Instituto Anatomia Humana Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile Apunte Anatomia de la Articulacién Temporomandibular GENERALIDADES ANATOMIA DE LA A.T.M. La articulacién temporamandibular es una de las estructuras faciales mas complsias. La AT.M. esta formada por dos superficies articulares, una porcién temporal ubicada craneaimenta y una porcidn facial que comprende ol céndilo (9 cabeza) mandibular. La mandibula es el Unico hueso movil de la cabeza; se articula con la parte media de la base del craneo a vavés de una dable articulacién (derecha © Equierda) unidas por el cuerpo de la mandibula, lac cuales tionan la particulandad de moverse simultanea y sinérgicaments. Si bien por la anatomia de sus Superficies articulares coresponderia a una artculacion que pudiera realizar amplios ranges de mavimienta, por la caracteristica de estar unidas por el cuerpo mandibular, determina cierlas pecullaridades en la dinamica mandibular con fimitacionas on los mavimientos y adamas trae coma consecuenca que tedo desplazamionta sabre una da los céndilos tendra repercusiin en al contralateral Ota peculiandad, es ser Unica ariculacian que se pueds disiocar sin que aciien fuerzas extrinsacas sabre tla La A.TiM. comespands a una arfculacién de tipo sinovial (clasificacién segin iojido de union) y se clasifica segun analomla como una diartrosis Dicondiea, os dacir, una ariculacion de mavimienta libre entre ol condo mandibular y ef hueso temporal; pero también se le considera una articulacién ginglimo-artrodial, dabido a que la A.T.M. provas movimienta de bisagra 9 ratacion en un plana (articulacién ginglimoide) y al mismo tiempo, proporciona movimianto desizante (articulacion artodial). Estos movimiontos estan lubricadas por ol fluido sinovial, 8! cual actiia, ademas, como medio de transporte de nutrientes para los tejdos avasculares. Ahora bien, la ATM. 9s una articulacion formada par el céndila mandibular y la eminencia articular de temporal, presenia un disco arfeular que se intempons erire ambas superficies dseas y divide la ariculacion en dos compartmiontos (cupedor s inferior), y camo medios de union precenta la cépeula articular ¥ ligamentos da refuerzo y pesitericas, Autores afirman qua el témmino articulacian craneomandibular se_utiiza algunas veces para enfatizar esta bilateralidad. Por oto lado, la A.T.M. es la Gnica ariculacion que tiene un punta final rigido de cierre dado por las superficies ochisales de los dientas, ceferida como articulacion “fempara-mandibula-dentaria” cuanda se encuentra on maxima intercuspidacian a nivel demario, Los elementos anatémices que componen la ATM. son: al céndilo mandibular, la eminencia articular, Ia cavidad glenoidea (fosa mandibular). la capsuia articular, el igamento temporamandibular entra otros, la membrana ‘sinovial, el disco arveular y el cartiago arlicular, describiremos cada uno y sus implicanicias clinicas.Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile ELEMENTOS ANATOMICOS DE LA — ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR A. SUPERFICIES ARTICULARES Corespanden al candio mandibular se ubica dentro de ta fosa mandibular (cavidad glenoidea) del hueso temporal Cendilos mandibulares: Dos eminencias olipsoides ubicadas en at angulo posterasuperior de las ramas mandibular. Esta unide Ia rama por una porcion mas Sstrecha denominada cueiio del céndio, en el cual sa ubica en su parte anteromedial una fosita (fosita plengoidea) para la imsercién del musculo Pterigaides lateral. El condilo mandibular presenta un je mayor (20- 2amm) esta onentada (eu proyeccién forma un argue de 150™-160" aguiero occipital). Tiene forma de techo de dos anterior es oblicua abajo ¥ adelante, mientras que ia Vemente postenor es piana ¥ Amticular vertical. La cresia que las unes puede tener aspecta