Laporan Indikator Mutu

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
KODE FORMULA
NO JUDUL INDIKATOR DATA
INDIKATOR NUMERATOR/ DENOMINATOR
Angka kelengkapan Jumlah asesmen awal medis

pengisian asesmen yang terisi lengkap 1 x 24 jam
1 IAK 1 awal pada dokumen dibagi Jumlah seluruh
medis pasien rawat dokumen rekam medis pasien
inap dalam 1 x 24 baru rawat inap dalam 1 x 24
jam jam
Jumlah pemeriksaan
Waktu tunggu hasil laboratorium hematologi
pemeriksaan rutin yang < 60 menit dalam
2 IAK 2 laboratorium 1 bulan dibagi Jumlah
hematologi rutin < seluruh pemeriksaan
60 menit hematologi rutin dalam 1
bulan
Jumlah semua foto thorax

3 IAK 3
Waktu tunggu hasil yang dibaca oleh dokter ≤ 2
foto thorax ≤ 2 jam jam dibagi Jumlah semua
foto thorax
Kelengkapan Jumlah format check list
pengisian format keselamatan pasien operasi
4 IAK 4 check list yang terisi lengkap dibagi
keselamatan pasien Jumlah seluruh pasien yang
operasi dilakukan tindakan operasi
Jumlah peresepan antibiotik

yang rasional ( kategori 0
Angka rasionalisasi
dari gysssn) dalam 1 bulan
5 IAK 5 penggunaan
dibagi Jumlah kategori
antibiotik sesuai
gysenss dari semua
guideline
peresepan antibiotik dalam 1
bulan
Jumlah pasien yang

mendapatkan resep obat
Kesalahan dalam
yang dilakukan dispensing
6 IAK 6 dispensing obat
oleh petugas dalam 1 bulan
oleh depo farmasi
dibagi Jumlah seluruh pasien
rawat jalan
yang mendapatkan terapi
obat
Jumlah visit pre anestesi

yang dilakukan pada operasi
elektif di ruang perawatan
dlm 1 bulan dibagi Jumlah
pasien operasi elektif dlm 1
bulan
7 IAK 7 Pre operasi visite

anastesi
Jumlah sisa darah yang
dipesan dalam 1 bulan
dibagi Jumlah pesanan darah
dalam 1 bulan
Angka
8 IAK 8 ketidakefektifan
penggunaan darah
di Unit Bank Darah
Jumlah rekam medis yang tidak

Ketidak Lengkapan lengkap disi oleh staf medis
pengisian rekam dalam 2x24 jam untuk pasien
9 IAK 9 medis 2 x 24 jam rawat inap dalam satu bulan
sejak setelah pasien dibagi Jumlah pasien yang
selesai pelayanan dinyatakan telah selesai
rawat inap pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien rawat inap
yang mengalami (Ventilator
Assessment Pneumoni) VAP
10 IAK 10 dalam 1 Bulan dibagi
Jumlah pasien yang
menggunakan Ventilator
dalam 1 bulan
Etical Clerance Jumlah penelitian yang ada

etical clerance yang
dilakukan di RSUD Arifin
Achmad dibagi Jumlah
semua penelitian yang
Achmad
11 IAK 11
Persentase Tidak Jumlah jenis obat dan alkes
Terealisasinya yang tidak terealisasi dalam
Pengadaan Obat 1 bulan dibagi Jumlah
dan Alkes sesuai seluruh jenis obat dan alkes
Perencanaan yang ada di perencanaan
Kebutuhan Farmasi kebutuhan farmasi dalam 1
bulan
12 IAM 1
Jumlah Rekapitulasi Laporan

(RL) 5 yang dikirimkan
Pelaporan
setiap tanggal 15 bulan
Rekapitulasi
13 IAM 2 berikutnya yang tepat waktu
Laporan (RL) 5
dibagi Jumlah seluruh
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
dikirimkan setiap tanggal 15
bulan berikutnya
14 IAM 3 Kejadian Tertusuk

Jarum
Keterlambatan Jumlah alat medis yang
kalibtrasi alat medis terlambat kalibrasi
( ventilator, Bed side ( ( ventilator, Bed side monitor,
monitor, EKG, EKG, Syringe pump) dalam 1
Syringe pump) tahun dibagi Jumlah alat yang
harus dikalibrasi ( ventilator,
Bed side monitor, EKG, Syringe
pump) dalam 1 tahun
15 IAM 4
Persentase kepuasan Jumlah nilai per unsur dibagi

pasien/keluarga Jumlah kuesioner yang terisi
terhadap pelayanan
RS rawat inap
16 IAM 5

terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
17 IAM 5
Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan staf yang
disurvei dibagi Jumlah seluruh
staf yang disurvei
18 IAM 6 Tingkat kepuasan

staf
Trend 10 besar
19 IAM 7 diagnosis rawat
jalan
20 IAM 7 Trend 10 besar

diagnosis rawat inap
Ketepatan waktu Jumlah penerimaan piutang

penyampaian berkas pasien BPJS Kesehatan yang
piutang pelayanan sudah layak bayar (lolos
rawat inap BPJS ferivikasi) dan sudah
kesehatan direalisasikan pembayarannya
oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
Kepatuhan petugas Jumlah pemakai APD dibagi
dalam penggunaan Jumlah petugas yang
APD terhadap melakukan tindakan dalam 1
pencegahan infeksi bulan
Tahun 2016
22 IAM 9
Angka kepatuhan Jumlah pasien baru yang

