek klinik dokter dan ditolong oleh dokter. Lahir usia gestasi
10 bulan 4 hari dengan SC karena postterm. BBL: 2600 gram.
3. Post natal
Tidak ada kelainan setelah lahir, saat lahir klien langsung menangis, Klien
dibawa pulang setelah 1 hari kelahiran.
4. Penyakit sebelumnya, Operasi atau Cedera
An.A belum pernah mondok sebelumnya karena penyakit serius, atau cidera.
5. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis obat apapun.
6. Pengobatan saat ini
Tx:
1. Infus D ¼ NS 12 cc/jam
2. Nebu ventolin 0,6 mg + Nacl 0,9% : 2,5 cc/ 12 jam
3. Dexamethason 0,7/8 jam
7. Imunisasi
Klien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan imunisasi Polio
8. Pertumbuhan dan perkembangan
BBL: 2,6 kg= 2600 gram ; BBS = 3500 gram, TB = 46 cm

2
Review System (informasi mengenai masalah kesehatan potensial)
No Sistem Hasil
1. Umum Keadaan umum lemah, menangis lemah, BB : 2,6 kg
2. Kulit warna kemerahan, kulit tampak kering, akral hangat
dan kulit tipis, tidak terdapat tanda lahir, tidak
mengalami gatal-gatal
3. Kepala Bentuk kepala mesochepal, tidak ada edema
4. Mata Tidak terdapat gangguan pada mata, Reflek cahaya
baik, mata masih lengket dan terpejam
5. Hidung tidak ada sekret, tidak mengalami epistaksis
6. Telinga Masih lengket atau menempel
7. Mulut Menggunakan pernafasan mulut dan hidung. Bibir
tidak sumbing.
8. Tenggorokan Normal dan tidak ada gangguan menelan.
9. Leher Normal, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak kaku.
10. Dada Tidak ada masa, putting susu belum terbentuk dengan
sempurna.
11. Pernafasan Batuk, terdapat suara nafas tambahan ronki
12. Kardiovaskuler Tidak ada murmur, tidak ada sianosis
13. Gastrointestinal Klien tidak memiliki kelainan gangguan
pencernaan,refleks menghisap bayi kuat,refleks
menelan cukup baik. BAB lancar .
14. Genitourinary BAK lancar, memakai pempers dan tidak ada
gangguan.
15. Gynekologi Berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami
masalah ginekologi atau reproduksi
16. Musculoskeletal Tidak ada kelemahan dan kekakuan pada klien,
kekuatan otot
5 5
5 5

3
 17. Neurologi reflek kaget(+)
18. Endokrin Klien tidak mengalami gangguan endokrin.

Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI, lama pemberian: dari lahir sampai sekarang
Pemberian susu formula: Ya Mulai pemberian : saat ibu klien
dalam kondisi setelah SC
Nama produk : SGM Lama penggunaan : 2 hari
Jumlah pemberian per hari: - Penggunaan botol : tidak
Pemberian cairan ekstra : tidak
(2) Pemberian makanan sereal: tidak
Pemberian vitamin: tidak
(3) Pemberian ASI, saat di RS : ibu klien mengatakan pemberian minum pada
anaknya yaitu ASI secara langung yang dilakukan setiap +15-30 menit setiap
jamnya selalu diberi ASI dan lamanya menyusu + 10 menit.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Struktur keluarga (genogram)

Keterangan :
: laki – laki Klien :
: Perempuan Tinggal serumah : --------

2. Penyakit Keturunan dan Kelahiran Kongenital:

4
 Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan kelainan kongenital
3. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia:
Ayah dari pasien adalah perokok aktif, tetapi tidak pernah minum alkohol.
4. Lokasi geografis
Rumah klien berada di pedesaan dan klien tidak melakukan perjalanan jauh
yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing.

Riwayat Sosial
1. Struktur keluarga
a) Komposisi keluarga
Dalam keluarga komposisi terdiri atas ayah, ibu, dan 2 orang saudara dari
ayah.
b) Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama orang tuanya di Sepi, Jrahkah, Selo merupakan
pemukiman yang padat penduduk. Keluarga klien dan tetangga sekitar
saling kekeluargaan.
c) Pendidikan dan pekerjaan
Ayah berpendidikan SD dengan pekerjaan swasta, ibu klien berpendidikan
SD dengan pekerjaan tani.
d) Tradisi budaya dan agama
Keluarga klien mempunyai tradisi budaya adat Jawa, tidak kolot, dan
beragama Islam.

