Tratamientos Pulpares

Patología y Terapéutica Dental III
Lección 20
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.
ENDODONCIA REGENERATIVA.
Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -
* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de

Moorrees  2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.
Fase 5: 1,5 años tras erupción.
Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.
Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.
CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON
ÁPICE ABIERTO
* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el
desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
Causas de necrosis pulpar en dientes inmaduros:
- Dientes anteriores: traumatismos.

- Dientes posteriores: caries.
La necrosis del diente con ápice inmaduro

conlleva la degradación de la vaina epitelial de
Hertwig y el cese del desarrollo radicular.
- Implicaciones endodóncicas -
Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:
a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.
c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).
- Implicaciones endodóncicas -
1) Dificultad para la instrumentación

del conducto radicular.
2) Ausencia de stop apical para la

obturación.
3) Riesgo de fractura en el
postoperatorio:
- Raíz corta
- Paredes delgadas.
- Corono/radicular desfavorable.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -
1. Apicogénesis - Apexogenesis.
Protección pulpar indirecta
Protección pulpar directa Pulpa vital
Biopulpectomía parcial superficial
Biopulpectomía parcial cervical.
2. Apicoformación - Apexification.
Apicoformación con hidróxido de calcio.
Apicoformación con MTA Pulpa necrótica
3. Endodoncia regenerativa.
CON ÁPICE INMADURO
- Opciones de tratamiento endodóncio -
Terapia endodóncica clásica

APICOFORMACIÓN
Endodoncia regenerativa
REVASCULARIZACIÓN PULPAR
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
APICOFORMACIÓN
Apexification
CON ÁPICE INMADURO
* Concepto:
Tratamiento que se realiza en un diente con

rizogénesis incompleta y que ha sufrido
necrosis pulpar.
* Objetivos:
Inducir el desarrollo radicular o permitir la
formación de una barrera calcificada que
oblitere el orificio apical y permita un
posterior tratamiento de conductos..
CON ÁPICE INMADURO
* Definición de la AAE (Asociación

Americana de Endodoncia):
La apicoformación es un método que

induce la formación de una barrera
calcificada en un diente con ápice abierto
o la continuación del desarrollo apical de
una raíz incompletamente formada en
dientes con pulpa necrótica.
La necrosis del diente con ápice inmaduro
suele conllevar la degradación de la vaina
epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo
radicular pero, en ocasiones, puede quedar
vaina vital.
* Causas de necrosis pulpar en dientes

inmaduros:
- Dientes anteriores: traumatismos.
- Dientes posteriores: caries.
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
* Indicaciones y situaciones clínicas:
1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en

donde la edad del paciente y el grado de
desarrollo radicular coinciden (necrosis
pulpar reciente)  puede formarse una
barrera calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en el que
se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin
disminuir la luz del conducto; pero, en
ocasiones, continua el crecimiento radicular y
se cierra el ápice (¡¿Regeneración pulpar!?).
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
* Indicaciones y situaciones clínicas:
2.-Dientes con ápice abierto y pulpa

necrótica en los que el estado de su
evolución es menor a la edad del
paciente (necrosis pulpar que ocurrio
hace años); se formará una barrera
calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en
el que se hallaba antes de iniciar el
tratamiento y sin disminuir la luz del
conducto.
CON ÁPICE INMADURO
1) Apicoformación con hidróxido cálcico en

varias sesiones.
2) Apicoformación con biocerámicos en varias

sesiones.
3) Apicoformación con biocerámicos en una

sola sesión (tapón apical).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964),

difundida por Frank:
1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo
radicular).
2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.
3) Cavidad de acceso.
4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta
calibre del tercio medio.
5) Determinar la longitud de trabajo (RX):
A 1-2 mm del extremo más corto de la pared
radicular.
* Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por

Frank):
6) Instrumentación con limas limas H o K de gran

calibre; limado circunferencial sin debilitar las
paredes.
7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de

papel de gran calibre.
8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en

solución acuosa o en polietilenglicol usando
compactadores hasta la longitud de trabajo; se
absorbe el agua con puntas de papel para dejar
una consistencia densa.
9) Obturación temporal, sellado y radiografía.