pemakaian gelang memakai gelang dalam 1 bulan
identitas dibagi Jumlah pasien baru yang
dirawat dalam 1 bulan
23 ISKP 1
Ketepatan Jumlah instruksi dokter secara

melakukan TBAK verbal / via telepon yang diberi
saat menerima stempel TBAK dan diparaf /
instruksi verbal/via dikonfirmasi oleh dokter pada
telepon catatan rekam medik dalam 1
bulan dibagi Jumlah instruksi
dokter secara verbal / via
telepon dalam 1 bulan
24 ISKP 2
Angka ketepatan Jumlah nilai total ketepatan
penyimpanan obat penyimpanan obat high alert di
high alert semua depo dan gudang
farmasi dibagi Jumlah total nilai
keseluruhan yang harus dicapai
oleh semua depo dan gudang
farmasi.
25 ISKP 3
Angka marking Jumlah semua pasien yang

operasi diberikan penandaan pada sisi
tubuh yang akan dioperasi
(mark site) oleh dokter operator
sebelum fase induksi
pembiusan dilakukan untuk
operasi pada organ tubuh yang
memiliki lateralisasi, multi
26 ISKP 4 organ dan multi level dalam 1
bulan dibagi Jumlah pasien
operasi pada organ yang
organ, dan multi level dalam 1
bulan
Kepatuhan dokter Jumlah petugas melakukan cuci

terhadap hand tangan pada setiap kesempatan
Hygine dibagi jumlah petugas yang
melakukan cuci tangan pada
setiap kesempatan
27 ISKP 5
Kepatuhan Perawat Jumlah petugas melakukan cuci
setiap kesempatan
28 ISKP 5
Kepatuhan Jumlah petugas melakukan cuci

mahasiswa terhadap tangan pada setiap kesempatan
hand Hygine dibagi jumlah petugas yang
setiap kesempatan
29 ISKP 5
Jumlah pasien jatuh dalam 1

30 ISKP 6 bulan dibagi Jumlah seluruh
Angka pasien jatuh
pasien resiko jatuh yang
Jumlah kantong darah yang

menyebabkan reaksi tranfusi
31 IT 1 Kejadian reaksi
pada pasien dibagi jumlah
tranfusi
seluruh kantong darah yang
ditranfusi
Jumlah seluruh pasien rawat
Insiden serius
32 IT 2 inap yang mendapatkan obat
akibat efek
dalam 1 bulan dibagi laporan
samping obat
insiden efek samping obat
Jumlah pasien yang

Kesalahan
yang terjadi kesalahan
33 IT 3 dispensing obat
dispensing oleh petugas
oleh depo farmasi
dalam 1 bulan dibagi Jumlah
rawat jalan
seluruh pasien yang
mendapatkan terapi obat
Ketidaksesuaian Jumlah Ketidaksesuaian

diagnosa pre dan diagnosa pre dan post operasi
34 IT 4 post operasi di di instalasi bedah sentral
instalasi bedah ( IBS) dibagi Jumlah seluruh
sentral ( IBS) tindakan operasi
Kejadian desaturasi Jumlah kejadian desaturasi

O2 pada saat O2 pada saat durante anestesi
35 IT 5 durante anestesi pasien dengan anestesi
pasien dengan umum dibagi Seluruh pasien
anestesi umum dengan general anestesia
Jumlah pasien yang terkena
36 IT 6 Kejadian Out break MRSA dalam 1 bulan dibagi
MRSA Seluruh pasien yang
dilakukan kultur bakteri
BULAN SEPTEMBER-NOVEMBER TAHUN 2016
KODE FORMULA

jam jam
Analisa: Pencapaian bulan september adalah 52 % dan capaian bulan oktober adalah 62 % terjadi peningkatan trend namun pada bulan November
terjadi penurunan 8 % yaitu 54 %.rata- rata pencapaian 3 bulan adalah 56 %.Target masih belum tercapai.
NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC
1. Melakukan Sosialisasi kepada dokter

Belum maksimalnya sosialisasi tentang SOP pengisian asessmen awal pada
1 kepada dokter tentang pengisian dokumen medis Kabag Yanmed
asessmen awal pada dokumen
medis pasien rawat inap
2. Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan

perawat ruangan dalam melengkapi pengisian
assessmen awal pada dokumen medis pasien Kabid keperawatan
rawat inap dalam 1 x 24 jam
Jumlah pemeriksaan
bulan
Analisa: kecepatan layanan di bagian laboratorium terlihat dari tabel di atas, dimana mulai pasien diambil sampel sampai hasil dibaca oleh dokter
patologi klinik adalah 100 % dan sudah sesuai dengan standar.

3 IAK 3
foto thorax
Analisa : dari tabel diatas terlihat rata- rata pencapaian waktu tunggu hasil foto thorax adalah 81 % .Target belum tercapai.
1 Tenaga dokter radiologi belum 1. Pengusulan penambahan tenaga dokter Kabag SDM
cukup radiologi
2 2. untuk foto thorax di radiologi UGD pada Ka. Instalasi radiologi

jam kerja dibacakan oleh dokter radiologi
Analisa : Pencapaian indikator mutu dengan kelengkapan check list operasi sudah sesuai dengan target yaitu 100 %.