2. Fungsi keluarga
a) Interaksi dan peran keluarga
Baik dengan keluarga yang tidak serumah dan keluarga tetangga lainnya.
Tidak pernah bertengkar dengan saudaranya. Ayah mempunyai peran
sebagai kepala keluarga, yang bertanggung jawab atas semua keluarga. Ibu
sebagai ibu rumah tangga.
b) Pembuat keputusan dan problem solving

5
 Ayah berfungsi sebagai pembuat keputusan yang baik dan semua masalah
dibicarakan secara musyawarah dengan keluarga.
c) Komunikasi
Komunikasi sesama anggota keluarga dan keluarga lain baik dan
menggunakan komunikasi terbuka. Tidak pernah bermasalah satu sama
lain.
d) Riwayat seksual
Perkembangan seksual : klien berjenis kelamin perempuan.

Pemeriksaan Fisik (tanggal 17/06/2010)

A Refleks
Babinski Jari kaki hiperekstensi dan haluks
dorsofleksi.
Berkedip Bayi berkedip ketika diberi sinar terang
secara tiba-tiba.
Mata Boneka Ketika kepala digerakkan dengan perlahan
ke kanan atau ke kiri, mata tidak bergerak
Grasping Bila telapak tangan kaki klien disentuh,
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki
Moro Ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang
tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan
jari telunjuk dan ibu jari membentuk
bentuk “C”, diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstremitas ketika diberik kejutan
tiba-tiba
Pupil Reaksi terhadap cahaya positif
Rooting Ketika bagian pinggir mulut disentuh,
klien membalikkan kepala ke arah sisi
tersebut
Sucking Kemampuan menghisap kuat
Stepping Ketika telapak kaki menyentuh permukaan
keras, akan ada fleksi dan ekstensi
resiprokal dari kaki.
Galant Ketika punggung klien disentuh

6
 menyebabkan panggul bergerak ke arah
sisi yang terstimulasi
B. Pertumbuhan
Berat badan/ tinggi badan 3,5 kg/ 46 cm
Berat badan 3500 gr
Lingkar dada 42 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar lengan 8 cm
B. Perkembangan
Personal sosial Normal
Motorik halus Normal
Bahasa Normal
Motorik kasar Normal
C. Tanda Vital
Suhu 37,10C
Denyut nadi 152 x/menit
Pernafasan 48 x/menit
Tekanan darah -
D. Penampilan Umum
Higiene/ Nutrisi Anak menyusu kuat
Tingkah laku Aktif
Perkembangan Baik
Kesadaran Compos mentis
E. Kulit
Warna/ tekstur Sawo matang/ lembut
Suhu/ turgor/ edema 37, 1oC/ turgor baik/ tidak ada edema
F. Struktur Asesoris
Warna/ kebersihan/ Hitam/
distribusi/ tekstur/ kualitas bersih/
rambut rambut belum merata
Warna/ tekstur/ elastisitas/ Pink/ kuku bersih
hygiene kuku
Dermatoglipik
G. Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
submaksila
Cervikal Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
cervikal
Aksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di

7
 aksila
Inguinal Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
inguinal
H. Kepala
Bentuk/ kesimetrisan Simetris
Posisi & kontrol kepala Belum dapat mengontrol kepala
ROM Aktif
Fontanel Teraba lunak belum menutup
Kulit kepala Bersih
Perkusi sinus frontal
I. Leher
Bentuk Simetris
Trakhea/ tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Arteri karotis Teraba kuat
J. Mata
Letak/ kesimetrisan/ jarak Simetris/ jarak kantus 2 cm
kantus
Palpebraa/ lipatan epikantus Terdapat lipatan epikantus
Letak, gerakan, warna Bergerak ke segala arah
kelopak mata
Konjungtiva/ sklera Tidak anemis/ tidak ikterik
Kornea/ iris Hitam
Pupil Isokor
K. Telinga
Kebersihan/ kotoran/ bau Bersih/ semetris
Letak pinna Normal
Kanal Normal
Pendengaran -
L. Hidung
Letak & ukuran Simetris
Anterior vestibula
M. Mulut
Warna/ tekstur/ lesi bibir Pink/ tidak ada lesi
Membran mukosa/ gusi Membran mukosa lembab/ tidak ada
perdarahan gusi
Gigi/ lidah Belum muncul gigi/ lidah lancip, bersih
N. Dada
Ukuran/ bentuk/ Normal/
kesimetrisan/ gerakan/ Dada kanan dan kiri sama