2.- Hidróxido de calcio.

3.- ZnO-Eugenol.
4.- Provisional.
A) Revisión al cabo de un mes:

- Radiografía de control.
- Valorar clínica.
- Limpiar conductos e irrigar con agua de cal o suero
fisiológico.
- Volver a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio.
B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical:

- En 9 a 18 meses se forma el tope apical.
- Explorar con lima #20 la formación de la barrera
apical.
C) Obturación definitiva:
- Técnica de gutapercha termoplastificada.
- Apicoformación: obturación definitiva -
5.- Puente dentinario.

6.- Gutapercha.
7.- Ionómero de vidrio.
8.- Composite.
Apicoformación del diente # 11 con hidróxido

de calcio y obturación con Obtura.
- Apicoformación con cemento biocerámico

(MTA) en varias sesiones -
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
* Indicación: Se precisa una restauración rápida.

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
1) Preparación del conducto radicular.

2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.
3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta.
4) Secado.
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto

hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.
6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y
obturación provisional durante al menos 4 horas.
7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el
diente.
Apicoformación con hidróxido de calcio y

colocación de un tapón apical de MTA.
Relleno con gutapercha termoplastificada
(Obtura).
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
11 - Necrosis pulpar.
21 - Pulpitis reversible.
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES

EN NIÑO DE 8 AÑOS
a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación
b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.
11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.

21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)
a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.

b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.
a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.

b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.
Sellado apical con MTA (36 meses).

a) Control radiográfico a los 47 meses.

b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES

SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
Rx inicial Rx a los 6 meses

- Apicoformación con MTA en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON
ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
ÁPICE INMADURO
La reparación apical puede producirse de

dos formas:
1) Ápice anatómico:
- Cuando existe concordancia entre el

desarrollo radicular y la edad del paciente,
si no ha habido periodontitis apical.
- Se forma un ápice con las mismas

características que el diente contralateral,
con alargamiento de la longitud radicular
inicial.
ÁPICE INMADURO
La reparación apical puede producirse de

dos formas:
2) Barrera apical:
- Se desarrollo una barrera de tejido

calcificado (osteocemento) manteniéndose
la longitud radicular inicial.
- Se produce al desaparecer la infección del

interior del conducto y por la liberación de
iones calcio que precipitan como carbonato
cálcico.
- Apicoformación: fractura radicular -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
INVESTIGACIÓN  Revascularización pulpar.

- Desarrollo completo de la raíz en longitud.
- Engrosameinto de las paredes dentinarias.
- Cierre apical.
- Apicoformación: fractura radicular -
Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endondóncica regenerativa -
- REVASCULARIZACIÓN PULPAR-
- REVASCULARIZACIÓN PULPAR -
Concepto:
Procedimiento que intenta preservar las células madre pulpares /
papilares para lograr la revascularización y el desarrollo radicular en
dientes inmaduros que han sufrido necrosis pulpar.
Objetivos:
Recuperar la vitalidad pulpar del diente para que continúe su desarrollo
radicular y terminen formándose una raíz y un ápice normales.
Indicación:
Dientes con desarrollo radicular incompleto que han sufrido necrosis
pulpar.
- Bases biológicas de la revascularización pulpar -
1) Los dientes inmaduros avulsionados pueden revascularizarse

si son insertados en su alvéolo en el menor tiempo posible y
evitando la infección, terminando su desarrollo radicular.
Avulsión de 11 y 21. Apicogénesis del 21 (RPD)