Angka rasionalisasi yang rasional ( kategori 0
penggunaan dari gysssn) dalam 1 bulan
5 IAK 5 antibiotik sesuai dibagi Jumlah kategori
guideline di ruang gysenss dari semua
rawat inap kenanga peresepan antibiotik dalam 1
bulan
Analisa : Pada bulan Maret- Mei pencapaian Rasionalisasi peresepan Antibiotik masih dibawah target dengan rata- rata capaian 34.7 % namun pada
periode Juni sampai Agustus terjadi peningkatan dengan rata- rata pencapaian 49.7 % sedangkan pada bulan Oktober terjadi peningkatan trend dengan
selisih 6 % dari bulan September yaitu 64 %. Pencapaian dari Agustus s.d Oktober sudah melebihi target.
PENYEBAB BELUM
NO TERCAPAINYA TARGET DARI TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC
BULAN MARET - MEI
1 Belum ada standar penggunaan Membuat Pedoman penggunaan antibiotik PPRA

Antibiotik sesuai guideline
2 Mensosialisasikan kepada DPJP di ruangan PPRA

rawat Inap kenanga
3 Melaksanakan Pedoman yang telah dibuat di DPJP Penyakit Dalam

ruangan rawat Inap kenanga
Jumlah pasien yang

Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat
Analisa : dari hasil pengukuran indikator mutu di Farmasi didapatkan tidak ada kejadian kesalahan dispensing obat pada depo farmasi rawat jalan.
bulan

anastesi
Analisa : Pencapaian indikator mutu dengan indikator Pre visite Anestesi pada bulan September dan Oktober sudah mencapai target, namun pada bulan
November terjadi sedikit penurunan yaitu 97 %, hal ini dikarenakan pasien yang sudah dijadwalkan operasi belum datang untuk rawat inap padahal
dokter anestesi sudah visite.
dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah
Analisa : dari tabel diatas dapat dilihat tidak ada kejadian tidak efektif nya penggunaan darah di unit bank darah.

bulan yang sama
Analisa : adanya peningkatan trend pencapaian indikator mutu dari bulan September 21 % menjadi 13 % pada bulan Oktober, namun pada bulan
November menurun lagi dengan pencapaian yaitu 17 %, rata- rata pencapaian adalah 17 %, pencapaian masih belum sesuai target.
ada beberapa formulir belum Koordinasi dengan petugas administrasi

1 terisi lengkap oleh pemberi ruangan dalam hal kelengkapan sebelum Ka. Instalasi rekam medis
pelayanan terutama medis pengembalian berkas rekam medis rawat inap
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan
Analisa :Angka kejadian VAP masih belum sesuai dengan target, namun pada bulan oktober target sudah mencapai 15,38 ‰, kurang 0,38 ‰ dan pada
bulan November menurun menjadi 25,86 ‰. Rata-rata pencapaian adalah 22,84 ‰.

Pelaksanaan bundle VAP yang
1 1. Sosialisasi Bundle VAP Komite PPI
belum maksimal
saranan dan prasarana belum 2. Follow up usulan perencanaan sarana dan
2 mencukupi dan belum sesuai prasarana pendukung bundle VAP Komite PPI
standar
Achmad
11 IAK 11
Analisa: Setiap penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad sudah harus melampirkan ethical Clerance, sehingga apabila ada penelitian yang
diajukan tanpa ethical clearence tidak diberikan ijin, Pencapaian sudah 100 %
bulan
12 IAM 1
Analisa : dari tabel diatas dapat dilihat presentasi tidak terealisasinya pengadaan obat dan Alkes terjadi peningkatan trend dari bulan September 2,7 %
dan bulan Oktober meningkat lagi 2,4 % serta pada bulan November 2,3 %, namun target belum tercapai pada angka 0 %
1 stok obat kosong di distributor; 1. Follow up secara reguler kondisi stok di Ka. Instalasi farmasi
gudang farmasi.
keterlambatan pengiriman obat

2 dari distributor (masalah 2. Antisipasi obat kosong dengan mencari ka. Instalasi farmasi
alternatif pengganti yang sama fungsinya.
transportasi);
RSUD sedang di-pending oleh 3. Koordinasi dengan PPTK Obat & Alkes
3 untuk kelancaran pembayaran hutang obat Ka. Instalasi farmasi
distributor.
RSUD Arifin Achmad.

Pelaporan
Rekapitulasi
Laporan (RL) 5
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
bulan berikutnya
Analisa : Pelaporan RL 5 pada bulan September dan Oktober karena belum adanya jaringan internet di medikal record, namun pada bulan November
sudah tercapai 100 % karena sudah ada realisasi pengusulan jaringan internet

Jarum
Analisa : Masih ada kejadian tertusuk jarum di bulan Oktober yaitu 2 kejadian dan bulan November 1 kejadian.