variable (coma, plana, angular). De éstos, sélo la vertiente antarior y la cresta corresponden a superficies afliculares y se relaciona normalmente con la vertionie posterior de la eminencia rticular del temporal. En general los cénailos no son simatncos, En estado fresco al disco articular se intamone para separar estos dos huesas de un contacto directo. Céndilo del temporal (eminencia articular) y cavidad glenoidea del tomperal (fosa mandibular): estructuras ubicadas en la base de cranes. + Eminencia articular del temporal: corresponcie a la raiz tans versa del cigoma, Relieve clindroide, dirigido desde ol tubércula cigomatica aca awas, adeno y abajo, ‘9s de canvecdad vanapie on senude anteroposterior. En caso de presentar poca conwexidad, es un factor predisnonerte para kmaciones de la ATM (pacientes que s2 quedan bloqueades con ia boca abieria) puesto que hay mayor faciidad para que al céndilo "mandibular lo sobropase on una apertura mama Para poder solucionar este cuadro, es necesano descender el candis mandibular manualmente para poder vencer ol obstaculo y juage llevar atras para retamaral interior de la fosa mandibular + Cavidad glencidea o fosa mandibular del temporal: es una depresion de profundidad variable. Se extend anteroposterionmenta sentida transversal desde la raiz longitudinal del cigoma, hasta la espina dol estenoides.lnstinuto Anatomia Humana Universidad Austrade Chile cisura petotmpunica (le Clase an 2 Zona una ertener articular Siang osterat, ne ertimslar, sue comesponde en roamanie 9s Resumiendo, sélo ol céndile mandibular y el tubéreula articular del temporal diartosis biconditea}, ya que on condiciones fisiolégicas a céndilo mandibular mantione enfrentado a la vertionta posterior de la eminencia articular del temporal, osicién que es permitida por la intemasicin del disco artculary la tension de los Tigamentos de felieze y accion muscular. Esta posicion se conoce camo RELACION CENTRICA FISIOLOGICA (fig. 1), y a partir da esta posicién so gstudian todos los mavimiantos fmialogicas da la articulacon, 8. CARTILAGO ARTICULAR. Las superficies artoulares de la A.T.M. estan cublertas con fibrocartiaga ‘Articular (fig. 2) on contraste con todas aquellas Srinence ariiculaciones sinaviaies del cuerpo, las cuales estan. cubiertas con cartllago Nialing. Por esta diferencia, Se Bont afrma que on la Moratura Sental se acepta ampliamente que la AT.M. esi sujeta a leyes biologicas Gierames a las ottas arvoulacones ‘Sinaviales, es decir, que la ATM. so considera’ Una artoulacion unica en relacién a sus patologias, no “oman = comparabie con as aa otras ariculacianes, Este punta de vista tiene su ongen en i cracimienta anatomica de is ACTM, 18 aparencia mas torosa del forocariiaga durante Ia ooservacion al microscopio de luz ya la bioquimica del colageno en el fibrocartilago. Sin ‘Smbargo, axisien controversias al respecio porque Moffel, enfalza que la AT-M. ‘labedece a las mismas leyes biolagicas de las otras ariculaciones sinovialos y sus Somponentes musculoesqualeticas, a pesar de sus caraciristicas esuuciurales, Figura superficie articular esta cublerta por liquide sinowial, el cual es esencial tanto para na lubrieacian suficionte de la arsculacion coma para ia nutricion dol cartilage, !o que ocure por difision del furda sinavaal, eatimlada por cargae allernas que mm de sepeeares ia eminencia articular del temporal y 2 mm en sl condio da funcidn dial cartfinge acticulae as sesistir ol oem y amodiguar las fumrzas que sobrecargan la articulacion por la tanto sélo se ubica on las zanas que tienen Santcte evicdar (veriente anteniar dell céndaamancibular y variente pastarioe dal Ia aminancia articular dal temporal). Las propiadades macaricae dal cartlaga articular. se dice que ésias le permifen aceptar cargas alias. tansmitrlas y distribuidas