Radiografía tras el reimplante Radiografía tras 47 meses
2) Los dientes trasplantados pueden revascularizarse,
prosiguiendo su desarrollo radicular.
Radiografía periapical tras el Radiografía periapical a los 6

autotransplante del 45 al 11 meses del autotransplante
3) Células madre de la papila dental sobreviven a la infección
pulpar por su proximidad con el tejido periapical, donde el
abastecimiento de sangre es muy rico a través del ápice
completamente abierto. Esto puede explicar casos exitosos de
apicogénesis en dientes inmaduros infectados.
4) En dientes inmaduros con necrosis pulpar séptica y

lesión periapical, pueden quedar en la papila apical
restos vivos de la vaina epitelial de Hertwig y de tejido
pulpar, con células madre que pueden diferenciarse en
odontoblastos.
5) Si se revierte la infección y se crean las condiciones

adecuadas, podría producirse la revascularización y
finalización del desarrollo radicular.
REGENERACIÓN PULPAR
- La endodoncia regenerativa se desarrolla en los últimos 20 años.

- Objetivo: reemplazar la pulpa perdida o dañada.
- Elementos clave:
* Células madre.
* Andamiaje biocompatible (scaffold).
* Factores de crecimiento apropiados.
CÉLULAS MADRE
TIPOS DE CÉLULAS MADRE
*Células madre adultas (somáticas /postnatales).
*Células madre embrionarias.

CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS
Células indiferenciadas que

se encuentran en el embrión,
proceden directamente del
blastocisto y son capaces de
diferenciarse ante
determinadas señales.
En la pulpa no las hay.

CÉLULAS MADRE ADULTAS, SOMÁTICAS
Células indiferenciadas que se encuentran en los tejidos ya formados
y que son capaces de diferenciarse ante determinadas señales.
Están en “nichos” compartimentados en los diferentes tejidos, siendo
especialmente abundantes en los tejidos mesodérmicos (hueso, pulpa
dental, ligamento periodontal).
Se describieron por primera vez en la médula ósea (años 70’).
Son células madre multi-potenciales:
- Auto-renovación.
- Adherencia al plástico.
- Forman colonias de aspecto fibroblástico.
Tienen 3 propiedades esenciales:
1) Multipotencialidad (plasticidad): pueden diferenciarse en los tipos

celulares del tejido del que derivan.
Osteoblasto, Dentinoblasto, Adipocito, Neurona.
2) Clonogenicidad:
Capacidad de dividirse simétricamente de forma indefinida.
3) Auto-renovación: su división origina

- una célula idéntica, indiferenciada  nueva célula madre
- otra célula ya diferenciada.
Célula diferenciada
AUTO-RENOVACIÓN Nueva célula madre

Propiedades iniciales:
- Auto-renovación.
- Adherencia al plástico.
- Forman colonias de aspecto fibroblástico.
Se les dio el nombre de “células madre mesenquimatosas (MSC)”.
Son las que se encuentran en la región orofacial.
1) Adherencia al plástico formando colonias de aspecto fibroblástico.
2) Expresión de los marcadores CD73, CD90 y CD105.
3) Ausencia de: CD45, CD34 , CD14 y moléulas HLA-DR.
4) Diferenciación in vitro en:
- osteoblastos
- condroblastos
- adipocitos.
Esto es crucial para la investigación futura en bioingeniería.

El uso de células mal caracterizadas en los estudios
experimentales puede provocar resultados confusos no
trasladables a la clínica.
En la pulpa son las células mesenquimatosas indiferenciadas.

Están presentes en casi todos los tejidos orales.
COMPARTIMENTOS DE CÉLULAS MADRE OROFACIALES
Tooth germ progenitor cells (TGPCs) Dental follicle stem cells (DFSCs)
Salivary gland stem cells (SGSCs) Stem cells of the apical papilla (SCAP)
Periodontal ligament stem cells (PDLSCs) Dental pulp stem cells (DPSCs)
Inflammatory periapical progenitor cells (iPAPCs) Bone marrow stem cells (BMSCs)
Stem cells human exfoliated deciduous teeth (SHED) Periosteal stem cells (PSCs)
Gingival-derived mesenchymal stem cells (GMSCs) Oral epithelial stem cells (OESCs)
CÉLULAS MADRE ADULTAS ORALES
* Células madre periodontales