Masih rendahnya kepatuhan 1. Sosialisasi kepada Cleaning service
1 Cleaning service terhadap SOP terhadap kepatuhan SOP penanganan limbah Komite PPI
penanganan limbah benda tajam benda tajam
2. Berkoordinasi dengan Pengawas Cleaning

2 service terhadap Bundle penanganan benda Komite PPI
tajam
3. Audit kepatuhan SOP penanganan limbah
benda tajam pada cleaning service Komite PPI
pump) dalam 1 tahun
15 IAM 4
Analisa: Keterlambatan kalibrasi alat pencapaian nya 17 % pada tahun 2015, untuk tahun 2016 evaluasi pencapaian adalah pada akhir tahun
Dana kalibrasi yang diajukan 1. Inventarisir alat- alat yang

1 akan dikalibrasi tahun 2016 kabag
untuk semua alat tidak
terealisasi fasmed
2. Membuat perencanaan
anggaran kalibrasi alat- alat kabag
bersama kabag fasilitas medik fasmed
3. Mengajukan anggaran kabag

kalibrasi alat- alat fasmed
4. Merealisasikan sesuai
dengan anggaran yang ada oleh kabag
PPTK pemeliharaan fasmed
5. Evaluasi pencapaian tahun kabag

2016 kabag fasmed
fasmed
terhadap pelayanan
RS rawat inap
16 IAM 5
Analisa ; Persentasi kepuasan pelanggan/ pasien masih belum sesuai dengan target, tren pada Trimester I adalah 74.89, namun terus mengalami
penurunan pada trimester ke II dan sedikit naik pada trimester III
NO Daftar 3 penyebab terendah TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC
1 Kebersihan di Rumah Sakit Melakukan monev kerjasama kebersihan Kabag. Umum

( 2.841) pada pihak ketiga
Keramahan, Kesopanan, Mengingatkan kembali kepada petugas
2 Tanggung jawab dan Respon Kabid. Fasmed
rontgen tentang komunikasi efektif
Petugas Rontgen ( 2.842)
Kesesuaian Biaya dengan

Perbaikan SIMRS agar dapat diperoleh Kabag. Keuangan
Fasilitas dan Pelayanan yang kesesuaian biaya
diterima (2.891)
terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
17 IAM 5
Analisa : Persentasi kepuasan pasien rawat jalan terhadap pelayanan rumah sakit terus menurun dari Trimester I 69.38 dan trimester III 68.06 juga
trimester ke II 66.99
1 Kebersihan di Rumah Sakit Melakukan monev kerjasama kebersihan Kabag. Umum

( 2.518) pada pihak ketiga
Keramahan, Kesopanan, Mengingatkan kembali kepada petugas
2 Tanggung jawab dan Respon Kabid. Fasmed
rontgen tentang komunikasi efektif
Petugas Rontgen ( 2.547)
Keramahan, Kesopanan,
3 Tanggung jawab dan Respon Perbaikan SIMRS agar dapat diperoleh Kabag. Keuangan
Petugas Administrasi/ Keuangan kesesuaian biaya
( 2.621)
staf yang disurvei

staf
Analisa : Tingkat kepuasan staff tahun 2015 adalah 75.73 dan sudah mencapai target, Evaluasi tahun 2016 akan dilaksanakan pada bulan Desember
Trend 10 besar
jalan
Analisa : Daftar penyakit tertinggi pada periode bulan januari sampai Oktober adalahLow back pain, sedangkan terendah adalah Myopia

Analisa : Daftar penyakit tertinggi pada periode bulan januari sampai Oktober adalah Breast, sedangkan terendah adalah Bronchus or lung, unspecified
rawat inap BPJS Verifikasi) dan sudah
oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
1 Analisa : Ketepatan waktu penyampaian berkas piutang pelayanan inap masih belum tepat waktu, capaian indikator mutu masih 0 %
Kelengkapan berkas klaim belum

bisa optimal karena salah satu
kelengkapan berkas untuk
pengkodean pada kasus-kasus
yang dilakukan pemeriksaan 1. Koordinasi dengan bagian Patologi Anatomi
1 patologi anatomi (PA) harus 2. Usulan untuk setiap hasil bagian Kabag. Keuangan
melampirkan ekspertise Patologi Patologi Anatomi yang sudah selesai, diantar
Anatominya, namun setelah setiap hari ke casemix
pasien pulang dan berkas sudah
sampai di casemix, hasil PA nya
sering terlambat sampai ke
casemix.
2 Gangguan aplikasi jaringan 1. Koordinasi dengan instalasi EDP Kabag. Keuangan

SIMRS dan aplikasi INACBG's 2. Koordinasi dengan BPJS
Tahun 2016
22 IAM 9
Analisa: kepatuhan petugas setiap triwulan berkisar anatar angka 80.70 % sampai dengan 83.3 %, pada trimester kedua terjadi peningkatan trend dari
80.70 % trimester pertama meningkat pada trimester kedua menjadi 83, 3 %, namun menurun lagi pada trimester ke 3 menjadi 82 %.

1
2
23 ISKP 1
Analisa :Pencapaian indikator mutu adalah 99 % dan seudah terjadi peningkatan dari bulan sebelumnya hanya saja belum mencapai target 100 %

masih ada beberapa beberapa 1. Sosialisasi pemakaian gelang identitas pada
pasien baru dari IGD yang belum petugas IDG dan rawat inap
1 terpasang gelang dan masih sub Komite Pasien safety
kurangnya keparuhan beberapa
petugas IGD terhadap
pemasangan gelang 2. melaksanakan audit kepatuhan pemakaian
gelang identitas Sub Komite Pasien safety dan ka. Instalasi IGD

24 ISKP 2
Analisa : dari hasil penguKuran indikator mutu didapatkan rata pencapaian Indikator Ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal/via
telepon adalah 47, 3 %, pencapaian ini masih belum sesuai dengan target yaitu 70 %