al hues subyacenlo, aceptar cargas largas, parmanentes, aplicadas locaimente a in siparfcis aricular. movimiento con ligera fncesdn. absorber chogues, mantener la tension en niveles bajas aceptables y proporcionar una ‘superficie suave La inflamacién det cartilags articular coresponde a un entarmedad conscida come arinis, Puede tener distintos origanae (aj. Artists maumatoidas)Instinste Anatomia Humana Considerando que las superficies articulares son 2 superficies canvexas, no por aves autores. En estado fresco ol disco articular se intemone para separar estos dos hhussas dein contacto diracto. de asta moda sm farman dos comparimianios an Shda Inds, unc supedcr, sigivemeniece! o dempiameamcal "y ave interior, iaimmants sel-o maxvomeniocal (ea 2) Es una placa de fibrocartilago, de forma eliptica, de oje mayor igual al ‘céndilo mandibular. Se halla ubicads ‘on un plano oblicus hacia abaio v adelante. Morfotsaicamerta, se deserve \“G) como un lente piconcav®, can 2 earas, 2 de mayor grascr (bore postenar S-4mwn Garde Gnictiar 12mm) y en ol conto oo iN mas daigado Imm pudienge incluso estar soles perforade. La cara anterosupenor os Seioutor det tamperat 9 cowwena ante yh Poruon qe queda on raactin ate fone pede BESS : mandibular, ‘formando pane de ia ne ag Qriculacion temporameniscal,_ miontas ‘que la cara posteroinferior, es céncava en Sauemmdades “del monisco, ef exiomo medial es mas gmeso. Ambas ‘Sxtremidades estan unidas por toda fiproso a los tuberculns lateral y modial del candilo mandibular (Igamentes discales lateral y mediah (Fia 3), 1 que expica hin ef disco mcomnane al condila en sus movimientae da trasiacion an ralacan al Sitcular junio af condso mandibuar consuniyen une unkded analomofuncional, En {ooo el permet del disco so insetan firas del igamenta capsular da ia avticulacion y en la zona anteromedial se inserian fibras del haz supesor del Comprende sl ligament capsular (cépsula), ligamentos de refuerzo ¥ Sigamentos acomsorias: naces de diecctn vertical dispuestos enZ pianos: un piano supericial de tras lagas y grussas que se sxtende entre ambae superfcies desas, o¥o plana profundo, de fibras cortas que se extionden de cada Una de las suparficios Gsoas facta al parimatro dal disco artieviar, donde ia axisianca da estas ultmae finnsUniversidad Austral de Chile INSERGIONES: la circunferencia sunerior de la capsula se inserta an la iteramento on 8! luberculo ewgomatico y ralz jongitusinal det cagoma modiaimente, en la base de la ospina del esfenoides. Por esta dispasicién de las Gsure pelolimpanica (cuerda del limpare, art Lmparnica), son extaaricularss La reunterancia inferior 0 vértice, se insorta en el contorne da la superficie articular del candis mandibular excapio on el sector posterior on que se extends Acwel de la cara anterointerna la capsula se encusntra interrumpida, pues. a este nivel sa produce ia ison de ine forse tendinosas det nae superar det La laxtud de ta capsuia permite la amplitud de _movanientos anterior y laterales on la articulacion, oxistionds también wl riesgo de ixacion (espanianea fn cars ee ominensia articular plana @ igamemto: Miporiawos y infenaonal por sronipulacon). Ligamentos de retuerzo: comespancen a zonas dai mismo igamenta capsular que se encuentran rforadas por un mayor numero de fibras: lateral externo, se wiserlan por - aria on el tubercula cigamatics "y fair longitudinal de cigoma Sus abajo y alas micnias que las . fmras posierores se van hacienda Vartieains. inseriados toras an in Aricular. Se encuentra fibras dispuestas en 2 plans: las superticiales, @n mayar cantidad y de dispasicion oblicua y las profundas en menor Gantded, femmande una banda homzontal da menor eepecer (ag. 4). El falacion eeninca fisioiogies, on ia linvlacion dol movimionta do retusion Yon sl paso del tempo de folacion al