8
 perkembangan payudara
Garis imaginer Diameter anteroposterior dan lateral 16 cm
Ruang interkostal
O. Paru-paru
Jumlah/ irama/ kedalaman/ Reguler, nafas cepat dan dangkal
kualitas/ karakteristik
Vocal fremitus Seimbang antara kanan dan kiri
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : intensitas, pola, Terdapat suara ronkhi di anterior
kualitas, durasi suara nafas
P. Jantung
Inspeksi: ukuran dan Simetris/ apikal impuls tidak terlihat
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi: apikal impuls, Apikal impuls teraba di atas puting/
capillary refil pada dahi atau CRT < 2 detik
ujung jari tangan/ kaki
Auskultasi suara jantung: Normal (S1-S2), tidak ada suara tambahan
kualitas, intensitas.
Kecepatan & irama
Q. Abdomen
Inspeksi: bentuk/ ukuran/ Simetris, tonus baik
tonus
Kondisi kulit/ gerakan/ Simetris/ umbilikus berada ditengah
umbilikus
Hernia Tidak ada
Auskultasi bunyi peristaltik/ Peristaltik usus ± 12x/ menit
denyut aortic
Perkusi abdomen Timpani
Palpasi liver/ limpa/ nadi Liver teraba, limpa tidak teraba, tidak ada
femoralis pembesaran/ nadi femoralis teraba
Reflek abdomen + (baik)
R. Genetalia Wanita
Inspeksi struktur genitalia Normal, labia mayora
eksterna/ meatus uretra/ Labia minora
orifisium vagina/ kelenjar
skene & bartholin
Palpasi labia/ kelenjar skene
& bartholin

9
 S. Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit Tertutup rapat/ tidak ada kemerahan
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Menutup rapat
T. Punggung
Inspeksi lengkungan & Lurus/ tidak ada kelainan
kesimetrisan tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang Normal
U. Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi
ukuran/ suhu/ warna/
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas atas
Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi
ukuran/ suhu/ warna/
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas bawah
Bentuk tulang: jarak lutut -
dan malleoli saat anak
berdiri
Inspeksi posisi kaki
Inspeksi gaya berjalan -
Reflek plantar + (normal)
Tonus otot, kekuatan lengan 5 5
/ tungkai/ tangan/ kaki 5 5
Neurologi Klien memiliki riwayat kejang sehari
sebelum masuk RS + 5x, dan setelah
menjalani perawatan di RS klien tidak
mengalami kejang

Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

Tanggal 19/10/2014 pukul 18:53

Pemerikasaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Darah lengkap

10
 Hemoglobin 9,4 9,4-13 Normal

Leukosit 7940 6000-18000 Normal

LED 30 0-20 Tidak normal

Hitung jenis sel

Eosinofil % 0,1 1-3 Tidak normal

Basofil % 0,6 0-1
Normal
Neutrofil batang % 0,0 1-6
Tidak normal
Neutrofil segmen % 23,2 50-70
Tidak normal
Limfosit % 58,1 20-40 Tidak normal

Monosit 18,0 2-8 Tidak normal

Hematokrit 27,0 28-48 Tidak normal

Protein Plasma . 6-8 -

Trombosit 485 150-450 Tidak normal
Eritrosit 2,88 3,1-4,3
Tidak normal
MCV 93,8 80-100
Normal
MCH 32,6 27-32
Tidak normal
MCHC 34,8 32-36
Normal
RDW 14,6 -
-

Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal 20/10/2014 jam 06.53

Pemerikasaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Kimia

11
 Elektrolit 124 135-148 mmol/L Tidak normal

Natrium . . -

Kalium 5,4 3,5-5,3 mmol/L Tidak normal

Chloride 91 98-107 mmol/L Tidak normal

DATA FOKUS
DS: -
DO:
- Terdengar suara nafas tambahan (Ronkhi)
- Bayi terlihat rewel atau gelisah
- Adanya sputum
- Batuk yang tidak efektif
- Ibu klien terlihat binggung saat ditanya tentang penyakit anaknya
- Ibu klien terlihat tidak bisa menjawab saat diberi pertanyaaan tentang penyakit
anaknya