1. Me redesign tehnik pencatatan TBak saat
menerima intruksi verbal / via telpon dari
karena belum efektifnya form form komunikasi efektif via telpon ke dalam
1 catatan terintegrasi dengan adanya cap Read Sub Komite Pasien safety dan komite keperawatan
komunikasi efektif via telpon
back dan cap verifikasi
2. Melaksanakan sosialisasi ulang SPO dan

panduan Komunikasi efektif Sub Komite Pasien safety dan komite keperawatan
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
pencapaian Ketepatan melakukan TBak saat Sub Komite Pasien safety dan komite keperawatan
menerima intruksi verbal / via telpon
farmasi.
25 ISKP 3
Analisa : Tren peningkatan capaian ketepatan penyimpanan obat high alert dari 27 % di bulan september menjadi 72,3 % pada bulan oktober DAN PADA
BULAN November meningkat lagi menjadi 78.0 %namun target belum tercapai
Belum maksimalnya 1. Melakukan supervisi/inspeksi ke semua
1 pemahaman petugas tentang depo dan gudang farmasi ka. Instalasi Farmasi
ketepatan penyimpanan obat
high alert 2. Melakukan sosialisasi SPO ketepatan
penyimpanan obat high alert dalam rapat ka. Instalasi Farmasi
bulanan Instalasi Farmasi
3. Mendemonstrasikan cara penyimpanan

obat high alert yang tepat. ka. Instalasi Farmasi
4. Melakukan audit ketepatan penyimpanan

obat high alert. ka. Instalasi Farmasi

26 ISKP 4
organ dan multi level dalam 1
bulan
Analisa :Pancapaian target angka marking masih belum tercapai namun ada peningkatan trend dari bulan september 2 % menjadi 14 % pada bulan
oktober, namun pada bulan November terjadi penurunan lagi dengan trend 3.51 %
1. Resosialisasi SPO marking kepada seluruh
karena belum tersosialisasinya operator termasuk partimer
1 semua dokter- dokter dan kabid yan Med
perawat ruangan
2. Perawat ruangan turut mengingatkan
dokter untuk melaksanakan marking sebelum kabid Keperawatan
pasien di kirim ke OK.
3. Koordinator harus memastikan proses

marking dilakukan sesuai prosedur kabid keperawatan
4. memastikan SPO dan Panduan marking ada

disetiap unit kabid yan Med

setiap kesempatan
27 ISKP 5
Analisa : Terjadi peningkatan trend kepatuhan dokter dalam hand hygiene dari 86% pada bulan September menjadi 78 % pada bulan oktober menurun
lagi mencapai 78 %, pada bulan November meningkat menjadi 86 %, target sudah tercapai.
masih rendahnya kepatuhan Sosialisasi SOP hand hygiene yang terus
1 menerus kepada dokter Komite PPI RS
dokter untuk hand hygine
setiap kesempatan
28 ISKP 5
Analisa: kepatuhan Hand hygiene pada perawat mengalami peningkatan yang signifikan dari setiap bulannya, Implementasi dilanjutkan

setiap kesempatan
29 ISKP 5
Analisa: kepatuhan Hand hygiene pada mahasiswa mengalami peningkatan yang signifikan dari setiap bulannya, Implementasi dilanjutkan, namun pada
bulan November mengalami penurunan.

Angka pasien jatuh
Analisa : tidak adanya laporan pasien jatuh dari bulan September sampai November

tranfusi
ditranfusi
Analisa : Adanya peningkatan trend reaksi tranfusi pada bulan September 1.63 % menjadi 2.98 %
NO TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC
1. Ditinjau kembali SPO tindakan transfusi darah termasuk pengawasannya
selama transfusi berlangsung. bank darah
2. Tetap melakukan pemantauan reaksi transfusi darah saat tranfusi masuk

sampai selesai Rawat Inap
3. Melakukan koordinasi dengan bagian Bank Darah Rumah Sakit Eka untuk
meminimalkan kejadian reaksi transfusi. Rawat Inap
4. SPO pemberian transfusi tetap dilaksanakan dan diresosialisasi Rawat Inap

Insiden serius
akibat efek
samping obat
Analisa : Tidak adanya laporan insiden serius akibat efek samping obat dari bulan September sampai November
Jumlah pasien yang

Kesalahan
oleh depo farmasi
rawat jalan
seluruh pasien yang
Analisa : Tidak adanya laporan kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi dari bulan Juli sampai dengan Oktober

Analisa : Tidak ada laporan kejadian Ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi di instalasi bedah sentral ( IBS)

Analisa : Tidak adanya laporan Kejadian desaturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan anestesi umum dari bulan September sampai November

Analisa: pada bulan Juli dan Oktober tidak adanya kejadian MRSA namun pada bulan Agustus dan September kejadian MRSA terjadi 0.012 % dan 0.008 %
1. Membuat usulan ke bagian PPRA untuk
1 Pemakain antibiotic yang belum mensosialisakan kepada DPJP tentang Komite PPI RS
rasional pedoman pemakaian antibiotic rasional
2. Membuat usulan ke bagian Instalasi IPI untuk
bekerjasama dengan PPRA tentang pemakaian
antibiotic yang rasional sesuai dengan pedoman Komite PPI RS
yang telah dibuat oleh PPRA.
Sosialisasi SOP hand hygiene yang terus

menerus kepada dokter dan tenaga
2 kepatuhan kebersihan tangan kesehatan lainnya yang berhubungan dengan Komite PPI RS
yang belum maksimal pasien
BULAN SEPTEMBER-DESEMBER 2016
KODE FORMULA

jam jam
Analisa: Rata- Rata capaian Angka Kelengkapan pengisian awal medis pasien rawat inap adalah 61 %, Terjadi peningkatan capaian dari bulan september
52 % meninfkat pada bulan Desember 76 %, namu target belum tercapai.
Jumlah pemeriksaan
bulan
patologi klinik adalah 100 % dari bulan september sampai November namun pada bulan Desember menurun 4 persen yaitu 96 %.