tiempo de trasiacien ena apertura b Ligamento lateral interno (medial): homologs lateral, su funewn es dudosa. Se axtende desde ta cepina del esfannides. dirigiandasa hacia alas y abajo hacia la parte nosteramedial dol cuots dal candie a 10-15mm de is tines arteutar (5-4) © Ligamento pesterior: reprasentade porfiness slasicne desde ia cscs Pototmpanica hasta ol cusiio dal monisco ifig.5). Las firas protindas: corlas, reciben el nombre de ‘reno. I oxeesive dosplazamionts anterior movimientos excursivos, Figur 5Ligamentos accesorios: corresponden a estructuras fibrosas que so ubican alejadas dela articulacion. pero que paricpan on la establizacén de. las a. Ligamento __esfenomandib ular: Sinénimo de taamento interespinoso, = Estenciaes a la Espina de ‘Scuaimente famada Ungula Mandibular. Crza a ia atiena maxlar (maxiar intoma). ¥ tapiza Ip ontada del conducts eiveolar ” infenior {dentario inferior Protagiendo' la enuada da paquets Navculonerviosa “aia entrada del anda milahioweo (fg. 6}. Corrouponsie al Borde postorier dela Imenengoriea y junto con et cuela del céncho defimtian el ojal retrocondiieo tao Juvaray Nédice del proceso aideides asia el berdo” postortar de la rama Sscendemte de la mancibula y iieuyenda et gonon (ig. 6). Sa admite que ‘Se una tranciormacion ttorosa de fitras del muss, Estiogiogs o para de i Vana finroza da ia fascia del los miscwos dal rarliatn de Ricjana (Muse Eelichicidse, Eetilogaes y Eetdleinges, y 6g. Extiomendibular Estichictdee). &. Ligamento pterigomandibular: lamina fiorosa poco desarrollada que fe outanda deade al gancho dl process plorigoides haxia al Jahia iname Sor tigare relomome Garfgure u ser Consinctsr superior do la farnnge yi ‘buceinadar (fia 6 fig 7 Comatponda a un tafde araciar Ineo aque tapien ts cers titer dela capeuta y of 13 Gnionor y 1/6 posterior da disco atvcular, Gonsideranda coma, cavidades aicularas. Independiontes on campartimiants upmemontecel siniramenieeal (an ecie, Sa. 2) ta snavial —supramenscar 0 temporomeniseal es un elindro que por amba one las mismas ineercones que fa eapsula y isco articular. E= mas extenea y laxa que la inferor FloursInstitute Anstoma Humana Facultad ale Meticina Universidad Austal de Chile La inframeniscal 0 maxiomeniscal so extienda desde el labio inferior del borde meniscal hasta al cuslla del conclia Esto tojido es secrotor dal iquido sinovial, un liquido viscose que acupa las cavidades articulares, Su funcion es lubricar, ateruiando Ja ficcidn entre las Supertces articulares. Adomas tiene la importante funcion de nul las esuuctuas: avascularas (centro del disco articular y. carilago articular). El espacio Supramaniscal tone mayor capacidad on volimen {lslera 7.3 @ 2cc) a diferencia dal inframoniseal (0,5. tee) RELACIONES TOPOGRAFICAS DEL LAATM + Cara externa: comesponde a la region ubicada por dolante dol trago Geague) y bajo el aren cigomAtica anal plano dal celular subeutanes wanscure la arteria transversal de la cara (colatoral da la art. temporal superficial) y ramas del nerve facial. Un linfonade preauricular, vasos temporaies superficiaies y el nervio auriculotamporal + Cara interna: se reiaciona can el pterigaides lataral, a arteria maxilar Gintorna} con sus ramas timpavica, meningea menor y meningea media, el plaxo vonose plengomaxiar y los nerves alveolar inferior, lingual Bunculotomporal y cusrda dal timpana (99 8) + Cara posterior: contacia con el conducto auditive externo, on scaciones con ta intesposicion de una prolongacién de la gland\la pardtida (g.5) (explica qua on casos olaigia exisia la necesidad de hacer diagnostice dileroncial ontra atiiz, parotdite 9 dolor da atm) + Cara superior: por lo delgado de la lamina Osea que constituye la fosa mandibular del temporal. se relaciona por diraclamente can ia hase de Craneo, maningas y lobulo