(periodontal ligament stem cells,
PDLSCs):
Células madre adultas (cél. mesenq.
indif.) en el lig. periodontal.
* Células madre de las glándulas

salivales (salivary gland stem cells,
SGSCs):
Células madre adultas (cél. mesenq.
indif.) en glándulas salivales.
* Células madre pulpares (dental pulp stem cellls, DPSCs):
Células madre adultas (células mesenquimatosas
indiferenciadas), que se encuentran en el tejido pulpar de los
dientes permanentes.
* Células madre pulpares (dental pulp stem cellls, DPSCs):
Células madre adultas (células mesenquimatosas indiferenciadas), que se
encuentran en el tejido pulpar de los dientes permanentes.
* Células madre pulpares de dientes deciduos (stem cells from

human exfoliated deciduos teeth, SHEDS):
Células madre adultas (cél. mesenq. indif.), que se encuentran en el
tejido pulpar de los dientes de leche.
* Células madre pulpares de dientes deciduos (stem cells from human
exfoliated deciduos teeth, SHEDS):
Células madre adultas (cél. mesenq. indif.), que se encuentran en el tejido
pulpar de los dientes de leche.
* Células madre de la papila apical (stem cells apical papilla, SCAPs):
Células madre adultas (cél. mesenq. indif.), que se encuentran en la papila
apical, con gran potencialidad odontogénica.
* Células madre de la
papila apical (SCAPs)
En la papila apical, con
gran potencialidad
odontogénica.
CELULAS MADRE DE LA PAPILA APICAL
TERAPIA REGENERATIVA PULPAR

CÉLULAS MADRE EN LA REGENERACIÓN PULPAR
* Células madre de la papila apical (stem cells of apical papila, SCAPs)
Células madre adultas (células mesenquimatosas indiferenciadas), que se
localizan en la porción apical de la raíz del diente en desarrollo.
- Las regula la vaina epitelial de Hertwig mediante interacciones epitelio-
mesenquimatosas durante el desarrollo radicular.
Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation of the delivery of
mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical
regenerative endodontic procedure. J Endod 2011: 37: 133–138.
- Al estar próximas al ápice radicular y al conducto, son una fuente
fácilmente disponible de células madre para la regeneración pulpar.
- Tras el sangrado de la papila apical en el protocolo de regeneración
pulpar  nº de células con marcadores de SC se multiplica x 700.
STRO-1: stromal-derived factor-1 (endotelio, músculo liso).

¡Siguen presentes en los ápices de dientes con periodontitis apical
supurativa y con células inmunes CD14 (inflamación crónica)!
 gran capacidad de supervivencia.
Resisten la microflora, los mediadores inflamatorios, anaerobiosis..
ENDODONCIA REGENERATIVA BASADA EN LOS
PRINCIPIOS DE INGENIERÍA TISULAR
1- Protocolo de desinfección eficaz que cree un

microambiente adecuado para la proliferación y
diferenciación de las SCs (SCAPs).
2- Andamiaje biocompatible.
3- Factores de crecimiento adecuados que
promuevan la proliferación y diferenciación de
las SCs.
ENDODONCIA REGENERATIVA BASADA EN LOS
PRINCIPIOS DE INGENIERÍA TISULAR
4- Aplicación de factores quimiotácticos que atraigan a las

SCs hacia el interior del conducto radicular.
- Se evita provocar el sangrado, que lacera la papila y
altera la relación papila apical-vaina de Hertwig (dientes
con desarrollo radicular incomp.).
- Incrementan la atracción de las MSCs de la papila apical
hacia el interior del conducto ya desinfectado (dientes
maduros).
PROTOCOLO PARA LA ENDODONCIA REGENERATIVA
BASADO EN LA EVIDENCIA TRASLACIONAL DE ESTUDIOS
PRECLÍNICOS / CLÍNICOS
PRIMERA VISITA:
1- Consentimiento informado, riesgos, alternativas terapéuticas o de no tto.