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: -
DO: Obstruksi Jalan Ketidakefektifan
- Terdengar suara nafas Nafas bersihan jalan
tambahan (Ronkhi) nafas
- Bayi terlihat rewel atau
gelisah
- Adanya sputum
- Batuk yang tidak efektif
3. DS: -
DO: Kurangnya Defisiensi
- Ibu klien terlihat binggung Informasi Pengetahuan
saat ditanya tentang penyakit
anaknya
- Ibu klien terlihat tidak bisa

12
 menjawab saat diberi
pertanyaaan tentang penyakit
anaknya
- Ibu klien terlihat tidak
mengerti cara pencegahan dan
penanganan pada penyakit
anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas
2. Defisiensi pengetahuan b.d Kurangnya informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah 1. Kaji 1. Untuk
bersihan jalan dilakukan Keadaan mengetahui
nafas b.d tindakan Umum dan kondisi klien
Obstruksi jalan keperawatan 3 x Vital sign. secara umum.
nafas 24 jam 2. Kaji 2. Memberikan
diharapkan frekuensi tambahan untuk
ketidakefektifan pernapasan, mendeteksi
bersihan jalan jumlah dan tanda
nafas dapat karakteristik ketidakefektifan
teratasi dengan sekret jalan napas
KH: 3. Auskultasi 3. Mengetahui
- Menunjukan bunyi nafas, suara nafas paru.
jalan nafas catat adanya
yang paten suara
- Tidak ada tambahan

13
 sianosis 4. Beri 4. Untuk
- Batuk oksigen memperlancar
hilang atau klien pernafasan klien
bekurang 5. Kolaborasi 5. Untuk
- Sputum pemberian mengeluarkan
dapat keluar bronkodilat sputum atau
- TTV dalam or dengan lendir di saluran
batas tim medis nafas dan paru.
normal :
S: 36,5-37,5
6. Lakukan 6. Suction
RR: 30-
suction jika membantu
60x/menit
terdapat mengeluarkan
N : 100-
penumpuka sekresi yang
160x/menit
n sekret berlebihan
7. Posisikan 7. Membuka jalan
klien untuk nafas
memaksima
lkan
ventilasi
8. Berikan 8. Peningkatan
penyuluhan pengetahuan
kepada akan membantu
keluarga keluarga dalam
tentang mengenali dan
karateristik melaporkan
bersihan perubahan
jalan napas kondisi anak
tidak efektif
9. Ajarkan 9. Peningkatan
keluarga pengetahuan
tentang akan membantu
perawatan keluarga dalam

14
 anak dengan mengenali dan
bersihan melaporkan
jalan napas perubahan
tidak efektif kondisi anak
2. Defisiensi Setelah 1. Kaji 1. Mengetahui
pengetahuan b.d dilakukan pengetahuan tingkat
Kurangnya tindakan keluarga pengetahuan
informasi keperawatan klien keluarga
3x24 jam tentang tentang
diharapkan penyakit penyakit
defisiensi yang
pengetahuan dialami
dapat diatasi, klien
dengan kriteria 2. Gambarkan 2. Memungkinkan
hasil: tanda dan keluarga
- Keluarga gelaja yang mengetahui
mengatakan biasa tanda tanda
paham muncul pada yang dialami
tentang penyakit klien
penyakit tersebut
klien 3. Identifikasi 3. Memunginkan
- Mampu kemungkina keluarga dapat
menjelaskan n penyebab mengurangi
kembali apa penyakit faktor resiko
yang penyebab
dijelaskan penyakit
tentang
4. Diskusikan 4. Menentukan
penyakit
dengan terapi yang
keluarga tepat untuk
pilihan klien
terapi atau
penanganan

15
 untuk klien
5. Berikan 5. Meningkatkan
informasi pengetahuan
kepada keluarga tentang

keluarga cara penanganan

dan pencegahan
tentang cara
penanganan
dan
pencegahan
penyakit

16