SENARAI SEMAK PERMOHONAN

LAWATAN KELUAR NEGARA

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Negeri Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 Ipoh,
Perak Darul Riduzan.
(up: Unit Perjawatan Dan Perkhidmatan – Zon Tengah)

Tuan,

PERMOHONAN LAWATAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

NO. FAIL PERIBADI :
NAMA :E. ERIC HONG TAT CHYE
NO. KAD PENGENALAN :
TARIKH & TEMPOH LAWATAN :
*KEKERAPAN LAWATAN : PERTAMA

Bersama-sama ini dikemukakan permohonan lawatan keluar Negara atas urusan persendirian yang telah
lengkap seperti berikut :-

Sila tandakan (_/)

1) 3 salinan - Borang Permohonan Lampiran 1, Lampiran 2 Dan Lampiran

Pengesahan Ketua Jabatan

2) 3 salinan - Borang Permohonan Ke Luar Negara dan Kemudahan

Perlindungan Insurans Kesihatan Di Luar Negara Atas
Urusan Persendirian – Lampiran A
(Bagi Yang Telah Menggunakan Kemudahan Insurans Pada
Tahun Ini, Lampiran Ini Tidak Perlu Dikepilkan)

3) 1 salinan - Surat Kelulusan Cuti Yang berkaitan

(Cuti Rehat / Cuti Rehat Khas / Cuti Tanpa Gaji / Cuti Haji)

4) 1 salinan - Borang Perubahan Tarikh / Negara Atau Pembatalan

Permohonan / Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan
Berada Di Luar Negara Atas Urusan Persendirian -
Lampiran B

Nota:*Isikan kekerapan lawatan dalam tahun semasa.

_______________________