2- Anestesia y aislamiento absoluto.
3- Apertura y acceso al sistema de conductos.
4- Conductometría: radiografía  lima a 1 mm del final de la raíz.
PRIMERA VISITA:
5- Irrigación del sistema de conductos con aguja a 1 mm del final de la raíz:

- Inicial: lenta con NaOCl al 1.5% (20 mL/conducto, 5 min).
- Luego, lenta con solución salina (20 mL/conducto, 5 min).
6- Secado del conducto con puntas de papel.
7- Relleno del canal con la medicación temporal (hidróxido de calcio).
8- Sellado temporal del acceso.

PRIMERA VISITA:
SEGUNDA VISITA (FINAL): 2 – 4 semanas tras la primera visita.
1- Examen clínico para descartar sensibilidad moderada/severa a la palpación

o a la percusión.
- Presencia de sensibilidad o sinus fistuloso  se repite el tto. de la 1ª

visita colocando pasta antibiótica (triple o doble) (< 0.1 mg AB /mL).
Triple antibiotic paste (TAP):

Mezcla de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina disuelta en macrogol /
propilen glycol: 100 g/mL de cada antibiotico (300 g/mL de mezcla).
Es la más utilizada en regeneración pulpar.
2- Anestesia local con mepivacaina al 3% (sin vasoc.) y aislamiento absoluto.

3- Acceso al sistema de conductos,
4- Eliminación de la medicación temporal: EDTA al 17% (30 mL/cond., 10 min)
5- Secado del conducto con puntas de papel.
6- Inducción de sangrado: con una lima K del # 25 precurvada pasada 2 mm la

longitud de trabajo, hasta que se llene el conducto de sangre al nivel de la
línea amelo-cementaria.
Dificultad en la provocación del sangrado:
- No utilizar anestesia con vasoconstrictor.
- Cuidado: no dañar la vaina de Hertzwig.

7- Formado el coágulo, se coloca una bala de colageno tipo

1 reabsorbible (CollaPlug, Zimmer), pre-medida, sobre el
coágulo para servir de matriz.
Sangrado
CollaPlug
8- Se colocan sobre el CollaPlug 3 mm de MTA blanco.

9- Sobre el MTA se deja fluir lentamente una capa de 3-4 mm

de ionómero de vidrio (Fuji IILC) y se fotopolimeriza 40 seg.
10- Sobre el ionómero de vidrio se coloca una restauración de resina
compuesta (Z-100).
11- Seguimiento: 3 y 6 meses, luego anualmente durante 4 años.
TRATAMIENTO DEL DIENTE
CON ÁPICE INMADURO
- Revascularización pulpar: protocolo clínico -
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
Inicial Postoperatoria 1 año 3 años 5 años

CON ÁPICE INMADURO
- Revascularización pulpar: casos clínicos -
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
CON ÁPICE INMADURO
a) Radiografía inicial.
b) Sin la restauración de composite.
c) Conductometría.
d) MTA inmediatamente colocado.
a) Ápice abierto.
b) MTA inmediatamente colocado.
c) Engrosamiento de las paredes y aumento de la longitud radicular a
los 6 meses.
d) Desarrollo completo de la raíz 1 año después del tratamiento.
CRITERIOS DE ÉXITO EN ENDODONCIA REGENERATIVA
En el tratamiento endodóncico convencional:

- Ausencia de signos y síntomas de enfermedad.
- Evidencia radiográfica de curación.
En endodoncia regenerativa:
Se elige para que continue el desarrollo radicular:
* Anchura de la pared radicular.
* Longitud de la raiz.
Además:
* Criterio de éxito: ensanchamiento de las paredes radiculares en RX.
* Criterio de éxito: alargamiento de la raiz en la RX.
Estudio retrospectivo comparativo del resultado de 3 técnicas en
dientes inmaduros con periodontitis apical:
a) Regeneración pulpar; n = 40.