tsmporal del corsbra, En casos de traumatismas mandibulares en dieccdn obiicua hacia amiba y alras, hay neego de fractura del pisa medio de base da cranoa, + Inrigacion: e! aporte vascular es por ramas de la tomporal superficial Umpanica, meningsa mada, auscular posterior, palatina inferior 3 ascendonia y faringea suparior + Inervacion: proceden dein, masetenna y del aunculotemporal (Vs par craneal). La capsula articular, ligaments y sinavial son tojdos muy ineradas princpaimente termmaciones de -daory simpateas., por lo qi las reacciones infaiamlarias son cons ideralbles DINAMICA DE LA ARTICULACION TEMPORORMANDIBULAR. Esta articulaciin posse una dinémica compleja, y activa, que pane en siscucién tuorzas tan intensas como son necesanias para la accin de mastcacén, y otras menoras coma fonaeién daghicion y expresion facial, Se debe considerar quae dasplazanvento mandibular ejerce una actwidad sobre las Glindulae eaivales y ia astimulacién del fiajo salval por comprasion de las Es nacesario considerar 1. Existoncia de una base Sja, dada por al craneo y el maxiar superior, y una 2. Las caracioristicas topograficas determinan Jos tpos da movimiento. Se ued conskierar de cémo bicardiiea desde al punto de visia anatémica pare funcionaimente es gingima y plana 3. La exisienca de un disca articular que en relacién a cada una de sus caras forma 2 articulacones independientes, que se mueven de manera distinta y endistinios tempos. En el compartiment suprameniscal ra realizan los movimientar de tasiacan a despiazamianta (arse Plana), mionwas que on Infamoniseal loz de rotocion con el monisce fo en el fonda do la cavided gienomea, 4. La elasticided de la cépsula articular permite ser distendida en las 6. La interopendencia de ambas artculacionas entra si y con a sistema dontana, Hay movimientos que dependen del desengranamiento demiana, 7. La ubleatian de las insercanes muscwlares en la mandituia determina la Slewadors formade por tos lamedos misculos masticadares (excepto el Ptengodeo iateral) yun grupo de musculos doprasores qua son los Suprahioideas que actian' en. sinemgismo con les infrahiakieos como. Selabazadares del huese hicicss) S. Ghomie muecdiar La ecivided de toe diesnice grupos emlsculuras 6: complsja para ia realizacon de ls distinios despazanventcs siando Snatzadios en detale mas adelante, S. Factaras ambiontalos que van provocanda modificacionas en cuanto a Sricular. La forma de la ariculacion durante la laclancia y primera Infancia es Bplanada por la necesidad de sucaan y mavimienios amplios on ol plano Renzortal, on ia adultes aumanta el desplazamiante vertical por io que os mas Sstado da consonacon de las plazas dentanas y ol mamere de elias tambien Va provocanda variacionas a nivel articular GENERALIDADES ACERCA DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES. inictal de rolacion ceninca fsioiogica (posicion on fa que ta veruanie artonor dol condilo mandibular se encuentra enfrentado a la vertiento pastenor dela mat delgada), Se anaGean movintentce on los kee senisdcs dol cepace come Pores de desplazamienta de Hay ratomo a puto inital, Se considera © pares de fmorimienios y amar. Auimnos mavementos son smetieae, on que ta actividad do los musculas baateral de simgar intensidad, mientras que los asmatncos, acta 1. Movimientos de Ascenso y Descenso mioniokeos y fnaimente @ vientra antedor de los mdsculos digastricos. Para que esto suceda deben lomar punla fio en el huesa hoses, 1 ques csiabitrada nor ia contraccsin isamatnca da ios Miserciom mandibular de'los muscules supraniokiaos, ubicados mas antenor en relacion al woes, parmitan el descenso mandiuar Solamente en hase a ralacén_dal_eéndila mandibular on el omomtanisite intameracal conatterand tt are que pete ps ante 20y 25 mm y se conace come 1” lempo dela apertura. (19 8) EI 