3 IAK 3
foto thorax
Analisa : dari tabel diatas terlihat rata- rata pencapaian waktu tunggu hasil foto thorax adalah 80 % , dan terjadi penurunan capaian dari bulan Oktober
86 % menjadi 77 % pada bulan Desember.

bulan
selisih 6 % dari bulan September yaitu 64 % dan pada bulan November menurun lagi menjadi 53 %, namu target masih tercapai.
Jumlah pasien yang

Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat

bulan

anastesi
November terjadi sedikit penurunan yaitu 97 %, dan pada bulan Desember kembali sesuai dengan target yaitu 100 %.
dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah

bulan yang sama
Analisa :Angka ketidaklengkapan Pengisian rekam medis 2 x 24 jam pada bulan Oktober 13 %, terjadi peningkatan ketidaklengkapan setiap bulannya
yaitu pada bulan Desember menjadi26 %.
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan
Analisa :Angka kejadian VAP sudah mencapai target yaitu ≤ 15 ‰ pada bulan Desember yaitu 4,85 ‰

Achmad
11 IAK 11
bulan
12 IAM 1
Analisa : dari tabel diatas dapat dilihat presentasi tidak terealisasinya pengadaan obat dan Alkes terjadi penurunan trend dari bulan September 2,7 %
dan bulan Oktober meningkat lagi 2,4 % serta pada bulan November 2,3 %, namun pada bulan Desember meningkat 0,9 % menjadi 3,2 % dan masih
belum sesuai dengan target.

Pelaporan
Rekapitulasi
Laporan (RL) 5
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
bulan berikutnya

Jarum
Analisa : Kejadian tertusuk jarum bulan oktober dan November masing- masing 2 kasus dan pada bulan desember 1 kasus.
pump) dalam 1 tahun
15 IAM 4
Analisa: Keterlambatan kalibrasi alat pencapaian nya 57%, masih jauh dari target.

terhadap pelayanan
RS rawat inap
16 IAM 5
penurunan pada trimester ke II dan sedikit naik pada trimester III, dan menurun lagi pada tri semester IV yaitu 73,47 %
terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
17 IAM 5
Analisa : Persentasi kepuasan pasien rawat jalan terhadap pelayanan rumah sakit terus menurun dari Trimester I 69.38 dan trimester II 68.06 juga
trimester ke III 66.99, dan pada Trisemester IV 66,88 %
staf yang disurvei

staf
Analisa : Tingkat kepuasan staff tahun 2015 adalah 75.73 dan sudah mencapai target, namun pada tahun 2016 menurun menjadi 70 %
Trend 10 besar
jalan

Analisa : Trend Daftar penyakit tertinggi pada periode 2016 adalah low back pain
oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
Analisa : Ketepatan waktu penyampaian berkas piutang pelayanan inap masih belum tepat waktu, capaian indikator mutu masih 0 %, hal ini dikarenakan masih
adanya gangguan aplikasi jaringan SIMRS dan aplikasi INACBG'S, serta adanya regulasi program JKN dari Kemenkes TMT 26 Oktober 2016 dan masih adanya
permasalahan penerbitan SEP ( Surat Egibilitas Peserta)
Tahun 2016
22 IAM 9
80.70 % trimester pertama meningkat pada trimester kedua menjadi 83, 3 %, namun menurun lagi pada trimester ke 3 menjadi 82 %dan pada bulan
Desember meningkta 2 % menjadi 84 %, masih belum mencapai target.

23 ISKP 1
Analisa :Pencapaian indikator mutu sudah mencapai target pada bulan Desember .
24 ISKP 2
telepon rata- rata adalah 53%, terjadi peningkatan dari bulan Oktober 46 % dan bulan Desember 67 %, namun masih belum mencapai target.

farmasi.
25 ISKP 3
BULAN November meningkat lagi menjadi 78.0 % dan pada bulan Desember 89,9 % , masih belum sesuai target.
bulan
oktober, namun pada bulan November terjadi penurunan lagi dengan trend 3.51 %, namun pada bulan Desember meningkat lagi menjadi 18,82 % .

setiap kesempatan
27 ISKP 5
Analisa : Terjadi pnurunan capaian dari Bulan November 86 % yang sudah diatas target namun pada Desember menurun 83 % dan masih dibawah target
capaian.
setiap kesempatan
28 ISKP 5

setiap kesempatan
29 ISKP 5
Analisa: kepatuhan Hand hygiene pada mahasiswa mengalami penurunan dari bulan November 85 % menurun menjadi 74 % pada bulan Desember.

Angka pasien jatuh
Analisa : tidak adanya laporan pasien jatuh dari bulan September sampai Desember.

tranfusi
ditranfusi
Analisa : Adanya peningkatan trend reaksi tranfusi pada bulan September 1.63 % menjadi 2.98 % dan pada bulan Desember kejadian reaksi tranfusi 1,07
%
Insiden serius
akibat efek
samping obat
Analisa : Tidak adanya laporan insiden serius akibat efek samping obat dari bulan September sampai Desember.
Jumlah pasien yang

Kesalahan
oleh depo farmasi
rawat jalan
seluruh pasien yang
Analisa : Tidak adanya laporan kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi


Analisa : Tidak adanya laporan Kejadian desaturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan anestesi umum dari bulan September sampai Desember

Analisa: tidak ada kejadian MRSA pada bulan Desember.