b) Tratamiento endodóncico convencional; n = 20.
c) Apicoformación con tapón de MTA; n = 20.
Resultados:
Incremento significativo en la anchura y longitud radicular (p < 0.05)
- 1 año para observar un incremento del 30% en la anchura radicular.
- 3 años para observar incremento del 30% en la longitud radicular.
Bose et al. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with

necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod
2009;35:1343–9.
Estudio retrospectivo comparando:
a) Regeneración pulpar: NaOCl 2.5% + TAP (28 d)...Collaplug...MTA

b) Apicoformación con MTA: tapón 3 mm + gutapercha ( 1 visita)
c) Apicoformación con hidróxido de calcio.
Resultados:
100% de supervivencia en regeneración pulpar.
Incremento significativo en la anchura y longitud radicular (p < 0.05)
- Incremento de la anchura radicular: 28%.
- Incremento de la longitud radicular: 15%.
23% de dientes con fractura radicular en el grupo del hidróxido cálcico.
Jeeruphan et al. Mahidol study 1: Comparison of radiographic and survival outcomes of immature
teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study. J
Endod 2012: 38: 1330–1336..
¿El éxito clínico se acompaña de éxito radiológico?
¿Realmente hay regeneración pulpar?
¿Qué ocurre a nivel tisular y celular?
EXPERIMENTOS EN ANIMALES (PERROS BEAGLE):
J Endod 2015;41:1299–1304
EXPERIMENTOS EN ANIMALES (PERROS BEAGLE)
40 premolares con 2 raíces; 4 perros Beagle de 6 meses:
4 dientes  control negativo; no se tocan.
36 dientes  infectados  necrosis pulpar + PA

A1: hipoclorito sódico + coagulo como matriz
A2: hipoclorito sódico + PRP como matriz
B1: hipoclorito + pasta tri-antibiótica (TAP) + coágulo
B2: hipoclorito + TAP + PRP
Control positivo: sin tratamiento.
Control negativo: no se les tocó.
A - Tooth from negative control
group (untouched) in the initial
(A) and final (B) stages of the
experiment, showing normal
development of the roots, with
thickened root walls and apical
development.
A los 6 meses: desarro normal de la
raíz.
C - Tooth from positive control

group (untreated) in the initial (C)
and final (D) stages of the
experiment, showing arrest of roots
development with no thickened
root walls, no apical closure, and
periapical radiolucency.
La raíz no se desarrolla.
E - Tooth from group A2 in
the initial (E) and final (F)
stages of the experiment,
showing normal development
of the roots, with thickened
root walls and apical
development.
G - Tooth from group B2 in

the initial (G) and final (H)
stages of the experiment,
showing normal development
of the roots, with thickened
root walls and apical
development.
Lesión radiolúcida periapical
Engrosamiento de las paredes dentinarias
Cierre apical
J Endod 2015;41:1299–1304
¿El éxito clínico se acompaña de éxito histológico?
¿Realmente hay regeneración pulpar?
¿Qué ocurre a nivel tisular y celular?
EXPERIMENTOS EN ANIMALES (PERROS BEAGLE):

A -Tooth from negative control group (untouched) showing
normal development of the roots, with thickened root walls and
apical development (original magnification 10X).
Ba
Bb
B - Tooth from A2 group (SH + PRP) showing slightly thickened

root walls, apical development, and healing of apical
periodontitis (10X).
BT
VT
Ba - New formed vital tissue (VT) within the root canal.

CM
BI
Bb - Cementum matrix (CM) and bone islands (BI) (10X). .