2" Uempo do! descenso se produce al movimianto a nivel dol comnarimiants sunramansiseal, comespondiendo a la easiacsn dolInstitute Anatomia Humana Universidad Austral de Chile ‘eandip mandibular en eanjunto con el disco articular par la umign que ‘existe enire ambos par la presencia de los ligamentos discales. El dospiazamiento fene una direcsion hacia adelante y aaj en eelacion a la verfene posterior da Ia eminencia artiewar del temparal El desplazamienta anterior del disco arteular sa ve imitado por la distension de las fibras cortas del ligamento posterior a “treno monisealpastonor’. Esta 2° i , fase esta a cago do la /e\ € cantraccién bilateral da las blonagideos terales, go oe Brincipalmente su fasciculo inferior 0 plerigoideo. Pemite luna apertura maxima de 45mm (699). Feral acre Hua b. Ascenso: tarmina la actividad de los deprasares, la mandibula comienza su recoride inveren, también en 2 bampos: en al primero Suprameriscal, condilos y maniscos san arastradas en forma conjunta por ia contaccion bilateral de las fibras horizontales oblicuas de los musculos temparales, maseteros y_ ptarigoideos mediaies; y Wego le miacion on ol iniiamenissal. a cargo de los maseloros, plengeddens imiamnos y fbras vericales de los temparales. Fiewra 10 2 Movimientos de Propulsion y Retropulsien: a. Propulsién: la mandibula debs proyactarse anteriormente y para elladebe vencer las intorferencias que implican los planos inclinados: de ins incisivas, cispides da molares y varliente posterar de ia fminencia articular del lemperal, para fo cual se inicia con un movimienlo de dascenso. Para esta se produce una actividad minima de los misculos genihioideos controiada por el tona de los Slevadores. 8 desplazamionio anterior esta a camo da ia contaccion bilateral de los plerigoideos laterales. El movimiento en realidad es un “descenso propulsado". El rando de movimiento normal es de 10mm, Finona) ‘ & Prof. Dra. Irene GimeRRetropulsion: retorna de ta mandiwula alas y amiba. Como Rugvamente ‘oo dobe vancer el engranamionta dentario, nugvamonte 3. Movimientos de Retrusian y Protrusién: » Hetrusion: a pari de ta olaci an conirica Faialagica, tm mandible 0 dospiazamianto nacia abajo y aifas. Este tina da dasplazamianto no Sstandarzabies. repraducbies y repetbies las veces. que sea Protrusion: causada por ol casa de la actwidad muscular qua proves la vetrusion y por la resitencia de los tajides relroaricularas, 4. Movimientos de Intrusion y Extrusion Bhreoia, parmiida nor ia elastiedad dat igamerta parodonial Este Rovinienia os muy tenkada, dependents da) espesos de! toamerke Sandia sobre aimaniec 5. Movimientos de Lateralidad Centrifuga y Centripata: Lateralidad Centrifuga: e= un movimiento asimeinca porque ia Scivided Muscular y ef despiacarianto condllar es dierent a ambos fos lados, atandananda al plana sagial, El condig dal tada macs bor la contaccon det plengadea later! {conuaccion unsaterat) Edelante y aderira, Cf cndls’ del ince de tatsja sufre un pequena Mowmniants es de 10 mm (ig. 12)Institute Anatomia Humana Favulial de Medicina Universidad Austzalde Chile © Diduecién: concepta que implica movimienos de lateralidad allemadas y repetides 7 uM Figura 12 Los rangos normales para los mavimientas de apertura maxima, propulsion y lnteralidad contrfuga derecha © iquierda se encuantran en una proporcién apraximada de 4:1:4. (240mm, 10mm, 10mm 6. Cireunduecion: Los 5 tipas de mavimianitos permiten los movimiontos excursives de fa mandibula en los distntos santides del espacio. Los mavimientas limites no son fisialogicas por fo que los movimientos en a ciclo masticatorio incuyen donde los distinlos fipos de mavimionto se repiten con mayor 0 menor frecuencia. La circunduccién, e8 un verdadero campleja dndmica ‘con dasplazamienios necesarios para la masticacion de un omnivore,