BULAN OKTOBER 2016 s.d FEBRUARI 2017
KODE FORMULA

```
jam jam
Analisa: Trend Angka kelengkapan pengisian asessmen awal pada dokumen medis pasien rawat Inap meningkat, namun belum tercapai target 80 %, hal ini
dikarenakan masih kurangnya pemahaman PPA tentang SPO pengisian asessmen awal medis rawat inap
Rekomendasi :Sosialisasi kembali SPO pengisian asessmen awal medis rawat inap dan pembentukan tin monitoring dan evaluasi mutu pelayanan keperawatan
yang mencakup kelengkapan rekammedis
Jumlah pemeriksaan
bulan
Analisa: kecepatan layanan di bagian laboratorium terlihat dari tabel di atas, terjadi penutuna trend di bulan desember 2016 hal ini dikarenakan oleh pada
bulan desember lat eror selama 3 hari.
Rekomendasi : berkoordinasi dengahn IP3RS dengan laboratorium terkait maintenance alat serta usulan pengadaan alat hematologi rutin yang baru.

3 IAK 3
foto thorax
Analisa : Terjadi penurunan trend dari tiap bulan terhadap waktu tunggu hasil foto thorax terkait , hal ini disebabkan oleh dokter radiologi tidak ada yang jaga di
UGD
Rekomendasi : Follow-up usyulan perencanaan dan realisasi penambahan tenaga radiologi

Rekomendasi : dipertahankan dan dilanjutkan

bulan
Analisa : Pada bulan Maret- Mei pencapaian Rasionalisasi peresepan Antibiotik masih dibawah target dengan rata- rata capaian 34.7 % namun pada periode
Juni sampai Agustus terjadi peningkatan dengan rata- rata pencapaian 49.7 % sedangkan pada bulan Oktober terjadi peningkatan trend dengan selisih 6 % dari
bulan September yaitu 64 % dan pada bulan November menurun lagi menjadi 53 %, namu target masih tercapai.
Jumlah pasien yang
Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat

bulan

anastesi
Analisa : trend Pencapaian indikator mutu dengan indikator Pre visite Anestesi meningkat dari waktu ke waktu.

dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah

bulan yang sama
Analisa :Angka ketidaklengkapan Pengisian rekam medis 2 x 24 jam terjadi peningkatan trend dari bulan oktober 2016 13 % menjadi 26 % pada bulan Februari,
hal ini dikarenakan masih banyak formulir yang belum terisi lengkap oleh PPA terutama Medis
Rekomendasi : Adanya koordinasi antara perawat ruangan dan DPJP serta PPA lainnya dalam hal pengisian kelengkapan rekam medsi, dan juga keterlibatan
administrasi ruangan dalam pengeceka n kelengkapan Rekam medis.
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan
Analisa : terjadi peningkatan trend kejadian VAP di bulan Oktober 15,38 ‰ menjadi 25,86 ‰ hal ini dikarenakan belum terlaksananya Bundle VAP sesuai
SPO.
Rekomendasi : resosialisasi Bundle VAP kepada petugas di Instalasi perawatan Intensive.

BULAN OKTOBER 2016 s.d FEBRUARI 2017
KODE FORMULA
KODE FORMULA

jam jam
Jumlah pemeriksaan
bulan

3 IAK 3
foto thorax

bulan
Jumlah pasien yang

Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat

bulan

anastesi
November terjadi sedikit penurunan yaitu 97 %, dan pada bulan Desember menurun lagi menjadi 82 %.
dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah

bulan yang sama
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan

Achmad
11 IAK 11
bulan
12 IAM 1

Pelaporan
Rekapitulasi
Laporan (RL) 5
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
bulan berikutnya

Jarum
pump) dalam 1 tahun
15 IAM 4

terhadap pelayanan
RS rawat inap
16 IAM 5
terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
17 IAM 5
staf yang disurvei

staf
Trend 10 besar
jalan

oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
Tahun 2016
22 IAM 9

23 ISKP 1
24 ISKP 2

farmasi.
25 ISKP 3
bulan

setiap kesempatan
27 ISKP 5
capaian.
setiap kesempatan
28 ISKP 5

setiap kesempatan
29 ISKP 5

Angka pasien jatuh

tranfusi
ditranfusi
%
Insiden serius
akibat efek
samping obat
Jumlah pasien yang

Kesalahan
oleh depo farmasi
rawat jalan
seluruh pasien yang




RAWAT INAP
KODE FORMULA

jam jam

bulan

anastesi

3 ISKP 1
4 ISKP 2

bulan

Angka pasien jatuh

tranfusi
ditranfusi
%
ANESTHESI
KODE FORMULA

BD
KODE FORMULA
dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah
DIKLIT
KODE FORMULA
Achmad
1 IAK 11
FARMASI
KODE FORMULA
Jumlah pasien yang

Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat

bulan
2 IAM 1
farmasi.
3 ISKP 3

Insiden serius
akibat efek
samping obat
Jumlah pasien yang

Kesalahan
oleh depo farmasi
rawat jalan
seluruh pasien yang
HHK
KODE FORMULA
terhadap pelayanan
RS rawat inap