Cb
Ca
C - Tooth from group B1 (SH + TAP + BC) showing thickened
root walls, apical development, and healing of apical
periodontitis (10X).
Ca
VT
BT
Ca - Vital tissue (VT) and bone islands (BI) within the root
canal.
TC
CT
BT
Cb - Tooth apex. Connective tissue (CT) and bone tissue (BT)

are evident. .
D - Tooth from B2 (SH + TAP + PRP). Complete development of
the roots, with thickened root walls and vital tissue are evident
(10X).
Deposición de tejido en las paredes de dentinarias
Cierre apical histológico
Tejido vital en el interior del conducto radicular
FRACASO DE LA REGENERACIÓN PULPAR DESDE
EL PUNTO DE VISTA HISTOLÓGICO
Elementos esenciales:
1- Células madre.
2- Factores de crecimiento.
3- Andamiaje (scaffold).
CAUSAS DEL FRACASO DE LA REGENERACIÓN
PULPAR DESDE EL PUNTO DE VISTA HISTOLÓGICO
Los resultados clínicos demuestran que no se consigue una perfecta

regeneración pulpar.
¿Por qué?
Los resultados clínicos demuestran que no se consigue una perfecta

regeneración pulpar.
¿Por qué?
- factores de supervivencia
- factores tróficos de c. madre
- nicho dentinario - microambiente
El posicionamiento de las células madre dentro de la pulpa depende de

información que aporta el microambiente y el nicho celular en el que
viven.
Regenerative endodontic procedures: a perspective from stem cell niche biology.

Marí-Beffa M, Segura-Egea JJ, Díaz-Cuenca A. J Endodon 2017, 43:.52-62.
Regenerative endodontic procedures: a perspective from stem cell niche biology.

Marí-Beffa M, Segura-Egea JJ, Díaz-Cuenca A. J Endodon 2017, 43:.52-62.
Patología y Terapéutica Dental III
Lección 20

CON ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.
ENDODONCIA REGENERATIVA.
Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Tratamientos Pulpares

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Patología y Terapéutica Dental III

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

Prof. Juan J. Segura Egea

* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de

Causas de necrosis pulpar en dientes inmaduros:

- Dientes anteriores: traumatismos.

La necrosis del diente con ápice inmaduro

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

1) Dificultad para la instrumentación

2) Ausencia de stop apical para la

Terapia endodóncica clásica

Tratamiento que se realiza en un diente con

* Definición de la AAE (Asociación

La apicoformación es un método que

* Causas de necrosis pulpar en dientes

* Indicaciones y situaciones clínicas:

1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en

* Indicaciones y situaciones clínicas:

2.-Dientes con ápice abierto y pulpa

1) Apicoformación con hidróxido cálcico en

2) Apicoformación con biocerámicos en varias

3) Apicoformación con biocerámicos en una

* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964),

* Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por

6) Instrumentación con limas limas H o K de gran

7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de

8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en

9) Obturación temporal, sellado y radiografía.

2.- Hidróxido de calcio.

A) Revisión al cabo de un mes:

B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical:

5.- Puente dentinario.

Apicoformación del diente # 11 con hidróxido

- Apicoformación con cemento biocerámico

* Indicación: Se precisa una restauración rápida.

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:

1) Preparación del conducto radicular.

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:

5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto

Apicoformación con hidróxido de calcio y

AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES

11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.

a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.

a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.

Sellado apical con MTA (36 meses).

a) Control radiográfico a los 47 meses.

AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES

Rx inicial Rx a los 6 meses

La reparación apical puede producirse de

- Cuando existe concordancia entre el

- Se forma un ápice con las mismas

La reparación apical puede producirse de

- Se desarrollo una barrera de tejido

- Se produce al desaparecer la infección del

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

INVESTIGACIÓN  Revascularización pulpar.

1) Los dientes inmaduros avulsionados pueden revascularizarse

Avulsión de 11 y 21. Apicogénesis del 21 (RPD)

Radiografía periapical tras el Radiografía periapical a los 6

4) En dientes inmaduros con necrosis pulpar séptica y

5) Si se revierte la infección y se crean las condiciones

- La endodoncia regenerativa se desarrolla en los últimos 20 años.