1 IAM 5
terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
2 IAM 5
IBS
KODE FORMULA


IP3RS
KODE FORMULA
pump) dalam 1 tahun
1 IAM 4
IPCN
KODE FORMULA
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan

Jarum

Tahun 2016
3 IAM 9
setiap kesempatan
4 ISKP 5
capaian.
setiap kesempatan
5 ISKP 5

setiap kesempatan
6 ISKP 5


KEUANGAN
KODE FORMULA
oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
LABORATORIUM
KODE FORMULA
Jumlah pemeriksaan
bulan
RADIOLOGI
KODE FORMULA

1 IAK 3
foto thorax
RM
KODE FORMULA

bulan yang sama

Pelaporan
Rekapitulasi
Laporan (RL) 5
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
bulan berikutnya
Trend 10 besar
jalan

RAWAT INAP
KODE FORMULA

jam jam
Jumlah pemeriksaan
bulan

3 IAK 3
foto thorax

bulan
Jumlah pasien yang

Kesalahan dalam
oleh depo farmasi
rawat jalan
obat

bulan

anastesi
dalam 1 bulan
Angka
penggunaan darah
di Unit Bank Darah

bulan yang sama
Angka kejadian
Ventilator
Assessment
Pneumoni (VAP)
Jumlah pasien yang
dalam 1 bulan

Achmad
11 IAK 11
bulan
12 IAM 1

Pelaporan
Rekapitulasi
Laporan (RL) 5
setiap tanggal 15
laporan RL 5 yang
bulan berikutnya
bulan berikutnya

Jarum
pump) dalam 1 tahun
15 IAM 4

terhadap pelayanan
RS rawat inap
16 IAM 5
terhadap pelayanan
RS rawat Jalan
17 IAM 5
staf yang disurvei

staf
Trend 10 besar
jalan

oleh BPJS Kesehatan
21 IAM 8
Tahun 2016
22 IAM 9

23 ISKP 1
24 ISKP 2

farmasi.
25 ISKP 3
bulan

setiap kesempatan
27 ISKP 5
capaian.
setiap kesempatan
28 ISKP 5

setiap kesempatan
29 ISKP 5

Angka pasien jatuh

tranfusi
ditranfusi
%
Insiden serius
akibat efek
samping obat
Jumlah pasien yang

Kesalahan
oleh depo farmasi
rawat jalan
seluruh pasien yang





Laporan Indikator Mutu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Indikator Mutu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016

Angka kelengkapan Jumlah asesmen awal medis

Jumlah semua foto thorax

Jumlah peresepan antibiotik

Jumlah pasien yang

Jumlah visit pre anestesi

7 IAK 7 Pre operasi visite

Jumlah rekam medis yang tidak

Etical Clerance Jumlah penelitian yang ada

Jumlah Rekapitulasi Laporan

14 IAM 3 Kejadian Tertusuk

Persentase kepuasan Jumlah nilai per unsur dibagi

Persentase kepuasan Jumlah nilai per unsur dibagi

18 IAM 6 Tingkat kepuasan

20 IAM 7 Trend 10 besar

Ketepatan waktu Jumlah penerimaan piutang

Angka kepatuhan Jumlah pasien baru yang

Ketepatan Jumlah instruksi dokter secara

Angka marking Jumlah semua pasien yang

Kepatuhan dokter Jumlah petugas melakukan cuci

Kepatuhan Jumlah petugas melakukan cuci

Jumlah pasien jatuh dalam 1

Jumlah kantong darah yang

Jumlah pasien yang

Ketidaksesuaian Jumlah Ketidaksesuaian

Kejadian desaturasi Jumlah kejadian desaturasi

Angka kelengkapan Jumlah asesmen awal medis

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

1. Melakukan Sosialisasi kepada dokter

2. Berkoordinasi dengan kepala ruangan dan

Jumlah semua foto thorax

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

2 2. untuk foto thorax di radiologi UGD pada Ka. Instalasi radiologi

Jumlah peresepan antibiotik

1 Belum ada standar penggunaan Membuat Pedoman penggunaan antibiotik PPRA

2 Mensosialisasikan kepada DPJP di ruangan PPRA

3 Melaksanakan Pedoman yang telah dibuat di DPJP Penyakit Dalam

Jumlah pasien yang

7 IAK 7 Pre operasi visite

Jumlah rekam medis yang tidak

ada beberapa formulir belum Koordinasi dengan petugas administrasi

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

keterlambatan pengiriman obat

Jumlah Rekapitulasi Laporan

14 IAM 3 Kejadian Tertusuk

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

2. Berkoordinasi dengan Pengawas Cleaning

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

Dana kalibrasi yang diajukan 1. Inventarisir alat- alat yang

3. Mengajukan anggaran kabag

5. Evaluasi pencapaian tahun kabag

1 Kebersihan di Rumah Sakit Melakukan monev kerjasama kebersihan Kabag. Umum

Kesesuaian Biaya dengan

1 Kebersihan di Rumah Sakit Melakukan monev kerjasama kebersihan Kabag. Umum

18 IAM 6 Tingkat kepuasan

20 IAM 7 Trend 10 besar

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

Kelengkapan berkas klaim belum

2 Gangguan aplikasi jaringan 1. Koordinasi dengan instalasi EDP Kabag. Keuangan

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT/ KOREKSI PIC

Ketepatan Jumlah instruksi dokter secara